11 травня, 2026
Окислені фосфоліпіди та низькодозова ацетилсаліцилова кислота: новий аргумент на користь персоналізованої серцево-судинної профілактики
На сьогодні можна констатувати, що оцінка серцево-судинного ризику вже вийшла за межі класичних факторів, як-от артеріальний тиск, холестерин ліпопротеїнів низької щільності чи куріння. У сучасній профілактичній кардіології дедалі більшого значення набувають маркери, які дають змогу точніше виділити пацієнтів з підвищеним резидуальним ризиком і, можливо, краще персоналізувати профілактичну терапію. До таких маркерів належать, зокрема, коронарний кальцій і ліпопротеїн(а) – Lp(a), а також окислені фосфоліпіди на apoB-вмісних ліпопротеїнах (OxPL-apoB).
Інтерес до цієї теми підігрівають дані багаторічного дослідження MESA (Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis) – великої проспективної когорти, до якої ввійшли 6814 чоловіків і жінок віком 45-84 роки без відомих серцево-судинних захворювань на момент залучення; учасників набирали у 2000-2002 роках, а подальше спостереження триває й нині [1]. Завдяки такому дизайну MESA є одним із ключових джерел даних про субклінічне серцево-судинне ураження, його біомаркери та довгострокові наслідки.
Раніше за даними MESA було встановлено, що в пацієнтів з підвищеним Lp(a) регулярне застосування ацетилсаліцилової кислоти (АСК) асоціювалося зі зниженням ризику коронарних подій на 46% [2]. Згодом інший аналіз цієї самої когорти продемонстрував, що в осіб з підвищеним Lp(a) регулярне приймання АСК асоціювалося також зі значно нижчим (на 58-98%) ризиком розвитку кальцифікації аортального клапана (АК) та тяжкого аортального стенозу (АС) [3]. Це визначні результати, оскільки кальцифікувальна хвороба АК (англ. calcific aortic valve disease, CAVD) залишається станом, для котрого ефективної медикаментозної терапії, здатної надійно зупинити прогресування, досі фактично немає.
На цьому тлі увагу привертають результати нового аналізу MESA, представленого на конгресі ACC 2026. Згідно із цим повідомленням у підгрупі учасників з високими рівнями OxPL-apoB регулярне застосування АСК асоціювалося зі значно нижчим ризиком інцидентної кальцифікації АК і тяжкого АС, тоді як подібної асоціації для терапії статинами не спостерігали [4].
Кальцифікувальна хвороба АК та її клінічне значення
CAVD – це не просто вікове зношування клапана, а активний патологічний процес, який охоплює ендотеліальне ушкодження, накопичення ліпопротеїнів, окиснення, хронічне запалення й остеогенну перебудову тканини клапана. У міру прогресування стулки АК потовщуються, втрачають еластичність і кальцифікуються, що із часом призводить до формування АС.
Клінічне значення CAVD надзвичайно велике – це найпоширеніше клапанне захворювання в дорослих, і його частота неухильно зростає з віком. Тривалий час процес може залишатися субклінічним, але після досягнення гемодинамічно значущого звуження клапанного отвору ризик серцевої недостатності, синкопальних станів, стенокардії та несприятливих серцево-судинних наслідків істотно підвищується [5, 6].
З огляду на це ранні стадії CAVD розглядають як важливу мішень профілактичної кардіології. Проблема полягає в тому, що ефективної медикаментозної терапії, здатної доведено сповільнювати або зупиняти прогресування кальцифікувального ураження АК, наразі немає. Коли стеноз стає тяжким і клінічно значущим, основним методом лікування залишається клапанне втручання – хірургічна заміна клапана чи транскатетерна імплантація АК.
У цьому контексті актуальним є пошук біомаркерів, як-от Lp(a) й окислені фосфоліпіди (англ. oxidized phospholipids, OxPL), що не лише відображають ризик прогресування CAVD, а й допомагають виокремити пацієнтів, у яких певні профілактичні втручання можуть бути обґрунтованішими.
Що таке OxPL-apoB і чому цей маркер привертає дедалі більше уваги?
OxPL – це не звичайні продукти оксидативного стресу, а біологічно активні молекули з вираженими проатерогенними та прозапальними властивостями. У кровообігу вони циркулюють переважно у зв’язку з apoB-вмісними ліпопротеїнами, тому в клінічних і дослідницьких роботах часто використовують показник OxPL-apoB, тобто рівень окислених фосфоліпідів на apoB-частинках. Цей маркер розглядають як індикатор оксидативного стресу, судинного запалення та резидуального серцево-судинного ризику [7-9].
Клінічний інтерес до OxPL-apoB пояснюється тим, що його підвищені рівні асоціюються з несприятливими серцево-судинними наслідками. Накопичені дані свідчать про зв’язок OxPL-apoB з атеросклеротичним ураженням, ризиком серцево-судинних подій, а також з CAVD [12]. Для клапанної патології це важливо ще й тому, що OxPL вважають однією з молекулярних ланок, яка поєднує ліпідне навантаження, запалення та фіброкальцифічне ремоделювання стулок клапана [7-9].
OxPL-apoB тісно пов’язані з Lp(a). Останній є одним з головних переносників окислених фосфоліпідів, і високі рівні Lp(a) часто супроводжуються підвищенням OxPL-сигналу. Водночас ці показники не є повністю тотожними. Якщо рівень Lp(a) визначається переважно генетично, то OxPL-apoB більшою мірою відображає поточний біологічний стан пацієнта: інтенсивність оксидативного стресу, запалення, особливості ліпопротеїнового обміну та, ймовірно, вплив супутніх захворювань або терапії. Завдяки цьому OxPL-apoB можна розглядати не лише як «супутник» Lp(a), а і як динамічніший маркер поточного резидуального ризику [10].
Окремо варто згадати парадоксальне, на перший погляд, спостереження щодо статинів. У сучасному проспективному дослідженні в осіб з підвищеним Lp(a) терапія високoінтенсивними статинами супроводжувалася зростанням рівнів OxPL-apoB; подібний ефект спостерігали і при додаванні езетимібу до статину, тоді як додавання інгібітора PCSK9 не призводило до істотних змін OxPL [11]. Це не означає, що статини шкідливі – їхня користь у профілактиці атеросклеротичних серцево-судинних захворювань не викликає сумнівів. Але такі дані підкреслюють, що навіть на тлі ефективного зниження холестерину ліпопротеїнів низької щільності частина пацієнтів може зберігати або навіть демонструвати посилення OxPL-асоційованого резидуального ризику.
Підвищення OxPL-apoB також логічно очікувати в клінічних ситуаціях, де домінують хронічне запалення, оксидативний стрес і метаболічна дестабілізація. До таких станів належать атеросклероз, хронічна хвороба нирок, метаболічні порушення й інші хвороби, за яких посилюються окиснення ліпідів і судинне запалення [7-9, 13]. У цьому сенсі OxPL-apoB цікавий тим, що потенційно інтегрує одразу кілька патогенетичних осей ризику, а не відображає лише один ізольований ліпідний параметр.
Що показав новий аналіз MESA?
Новий аналіз даних MESA, представлений на конгресі ACC 2026, був присвячений питанню, чи асоціюється регулярне застосування АСК зі зниженням ризику CAVD в осіб з підвищеним рівнем OxPL-apoB. Аналіз охопив 6780 учасників без відомих серцево-судинних захворювань на момент залучення. Рівень OxPL визначали на apoB-вмісних ліпопротеїнах, кальцифікацію АК оцінювали за даними комп’ютерної томографії, а тяжкий АС установлювали на підставі клінічного судження. Для аналізу інцидентної кальцифікації АК середня тривалість спостереження перевищувала 20 років, а для тяжкого АС становила близько 17 років.
Середній вік учасників на старті становив 62 роки, жінок було 53%, 23% повідомили про регулярне застосування АСК, 15% отримували терапію статинами, поширеність кальцифікації АК на вихідному рівні становила 13%.
Ключовий висновок полягав у тому, що регулярне застосування АСК було пов’язане з поступовим зниженням ризику CAVD зі зростанням рівня OxPL-apoB. Інакше кажучи, що вищим був рівень цього біомаркера, то вираженішою видавалася асоціація між прийманням АСК і нижчим ризиком ураження АК. Для терапії статинами подібної залежності в цьому аналізі не виявили.
Найпоказовіші результати отримано в підгрупі учасників з дуже високим рівнем OxPL-apoB – не нижче 90-го процентиля. У цій групі регулярне застосування АСК асоціювалося зі зниженням ризику інцидентної кальцифікації АК на 64%: відношення ризиків (ВР) становило 0,36 при 95% довірчому інтервалі (ДІ) 0,14-0,94. Для тяжкого АС асоціація була ще вираженішою: ВР 0,05 при 95% ДІ 0,03-0,80, що відповідає на 95% нижчому ризику в осіб, які регулярно приймали АСК (рис.) [4].
Рис. Регулярне застосування АСК у пацієнтів з OxPL-apoB ≥90-го процентиля й асоційоване зниження ризику подій (MESA, ACC 2026)
Ці результати добре узгоджуються з попередніми спостереженнями MESA щодо Lp(a). У раніше опублікованому аналізі цієї когорти регулярне застосування АСК також асоціювалося з нижчим ризиком інцидентної кальцифікації АК і тяжкого АС саме в осіб з підвищеним Lp(a), тоді як у загальній популяції така асоціація не була настільки переконливою. Отже, новий аналіз з OxPL-apoB не видається випадковим сигналом, а радше продовжує логіку орієнтованої на біомаркери профілактики в межах MESA.
Водночас ці дані треба трактувати коректно. Це гіпотезотворчий обсерваційний аналіз, а не рандомізоване клінічне дослідження, тому він не доводить причинно-наслідкового ефекту АСК. Автори прямо зазначають, що отримані результати потребують підтвердження в рандомізованих контрольованих випробуваннях. Але навіть у такому форматі вони мають велику практичну цінність: OxPL-apoB може виявитися ще одним маркером, який допомагає виокремити підгрупу пацієнтів з особливо високим залишковим ризиком, у яких низькодозова АСК потенційно має переконливіше профілактичне обґрунтування.
Висновки
OxPL-apoB є маркером резидуального серцево-судинного ризику, який об’єднує ліпідні порушення, оксидативний стрес, запалення та, ймовірно, схильність до CAVD. Новий аналіз дослідження MESA, представлений на ACC 2026, показав, що в пацієнтів з дуже високим рівнем OxPL-apoB регулярне застосування АСК асоціювалося з нижчим ризиком інцидентної кальцифікації АК і тяжкого АС. Ці результати добре доповнюють попередні дані щодо Lp(a) та підтримують концепцію орієнтованої на біомаркери профілактики.
Практичне значення цього сигналу полягає в тому, що низькодозова АСК може розглядатися не лише в межах загальної профілактичної стратегії, а і як інструмент персоналізованого підходу в пацієнтів з підвищеним тромбозапальним і атерокальцифікувальним ризиком. Хоча визначення OxPL-apoB наразі ще не стало рутинним і його доступність в Україні обмежена, клініцист уже сьогодні може орієнтуватися на стани, які часто супроводжуються підвищенням цього показника, зокрема високий Lp(a), хронічне запалення, оксидативний стрес, атеросклероз, хронічну хворобу нирок і метаболічні порушення. У таких ситуаціях OxPL-асоційований ризик можна розглядати як іще один аргумент на користь доцільності антитромбоцитарної профілактики.
Звісно, йдеться не про універсальне призначення АСК, а про зважений індивідуальний вибір з огляду на співвідношення користі та ризику, насамперед геморагічного. Водночас накопичення даних MESA свідчить, що в епоху персоналізованої профілактики нові біомаркери допомагають точніше виявляти пацієнтів, у яких користь низькодозової АСК є найвищою. В Україні для такого підходу доступний, зокрема, препарат Кардіомагніл / Кардіомагніл Форте, 1 таблетка якого містить 75 або 150 мг АСК відповідно.
Список літератури знаходиться в редакції.
Підготував Олексій Терещенко
UA-MAGN-PUB-042026-177
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 6 (617), 2026 р
