9 червня, 2026
Переваги монотерапії едоксабаном над подвійною антитромботичною терапією при фібриляції передсердь у пацієнтів зі стабільною ішемічною хворобою серця
Нові дані дослідження EPIC-CAD
У травні цьогоріч опубліковано нові результати дослідження EPIC-CAD, які можуть суттєво змінити підходи до антитромботичної терапії у пацієнтів із фібриляцією передсердь (ФП) та стабільною ішемічною хворобою серця (ІХС). Розширений аналіз показав, що пероральна антикоагулянтна монотерапія едоксабаном за 12 міс зменшила загальний тягар первинних і повторних несприятливих клінічних подій, включаючи кровотечі, на 52% порівняно з подвійною антитромботичною терапією (едоксабан + 1 антиагрегантний засіб) [1]. Додатковий аналіз підтвердив переваги монотерапії едоксабаном як при пароксизмальній, так і при непароксизмальній формі ФП [2].
Передумови
ФП та ІХС – два найпоширеніші серцево-судинні захворювання; їхнє поєднання дедалі частіше зустрічається в людей літнього віку. Кожен стан незалежно спричиняє значну захворюваність та смертність, а їхнє поєднання ускладнює терапевтичні рішення. ФП пов’язана із ≈5-разовим збільшенням ризику ішемічного інсульту, для запобігання якому стандартною стратегією є довготривала пероральна антикоагулянтна терапія. ІХС є проявом атеросклерозу, для якого антитромбоцитарна терапія – основа вторинної профілактики. Ведення пацієнтів із ФП і стабільною ІХС потребує балансування подвійних цілей профілактики інсульту та зменшення коронарних подій, а також мінімізації підвищеного ризику кровотечі, що виникає унаслідок комбінованої антитромботичної терапії. Дослідження EPIC-CAD продемонструвало, що монотерапія едоксабаном зумовлює нижчий ризик смертності від будь-якої причини, інфаркту міокарда, інсульту, системної емболії, незапланованої термінової реваскуляризації або великої кровотечі чи клінічно значущої невеликої кровотечі через 12 міс порівняно з подвійною антитромботичною терапією. Однак первинний результат базувався на часі до першої клінічної події, не враховуючи подальші події, що спричиняє недооцінку справжнього тягаря захворювання. Новий аналіз даних дослідження EPIC-CAD проводився для того, аби визначити, чи пов’язана монотерапія едоксабаном із нижчим ризиком загальних клінічних подій, що включають перші та рецидивні випадки [1]. Паралельно проводили запланований аналіз кінцевих точок залежно від клінічної форми ФП – пароксизмальної або непароксизмальної [2].
Дизайн і популяція дослідження EPIC-CAD
EPIC-CAD – багатоцентрове відкрите, замасковане для експертів, рандомізоване дослідження, в якому порівнювали монотерапію едоксабаном із подвійною антитромботичною терапією в пацієнтів із ФП і стабільною ІХС. Залучали дорослих пацієнтів, які відповідали таким критеріям включення: будь-яка форма ФП; оцінка ризику інсульту за шкалою CHA2DS2-VASc ≥2; стабільна ІХС, що визначалася як хронічний коронарний синдром, раніше лікований черезшкірним коронарним втручанням (ЧКВ) або аортокоронарним шунтуванням (АКШ) щонайменше за 6 міс до участі в дослідженні, гострий коронарний синдром, раніше лікований ЧКВ або АКШ щонайменше за 12 міс до участі, або анатомічно підтверджена ІХС (≥50% стеноз великої епікардіальної коронарної артерії). Ключові критерії виключення: протипоказання до антитромботичних препаратів, внутрішньочерепна кровотеча в анамнезі, протези серцевих клапанів або мітральний стеноз середнього чи тяжкого ступеня, тяжка печінкова дисфункція або тяжка ниркова недостатність. Оцінювали ризик кровотечі на початку дослідження за шкалою HAS-BLED.
Учасників рандомізували у співвідношенні 1:1 для отримання або монотерапії едоксабаном у стандартній дозі, або подвійної антитромботичної терапії, що включала едоксабан у стандартній дозі + 1 антитромботичний препарат (аспірин чи інгібітор P2Y12, на розсуд лікаря). Дозу едоксабану корегували до 30 мг 1 р/день у пацієнтів із кліренсом креатиніну від 15 до 50 мл/хв, масою тіла ≤60 кг, а також при супутньому використанні певних інгібіторів P-глікопротеїну.
Кінцеві точки
Первинним результатом, який аналізували, була загальна кількість перших і подальших несприятливих подій, включаючи смерть від будь-якої причини, кровотечу та ішемічні події. Кровотечі аналізували як сукупність великих кровотеч, включаючи геморагічний інсульт, і клінічно значущих невеликих кровотеч з огляду на визначення Міжнародного товариства з тромбозу та гемостазу. Ішемічні події аналізували як сукупність ішемічного інсульту, системної емболії, інфаркту міокарда або термінової реваскуляризації.
Результати
Загалом 1040 пацієнтів було залучено у 18 клінічних центрах, з яких 524 – належали до групи монотерапії едоксабаном, а 516 – до групи подвійної антитромботичної терапії. На початку дослідження не виявили суттєвих відмінностей між рандомізованими групами або серед пацієнтів, у яких не було жодних подій, відбулася одна подія або множинні події.
Вплив антитромботичної терапії на загальну кількість подій
Протягом медіанного періоду спостереження 12,1 міс сталося загалом 155 клінічних подій, включаючи 123 перші та 32 подальші події. Частота всіх подій, перших, других і третіх подій у групі монотерапії едоксабаном становила 9,4; 7,3; 1,5 та 0,5 події на 100 пацієнто-років відповідно порівняно з 19,8; 15,9; 3,0 та 0,9 події на 100 пацієнто-років відповідно в групі подвійної антитромботичної терапії. Коефіцієнт частоти виникнення (IRR) для загальної кількості подій був значно нижчим у групі монотерапії едоксабаном (IRR 0,47; 95% довірчий інтервал (ДІ) 0,34-0,67; p<0,001), особливо для перших подій (IRR 0,46; 95% ДІ 0,32-0,68; p<0,001). Однак IRR для другої та третьої подій не були статистично значущими [1].
В окремому аналізі, стратифікованому за типом антитромбоцитарної терапії, перевага монотерапії едоксабаном залишалася стабільною зі значно нижчим ризиком настання подій кінцевої точки порівняно з подвійною антитромботичною терапією на основі аспірину (IRR 0,59; 95% ДІ 0,40-0,87; p=0,007) та клопідогрелю (IRR 0,36; 95% ДІ 0,24-0,53; p<0,001). У розширеній моделі пропорційних ризиків Кокса за методом Андерсена – Гілла монотерапія едоксабаном на 52% знижувала кумулятивний ризик загальних подій протягом усього періоду спостереження, включаючи смерть, ішемічний інсульт, системну емболію, інфаркт міокарда, реваскуляризацію, велику кровотечу та клінічно значущу невелику кровотечу (відношення ризиків (ВР) 0,48; 95% ДІ 0,32-0,71; p<0,001) (рис. 1).
Рис. 1. Кумулятивна частота подій у кожній групі лікування протягом періоду дослідження
Примітка: середню кумулятивну функцію загальних чистих несприятливих клінічних подій (NACE) оцінювали за допомогою непараметричного методу Нельсона – Алена. NACE включали смерть від будь-якої причини, кровотечі (значні або клінічно значущі незначні кровотечі) та ішемічні події (ішемічний інсульт, системна емболія, інфаркт міокарда або термінова реваскуляризація).
Деталі клінічних подій представлені на рисунку 2. Серед перших подій кровотеча була найпоширенішою в обох групах, причому значно нижча частка спостерігалася в групі монотерапії едоксабаном (55,3 проти 85,7% у групі подвійної антитромботичної терапії; p<0,001). Такий розподіл частоти кровотеч свідчить про те, що кровотечі частіше трапляються, ніж ішемічні події, особливо в групі подвійної антитромботичної терапії. Кровотеча також залишалася найчастішим типом події як для другої, так і для третьої події [1].
Рис. 2. Кількість перших і подальших чистих несприятливих клінічних подій у групах монотерапії едоксабаном та подвійної антитромботичної терапії протягом періоду дослідження
Загальна смертність становила 0,8 на 100 пацієнто-років в обох групах без суттєвої різниці (IRR 0,99; 95% ДІ 0,25-3,96; p=0,994). Смертність становила 6,5% унаслідок перших подій (8 зі 123), жодної смерті не зареєстрували внаслідок подальших подій (0 зі 32). Частота загальної ішемічної події також суттєво не відрізнялася між групами: 2,3 проти 2,4 події на 100 пацієнто-років для груп монотерапії та подвійної терапії відповідно (IRR 1,08; 95% ДІ 0,49-2,36; p=0,853). На противагу цьому, загальна кількість кровотеч була значно вищою в групі подвійної антитромботичної терапії, ніж у групі монотерапії: 16,8 проти 6,2 події на 100 пацієнто-років (IRR 0,37; 95% ДІ 0,25-0,55; p<0,001).
Вплив форми ФП на результати антитромботичної терапії
Серед 1040 пацієнтів 575 (55,3%) мали пароксизмальну, а 465 (44,7%) – непароксизмальну ФП. Частота несприятливих подій за 12 міс виявилася схожою між цими підгрупами – 10,3 проти 12,2% відповідно; скоригований коефіцієнт ризику (КР) 1,15 (95% ДІ 0,79-1,68). Монотерапія едоксабаном пов’язувалася зі значно нижчим ризиком несприятливих подій, ніж подвійна антитромботична терапія, як при пароксизмальній формі ФП (4,6 проти 16,2%; скоригований КР 0,23; 95% ДІ 0,12-0,42), так і при непароксизмальній формі ФП (9,3 проти 15,0%; скоригований КР 0,56; 95% ДІ 0,32-0,87). Водночас значущої взаємодії між антитромботичною стратегією та формою ФП не спостерігалося [2].
Новизна та практична цінність отриманих результатів
Історично багато пацієнтів із ФП та ІХС отримували як пероральні антикоагулянти, так і антитромбоцитарні засоби. Цей підхід був значною мірою сформований на основі даних, отриманих у групах високого ризику, де подвійна антитромбоцитарна терапія зменшувала ризик тромбозу стента та рецидиву інфаркту міокарда. Однак у групі стабільної ІХС перевага додавання довготривалої антитромбоцитарної до антикоагулянтної терапії усе частіше ставиться під сумнів. Подвійна антитромботична терапія неминуче підвищує ризик кровотечі порівняно з монотерапією. Великі кровотечі, включаючи шлунково-кишкові та внутрішньочерепні крововиливи, часто стають причиною смерті й переважують потенційні переваги подвійної терапії.
За допомогою декількох знакових досліджень установили, що подвійна терапія пероральним антикоагулянтом + 1 антитромбоцитарним препаратом є безпечнішою, ніж традиційна потрійна терапія (антикоагулянт + антиагрегант + ацетилсаліцилова кислота) у пацієнтів, які перенесли ЧКВ. Однак ці дослідження проводилися в умовах нещодавнього коронарного захворювання або ЧКВ, а не стабільної ІХС, а спостереження зазвичай обмежувалося перипроцедурним періодом, коли ризик ішемії найвищий.
Пацієнти зі стабільною ІХС – це інший клінічний сценарій, за якого ризик рецидивів коронарних подій зменшується із часом, тоді як кумулятивний ризик кровотечі від продовження комбінованої терапії зростає. Хоча захист від ішемії залишається пріоритетом у цій популяції, кровотеча, за даними дослідження EPIC-CAD, становила понад половину перших подій у групі монотерапії та >85% у групі подвійної терапії, а це свідчить про те, що кровотеча є основним фактором довгострокової захворюваності. Слід зауважити, що рецидивні кровотечі спостерігалися приблизно в кожного 5-го пацієнта з першим епізодом кровотечі, що ілюструє тенденцію до виникнення в хворих множинних кровотеч після першої події. Комплексно ці результати переконливо свідчать на користь стратегій, які мінімізують ризик кровотечі в пацієнтів із ФП і стабільною ІХС, навіть якщо це спричиняє незначний компроміс в ішемічному захисті. Такою стратегією може бути монотерапія пероральним антикоагулянтом [1].
ФП – це прогресуюче захворювання, яке зазвичай розвивається від пароксизмальної форми через персистуючу до постійної. У додатковому аналізі дослідження EPIC-CAD не було суттєвої різниці в ризику серйозних ішемічних подій або кровотеч між пацієнтами з пароксизмальною ФП і хворими з непароксизмальною ФП. Ці результати підкреслюють, що стратегії лікування ФП, особливо щодо зниження ризику тромбоемболії, мають керуватися менше формою ФП і більше індивідуальними профілями ризику пацієнтів. Із клінічного погляду, незалежно від форми ФП, відповідна антитромботична терапія залишається важливою та має базуватися на основному ризику інсульту і системної емболії у пацієнта. Оскільки ФП часто співіснує з коронарною або судинною хворобою, супутнє застосування антитромбоцитарних препаратів переважно впливає на ризик ішемічних подій, пов’язаних з атеросклеротичним серцево-судинним захворюванням, а не спрямоване на профілактику інсульту, пов’язаного із самою ФП. Отже, вибір на користь антикоагулянтної монотерапії без додавання антиагреганту ставить у пріоритет зменшення ризику кровотечі та може бути оптимальною антитромботичною стратегією для покращення прогнозу в пацієнтів із ФП і стабільною ІХС незалежно від форми ФП, зберігаючи при цьому ефект профілактики ішемічних подій [2].
Висновки
Для більшості пацієнтів зі стабільною ІХС і ФП, незалежно від форми ФП, достатньо лише тривалої пероральної антикоагулянтної терапії, наприклад, едоксабаном. Уникнення рутинної антитромбоцитарної терапії значно зменшує кровотечу без збільшення ризику ішемії.
Література
- Kim S.H., Cho M.S., Park S. et al. Total Clinical Event Burden with Edoxaban Monotherapy versus Dual Antithrombotic Therapy in Atrial Fibrillation and Stable Coronary Artery Disease: Insights from the EPIC-CAD Trial. J Am Heart Assoc., 2026 Apr 23: e047672. doi: 10.1161/JAHA.125.047672.
- Yu J.S., Cho M.S., Kang D.Y. et al; EPIC-CAD Investigators. Impact of Atrial Fibrillation Pattern on Edoxaban Antithrombotic Therapy in Patients With Atrial Fibrillation and Stable Coronary Artery Disease: A Secondary Analysis of the EPIC-CAD Randomized Clinical Trial. J Am Heart Assoc., 2026 Apr 7; 15 (7): e046966. doi: 10.1161/JAHA.125.046966.
Підготував Ігор Петренко
Довідка «ЗУ»
Едоксабан – пероральний антикоагулянт, високоселективний прямий зворотний інгібітор фактора Ха, який є останньою ланкою каскаду згортання крові. На вітчизняному ринку едоксабан представлений, зокрема, лікарським засобом Едоксакорд від АТ «Київський вітамінний завод», який містить в 1 таблетці 30 або 60 мг едоксабану.
Показання для застосування лікарського засобу Едоксакорд:
◆ для профілактики інсульту і системної емболії у дорослих пацієнтів із неклапанною ФП та одним чи кількома факторами ризику, як-от застійна серцева недостатність, артеріальна гіпертензія, цукровий діабет, інсульт або транзиторна ішемічна атака в анамнезі (вік – від 75 років);
◆ для лікування тромбозу глибоких вен (ТГВ) і тромбоемболії легеневої артерії (ТЕЛА), а також з метою профілактики рецидивів ТГВ та ТЕЛА в дорослих.
Стандартна доза для профілактики інсульту та системної емболії при ФП становить 60 мг едоксабану 1 р/добу. Лікування проводиться тривало, оскільки ризик інсульту існує доти, доки в пацієнта триває ФП.
Стандартна доза при ТГВ і ТЕЛА становить 60 мг едоксабану 1 р/добу після первинного парентерального застосування антикоагулянту впродовж щонайменше 5 днів. Тривалість лікування ТГВ і ТЕЛА, а також профілактики рецидивів установлюються індивідуально після ретельної оцінки користі від лікування порівняно з ризиком кровотеч.
В інструкції для застосування лікарського засобу Едоксакорд передбачена корекція дози для пацієнтів із нирковою недостатністю помірного або тяжкого ступеня (кліренс креатиніну – 15-50 мл/хв), із масою тіла ≤60 кг, а також при одночасному застосуванні циклоспорину, дронедарону, еритроміцину або кетоконазолу. В таких випадках рекомендована доза становить 30 мг едоксабану 1 р/добу.
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 8 (619), 2026 р
