Скринінг і ведення предіабету: роль лікарів первинної ланки та оновлення стандартів ADA 2022

02.02.2022

Стаття у форматі PDF

Цукровий діабет (ЦД) 2 типу – ​хронічне і постійно прогресуюче захворювання, ефективність лікування якого значно залежить від своєчасного початку терапії. Це пов’язано з т. зв. феноменом метаболічної пам’яті. Згідно із цією теорією, гіперглікемія запускає маховик глибоких метаболічних змін на клітинному рівні, зупинити який уже через деякий час не вдається навіть за допомогою досягнення нормоглікемії. Коли ж слід розпочинати лікування ЦД 2 типу? Одразу після встановлення діагнозу? Хоча б так, але в ідеалі – ​ще на етапі предіабету.

Хто має виявляти та вести пацієнтів із предіабетом?

Предіабет – ​це термін, що використовується стосовно людей, рівні глюкози в яких не відповідають критеріям діабету, але відображають аномальний метаболізм вуглеводів.

Важливо розуміти, що предіабет у клінічній практиці – ​це або випадкова знахідка, або (в кращому разі) результат цілеспрямованого скринінгу в групах ризику. Проводити такий скринінг вузькі спеціалісти просто не в змозі, тому виявлення предіабету – ​це, безумовно, прерогатива лікарів загальної практики.


Критерії діагностики предіабету, запропоновані Американською діабетичною асоціацією (ADA):

  •  рівень глюкози крові натще – ​5,6-6,9 ммоль/л (порушення глікемії натще),

АБО

  •  постпрандіальний рівень глюкози через 2 год після проведення перорального глюкозотолерантного тесту із 75 г глюкози – ​7,8-11,0 ммоль/л (порушена толерантність до глюкози),

АБО

  •  рівень глікованого гемоглобіну (HbA) – ​5,7-6,4%.

Що стосується лікування, то в економічно розвинених країнах, де система охорони здоров’я працює на принципах економічної ефективності, веденням не лише пацієнтів із предіабетом, а й більшості хворих на ЦД 2 типу займаються лікарі первинної ланки. Зауважте, що кількість осіб із предіабетом приблизно така сама, як і хворих на ЦД 2 типу; в світовому масштабі обчислюється сотнями мільйонів. Отже, ведення осіб із предіабетом має знаходитися в зоні відповідальності лікарів загальної практики.

Що нового в рекомендаціях ADA 2022 стосовно діагностики предіабету та ЦД 2 типу?

Впродовж останнього десятиліття діабетологія розвивається досить стрімко, тому щороку ADA вносить чимало змін до своїх стандартів медичної допомоги хворим на ЦД.

Цьогорічні ключові зміни:
→ урахування супутніх захворювань при визначенні терапії першої лінії;
→ зміна вікового порогу для скринінгу на ЦД і предіабет у дорослих.

Донедавна ADA рекомендувала проводити скринінг на ЦД за відсутності факторів ризику із 45 років. Однак експерти зазначають, що зростає кількість людей із ЦД, у яких захворювання розвивається в молодшому віці, тому із 2022 року ADA рекомендовано проводити скринінг для всіх людей із 35 років. У дорослих із надмірною масою тіла чи ожирінням, які мають один або декілька факторів ризику тестування на предіабет та/або ЦД 2 типу, скринінг слід проводити незалежно від віку.


Фактори ризику ЦД 2 типу згідно з рекомендаціями ADA:

  •  расова / етнічна приналежність високого ризику (наприклад, афроамериканці, латиноамериканці, корінні американці, американці азіатського походження, жителі тихоокеанських островів); 
  •  анамнез серцево-судинних захворювань; 
  •  артеріальна гіпертензія (≥140/90 мм рт. ст. або антигіпертензивне лікування); 
  •  рівень холестерину ЛПВЩ <35 мг/дл (0,90  ммоль/л) та/або рівень тригліцеридів >250 мг/дл (2,82 ммоль/л); 
  •  жінки із синдромом полікістозних яєчників; 
  •  відсутність фізичної активності; 
  •  інші клінічні стани, пов’язані з резистентністю до інсуліну (наприклад, тяжке ожиріння, чорний акантоз).

Якщо результати аналізів нормальні, повторний скринінг доцільно проводити із 3-річними інтервалами, а за появи симптомів або додаткових факторів ризику – ​позапланово. Пацієнти із предіабетом повинні проходити щорічне обстеження. Людям із ВІЛ скринінг на ЦД і предіабет рекомендований перед початком / зміною антиретровірусної терапії та через 3-6 міс після цього. Жінки, в яких діагностовано гестаційний ЦД, повинні проходити довічне тестування щонайменше кожні 3 роки.

Шкали для оцінки ризику розвитку предіабету та ЦД 2 типу

Корисним для практичної роботи є застосування шкал, які допомагають ідентифікувати осіб із підвищеним ризиком розвитку предіабету та ЦД 2 типу. Ці тести можуть використовувати не тільки лікарі загальної практики, а й самі пацієнти. 

Один із таких тестів був розроблений ADA ще в 1993 році. Його валідність була підтверджена за допомогою епідеміологічних даних Центрів з контролю та профілактики захворювань США (CDC), і  саме ця шкала рекомендована сьогодні CDC. Щоб спростити тест і зробити його придатним у тому числі для самих пацієнтів, до нього було включено лише ті показники здоров’я, які люди знають про себе, наприклад вік, зріст і вага, але не рівень цукру в крові чи холестерину. Людина з високим показником тесту (≥5 балів) має значний ризик розвитку предіабету і потребує оцінки рівня глюкози в крові. Шкала ADA/CDC постійно вдосконалюється на основі результатів відповідних досліджень, її останнє оновлення відбулося у 2021 році (рис. 1). 

Рис. 1. Шкала оцінки ризику предіабету ADA/CDC

Рис. 1. Шкала оцінки ризику предіабету ADA/CDC 

Ще одна відома шкала оцінки ризику розвитку ЦД 2 типу розроблена Фінською асоціацією діабету (Finnish Diabetes Risk Score, FINDRISC). Як і тест ADA/CDC, FINDRISC не включає лабораторні тести і може використовуватися як лікарями, так і пацієнтами. Ця шкала широко застосовується у Європі і валідована в багатьох країнах (Німеччині, Нідерландах, Данії, Швеції, Великій Британії, Австралії тощо). FINDRISC дозволяє оцінити 10-річний ризик ЦД 2 типу, включно з безсимптомним ЦД і порушенням толерантності до глюкози (рис. 2). 

Тест розроблений професором Jaakko Tuomilehto, Департамент охорони здоров’я Гельсінського університету, та Jaana Lindström, MFS, Національний інститут громадського здоров’я.

Тест розроблений професором Jaakko Tuomilehto, Департамент охорони здоров’я Гельсінського університету, та Jaana Lindström, MFS,
Національний інститут громадського здоров’я.

Лікувати чи спостерігати?

Предіабет – ​незалежний фактор ризику розвитку не лише ЦД 2 типу, а й серцево-судинних захворювань. Це означає, що навіть ті пацієнти із предіабетом, у яких ніколи не розвинеться ЦД 2 типу, піддаються значному кардіоваскулярному ризику і навіть підвищеному ризику передчасної смерті (рис. 3).

Рис. 3. Ризики несприятливих клінічних наслідків, пов’язаних із недіабетичною гіперглікемією, залежно від наявності чи відсутності атеросклеротичного серцево-судинного захворювання  (АСССЗ) згідно з результатами метааналізу 129 досліджень за участю загалом >10 млн учасників  (Cai X. et al., 2020)

Рис. 3. Ризики несприятливих клінічних наслідків, пов’язаних із недіабетичною гіперглікемією, залежно від наявності чи відсутності атеросклеротичного серцево-судинного захворювання  (АСССЗ) згідно з результатами метааналізу 129 досліджень за участю загалом >10 млн учасників 
(Cai X. et al., 2020)

Отже, активна тактика при цьому стані є виправданою. Кожен пацієнт має отримати щонайменше рекомендації з модифікації способу життя (дієта, фізична активність тощо). Згідно з рекомендаціями ADA, осіб із предіабетом необхідно залучати до інтенсивних програм щодо зміни способу життя з метою втрати 7% початкової маси тіла. Експерти ADA радять усім пацієнтам збільшити фізичну активність (щонайменше 150 хв/тиж помірної інтенсивності), а обрання дієти залишають на розсуд лікаря і хворого (низькокалорійна, низьковуглеводна, середземноморська, вегетаріанська тощо).

Метформін за предіабету: чому та кому призначати?

Лікарям добре відомо, що прихильність пацієнтів до рекомендацій щодо модифікації способу життя часто буває дуже низькою. На жаль, у нашій країні відсутні програми щодо сприяння зміні способу життя таких пацієнтів. Водночас лікарі ­загальної практики та вузькі спеціалісти не мають достатньо часу для проведення терапев­тичної освіти і психологічної підтримки таких пацієнтів, тому багато осіб із предіабетом потребують також медикаментозного лікування, що дозволяє покращити прогноз.

Експерти ADA радять розглянути терапію метформіном для профілактики ЦД 2 типу в дорослих із предіабетом, особливо віком 25-59 років з індексом маси тіла (ІМТ) ≥35 кг/м2, вищим ­рівнем глюкози в плазмі натще (наприклад, ≥110 мг/дл) або HbA (наприклад, ≥6,0%), у жінок із гестаційним ЦД в анамнезі.

В настанові ADA згадуються й деякі інші потенційно ефективні лікарські засоби для профілактики ЦД 2 типу (інгібітори α-глюкозидази, ліраглутид, тіазолідиндіони, орлістат, фентермін/топірамат тощо), але чітко наголошено, що саме метформін має найсильнішу доказову базу і продемонстрував довгострокову безпеку як фармакологічна профілактика ЦД.

Ефективність метформіну як методу профілактики ЦД 2 типу була продемонстрована багато років тому в дослідженні DPP (Diabetes Prevention Program, ­1996-2002). У цій програмі взяли участь >3 тис. осіб із високим ризиком розвитку ЦД 2 типу. Пацієнтів рандомізували на три групи: плацебо, метформіну (850 мг ­2 р/добу) чи програми модифікації способу життя, спрямованої на зменшення маси тіла на 7% (програма передбачала 150 хв помірного фізичного навантаження на тиждень). У загальній когорті метформін дещо поступався за ефективністю модифікації способу життя, але був ефективнішим за плацебо. Так, зміна способу життя та метформін знизили ризик розвитку ЦД 2 типу на 58 і 31% відповідно. Водночас в окремих групах препарат був таким самим ефективним, як і модифікація способу життя (в учасників з ІМТ ≥35 кг/м2, віком 25-44 роки, в жінок із гестаційним ЦД в анамнезі).

Після завершення дослідження DPP 88% учасників було залучено до довготривалої спостережної програми DPPOS. Результати DPPOS підтвердили ефективність модифікації способу життя та терапії метформіном для запобігання або затримки розвитку ЦД 2 типу. Крім того, із часом різниця між групами модифікації способу життя та метформіну суттєво зменшилася. Так, через 10 років зниження ризику розвитку ЦД 2 типу в групах зміни способу життя та метформіну склало 18 і 34%, через 15 років – ​18 і 27%, через 22 роки – ​18 і 25% відповідно. Найбільшу користь від метформіну отримали учасники з вищим вихідним рівнем глюкози натще (≥110 мг/дл vs 95-109 мг/дл), вищим HbA (6,0-6,4 vs <6,0%), жінки з гестаційним ЦД в анамнезі. Крім того, на тлі прийому метформіну спостерігалося значиме зниження рівня глікемії натще та потреби в додатковому використанні цукрознижувальних препаратів.

В індійській програмі профілактики діабету (IDPP‑1) метформін і заходи щодо зміни способу життя схожою мірою знижували ризик розвитку ЦД 2 типу через 30 міс. Утім, слід зазначити, що втручання в спосіб життя в IDPP‑1 було менш інтенсивним, ніж у DPP.

Наприкінці минулого року на науковій сесії Американської кардіологічної асоціації (AHA) були представлені результати ще одного цікавого дослідження, присвяченого оцінці ефективності метформіну як методу профілактики серцево-судинних захворювань в осіб із предіабетом. J. E. Murillo та співавт. (2021) ­установили, що в пацієнтів із предіабетом та з ІМТ ≥35 кг/м2 спостерігалася нижча частота серцево-­судинних захворювань у разі застосування метформіну порівняно із хворими, в яких ІМТ був <35 (21,2 vs 28%; р<0,001). Автори дійшли висновку, що пацієнти з морбідним ожирінням і предіабетом отримують суттєву користь від призначення метформіну.

Численні фармакоекономічні аналізи довели, що застосування метформіну – економічно ефективний метод профілактики ЦД 2 типу (Hostalek U., Campbell I., 2021).

Перед призначенням метформіну пацієнтам із предіабетом слід переконатись у відсутності протипоказань до його прийому (тяжка ниркова, печінкова, серцева, дихальна недостатність, алкогольна залежність тощо). 

З метою покращення гастроінтестинальної переносимості дозу метформіну підвищують поступово. 


Алгоритм застосування метформіну при предіабеті:
 1-й тиждень – 500 мг 1 р/добу під час або після їди;
 2-й тиждень – 500 мг 2 р/добу під час або після їди;
 3-й тиждень і далі – 1000-1500-2000 мг/добу залежно від маси тіла та показників глікемії, дозу розподіляють на 2-3 прийоми, під час або після їди.


У ході терапії метформіном доцільно контролювати рівень глюкози плазми крові натще 1 раз на 3 міс, проводити пероральний глюкозотолерантний тест 1 раз на 6 міс на фоні відміни метформіну або визначати рівень HbA без відміни препарату. Серед генериків метформіну, представлених на українському ринку, на особливу увагу заслуговують препарати Метафора® та Метафора®-SR виробництва АТ «Київський вітамінний завод». Біоеквівалентність цих генериків та оригінального препарату метформіну була доведена результатами наукового дослідження, проведеного на базі ДП «Державний експертний центр Міністерства охорони здоров’я України».  

Висока якість і прийнятна ціна препарату ­Метафора® забезпечують йому належне місце в призначеннях українських лікарів. Варто також зазначити, що препарат ­Метафора® включено в державну програму «Доступні ліки» і в реєстр реімбурсації, при цьому всі його дозування (500, 850 та 1000 мг) відшкодовуються державою.

Підготувала Наталя Александрук

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 1 (518), 2022 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Ендокринологія

08.07.2022 Ендокринологія Особливості вибору лікування діабету в умовах воєнного стану

Від 24 лютого життя мешканців нашої країни докорінно змінилося. Усі ми стали свідками суворої та небезпечної реальності, сповненої невизначеності й обмежень. Особливо складно людям із хронічними захворюваннями, котрі мають неабиякі труднощі внаслідок обмеження доступу до якісних препаратів і медичної допомоги загалом. Нині в складних економічних умовах такі хворі потребують призначення недорогого й водночас якісного та безпечного лікування. Про проблеми, з якими стикнулися пацієнти із цукровим діабетом (ЦД) 2 типу під час бойових дій, і про можливості їх вирішення в рамках вебінару, організованого освітньою платформою «Аксемедін», розповіла доцент кафедри ендокринології Львівського національного медичного університету ім. Данила Галицького, кандидат медичних наук Христина Андріївна Москва....

06.07.2022 Ендокринологія Дослідження InRange: перші результати та практичні висновки

Аналоги базального інсуліну ІІ покоління мають значні переваги в застосуванні в хворих на цукровий діабет (ЦД), оскільки характеризуються тривалішим ефектом, сприятливішим фармакокінетичним профілем і забезпечують менші добові коливання рівня глікемії. Утім, і досі не було проведено прямого порівняння між безпекою та ефективністю цих препаратів в осіб із ЦД 1 типу. ...

15.06.2022 Ендокринологія Зміни в терапії цукрового діабету й ожиріння через науку та інновації

Цукровий діабет та ожиріння – це глобальні проблеми сучасного суспільства. На сьогодні у світі майже пів мільярда осіб мають діабет і понад 700 млн живуть з ожирінням. Серед фармацевтичних гігантів лідером у боротьбі з цими серйозними хронічними захворюваннями є данська компанія Novo Nordisk. У рамках міжнародного пресбрифінгу, що відбувся 18 травня, керівники Novo Nordisk поділилися тим, який внесок робить компанія для зменшення тягаря діабету й ожиріння у світі та в Україні....

02.05.2022 Ендокринологія ADA 2022: рекомендації щодо менеджменту дітей і підлітків із цукровим діабетом

Лікування дітей і підлітків із цукровим діабетом відрізняється від рутинної терапії дорослих із цим захворюванням. Епідеміологія, патофізіологія, особливості розвитку ЦД і відповідь на терапію у дітей і дорослих часто відрізняються. У 2022 р. Американська діабетологічна асоціація (American Diabetes Association – ​ADA) оновила клінічні настанови «Стандарти надання медичної допомоги особам із ЦД». ...