17 червня, 2025
Ведення пацієнтів із неінфекційними захворюваннями в умовах сьогодення
За матеріалами науково-практичної конференції «Втілення наукових здобутків терапевтичної школи Л.Т. Малої у клінічну практику»
16-17 квітня в режимі онлайн відбулася науково-практична конференція «Втілення наукових здобутків терапевтичної школи Л.Т. Малої у клінічну практику», організована ГО «Українська асоціація профілактичної медицини», Національною академією медичних наук України та ДУ «Національний інститут терапії ім. Л.Т. Малої НАМН України». У заході взяли участь терапевти, лікарі загальної практики – сімейної медицини, гастроентерологи, ендокринологи, кардіологи, нефрологи, організатори охорони здоров’я тощо з різних регіонів України. Модератори онлайн-конференції – віцепрезидент ГО «Українська асоціація профілактичної медицини», заступник директора Інституту терапії з наукової роботи, доктор медичних наук, професор Олена Колеснікова, учений секретар інституту, доктор медичних наук, провідний науковий співробітник Олексій Гріднєв і старший науковий співробітник відділу ішемічної хвороби серця, метаболічних і кардіопульмональних порушень, кандидат медичних наук Владислав Рябуха.
Конференцію відкрила в. о. директора ДУ «Національний інститут терапії ім. Л.Т. Малої НАМН України», член-кореспондент НАМН України, доктор медичних наук, професор Галина Фадєєнко, привітавши учасників заходу та висловивши впевненість у тому, що інформація, отримана учасниками конференції, буде затребуваною в їхній професійній діяльності на користь хворим.
Під час наукового заходу було обговорено низку важливих питань щодо ведення хворих із різними неінфекційними захворюваннями в умовах сьогодення.
Першу доповідь «Цукровий діабет 3 типу: терапевтичні аспекти» представила слухачам член-кореспондент НАМН України, доктор медичних наук, професор Галина Фадєєнко. Спікерка зауважила, що цукровий діабет 3с типу (ЦД 3с) мало обговорюється через брак інформації, крім того, він не зовсім зрозумілий як для дослідників, так і для лікарів-практиків, що спричиняє помилкову діагностику; його ідентифікують як ЦД 1 або частіше 2 типу, але це окремий панкреатогенний варіант, що є наслідком первинного ураження екзокринної ділянки підшлункової залози (ПЗ). Поширеність ЦД 3с, за останніми дослідженнями, оцінюється як помірна та становить 15-20% випадків у південно-східному регіоні та до 10% – у західному. Майже у 80% усіх випадків ЦД 3с припадає на пацієнтів із хронічним панкреатитом (ХП), що свідчить про недооцінену реальну поширеність субклінічного ХП. Інші етіологічні чинники: неоплазія ПЗ (8%), гемохроматоз (7%), кістозний фіброз (4%) і резекція ПЗ (2%). Ризик розвитку захворювання підвищується в пацієнтів із загальними факторами ризику (сімейний анамнез, вік, стать, індекс маси тіла (ІМТ), хронічні захворювання, куріння та вживання алкоголю), які можуть взаємодіяти з генетичними чинниками та посилювати їх.
ПЗ має 2 основні функції – інкреторну й екскреторну, що реалізуються гормонами острівцевого апарату Лангерганса й екскреторних ацинарних клітин і регулюється інкретинами – глюкозозалежним інсулінотропним поліпептидом (GIP), а також глюкагоноподібним пептидом‑1 (GLP‑1), які виробляються в кишечнику. Патофізіологія та патогенез ЦД 3с пояснюються переважно за наявності 5 основних функціональних змін: дефіцит інсуліну, інсулінорезистентність (ІР), патологія ПЗ, знижений ефект інкретину та генетична асоціація з панкреатогенним ЦД.
Що стосується клінічних проявів цієї форми ЦД, то, незважаючи на можливу схожість із ЦД 1 і 2 типу, панкреатогенний варіант має унікальну структуру гормональних і метаболічних характеристик. Порушення процесів перетравлення в проксимальному відділі кишечнику можуть зумовити збій секреції інкретину й інсуліну, а втрата клітин Лангерганса впливає на розвиток панкреатичної недостатності, що сприяє великим коливанням рівня глюкози з підвищеним ризиком тяжкорегульованої гіпоглікемії. Підозрілою для ЦД 3с ознакою є наявність відповідного анамнезу стосовно ПЗ (гострий панкреатит, ХП або оперативне втручання на ній) як підтвердження вторинності ендокринних змін, тобто діабету, щодо екзокринних змін із боку ПЗ. Основними клініко-параклінічними особливостями є хронічний оперізуючий біль у животі, гіперглікемія, толерантність до глюкози, екзокринна недостатність ПЗ, візуалізоване запалення ПЗ, відсутність автоімунних маркерів ЦД 1 типу, порушення функції β-клітин ПЗ, відсутність резистентності до інсуліну, порушення секреції GLP‑1 і GIP, низькі сироваткові концентрації жиророзчинних вітамінів.
Окрім того, кожен тип ЦД має свої клініко-лабораторні риси: для ЦД 1 типу – діабет-асоційовані антитіла, виражена гіперглікемія поряд із нечастими епізодами гіпоглікемії, знижений рівень інсуліну, маніфестація в дитячому або підлітковому віці; для ЦД 2 типу – надлишкова маса тіла, великий ІМТ, високий рівень інсуліну, помірна гіперглікемія, іноді гіпоглікемія, початок у дорослому віці; для ЦД 3с – маса тіла нижче норми / нормальна, ІР, низький рівень глюкагону, поперемінно – гіпер- і гіпоглікемія, низький рівень жиророзчинних вітамінів, незалежність від віку. Саме тому при лікуванні ЦД 3с необхідні контроль гіпоглікемії з визначенням її стадій, обізнаність пацієнта про хворобу та самоконтроль, призначення цукрознижувальної терапії (низка сучасних пероральних препаратів – метформін, похідні сульфонілсечовини або тіазолідиндіону), в окремих випадках – інсулінотерапія, коли інсулін уже не синтезується β-клітинами. Як перспективне лікування розглядаються інкретиноміметики – агоністи GLP‑1 – семаглютид, ліраглютид та інгібітори дипептидилпептидази – гліптини, які усувають гіперглікемію, зменшують ІР, сприяють зниженню ІМТ тощо. Важлива також нормалізація зовнішньосекреторної функції ПЗ – замісна терапія панкреатичними ферментами. Також вторинна жовчна кислота урсодезоксихолева (УДХК) може бути корисною при панкреатогенному ЦД. Доцільним є призначення пробіотиків, які стабілізують кишковий транзит, усувають дисбіоз і нормалізують/покращують регуляторну функцію інкретинів. Саме тому при будь-якому ураженні ПЗ, яке підвищує ризик розвитку ЦД 3с, хворі з патологією ПЗ мають бути обстежені на наявність порушення вуглеводного обміну або ознаки панкреатогенного ЦД, проконсультовані ендокринологом та повинні довготривало лікуватися в гастроентерологів/панкреатологів.
Із наступною темою «Кардіометаболічні фактори ризику та біологічний вік: чи існують взаємозв’язки?» учасників заходу ознайомила заступник директора ДУ «Національний інститут терапії ім. Л.Т. Малої НАМН України» з наукової роботи, доктор медичних наук, професор Олена Колеснікова. Насамперед доповідачка порушила питання оптимального кардіометаболічного здоров’я, а саме показників ІМТ, глюкози та ліпідів крові, артеріального тиску, відсутності попередніх клінічних серцево-судинних подій. Велике значення для процесів старіння мають також вік-залежні захворювання, в основі яких лежить процес інфламейджингу, який поєднує хронічне запалення, зниження біоенергетичної ємності клітини, виснаження пулу стовбурових клітин, метаболічні та неврологічні зміни, саркопенії.
Відповідно до поглядів сучасної медицини старіння – це нормальний фізіологічний стан, який не потребує втручання, але необхідним є симптоматичне лікування вікових патологій, що подовжує період старості та непрацездатності. Згідно з перспективами медицини здорового довголіття старіння – це стан, який необхідно лікувати та профілактувати з використанням клініко-параклінічних досліджень і годинника старіння, що усуває причини хронічних захворювань і запобігає віковій патології, отже, сприяє здоровому довголіттю. Загалом біологічний вік визначається часом від народження, оцінює пацієнта в межах контрольного діапазону для його вікової групи та прагне оптимізувати параметри в межах цієї групи. Вік людини визначається рівнем залежних біологічних змін унаслідок накопичення молекулярно-клітинних ушкоджень; це поняття слід відрізняти від хронологічного віку залежно від рівня індивідуальних біологічних змін.
Існують чинники ризику, що прискорюють біологічний годинник (темпи настання старіння): спадкові хвороби – в молодому віці, неврологічні розлади – в середньому та літньому віці, інфекційні захворювання і несприятливий спосіб життя – в усіх вікових категоріях. Водночас до гальмівних факторів належать сприятлива спадковість щодо віку, здоровий мікробіом кишечнику, легка гіпоксія, незначне переохолодження, обмежена калорійність, регулярні фізичні вправи, споживання клітковини, достатній сон. Віковою патологією, безумовно, є атеро- й артеріосклероз, пов’язані з підвищенням ІР, тому головні рекомендації для уповільнення біологічного годинника в усіх вікових періодах – нормалізація режиму сну, зменшення рівня стресу, підтримання регулярної фізичної активності, дієтичні втручання, застосування фармакологічних засобів із безпечними й ефективними геропротекторними властивостями.
Один із біомаркерів запалення, ІР, посилення периферичного ліполізу внаслідок апоптозу та фіброзу – ФНП-α, тому молекули, які можуть блокувати його ефекти, мають розглядатися як потенційно корисні з метою епігенетичного впливу на прогресування захворювань і гальмування годинника старіння. Серед таких речовин може розглядатися рослина під назвою лимонник китайський (Schisandra chinensis), яка чинить протизапальну, антиоксидантну, антиапоптотну, гепатопротекторну й антифібротичну дію. Крім того, лігнани Schisandra chinensis змінюють ліпідно-вуглеводний метаболізм, а саме знижують загальний холестерин і тригліцериди в печінці, зменшують ІР. Своєчасний вплив на змінений метаболічний фенотип може уповільнити процеси, асоційовані з віком.
Про перспективи застосування трансплантації фекальної мікробіоти (ТФМ) у клініці внутрішніх хвороб розповів учений секретар Інституту терапії, доктор медичних наук, старший науковий співробітник Олексій Гріднєв. Останнім часом питання ТФМ вважається терапевтично перспективним у клініці внутрішніх хвороб, однак її результати часто мають суперечливий характер, що пов’язують з різноманітними факторами (якістю донорського матеріалу, способом доставки трансплантату та кратністю трансплантацій, початковою тяжкістю захворювання тощо). На сьогодні єдиним затвердженим показанням для ТФМ є клостридіальна інфекція (C. difficile). Низка дослідників перевірили ефективність ТФМ щодо лікарсько-стійких бактерій, які колонізують кишечник, і отримали позитивні результати, котрі показали успішну деколонізацію антибіотикорезистентних штамів у >60% ацієнтів за відсутності серйозних побічних ефектів, у разі зменшення потреби в карбапенемах і скорочення тривалості термінів шпиталізації.
Доповідач підкреслив, що, незважаючи на досить велику кількість досліджень стосовно ефективності ТФМ у пацієнтів із синдромом подразненого кишечнику (СПК), отримані результати не надали однозначної відповіді на це запитання. Так, метааналіз рандомізованих контрольованих досліджень показав, що ТФМ у хворих із СПК сприяла значному зниженню бала за опитувальником тяжкості захворювання (IBS-SSS) уже через 1 міс після процедури; цей ефект тривав до 36 міс. Однак інші групи дослідників продемонстрували вагому залежність результатів ТФМ від способу введення трансплантату та його кратності, вихідної тяжкості захворювання й особливо – якості донорського матеріалу, зазначивши про безумовну перевагу використання трансплантатів від «супердонора».
Також дослідники звернули увагу на вплив ТФМ не лише на клінічні прояви СПК і склад мікробіому кишечнику, а й на рівень бутирату у фекаліях, який мав обернену кореляцію з показниками симптомів СПК. Було зазначено про переваги ТФМ при виразковому коліті (ВК): метааналіз 16 досліджень показав, що ТФМ виявилася успішнішою в досягненні клінічної ремісії та ремісії без стероїдів порівняно із плацебо, але інші дослідники довели, що ТФМ є такою самою ефективною, як і системні стероїди, в досягненні клінічної й ендоскопічної ремісії при значно меншій кількості побічних ефектів. На жаль, за хвороби Крона (ХК) результати ТФМ не такі оптимістичні, як при ВК: лише 57% пацієнтів з активною формою ХК досягли клінічної ремісії після ТФМ, але зазначено, що приживлення певних Actinobacteria асоціюється із кращими результатами лікування, що свідчить про необхідність подальших досліджень.
Щоразу з’являється більше доказів стосовно ролі кишкової мікробіоти в патогенетичних механізмах метаболічно-асоційованих захворювань. Ці дослідження свідчать, що застосування ТФМ у пацієнтів із ЦД 2 типу або ожирінням зумовлює суттєве покращення показників вуглеводного обміну, а це підкреслює метаболічні переваги такої методики. Ще декілька груп дослідників, вивчивши ефекти ТФМ у пацієнтів із метаболічно-асоційованою стеатотичною хворобою печінки, показали її позитивний вплив на стан тонкокишкового бар’єра, ступінь стеатозу печінки та гістологічного поліпшення інших її показників.
У доповіді підкреслено, що отримано обнадійливі результати застосування ТФМ у пацієнтів із тяжким алкогольним гепатитом і печінковою енцефалопатією, активним системним червоним вовчаком, причому така терапія не супроводжувалася жодними серйозними небажаними явищами. Наостанок спікер дійшов такого висновку: одним із перспективних способів модуляції мікробіоти кишечнику є ТФМ; останніми роками дослідники значно розширили спектр захворювань і патологічних станів, за яких вивчався ефект цієї методики. Отримані результати свідчать про її величезний потенціал у лікуванні внутрішніх хвороб. Однак на сьогодні залишається ще багато невирішених питань, які гальмують її широке впровадження у клінічну практику.
У рамках 1-го дня конференції відбувся майстер-клас «Терапевтичні стратегії в лікуванні коморбідного пацієнта з проявами серцевої недостатності» (модератори – Сергій Серік і Сергій Коваль). Лектори особливу увагу приділили різним проявам серцевої недостатності (СН) у хворих в умовах війни.
Завідувач відділу ішемічної хвороби серця, метаболічних і кардіопульмональних порушень, доктор медичних наук Сергій Серік зупинився на питанні «Сучасні підходи до діагностики та лікування серцевої недостатності зі збереженою фракцією викиду лівого шлуночка». Доповідач висвітлив сучасні уявлення про різні аспекти ведення хворих з окремими видами СН, наведеними в класифікації хронічної СН (ХСН) відповідно до рекомендацій Всеукраїнської асоціації кардіологів (2023) і Європейського товариства кардіологів (2021) з діагностики та лікування гострої СН (ГСН) і ХСН.
У вищезазначеній класифікації виокремлено такі фенотипи СН: зі зниженою (СНзнижФВ), із помірно зниженою (СНпзнижФВ) та зі збереженою фракцією викиду (СНзберФВ) лівого шлуночка (ЛШ). Автор підкреслив, що СН – гетерогенний синдром, на розвиток і прогресування якого впливають багато супутніх захворювань. При СНзберФВ найчастіше реєструють задишку, втому та набряки. Задишка може бути кардіальною та легеневою, а набряки необхідно диференціювати від лімфедеми.
Алгоритм діагностики СН передбачає оцінку її імовірності (чинники ризику, симптоми й ознаки, зміни на ЕКГ) та підтвердження, а також призначення лікування. Було виявлено, що СНзберФВ за смертністю та частотою госпіталізацій знаходиться на такому самому рівні, що і СНзнижФВ, СНпзнижФВ. Для встановлення діагнозу СНзберФВ потрібні алгоритми, засновані на шкалах. На сьогодні препарат емпагліфлозин є обов’язковим компонентом лікування СНзберФВ для покращення прогнозу. Наявна доказова база та клінічний досвід його застосування свідчать, що емпагліфлозин слід призначати пацієнтам із ГСН і ХСН на амбулаторному та стаціонарному етапах лікування.
Завідувач відділу артеріальної гіпертензії та профілактики її ускладнень, доктор медичних наук, професор Сергій Коваль розказав про проблеми ефективного зниження серцево-судинного ризику в хворих на артеріальну гіпертензію (АГ) та роль ранньої діагностики ураження нирок і своєчасної нефропротекції. Спікер висвітлив сучасні підходи до стратифікації серцево-судинного ризику в хворих на АГ, наведені в останніх європейських рекомендаціях щодо ведення пацієнтів із цим захворюванням, які лягли в основу Уніфікованого клінічного протоколу первинної та спеціалізованої медичної допомоги (УКПМД) «Гіпертонічна хвороба (Артеріальна гіпертензія)», затвердженого Міністерством охорони здоров’я України у 2024 році.
Згідно із зазначеними підходами одними із ключових факторів, які впливають на серцево-судинний ризик хворих на АГ, є порушення функції нирок. За цими рекомендаціями виокремлюються дві категорії порушень нирок: ранні субклінічні та клінічно виражені, які виявляються в тих пацієнтів з АГ, у яких ураження нирок існує уже досить тривалий час. На жаль, загальмувати прогресування цих уражень у таких хворих дуже складно, а в значної кількості – навіть неможливо. Саме тому особливо важливим є своєчасне виявлення ранніх субклінічних порушень нирок, до яких належать зниження розрахованої швидкості клубочкової фільтрації (рШКФ) до 30-59 мл/хв/1,72 м2, помірне підвищення альбумінурії (до 30-300 мг/24 год) або підвищене співвідношення альбумін/креатинін (САК) до 30-300 мг/г; 3,4-34 мг/ммоль переважно в ранковій сечі.
В доповіді представлені результати низки досліджень, у т. ч. власних, які свідчать про високу частоту виявлення та вагоме негативне прогностичне значення ранніх порушень функції нирок у хворих на АГ, особливо в разі її перебігу на тлі ЦД 2 типу. З урахуванням винятково важливої ролі уражень нирок у формуванні серцево-судинного ризику була представлена сучасна концепція нефропротекції, крім того, обговорено ефективні підходи до лікування порушень нирок у хворих на АГ та профілактики їхнього прогресування, особливо на найбільш ранніх етапах. Також підкреслено, що одними з ефективних препаратів, які сприяють гальмуванню порушень нирок, є інгібітори натрійзалежного котранспортера глюкози 2 типу (ІНЗКТГ‑2), які продемонстрували не лише високі нефропротекторні властивості, а й здатність значно знижувати серцево-судинний ризик загалом. Наостанок автор підкреслив виняткову практичну значущість ранньої діагностики уражень нирок і своєчасної нефропротекції для ефективного зниження серцево-судинного ризику в хворих на АГ, особливо при її поєднанні з ЦД 2 типу.
Особливістю цього науково-практичного заходу було проведення діалогу спеціалістів (модератор – Микола Копиця) «КТ-коронароангіографія – від історії до сучасних стандартів». Завідувач відділу профілактики та лікування невідкладних станів, доктор медичних наук, професор Микола Копиця висвітлив питання «КТ-коронароангіографія в практиці клінічного кардіолога, історія та базові можливості методу». В доповіді стисло проаналізовано історію розвитку інвазивної коронароангіографії (КАГ), зокрема перші спроби візуалізації коронарних артерій (КА) (1958 р., Мейсон Соунс) і розробку технології комп’ютерної томографії (КТ) Годфрі Хаунсфілдом у 1970-х роках, що згодом надало можливість неінвазивної візуалізації КА – комп’ютерної коронароангіографії (КТ-КАГ). КТ-КАГ пройшла еволюційний шлях від оцінки кількісного вмісту кальцію в КА до виявлення уразливих атероматозних бляшок, які провокують гострі серцево-судинні події, а також до неінвазивної оцінки функціонального резерву коронарного кровотоку. В доповіді приділено увагу використанню КТ-КАГ у пацієнтів із болем у грудній клітці та при підозрі на хронічний коронарний синдром. Особливий акцент зроблено на тому, що КТ-КАГ перевершує стрес-тести у виявленні необструктивної ІХС, хоча її можливості залишаються недооціненими. Лише 6% пацієнтів із підозрою на ІХС у США скеровуються на КТ-КАГ, незважаючи на доведену ефективність цього методу в профілактиці серцевих подій. Аналогічна ситуація спостерігається і в Україні. Спікер підкреслив важливість використання КТ-КАГ перед проведенням інтервенційних втручань на коронарних судинах, оскільки це допомагає достовірно знижувати ризик несприятливих подій після процедур.
У висновках наголошено, що КТ-КАГ має бути ширше впроваджено в клінічну практику як сучасний стандарт у діагностиці ІХС із метою раннього виявлення уразливих бляшок і оптимізації тактики лікування пацієнтів.
1-й день заходу завершився виступом співучасниці діалогу спеціалістів – наукової співробітниці відділу профілактики та лікування невідкладних станів, доктора філософії з медицини Тетяни Стороженко, яка представила слухачам доповідь «Сучасні досягнення КТ-КАГ: еволюція від морфологічної оцінки КА до функціонального аналізу кровотоку». Доповідачка висвітлила новітні можливості коронарної КТ-КАГ, яка сьогодні виходить за межі морфологічного аналізу та стає потужним функціональним інструментом у кардіології. Окрему увагу приділено типам зображень у цьому інструментальному дослідженні, а також їхній клінічній оцінці з детальним аналізом бляшок і визначенням ступеня стенозу, інноваціям у функціональній оцінці КА з використанням FFR-CT для визначення гемодинамічної значущості стенозів, можливості планування черезшкірного коронарного втручання на підставі КТ-даних і використання віртуальної навігації у катетеризаційній лабораторії, новій технології photon-counting CT з метою покращення діагностики навіть при кальцинозі та стентах, перспективам використання КТ-КАГ і FFR-CT у пацієнтів із гострим коронарним синдромом без підйому сегмента ST. У доповіді було підкреслено, що сучасна КТ-КАГ є ключовим методом для ранньої діагностики, стратифікації ризику та планування лікування пацієнтів з ІХС; особливу увагу приділено клінічній значущості виявлення і характеристиці атеросклеротичних бляшок, стратифікації ризику й оптимізації лікування.
2-й день конференції розпочався темою «Вікові особливості метаболічних порушень у цивільних і військових осіб в умовах воєнного часу», яку озвучила провідний науковий співробітник відділу вивчення процесів старіння та профілактики метаболічно-асоційованих захворювань, доктор медичних наук Ольга Запровальна. Спікерка розглянула ситуацію зі станом здоров’я населення України в умовах воєнного часу, представила результати дослідження «Індекс здоров’я. Україна», яке проводиться із 2016 року. В межах цього масштабного репрезентативного дослідження, що базується на соціологічному опитуванні населення (≈10 000 респондентів), здійснено оцінку стану здоров’я різних соціальних і вікових груп населення України порівняно з довоєнним періодом.
Доповідачка представила результати НДР «Визначення впливу епігенетичних факторів в умовах воєнного та післявоєнного стану на зміни в прогресуванні темпів старіння при метаболічно-асоційованих захворюваннях», виконаної відділом вивчення процесів старіння і профілактики метаболічно-асоційованих захворювань ДУ «Національний інститут терапії ім. Л.Т. Малої НАМН України», які показали, що стресові чинники воєнного часу впливають на епігенетичні механізми старіння, сприяють розвитку метаболічних порушень і передчасному формуванню метаболічно-асоційованих захворювань. Також умови життя під час війни, зокрема зміна місця проживання та соціального статусу, зумовлюють варіанти постстресової відповіді, які впливають на метаболічний статус і підвищують ризик кардіометаболічних захворювань, а під впливом психотравмувальних чинників воєнного часу в цивільного населення спостерігалися негативні зміни антропометричних показників порівняно з довоєнним періодом. Під час проведення дослідження також установлено особливості антропометричного та метаболічного статусу у військовослужбовців.
За результатами дослідної роботи було зроблено висновок, що своєчасна скринінгова оцінка факторів ризику метаболічно-асоційованих захворювань в умовах воєнного часу, а також персоніфікований підхід до їхньої профілактики з урахуванням метаболічного статусу, епігенетичних маркерів і біологічного віку надає змогу ефективно запобігати розвитку кардіометаболічних захворювань за допомогою немедикаментозних заходів і раннього медикаментозного втручання.
Питанням коморбідної стоматологічної патології присвячувалися доповіді Наталії та Дмитра Ємельянових.
Провідний науковий співробітник відділу вивчення процесів старіння та профілактики метаболічно-асоційованих захворювань, доктор медичних наук Наталія Ємельянова приділила увагу антропометричним і стоматологічним особливостям старіння обличчя. Особливу увагу доповідачка зосередила на щелепно-лицьовій зоні, яка є легкодоступною для прямого візуального огляду, з визначенням характерних для біологічного старіння змін. Було продемонстровано, що певні вікові зміни обличчя мають кореляції з ІМТ, рівнем кортизолу та ЦД усіх типів.
Старший науковий співробітник відділу науково-організаційної роботи та медичної інформації з бібліотекою, кандидат медичних наук Дмитро Ємельянов
доповів про персоніфікований алгоритм ранньої діагностики хронічного парадонтиту в хворих із неалкогольною жировою хворобою печінки (НАЖХП), продемонструвавши формування патогенетичного взаємозв’язку між цими двома станами. Він зосередив увагу на можливості горизонтальної транслокації специфічних пародонтопатогенів між подружжям сімейної пари, представив доступний варіант персоніфікованого алгоритму ранньої діагностики пародонтиту, який дозволяє лікарю-гастроентерологу зробити відповідне припущення при обстеженні хворого на НАЖХП.
У рамках 2-го дня конференції відбувся ще один майстер-клас «Практичний підхід до лікування коморбідного пацієнта із СН та ЦД 2 типу, хронічна хвороба нирок – курс на збереження життя» (модератори – Юрій Рудик і Андрій Несен). Лектори особливу увагу приділили різним проявам СН у коморбідних хворих в умовах війни.
Професор кафедри ендокринології та дитячої ендокринології Харківського національного медичного університету, заслужений лікар України, доктор медичних наук, професор Нонна Кравчун зупинилася на питанні «Сучасний погляд на лікування ЦД 2 типу. Новини діабетології 2024‑2025». Було зазначено, що пацієнти із ЦД 2 типу часто мають коморбідні стани – СН, хронічну хворобу нирок (ХХН), що збільшує ризик захворюваності та смертності. На сьогодні спостерігається значний прогрес у рекомендаціях щодо ведення пацієнтів із ЦД 2 типу в комплексі з СН і ХХН. СН – це часте і раннє серцево-судинне ускладнення ЦД 2 типу та найчастіша причина смертності. Дапагліфлозин має докази щодо впливу на СН від профілактики до лікування при ЦД 2 типу, тому лікування діабету є водночас профілактикою СН. Дапагліфлозин знижує частоту серцево-судинних подій у пацієнтів із ЦД 2 типу та гострим інфарктом міокарда і в поєднанні з метформіном виконує функцію багатогранного контролю в лікуванні ЦД 2 типу. Отже, своєчасне призначення при ЦД 2 типу сучасної цукрознижувальної терапії з кардіонефропротекторним впливом є важливою складовою запобігання ускладненням із боку серця та нирок, крім того, сповільнює прогресування СН і ХХН.
Завідувач відділу клінічної фармакології та фармакогенетики неінфекційних захворювань, доктор медичних наук, професор Юрій Рудик розповів про особливості сучасного лікування ХСН у коморбідних пацієнтів у фокусі на збереження життя.
Пацієнти із СН – це надзвичайно проблемна популяція хворих, яка характеризується несприятливим прогнозом виживання, тяжким перебігом хвороби, повторними госпіталізаціями через декомпенсацію кровообігу та високий рівень коморбідності. Масштаб проблеми СН у розвинених країнах є таким великим, що останніми десятиліттями про неї говорять як про епідемію, що поглинає щонайменше половину економічних ресурсів, котрі витрачають на первинне звернення пацієнтів і госпіталізацію.
У представленій доповіді було зазначено, що метою лікування хворих із СН є зниження смертності, зменшення кількості госпіталізацій і покращення показників якості життя. Основа медикаментозної терапії пацієнтів із синдромом СНзнижФВ ЛШ – поєднання 4 груп препаратів, яке включає інгібітори рецепторів ангіотензину і неприлізину, АПФ/сартани, β-адреноблокатори, антагоністи мінералокортикоїдних рецепторів та ІНЗКТГ‑2, які слід призначати якнайраніше. Завдяки появі в клінічній практиці ІНЗКТГ‑2 дапагліфлозину вийшло додатково покращити прогноз у пацієнтів із СН. Водночас ведення хворих із СНзберФВ становить значні складнощі з погляду як діагностики, так і лікування. Насамперед це зумовлено частим поєднанням СН у цих хворих із різноманітною коморбідною патологією, яку необхідно завжди враховувати при конструюванні оптимального медикаментозного супроводу.
Отже, СН асоціюється з високою смертністю і ризиком госпіталізацій; у сучасних настановах (ESC, 2021; AHA/ACC/HFSA, 2022) рекомендовані ІНЗКТГ‑2 всім пацієнтам із СН незалежно від ФВ ЛШ, зниження ризику госпіталізації й ургентного звернення щодо СН залежно або незалежно від коморбідності, наявності та ступеня ожиріння, величини ФВ ЛШ. ІНЗКТГ‑2, особливо дапагліфлозин, слід призначати пацієнтам із ЦД 2 типу для зниження ризику смерті від усіх причин у хворих із СН незалежно від ФВ ЛШ.
Завідувач відділу профілактики та лікування хвороб нирок при коморбідних станах, доктор медичних наук Андрій Несен приділив увагу новому погляду на лікування пацієнтів із СН і ХХН. Супутні захворювання, серед яких і ХХН, при СН можуть обумовлювати погіршення симптоматики, зниження якості життя й ефективність оптимального лікування СН, що загалом чинить несприятливий вплив на клінічний стан і прогноз у пацієнта. ХХН – глобальна проблема охорони здоров’я; смертність хворих через неї становить 12-15%, причому проблема хвороби полягає у тому, що на ранніх стадіях вона має безсимптомний перебіг.
Згідно із KDIGO (2024), до загальних чинників ризику виникнення ХХН належать попереднє гостре ураження або захворювання нирок будь-якої етіології, ЦД, АГ, СН; понад половина пацієнтів (≈60%) із СН має прояви ХХН. Серце та нирки тісно між собою пов’язані, оскільки порушення в одному органі може зумовити дисфункцію в іншому, що обумовлено однаковими патогенетичними чинниками: активацією ренін-ангіотензин-альдостеронової системи; нейрогуморальною активацією; запаленням; ендотеліальною дисфункцією; проявами ішемії; розвитком фіброзу й оксидативним стресом. ХХН збільшує ризик шпиталізації щодо СН. Водночас установлена СН погіршує виживання пацієнтів із ХХН (субаналіз дослідження DAPA-CKD).
Для встановлення діагнозу ХХН необхідно провести лише 2 прості вимірювання з інтервалом >3 міс, щоб визначити наявність структурних і функціональних змін у нирках; це визначення рШКФ і САК сечі. Зниження рШКФ <60 мл/хв/1,73 м2 (що відповідає стадії 3a‑5 за класифікацією ХХН KDIGO, 2012) свідчить про порушення функції нирок; наявність альбумінурії або САК ≥30 мг/г – про ушкодження нирок. Із 2024 р. у KDIGO надано рекомендації як нефропротекторну терапію пацієнтів із діабетичною та недіабетичною ХХН додатково застосовувати ІНЗКТГ‑2. Дапагліфлозин – єдиний ІНЗКТГ‑2, який достовірно знижує ризик смерті від усіх причин як при коморбідності, так і за наявності окремо СН або ХХН, тому він рекомендований настановами ESC та KDIGO як препарат класу доказів ІА для лікування як СН (незалежно від ФВ), так і ХХН.
Ініціація прийому препарату має відбуватися за рівня ШКФ >25 мл/хв/1,73 м2 у пацієнтів із діабетичним (крім хворих із ЦД 1 типу) та недіабетичним ураженням нирок; через обмежений досвід не рекомендується розпочинати лікування дапагліфлозином пацієнтам із ШКФ <25 мл/хв/1,73 м2. Якщо рівень рШКФ знижується до 25 мл/хв/1,73 м2 протягом прийому препарату, лікування продовжується навіть у разі виникнення потреби в діалізі.
Завершилася конференція доповіддю молодшого наукового співробітника відділу ішемічної хвороби серця, метаболічних і кардіопульмональних порушень Інни Антонової «Вплив патогенетичних факторів на перебіг коморбідної патології у пацієнтів із хронічним обструктивним захворюванням легень (ХОЗЛ) та ІХС», у якій було зроблено акцент на клініко-патогенетичних взаємозв’язках і моделі прогнозування частих загострень при сполученому перебігу цих захворювань. У доповіді представлено результати комплексного дослідження щодо взаємодії ХОЗЛ та ІХС. Автор продемонструвала, що коморбідність цих захворювань є не лише сукупністю двох патологій, а й патобіологічною взаємодією, яка суттєво ускладнює клінічний перебіг кожної з них. У таких пацієнтів виявлено достовірне зниження функції зовнішнього дихання, зменшення фізичної витривалості (за тестом 6-хвилинної ходьби) та погіршення якості життя.
Особливу увагу приділено стратифікації хворих залежно від частоти загострень ХОЗЛ. У групі з частими загостреннями захворювання тривало довше, об’єм форсованого видиху за 1-шу секунду (ОФВ1) був нижчим, індекс BODE – вищим, а показники шкал CAT і mMRC – значно гіршими. Це дозволило виокремити клініко-функціональні фенотипи, що відображають тяжкість перебігу коморбідного стану. У структурі супутньої патології звертала на себе увагу висока частота гострого порушення мозкового кровообігу (ГПМК) у пацієнтів із частими загостреннями. Водночас інфаркт міокарда й АГ виявлялися за схожим сценарієм у групах із коморбідною патологією. Ліпідний обмін також зазнавав змін: рівень холестерину ліпопротеїнів високої щільності (ХС ЛПВЩ) у пацієнтів із частими загостреннями ХОЗЛ був достовірно вищим, хоча традиційно вважається захисним.
Значний акцент зроблено на ролі генетичних чинників, зокрема поліморфізмів гена EPHX1. Виявлено, що гомозиготний СС-генотип значно частіше спостерігається в пацієнтів із частими загостреннями ХОЗЛ, ніж у хворих з його нечастими загостреннями, тоді як у курців без ХОЗЛ цей варіант узагалі не зустрічається. Частота алеля С у групі з частими загостреннями ХОЗЛ була майже вдвічі вищою. Генотип ТС також мав статистично значуще співвідношення з ризиком частих загострень ХОЗЛ у пацієнтів з ІХС. На основі отриманих даних автор побудувала багатофакторну логістичну модель прогнозування частих загострень ХОЗЛ у пацієнтів із супутньою ІХС. До моделі увійшли 7 незалежних предикторів: тривалість ХОЗЛ, зниження ОФВ1, перенесене ГПМК, ІХС ІІ функціонального класу, рівень ХС ЛПВЩ, а також наявність генотипів ТС та СС гена EPHX1. Зазначена модель була статистично вивірена та математично реалізована: граничне значення моделі дорівнювало 2,16. ROC-аналіз засвідчив, що модель має чутливість 74% та специфічність 67%, що свідчить про її придатність до використання в клінічній практиці як інструмента персоналізованої медицини.
Отже, проведене дослідження поглиблює розуміння коморбідності ХОЗЛ та ІХС, що супроводжується суттєвим погіршенням функціонального стану пацієнтів: зниженням показників зовнішнього дихання, витривалості, якості життя. Частота загострень ХОЗЛ виявилася ключовим стратифікувальним чинником, що корелює із тривалістю захворювання, рівнем ОФВ1, індексом BODE та шкалою САТ. Виявлено асоціацію частих загострень ХОЗЛ із гомозиготним генотипом СС і гетерозиготою ТС гена EPHX1, що свідчить про роль генетичних предикторів у формуванні тяжкого перебігу ХОЗЛ на тлі ІХС. На основі отриманих даних побудовано багатофакторну модель прогнозування частих загострень, яка включає клінічні, функціональні та генетичні параметри. Модель продемонструвала хорошу прогностичну здатність (чутливість 74%, специфічність 67%) і може бути корисною для персоналізованого ведення пацієнтів із ХОЗЛ та супутньою ІХС.
Науково-практична конференція «Втілення наукових здобутків терапевтичної школи Л.Т. Малої у клінічну практику» мала широкий відгук серед науковців і лікарів з усіх областей України. Доповідачі протягом 2 днів (16-17 квітня) ділилися зі слухачами науково підтвердженими здобутками щодо особливостей перебігу та лікування тих чи інших неінфекційних захворювань, що вивчаються науковцями інституту. Вони намагалися довести до відома учасників конференції, як несприятливі фактори зовнішнього середовища (екологічні, кліматичні, соціальні, психоемоційні), а особливо ті, що пов’язані зі значним стресом (запровадженням воєнного стану, веденням бойових дій саме в Харківській області), впливають на наслідки та виходи найчастішої терапевтичної патології, а також передбачувані зміни щодо її перебігу в найближчому майбутньому. Було зазначено, що останніми роками виявлено нові чинники, які зумовлюють СН, – погіршення загального стану здоров’я, різноманітні кардіометаболічні патології.
Завдяки науковим дослідженням, що тривають роками, в установі формуються дуже інформативні бази даних, котрі дозволяють побудувати прогностичні та предиктивні моделі конкретно для української популяції. Це надає можливості для систематизації й аналізу отриманих даних із формулюванням рекомендацій для повсякденної практики. Клініко-параклінічні особливості в пацієнтів із коморбідною та навіть мультиморбідною патологією в сучасних умовах дозволяють передбачити ранні ускладнення, а також розширюють діапазон інноваційних терапевтичних і профілактичних заходів, які можуть бути втілені в реальну клінічну практику.
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 9 (595), 2025 р
