21 червня, 2026
Оцінка кардіоваскулярного ризику: практичні поради для терапевтів та сімейних лікарів
Серцево-судинні захворювання (ССЗ), до яких належать ішемічна хвороба серця, серцева недостатність (СН), захворювання периферичних артерій та цереброваскулярні хвороби, є основною причиною смерті в світі. З 1993 по 2019 р. світова поширеність ССЗ майже подвоїлася; очікується, що вона продовжить зростати.
Поява поняття «кардіоренометаболічний синдром» (КРМС) дозволила переосмислити кардіоваскулярний ризик (КВР) як продукт взаємопов’язаних кардіальних, ниркових та метаболічних шляхів. Ця зміна парадигми зумовила розробку Американською асоціацією серця рівнянь PREVENT – моделей ризику, спеціально створених для врахування синергічного характеру КРМС шляхом інтеграції таких змінних, як швидкість клубочкової фільтрації, глікований гемоглобін, наявність ожиріння, СН та індекс соціальної депривації.
Оцінка КВР є одним із найважливіших інструментів первинної профілактики. Так, у 1948 р. з метою ідентифікації факторів ризику та їхнього сукупного впливу на ССЗ було започатковано Framingham Heart Study – безперервне багатопоколінне дослідження, що проводиться в м. Фрамінгем, штат Массачусетс, США. Відповідно до Фрамінгемської шкали ризику, предикторами КВР виявилися стать, вік, загальний холестерин, холестерин ліпопротеїнів високої щільності, артеріальний тиск, цукровий діабет (ЦД) і статус куріння.
У 2013 р. на основі даних когортних досліджень Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC), Cardiovascular Health Study (CHS), Coronary Artery Risk Development in Young Adults (CARDIA) та Framingham Heart Study було створено рівняння Американської колегії кардіологів / Американської асоціації серця (ACC/AHA Pooled Cohort Equations; PCE). Перевагами цієї системи оцінки ризику були покращені дані з різноманітних когорт пацієнтів і розширені кінцеві точки (в т. ч. фатальний та нефатальний інсульт).
У 2023 р. Американська асоціація серця розробила нове прогностичне рівняння для оцінки абсолютного ризику ССЗ з урахуванням кардіоваскулярного, ниркового та метаболічного здоров’я (Cardiovascular-Kidney-Metabolic Health: Predicting Risk of Cardiovascular Disease Events; PREVENT). Рівняння були отримані та валідовані у великій різноманітній вибірці, що включала >3 млн осіб.
Нова парадигма оцінки КВР інтегрує ожиріння, ЦД і хронічну хворобу нирок (ХХН) у комплексну систему прогнозування ризику ССЗ. Також було запропоновано нове визначення системного розладу під назвою КРМС. Калькулятор ризику AHA PREVENT починається із 30-річного віку та містить оцінку 10- і 30-річного ризику ССЗ. Різні регіони та країни розробили або адаптували калькулятори ризику атеросклеротичних ССЗ (АСССЗ) на основі даних своїх популяцій. Ці інструменти допомагають клініцистам оцінювати КВР та адаптувати профілактичні стратегії на основі специфічних для популяції даних.
При виборі калькулятора ризику важливо використовувати локально валідовану модель (якщо така доступна). Для умов з обмеженими ресурсами практичним вибором є шкали Всесвітньої організації охорони здоров’я. Роль терапевта / сімейного лікаря полягає в ініціюванні оцінки ризику АСССЗ з урахуванням контексту пацієнта загалом та інтеграції цього контексту в оцінку ризику.
D. M. Lloyd-Jones (2021) запропонував підходити до оцінки ризику в первинній профілактиці на основі стратегії «Calculate, Personalize, and Reclassify» – «Розрахуй, персоналізуй та перекласифікуй». Відповідно до цієї стратегії, спочатку необхідно оцінити абсолютний 10-річний ризик АСССЗ («Розрахуй») за допомогою одного з відповідних рівнянь (наприклад, PCE або AHA PREVENT). У результаті отримують 4 категорії ризику: низький (0-<5%), граничний (5-7,4%), проміжний (7,5-19,9%) та високий (≥20%). Далі важливо охарактеризувати фактори, які можуть впливати на ризик АСССЗ. Ключовим є уточнення ризику для конкретного пацієнта («Персоналізуй») із можливим включенням факторів, що підвищують ризик (сімейний анамнез передчасного АСССЗ, первинна гіперхолестеринемія, метаболічний синдром, ХХН, хронічні запальні стани (ревматоїдний артрит, псоріаз, ВІЛ), анамнез передчасної менопаузи, пов’язані з вагітністю ризики, расові/етнічні групи високого ризику, ліпідні біомаркери (первинна гіпертригліцеридемія, підвищений високочутливий С-реактивний білок (≥2 мг/л), підвищений ліпопротеїн (a) (≥50 мг/дл, або >75 нмоль/л), гомілково-плечовий індекс <0,9). Якщо будь-який із цих факторів наявний, необхідна перекласифікація початкової оцінки («Перекласифікуй»). Такий підхід відповідає європейській парадигмі «Оцінюй за шкалами та враховуй модифікатори ризику» з рекомендацій Європейського товариства кардіологів (2021) щодо профілактики ССЗ у клінічній практиці.
Шкали ризику мають найбільшу цінність при оцінці ризику в осіб, які не мають чітких показань до початку фармакологічної профілактики, як-от пацієнти із холестерином ліпопротеїнів низької щільності (ХС ЛПНЩ) >190 мг/дл, анамнезом ЦД або клінічними подіями, пов’язаними з АСССЗ. Проте дедалі більше визнається, що існує тонка відмінність між справжньою стратегією первинної профілактики (запобігання / затримка формування атеросклеротичної бляшки) та відтермінуванням настання клінічної події у тих, хто вже має атеросклеротичну бляшку, що можна вважати «замаскованою» стратегією вторинної профілактики. В сучасних рекомендаціях віддають перевагу останньому підходу.
Коли існує невизначеність щодо початку інтенсивнішої модифікації факторів ризику медикаментами, наприклад у пацієнтів із граничним або проміжним ризиком (7,5-19,9% за 10 років), які вагаються щодо початку медикаментозної терапії, використовуються об’єктивні методи доведення наявності атеросклеротичної бляшки (визначення кальцію в коронарних артеріях (КАА), комп’ютерна коронарографія). Відповідно до сучасних рекомендацій, якщо КАА дорівнює 0, це вважається нижчим за поріг користі статинів, тому слід розглянути уникнення або відтермінування медикаментозної терапії. Проте лікарі та пацієнти можуть не бажати відтерміновувати терапію в хворих із КАА на рівні 0 і наявністю факторів, що підвищують ризик. Якщо КАА становить 1-99 Од Агатстона, а перцентиль для віку/статі/раси знаходиться на рівні <75, це свідчить про наявність субклінічної атеросклеротичної бляшки з беззаперечною користю від застосування статинотерапії. У такій ситуації рекомендується повторне обговорення лікування з пацієнтом з урахуванням актуальної інформації. Якщо КАА становить ≥100 Од Агатстона або перцентиль для віку/статі/раси дорівнює/перевищує 75, атеросклеротичне навантаження є вищим і потребує негайного початку медикаментозної терапії. У пацієнтів із КАА ≥1000 Од Агатстона поширеність серцево-судинних подій перевищує 3,3% на рік, тому їм необхідна високоінтенсивна статинотерапія. Також доцільно розглянути додавання езетимібу чи моноклональних антитіл до PCSK9 для досягнення ХС ЛПНЩ ≤70 мг/дл.
Щодо ацетилсаліцилової кислоти (АСК) у первинній профілактиці, аналіз когорти MESA, проведений М. Cainzos-Achirica та співавт. (2020), показав, що в осіб із КАА >100 Од Агатстона, що фактично виявляє значну приховану атеросклеротичну бляшку, доцільним є профілактичне застосування АСК. У цій ситуації користь від профілактики серцево-судинних подій є вищою, ніж потенційний ризик кровотеч.
На сьогодні не існує ідеального інструменту для оцінки ризику АСССЗ у клінічній практиці. Навіть нове рівняння AHA PREVENT, розроблене наприкінці 2023 р., має певні обмеження: через заниження прогнозованих ризиків АСССЗ застосування цього рівняння може зменшити кількість осіб, які мають показання до статинів та антигіпертензивної терапії, на 15,8 млн лише в США. Протягом 10 років така ситуація здатна спричинити 107 тис. додаткових випадків гострого інфаркту міокарда (ГІМ) або інсульту. Однак рівняння PREVENT – концептуальний прогрес порівняно з попередніми калькуляторами шляхом врахування КРМС.
Без сумніву, лікарі-терапевти та сімейні лікарі відіграють ключову роль у профілактиці АСССЗ за рахунок оцінки і стратифікації КВР, модифікації способу життя й консультування пацієнтів, управління серцево-судинними факторами ризику та координації медичної допомоги.
Типи серцево-судинної профілактики: первинна (запобігання захворюванню в осіб із факторами ризику, але без клінічного АСССЗ) – лікування артеріальної гіпертензії (АГ), відмова від куріння, боротьба з ожирінням, гіперхолестеринемією; вторинна (запобігання рецидиву в людей із встановленим АСССЗ) – застосування статинів після ГІМ, кардіореабілітація; третинна (зменшення інвалідизації унаслідок уже наявного захворювання) – лікування СН після ГІМ тощо.
Роль терапевта / сімейного лікаря в оцінці та стратифікації ризику зосереджується на специфічних клінічних станах, які впливають на серцево-судинний прогноз, тобто АГ, дисліпідемії, ЦД, ожирінні, курінні, хронічних захворюваннях. Основою серцево-судинної профілактики є використання валідованих інструментів, як-от калькулятори ризику АСССЗ для оцінки 10-річного та довічного ризику (PCE) і 10-річного та 30-річного ризику (AHA PREVENT). Ці інструменти допомагають стратифікувати пацієнтів на категорії низького, проміжного або високого ризику й ухвалити рішення щодо втручань у спосіб життя і фармакологічної терапії (статини, антигіпертензивні препарати, АСК). Калькулятори ризику допомагають кількісно оцінити абсолютний ризик великих кардіо- та цереброваскулярних подій, адаптувати інтенсивність лікування до рівня ризику, покращити комунікацію з пацієнтом, мотивацію і прихильність до лікування, а також надавати медичну допомогу відповідно до клінічних рекомендацій.
Що стосується модифікації способу життя та консультування, то робота лікаря-терапевта спрямована на основні компоненти зниження серцево-судинного ризику: дієту, фізичну активність, відмову від куріння, контроль маси тіла, помірне вживання алкоголю, гігієну сну і зменшення стресу. Така діяльність лікаря спрямована на запобігання або відтермінування розвитку АСССЗ в осіб групи ризику чи на запобігання рецидиву в пацієнтів з уже наявним захворюванням. Цільові фармакологічні підходи включають різні класи препаратів: антигіпертензивні засоби, статини, інгібітори натрій-глюкозного котранспортера 2 типу, агоністи рецепторів глюкагоноподібного пептиду‑1, інгібітори PCSK9, АСК.
Щодо координації медичної допомоги, то лікар-терапевт має важливу та унікальну роль у скеруванні пацієнта до лікарів інших спеціальностей: кардіолога, нефролога, ендокринолога, нутриціолога, поведінкового терапевта тощо. Також терапевт / сімейний лікар бере суттєву участь у медичному спостереженні, моніторингу відповіді на лікування, прихильності до терапії, контролі побічних ефектів і лікарських взаємодій тощо. Додаткові завдання включають скринінг субклінічного атеросклерозу, зокрема оцінку КАА.
Вторинна профілактика є ще однією критично важливою сферою, у якій лікар-терапевт або сімейний лікар відіграє значну роль, посилюючи контроль факторів ризику, забезпечуючи отримання пацієнтами терапії з доведеною ефективністю й надаючи навчання і підтримку для прихильності до способу життя та медикаментів.
Висновки
Оцінка КВР – це процес визначення ймовірності розвитку в людини АСССЗ (ГІМ, інсульту) протягом певного періоду (10 років, 30 років, довічно). При оцінці КВР необхідно враховувати модифіковані та немодифіковані фактори ризику. До модифікованих факторів ризику належать АГ, дисліпідемія, ЦД, куріння, ожиріння, низька фізична активність, нездорове харчування та надмірне вживання алкоголю. До немодифікованих факторів ризику належать вік, стать, сімейний анамнез передчасних ССЗ, певні етнічні групи.
Для оцінки КВР використовуються калькулятори (рівняння) та рекомендації національних і міжнародних наукових товариств: Framingham Risk Score, PCE, SCORE2, QRISK3, AHA PREVENT. Кожен калькулятор має свої показання, рівень валідації, сильні сторони та обмеження. Вибір калькулятора має залежати від географічного розташування пацієнта, раси / етнічної групи, клінічного контексту, супутніх захворювань, рівня валідації та доступних клінічних даних. Жоден інструмент не є досконалим, тому критично важливі клінічне мислення лікаря та спільне з пацієнтом ухвалення рішень. Крім того, додавання до вищезазначених калькуляторів певних маркерів (КАА, ліпопротеїн(a), аполіпопротеїн B, високочутливий С-реактивний білок) може допомогти перекласифікувати ризик у пацієнтів із граничним або проміжним ризиком.
В оцінці КВР і первинній та вторинній профілактиці ССЗ вирішальну роль відіграють лікарі-терапевти й сімейні лікарі, які надають пацієнтоорієнтовану допомогу. Інтеграція рівняння PREVENT у межах концепції КРМС надає цим лікарям новий практичний підхід до оцінки ризику. Система PREVENT забезпечує персоналізований підхід, ранню профілактику, оптимізацію фармакотерапії та міждисциплінарне ведення пацієнта залежно від стадії КРМС.
Лікар-терапевт і сімейний лікар мають беззаперечну лідерську позицію в запобіганні кардіо- та цереброваскулярним подіям шляхом ранньої ідентифікації, оцінки й контролю КВР у дорослих пацієнтів, особливо віком 30-70 років. Саме ці лікарі повністю занурені в освіту та консультування пацієнтів з акцентом на важливість здорового способу життя і доказових профілактичних втручань. Терапевти та сімейні лікарі також компетентні у веденні медикаментозної терапії, моніторингу лікування і подальшому спостереженні. Для пацієнтів із встановленими ССЗ спеціалісти із внутрішньої медицини забезпечують оптимальний контроль усіх модифікованих факторів ризику та координацію медичної допомоги з кардіологами і лікарями інших спеціальностей. Загалом лікарі-терапевти і сімейні лікарі завдяки пацієнтоорієнтованості та тривалим взаєминам із пацієнтом, що ґрунтуються на унікальній довірі, є ідеальними спеціалістами для досягнення позитивних результатів у профілактиці ССЗ.
Rivera F. A., Ahmad R., Trejo-Gutierrez J. Cardiovascular Risk Assessment:
Practical Tips for the Internal Medicine Specialist. Eur J Intern Med., 2026 Mar; 145: 106600.
doi: 10.1016/j.ejim.2025.106600. Epub 2025 Nov 23. PMID: 41285656.
Переклала з англ. Лариса Стрільчук
Довідка «ЗУ»
В Україні, що належить до держав із найвищими показниками КВР та смертності від ССЗ, впровадження дієвих персоналізованих профілактичних стратегій на первинній ланці є неабияк важливим завданням. У пацієнтів високого КВР доцільно застосовувати АСК, профілактику слід розпочинати ще до настання серцево-судинних подій.
Одним із популярних препаратів АСК на вітчизняному фармацевтичному ринку є Кардіомагніл (Acino). Таблетки у формі серця вже стали символом профілактики ССЗ і для пацієнтів, і для лікарів. Показаннями до призначення Кардіомагнілу є гостра та хронічна ішемічна хвороба серця, профілактика повторного тромбоутворення, первинна профілактика тромбозів і ССЗ у пацієнтів ≥50 років із факторами ризику, як-от: АГ, гіперхолестеринемія, ЦД, ожиріння, сімейний анамнез передчасних ССЗ (ГІМ у віці до 55 років принаймні в одного з батьків або брата чи сестри).
UA-MAGN-PUB-062026-253
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 9 (620), 2026 р
