2 травня, 2026
Ацетилсаліцилова кислота в епоху персоналізованої профілактики: новий погляд крізь призму Lp(a)
Ацетилсаліцилова кислота (АСК) уже багато десятиліть відіграє важливу роль у кардіоваскулярній медицині. Водночас сучасний етап її клінічного застосування пов’язаний не так з універсальними рішеннями, як з персоналізацією профілактичних підходів – пошуком категорій пацієнтів, у яких потенційна користь АСК може бути особливо вагомою.
Одним з маркерів, що нині опинився в центрі уваги, є ліпопротеїн(а), або Lp(a), – переважно генетично зумовлений незалежний фактор ризику атеросклеротичних серцево-судинних (СС) подій. На цьому тлі значний інтерес викликали нові дані MESA – великого когортного дослідження, спланованого для вивчення субклінічного СС-ураження в осіб без клінічно маніфестованої СС-патології [1]. Отримані результати свідчать: у пацієнтів з підвищеним Lp(a) АСК може мати додатковий профілактичний потенціал щодо кальцифікувальної хвороби аортального клапана.
Ліпопротеїн(а): давно відомий, але досі недооцінений фактор ризику
Накопичені дані свідчать, що підвищений Lp(a) асоціюється не лише з атеросклеротичними СС-захворюваннями, а й із кальцифікувальним аортальним стенозом, тобто з двома клінічними напрямами, які мають різну патобіологію, але спільну ланку у вигляді цього ліпопротеїну. Інтерес до Lp(a) останніми роками різко зріс – і як до маркера «прихованого» ризику, і як до потенційної терапевтичної мішені [2].
Структурно Lp(a) нагадує частинку ліпопротеїнів низької щільності (ЛПНЩ), але має принципову відмінність: до аполіпопротеїну B‑100 ковалентно приєднаний аполіпопротеїн(а), який і надає Lp(a) його унікальних властивостей. Через структурну спорідненість із плазміногеном Lp(a) пов’язують з порушенням фібринолізу та протромботичними ефектами, а завдяки перенесенню окиснених фосфоліпідів – із прозапальними та прокальцифікувальними процесами. Отже, Lp(a) поєднує в собі атерогенний, прозапальний і тромбогенний потенціал, а також сприяє кальцифікації тканин.
На відміну від більшості традиційних ліпідних параметрів, рівень Lp(a) визначається переважно генетично. Основний внесок робить ген LPA, зокрема варіабельність apo(a)-ізоформ, тоді як спосіб життя впливає на цей показник значно менше, ніж на холестерин ЛПНЩ або тригліцериди. Відповідно, підвищений Lp(a) нерідко виявляють у людей без явної дисліпідемії, ожиріння чи інших класичних ознак високого ризику. Ця генетична детермінованість також пояснює, чому високий Lp(a) часто має сімейний характер і чому одноразове визначення в дорослому віці зазвичай є інформативним.
Епідеміологічно Lp(a) розподіляється в популяції дуже нерівномірно. Його концентрації істотно варіюють між етнічними групами, а в межах європеоїдної популяції клінічно значуще підвищені значення виявляють у ~20% дорослих [2]. Із практичного погляду варто зазначити, що ризик не має «магічної» єдиної точки відсікання: він зростає поступово, однак у клінічній практиці найчастіше орієнтуються на рівні близько 50 мг/дл, або приблизно 125 нмоль/л, як на поріг, вище котрого Lp(a) починають розглядати як ризик-підсилювальний чинник. Деякі сучасні документи додатково виділяють іще вищі рівні як маркери вираженого генетично зумовленого ризику.
Клінічне значення Lp(a) виходить далеко за межі коронарного атеросклерозу. Епідеміологічні й менделівські рандомізаційні дослідження підтвердили його причинний зв’язок з інфарктом міокарда, ішемічним інсультом, периферичним атеросклерозом, серцевою недостатністю та кальцифікувальним аортальним стенозом.
Вважають, що Lp(a) спричиняє накопичення окиснених фосфоліпідів у тканині аортального клапана, активує локальне запалення, стимулює кальцифікацію клапанних інтерстиціальних клітин і, ймовірно, формує мікрооточення, сприятливе для прогресування стенозу. У клінічних дослідженнях вищі рівні Lp(a) та пов’язаних молекул асоціювалися зі швидшим прогресуванням аортального стенозу й вищою ймовірністю протезування клапана.
Консенсусні настанови рекомендують вимірювати рівень Lp(a) принаймні один раз у житті дорослій людині, особливо за наявності передчасних СС-подій у родині, раннього або непропорційно тяжкого атеросклерозу, сімейної гіперхолестеринемії, повторних подій попри оптимальну терапію чи підозри на «недооцінений» спадковий ризик. Окрім того, в пацієнтів з підвищеним Lp(a) може бути доцільною додаткова візуалізація субклінічного ураження, зокрема оцінювання коронарного кальцію, для точнішої стратифікації ризику [2].
Слід зауважити, що через гетерогенність apo(a)-ізоформ результати визначення Lp(a), отримані різними методами, можуть відрізнятися. Варто застосовувати стандартизовані, ізоформонезалежні методи вимірювання й уважно інтерпретувати одиниці – мг/дл або нмоль/л, які не можна механічно переводити одна в одну без урахування особливостей конкретного аналізу.
Новий аналіз MESA: чи може АСК впливати на ризик кальцифікувальної хвороби аортального клапана в пацієнтів з високим Lp(a)?
Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA) – одне з найвідоміших проспективних когортних досліджень субклінічного СС-ураження. Воно було започатковане Національним інститутом серця, легень і крові (NHLBI) в США й охопило 6814 чоловіків і жінок віком 45-84 роки без клінічно маніфестованого СС-захворювання на момент залучення. Цінність MESA полягає в тому, що дослідження від початку було спроєктоване для вивчення прихованого, доклінічного ураження СС-системи в етнічно різнорідній популяції, з тривалим подальшим спостереженням і широким використанням візуалізаційних і лабораторних маркерів ризику.
У 2026 році в European Heart Journal було опубліковано новий аналіз MESA, присвячений зв’язку між регулярним прийманням АСК та ризиком кальцифікувальної хвороби аортального клапана залежно від рівнів Lp(a) й холестерину ЛПНЩ [1]. До аналізу увійшли до 6598 учасників, у яких були доступні дані щодо регулярного вживання АСК та відповідні лабораторно-візуалізаційні показники. Регулярне застосування АСК визначали як приймання не менш ніж 3 дні на тиждень; при цьому аортальний клапан оцінювали за допомогою неконтрастної кардіальної комп’ютерної томографії, а значення Lp(a) й кальцію аортального клапана учасникам не повідомляли.
Середній вік учасників становив 62 роки, жінок було 53%, про регулярне застосування АСК повідомили 23%. За медіани спостереження 8,9 року у 8% осіб розвинулася кальцифікація аортального клапана, а за довшого спостереження, медіана якого сягала 16,7 року, приблизно в 1% сформувався тяжкий аортальний стеноз. У всій когорті загалом регулярне приймання АСК не асоціювалося зі зниженням ризику цих подій – найцікавіше починалося після стратифікації за рівнем Lp(a).
У пацієнтів з підвищеним Lp(a) регулярне застосування АСК було пов’язане зі статистично значущим зниженням ризику нової кальцифікації аортального клапана. Зокрема, при рівні Lp(a) ≥75 мг/дл ризик був нижчим на 58%, а при Lp(a) ≥100 мг/дл – на 83%. Ще разючіші асоціації спостерігали для тяжкого аортального стенозу: в осіб з Lp(a) ≥50 мг/дл регулярне застосування АСК асоціювалося зі зниженням ризику на 87%, а при Lp(a) ≥75 мг/дл – на 98%.
Принципово, що аналогічного захисного зв’язку не виявили при стратифікації за холестерином ЛПНЩ. Це посилює припущення, що йдеться не про загальний кардіопротекторний ефект АСК, а про специфічніший механізм, пов’язаний з Lp(a)-опосередкованим ураженням клапана.
Така вибірковість ефекту добре узгоджується із сучасними уявленнями про патобіологію Lp(a). На відміну від холестерину ЛПНЩ, Lp(a) поєднує атерогенний, прозапальний і протромботичний потенціал. Зокрема, аполіпопротеїн(а) структурно подібний до плазміногену, що пов’язують з антифібринолітичними властивостями Lp(a). Саме тому автори припустили, що АСК може впливати не просто на «запалення взагалі», а на один із ключових механізмів Lp(a)-асоційованого кальцифікувального процесу – тромбоцитарну активацію та протромботичне мікрооточення в клапанній тканині. На користь цієї гіпотези свідчить і те, що подібного сигналу не спостерігали при застосуванні інших нестероїдних протизапальних препаратів.
Кальцифікувальна хвороба аортального клапана й аортальний стеноз залишаються одними з небагатьох СС-станів, для котрих ефективної медикаментозної профілактики досі фактично немає. Тому потужний сигнал про потенційну користь низьких доз АСК у чітко окресленій групі пацієнтів з високим Lp(a) має велике практичне та наукове значення. Не дивно, що експерти розцінили ці результати як підґрунтя для нового напряму досліджень у персоналізованій профілактиці клапанної хвороби. Як зазначила кардіологиня, професорка Ерін Мікос зі Школи медицини Університету Джона Гопкінса (США), для формування чітких загальних рекомендацій потрібне спеціально сплановане рандомізоване дослідження, але вже сьогодні низькі дози АСК можуть бути предметом індивідуалізованого обговорення користі й ризику в пацієнтів з високим Lp(a), невисоким ризиком кровотеч і підвищеним ризиком судинного чи кальцифікувального клапанного ураження [3].
Висновки
АСК зберігає важливе місце в СС-профілактиці. Сучасний етап застосування АСК пов’язаний з пошуком фенотипів пацієнтів, у яких потенційна користь є особливо вагомою. У цьому контексті підвищений Lp(a) привертає дедалі більшу увагу як незалежний фактор ризику, пов’язаний не лише з атеротромботичними подіями, а й із кальцифікувальним ураженням аортального клапана.
Новий аналіз MESA показав, що в пацієнтів з підвищеним Lp(a) регулярне застосування АСК асоціювалося зі зниженням ризику кальцифікації аортального клапана та тяжкого аортального стенозу. Останній є одним із прогностично найнесприятливіших клапанних захворювань: після появи симптомів прогноз без утручання істотно погіршується, а медикаментозних стратегій, здатних переконливо запобігати прогресуванню хвороби, досі бракує.
У клінічній площині це підкреслює цінність добре вивчених форм АСК, які лікар може інтегрувати в персоналізований підхід до профілактики. В Україні АСК європейського виробництва представлена, зокрема, препаратами Кардіомагніл і Кардіомагніл Форте: 1 таблетка містить 75 або 150 мг АСК в оптимальній, не кишковорозчинній формі.
Водночас, хоча рівень Lp(a) визначається переважно генетично, сьогодні описано низку клінічних станів і чинників, що асоціюються з його підвищенням (табл.) [2]. Це розширює практичне значення Lp(a) як біомаркера, відкриває додаткові можливості для точнішої діагностики та стратифікації ризику, окреслює перспективне поле для подальших досліджень у сфері персоналізованої профілактики.
|
Таблиця. Негенетичні фактори впливу на концентрацію Lp(a) |
||
|
Категорія |
Фактор/стан |
Вплив на Lp(a) |
|
Спосіб життя |
Заміна насичених жирів у раціоні на вуглеводи або ненасичені жири |
↑ 10-15% |
|
Низьковуглеводна дієта з високим умістом насичених жирів |
↓ 15% |
|
|
Голодування |
Не впливає |
|
|
Фізична активність |
Мінімальний вплив |
|
|
Гормональні зміни |
Гіпертиреоїдизм |
↓; ↑ 20-25% після тиреостатиків або радіойодтерапії |
|
Гіпотиреоїдизм |
↑; ↓ 5-20% на тлі замісної терапії L-тироксином |
|
|
Терапія гормоном росту |
↑ 2 рази |
|
|
Ендогенні статеві гормони |
Мінімальний вплив |
|
|
Вагітність |
↑ 2 рази |
|
|
Менопауза |
Мінімальний вплив |
|
|
Постменопаузальна замісна гормональна терапія |
↓ 25% |
|
|
Хірургічна чи хімічна кастрація (чоловіки) |
Невелике підвищення |
|
|
Оваріектомія чи терапія антагоністами рецепторів естрогенів |
Невелике підвищення |
|
|
Хвороби нирок і печінки |
Нефротичний синдром |
↑ 3-5 разів |
|
Перитонеальний діаліз |
↑ 2 рази |
|
|
Гемодіаліз і хронічна хвороба нирок |
Підвищення в носіїв великих ізоформ Апо(а) |
|
|
Трансплантація нирки |
Нормалізація |
|
|
Печінкова недостатність |
Зниження |
|
|
Трансплантація печінки |
Ізоформа Апо(а) перемикається на донорський тип з відповідною зміною Lp(a) |
|
|
Запальні зміни |
Тяжкі гострі стани (наприклад, сепсис, тяжкі опіки) |
Зниження |
|
Хронічні запальні стани |
Підвищення |
|
|
Тоцилізумаб (інгібітор інтерлейкіну‑6) |
↓ 30-40% |
|
|
Інгібітори протеази / антиретровірусна терапія |
Підвищення |
|
|
Статини |
Можливе певне підвищення |
|
|
Забруднення повітря (частки діаметром ≤2,5 мкм) |
Підвищення |
|
Література
- Razavi A. C., Bhatia H. S., Marrero N., et al. Aspirin use, lipoprotein(a), and calcific aortic valve disease: the Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis. Eur. Heart J. 2026 Feb 21: ehag018. doi: 10.1093/eurheartj/ehag018. Epub ahead of print. PMID: 41721439.
- Cheng С.-Y., Wu Y.-J., Yeh C.-F., et al. 2026 Consensus and review of lipoprotein(a) from Taiwan Society of Lipid and Atherosclerosis: molecular pathogenesis, epidemiology, clinical implications, and advances in diagnostic strategies. Journal of the Formosan Medical Association. Available online 24 March 2026. doi: 10.1016/j.jfma.2026.03.073.
- Medscape. Available at: https://www.medscape.com/viewarticle/aspirin-may-play-key-role-reducing-risk-aortic-disease‑2026a100074w.
Підготував Олексій Терещенко
UA-MAGN-PUB-042026-162
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 5 (616), 2026 р
