ІІІ Міжнародний симпозіум із тромбозу та гемостазу: новітні дослідження та зміна парадигм*

07.05.2022

За матеріалами конференції

26-28 листопада минулого року відбувся ІІІ Міжнародний симпозіум із тромбозу та гемостазу на базі міжнародної освітньої медичної платформи «Medvoice». Третій рік поспіль цей захід зібрав провідних світових та вітчизняних експертів, відомих фахівців із Франції, Австрії, Угорщини, Ізраїлю, Російської Федерації та Литви. Загалом у симпозіумі взяли участь 23 спікери, які розглянули актуальні питання діагностики й лікування порушень гемостазу в контексті новітніх досліджень. Зміна парадигм у патогенезі коагулопатії при тяжких захворюваннях та травмах, підходах до ефективної корекції ускладнень антикоагулянтної терапії, а також у розумінні стану гемостатичного потенціалу стали ключовими темами симпозіуму.

Ключові слова: гемостаз, коагулопатія, кровотеча, антикоагулянтна терапія, реверс-агент, НОАК, загострення хронічної печінкової недостатності.

Особливості призначення антикоагулянтів із точки зору ефективної терапії ускладнень та використання реверс-агентів висвітлив у доповіді «Вибір раціональної антикоагулянтної терапії. Можливі ускладнення протитромботичної терапії та їх корекція» професор кафедри анестезіо­логії та інтенсивної терапії Одеського державного медичного університету, доктор медичних наук Олег Олександрович Тарабрін.

Небажані ефекти гепарину та їх ефективне усунення

Залежно від механізму дії пероральних та парентеральних антикоагулянтів існують різні агенти зворотної (реверсивної) дії, які дозволяють швидко нейтралізувати антикоагулянтний ефект у разі екстреного хірургічного втручання або виникнення неконтрольованої кровотечі. На сьогодні стандартом усунення ефектів нефракціонованого гепарину (НФГ) є внутрішньовенне введення протаміну сульфату 1 мг на 100 ЕО НФГ. Що стосується низькомолекулярного гепарину (НМГ), то у цьому разі протаміну сульфат ефективний лише на 50%, тому досить часто виникає необхідність у повторному введенні його половинної дози (0,5 мг/100 анти-Ха НМГ). Також як реверс-агент може використовуватися концентрат протромбінового комплексу (КПК) або інфузія свіжозамороженої плазми (СЗП).

Антикоагулянти непрямої дії: терапія раптових ускладнень

Прийом антикоагулянтів непрямої дії (або пероральних антикоагулянтів), таких як варфарин, синкумар тощо, нерідко спричиняє тяжкі геморагічні ускладнення (7,2 випадку на 100 тис. чоловік на рік). При цьому більшість кровотеч, у тому числі внутрішньочерепні крововиливи, виникають у терапевтичному діапазоні міжнародного нормалізованого відношення (МНВ) і закінчуються летально для 60% пацієнтів (Сourtesy H., Diener C., 2013). Першою лінією терапії для екстреного переривання ефектів варфарину є внутрішньовенна інфузія КПК (30-50 МО/кг). Можливе також введення СЗП (15 мл/кг) або фітоменадіону внутрішньовенно. При порівнянні ефективності пероральної та внутрішньовенної форм уведення вітаміну К для реверсії дії варфарину (Watson H.G. et al., 2001) зазначається, що значення МНВ достовірно знижується вже через 4 год при внутрішньовенному способі введення порівняно з пероральним прийомом.

Особливості проведення регіонарної анестезії у пацієнтів, які приймають варфарин

Необхідно пам’ятати про відміну варфарину при проведенні регіонарної анестезії. Прийом варфарину слід призупинити за 4-5 днів до операції з переходом на так звану міст-терапію із призначенням НМГ. Мета такої терапії – ​зниження ризику кровотечі за адекватної тромбопрофілактики. Водночас важливо постійно контролювати протромбіновий час (ПЧ) та МНВ, і до нормалізації цих показників не слід проводити хірургічні втручання. Що стосується проведення епідуральної анестезії на фоні прийому варфарину, то в такому випадку необхідна постійна оцінка моторної та сенсорної функцій нижніх кінцівок. Щоб уникнути можливих ускладнень, бажано використовувати низькі дози місцевих анестетиків. Якщо після видалення катетера рівень МНО >1,5, неврологічний контроль слід продовжити до нормалізації показника.

Чи слід відміняти антитромбоцитарні препарати перед хірургічним втручанням?

Антитромбоцитарні препарати, у тому числі ацетилсаліцилова кислота (АСК), пентоксифілін, клопідогрель, ілопрост, тирофібан та ін., також потребують суворого контролю терапії перед хірургічним втручанням. Відповідно до рекомендацій, клопідогрель і тикагрелор мають бути скасовані за 5 днів до запланованої операції, а відміна АСК є виправданою лише у разі високого ризику кровотечі; при цьому навантажувальну дозу АСК необхідно прийняти не пізніше ніж через 24 год після закінчення оперативного втручання.

Екстрена допомога при кровотечі, викликаній антиагрегантами: який реверс-агент найбільш ефективний?

Згідно з європейськими рекомендаціями, пацієнтам із масивною кровотечею або внутрішньочерепним крововиливом, які отримували антиагрегант, показана трансфузія тромбоцитів або лікування концентратом тромбоцитів (Rossaint R. et al., 2016).

Терапією першої лінії для екстреної реверсії ефектів клопідогрелю, тіклопідену, тикагрелору та інгібіторів глікопротеїнових рецепторів ІІb/IIIa є введення тромбоцитарного концентрату з розрахунку 2 дози/70 кг маси тіла та активований фактор згортання VII (рівень доказовості 2С).

У дослідженні L. Calmette et al. (2017) вивчалась ефективність чотирьох гемостатичних препаратів, зокрема рекомбінантного активованого фактора VII (rFVIIa) для лікування кровотечі, викликаної тикагрелором. Отримані результати продемонстрували, що rFVIIa скорочує час коагуляції та підвищує щільність згустку. Таким чином, впливаючи на утворення фібрину, рекомбінантний активований фактор може нівелювати ефекти тикагрелору. Однак для підтвердження цих даних in vivo необхідні подальші дослідження.

Нові оральні антикоагулянти: баланс «користь/ризик», або нова ера в антитромботичній терапії

Нові оральні антикоагулянти (НОАК), до яких належать прямі інгібітори тромбіну (фактора IIa) та Xa-фактора згортання, займають особливе місце серед антитромботичних препаратів. Основні переваги НОАК полягають у тому, що вони мають високу біодоступність при пероральному прийомі у поєднанні з передбачуваним дозозалежним ефектом, а також короткий період напіввиведення та широке терапевтичне вікно. До прямих інгібіторів Xa-фактора згортання належать такі препарати, як апіксабан, ривароксабан, едоксабан, бетріксабан та ін. Основні показання для їх застосування – ​ліку­вання та профілактика рецидивів тромбозу глибоких вен та тромбоемболії легеневої артерії, профілактика інсульту у пацієнтів із фібриляцією передсердь неклапанного походження. Ривароксабан та апіксабан також застосовуються для профілактики венозних тромбоемболічних ускладнень після ендопротезування кульшового та ­колінного суглобів.

Варто зазначити, що ривароксабан довів свою ефективність у профілактиці атеротромботичних подій у пацієнтів після гострого коронарного синдрому з підвищеними кардіоспецифічними біомаркерами (Rivaroxaban for Preventing Atherothrombotic Events in People with Acute Coronary Syndrome and Elevated Cardiac Biomarkers: An Evidence Review Group Perspective of a NICE Single Technology Appraisal. PharmacoEconomics, 2016), а також у пацієнтів із ішемічними захворюваннями серця або захворюванням периферичних артерій. Однак поряд із доведеною ефективністю НОАК при застосуванні цієї групи препаратів існує високий ризик побічних ефектів, зокрема ризик великих (у т.ч. таких, що загрожують життю) кровотеч становить 2,3-3,1% на рік. За даними проспективного регістру J. Beyer-Westendorf et al. (2014), у якому були проаналізовані частота виникнення, надана допомога та наслідки кровотеч, пов’язаних із прийомом риваро­ксабану, летальність від кровотеч, що призвели до госпіталізації, становила 6,3% на 90-й день після виникнення кровотечі.

Думка міжнародних експертів щодо ускладнень на фоні прийому НОАК

Експертний консенсус щодо ведення пацієнтів із кровотечею, викликаною прийомом оральних антикоагулянтів (2017 ACC Expert Consensus Decision Pathway on Management of Bleeding in Patients on Oral Anticoagulants: A Report of the American College of Cardiology Task Force on Expert Consensus Decision Pathways. J Am Coll Cardiol., 2017), ухвалив алгоритми оцінки тяжкості кровотечі, визначення необхідності відміни антикоагулянту та оптимального часу відновлення антикоагулянтної терапії. Експерти зазначили, що дуже важливо враховувати індивідуальні специфічні фактори пацієнта при застосуванні всіх перерахованих вище алгоритмів. Необхідною умовою для забезпечення ефективної терапії у пацієнтів із кровотечею є створення міждисциплінарної команди. Особлива роль у такій команді відведена експерту з гемостазу як фахівцю з глибоким розумінням патофізіологічних процесів та знанням терапевтичних шляхів впливу на них. Одним із ключових пунктів експертного консенсусу є створення протоколу допомоги та маршруту пацієнта з повним переліком доступних тестів для оцінки коагуляції та показань до їх проведення.

Коли та як слід припиняти прийом НОАК?

Відповідно до положень експертного консенсусу, прийом НОАК має бути припинений завжди, крім випадків, коли кровотеча розцінюється як немасивна, зокрема за умови відповіді «ні» на три питання:

  • чи потребує госпіталізації?
  • чи потребує хірургічного або іншого втручання?
  • чи потребує гемотрансфузії?

Тактика при кровотечах, викликаних НОАК: що рекомендує Європейська асоціація ритму серця

Європейська асоціація ритму серця (European Heart Rhythm Association, ​EHRA) створила практичний посібник з використання НОАК у пацієнтів із фібриляцією передсердь, включивши до цих рекомендацій докладний опис тактики ведення пацієнтів із кровотечами, викликаними НОАК (The 2018 European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants in patients with atrial fibrillation. European Heart Journal, 2018). Зокрема, EHRA рекомендує при кровотечах на фоні прийому НОАК тактику, що схематично представлена на рисунку.

Рис. Рекомендації EHRA щодо лікування кровотеч на фоні прийому НОАК

Рис. Рекомендації EHRA щодо лікування кровотеч на фоні прийому НОАК

Доказова медицина в дії: які специфічні реверс-агенти до НОАК продемонстрували найкращі результати

Сьогодні існують декілька специфічних реверсивних агентів до НОАК, серед яких ідаруцизумаб, андексанет альфа, цирапарантаг та ін. Специфічний антагоніст дабігатрану ідаруцизумаб, який є фрагментом людського моно­клонального антитіла (Fab), зв’язується з дабігатраном із високою афінністю, що перевищує зв’язуючу здатність останнього до тромбіну приблизно у 350 разів (Schiele F. et al., 2013). Варто також зазначити, що, за даними рандомізованого контрольованого дослідження S. Glund et al. (2016), поновлення терапії дабігатраном через 24 год після введення ідаруцизумабу повністю відновлює показники коагуляції до вихідного рівня. В умовах реальної клінічної практики в 11 клінічних випадках із використанням ідаруцизумабу як реверс-агента при кровотечі (n=5) та в невідкладній хірургії (n=6) гемостаз був досягнутий у 4/5 пацієнтів у групі із кровотечею та у 5/6 пацієнтів у когорті невідкладної хірургії; у чотирьох пацієнтів виникли тромботичні ускладнення: тромбоз глибоких вен нижніх кінцівок (n=2) та ішемічний інсульт (n=2) (Raco V. et al., 2018).

У 2018 році рекомбінантний інактивований фактор згортання Xa андексанет альфа був схвалений Управлінням із санітарного нагляду за якістю харчових продуктів і медикаментів (Food and Drug Administration, ​FDA) як специфічний антидот ривароксабану та апіксабану з особливою вказівкою на тромбоемболічні та ішемічні ризики, ризик раптової серцевої смерті. Андексанет альфа довів свою ефективність у 82% випадків (Full Study Report of Andexanet Alfa for Bleeding Associated with Factor Xa Inhibitors. N Engl J Med., 2019). Водночас протягом 30 днів було зареєстровано 14% летальних випадків (49 пацієнтів), а в 10% випадків (34 пацієнти) виникли тромботичні ускладнення. Слід зазначити, що у якості терапії, спрямованої на зменшення експозиції апіксабану, може застосовуватися також активоване вугілля (Wang X. et al., 2014).

Контроль при призначенні НОАК: як впевнитись у правильності корекції гемостазу?

У якості маркерів лабораторного контролю при призначенні дабігатрану використовують активований частковий тромбопластиновий час (АЧТЧ), розведений тромбіновий час (рTЧ) та екариновий час згортання крові (ЕЧЗК). Визначення анти-Ха активності (МЕ/мл) є методом контролю при призначенні апіксабану та ривароксабану.

Захворювання печінки посідають одне з головних місць серед причин непрацездатності населення. Як визначити баланс між ризиком геморагічних та тромбоемболічних ускладнень при патологіях печінки й запобігти прогресуванню захворювання? Цій темі присвятив свою доповідь «Коагулопатія при патології печінки: коли потрібна корекція?» професор кафедри анестезіології, ­реаніматології та трансфузіології ФПК та ППК Кубанського державного медичного університету, завідувач відділення анестезіології-реанімації № 3 Крайової клінічної лікарні № 2 МОЗ Краснодарського краю (м. Краснодар), доктор медичних наук Сергій Васильович Сіньков.

Концепція збалансованого гемостазу у пацієнтів із хронічним захворюванням печінки

У стадії компенсації пацієнти із хронічним захворюванням печінки (ХЗП) здатні зберігати гемостазіологічний баланс – ​стан, при якому існує ризик як кровотеч, так і тромбозів. Цей баланс складають фактори, спрямовані на зниження гемостатичного потенціалу, та фактори, що визначають тромбогенний потенціал. Слід зазначити, що у пацієнтів із ХЗП спостерігається дефіцит факторів згортання, який супроводжується тромбоцитопенією, підвищенням рівня тканинного активатора плазміногену (tPA, ТПА), а також зниженням рівня тромбін-активованого інгібітора фібринолізу (TAFI) и α2-антиплазміну (α2AP). З іншого боку, ХЗП впливає на фактори згортання крові, що спрямовані на підвищення гемостатичного потенціалу. Зокрема, спостерігається підвищення рівня фактора Віллебранда (VWF), фактора згортання VIII (FVIII) та інгібітора активатора плазміногену 1 (PAI‑1). І, найголовніше, у пацієнтів має місце зниження рівня антикоагулянтів, таких як антитромбін, протеїни С та S.

Підтвердженням концепції збалансованого гемостазу при компенсованому ХЗП є висновок Європейського товариства анестезіологів (European Society of Anaesthesiology, ESA). Незважаючи на те що ПЧ, АЧТЧ та МНВ вказують на наявність коагулопатії при ХЗП, глобальні тести (зокрема, тромбоеластографія) свідчать про те, що в більшості випадків гемостаз є компенсованим (Tripodi A. et al., 2005).

Зміна парадигми про превалюючі ускладнення: тромбоз та кровотечі

Парадигма про те, що пацієнти із захворюваннями печінки схильні до геморагічних ускладнень, в останнє десятиліття змінилася на парадигму, що такі пацієнти мають ризик як кровотеч, так і тромбозів. Доказом вищезазначеного є результати численних наукових праць та досліджень, у яких йдеться про тромбоемболічні ускладнення у пацієнтів із цирозом та іншими захворюваннями печінки (Soggard K. et al., 2009). Вперше гіпотеза про те, що антикоагулянти слід застосовувати у пацієнтів із цирозом печінки як профілактику тромбозу, з’явилася в огляді A. Tripodi et al. «Hypercoagulability in cirrhosis: causas і consequences» (2011). Зокрема, у науковому огляді йшло­­ся про те, що цироз слід розглядати як стан, пов’язаний із підвищеним ризиком венозної тромбоемболії або тромбозу ворітної вени (ТВВ), а гіперкоагуляція, пов’язана із цирозом, зумовлює прогресування розвитку фіброзу.

Нове визначення – ​новий підхід до діагностики та лікування

У 2013 році було запропоноване визначення «загост­рення хронічної печінкової недостатності» (ЗХПеН, або ACLF [acute-on-chronic liver failure]), яке засноване на результатах великого проспективного обсерваційного європейського дослідження «European Association for the Study of the Liver (EASL) – ​Chronic Liver Failure (CLIF) Consortium Acute-on-Chronic Liver Failure in Cirrhosis (CANONIC)». Натепер загострення хронічної печінкової недостатності розглядається як синдром, що характеризується гострою декомпенсацією цирозу печінки у поєднанні з органною недостатністю (печінки, нирок, головного мозку, дихання, кровообігу та згортання крові) та низьким рівнем виживаності (28-денна смертність ­сягає 30-40%).

ЗХПеН особливо часто відзначається при цирозі, асоційованому з алкогольним та нелікованим гепатитом В. Крім того, цей синдром може бути пов’язаний із бактеріальними інфекціями та активним алкоголізмом, хоча у 40% випадків провокуючу подію виявити не вдається (Moreau R. et al., 2015).

Органна недостатність при ЗХПеН діагностується за оригінальною шкалою оцінки органної недостатності Chronic Liver Failure Consortium Н (CLIF-SOFA) або її спрощеною версією – ​шкалою CLIF-C OF (CLIF Consortium Organ Failure score). Шкала SOFA широко застосовується у пацієнтів, яким потрібна інтенсивна терапія, і перевершує шкалу Чайлда – ​П’ю та оцінку термінальної стадії захворювання печінки за шкалою MELD (Model for End-stage Liver Disease) у прогнозуванні летальних наслідків у пацієнтів із цирозом та органною недостатністю. Саме тому SOFA обрана як модель для діагностики ЗХПеН.

Тромбоз або геморагічні ускладнення при ХПеН: як своєчасно діагностувати

Згідно з дизайном дослідження, проведеного на базі Крайової клінічної лікарні № 2 Краснодарського краю, пацієнти були розподілені на дві групи: перша група (n=74) – ​пацієнти з компенсованою ХПеН, друга (n=38) – ​пацієнти зі ЗХПеН (за шкалою CLIF-SOFA). Дослідники оцінювали частоту змін основних параметрів гемостазу. Відповідно до результатів, у пацієнтів першої групи частіше спостерігалося підвищення рівня фібриногену та АЧТЧ, натомість як у другій групі у більшості випадків реєструвалося підвищення АЧТЧ, ПЧ, розчинних фібрин-мономерних комплексів, а також зниження рівня антитромбіну ІІІ та тромбоцитопенія. Що стосується параметрів тромбоеластограми (ТЕГ), то у більшості пацієнтів першої групи LY30 ТЕГ (показник, що характеризує фібриноліз), R ТЕГ (показник, що характеризує коагуляційну ланку), а також ключовий інтегральний параметр МА ТЕГ (максимальна амплітуда, яка характеризує щільність згустку, що утворюється) знаходилися в діапазонах своїх норм. У 1/3 пацієнтів МА ТЕГ був підвищений, що свідчило про гіперкоагуляцію та схильність до тромбоемболічних ускладнень. Варто зазначити, що у другій групі пацієнтів гіпокоагуляція (підвищення R ТЕГ) мала місце у 55,7% випадків, активація фібринолізу (підвищення LY30 ТЕГ) – ​у 69,4%, а у 60,4% випадків реєструвалося підвищення МА ТЕГ, що свідчило про формування пухкого гемостатично неповноцінного згустку.

Проаналізувавши результати дослідження, можна дійти висновку, що пацієнти з компенсованою ХПеН схильні передусім до тромбоемболічних ускладнень, натомість як пацієнти зі ЗХПеН мають більший ризик геморагічних ускладнень. При цьому головним маркером при діагностиці дисфункції системи гемостазу та оцінці структурних властивостей згустку, що утворюється, є параметр МА ТЕГ, оскільки саме за його допомогою визначається необхідність медикаментозної корекції виявлених гемостазіологічних порушень.

Корекція МНВ перед інвазивними маніпуляціями: думка експертів

Якого висновку дійшли європейські експерти щодо корекції помірного підвищення МНВ перед інвазивними маніпуляціями? Ефективність такої корекції не доведена. Відповідно, і використання СЗП для корекції МНВ не рекомендоване (рівень доказовості 1С). Легке та помірне перед­операційне збільшення рівня МНВ не прогнозує кровотечу у пацієнтів із ХПеН (рівень доказовості С) (Tavares M. et al., 2011). Як правило, для визначення показань до переливання СЗП використовують аналіз ПЧ і МНВ. Однак достовірний зв’язок між ступенем нормалізації коагулопатії та трансфузією СЗП не встановлений.

У випадках коли потрібна корекція МНВ (підвищення рівня МНВ більш ніж удвічі; кровотеча; необхідність екстреного хірургічного втручання або інвазивної маніпуляції; за показаннями тромбоеластографії), відновлення дефіциту факторів згортання можливе шляхом плазмообміну (до 30 мл/кг СЗП). Альтернативною терапією у цьому випадку є введення концентрату протромбінового комплексу в комбінації з вітаміном К (Lorenz R. et al., 2003).

Місце антикоагулянтів у лікуванні ХПеН

Антикоагулянти (за відсутності протипоказань) можуть призначатися пацієнтам із цирозом печінки та механічною жовтяницею. За результатами дослідження E. Villa et al. (2012), застосування еноксапарину у пацієнтів із цирозом печінки та оцінкою 7-10 за шкалою Чайлда – ​П’ю сприяло ефективній профілактиці ТВВ, а також зниженню темпу розвитку печінкової декомпенсації та підвищенню рівня виживаності.

Пошук гемостазіологічного балансу: який метод є найефективнішим?

Тактика ведення пацієнтів із коагулопатією при патології печінки передбачає виконання тромбоеластографії, яка є золотим стандартом визначення балансу між ризиком геморагічних та тромбоемболічних ускладнень (Tripodi A. et al., 2009). Відповідно, щільний згусток як інтегральний показник системи гемостазу зумовлює тромботичний варіант субкомпенсації, а пухкий – ​геморагічний. Залежно від варіанта субкомпенсації можна визначити тактику гемостазіологічної корекції.

За статистикою, тяжкі травматичні ушкодження мають летальні наслідки для одного пацієнта з десяти. При цьому на момент госпіталізації у третини пацієнтів із кровотечами внаслідок травми виявляються ознаки коагулопатії. Головний науковий співробітник ДНУ «НПЦ ПКМ» ДУС, член-кореспондент НАМН України, доктор медичних наук, професор Володимир Ілліч Черній у доповіді «Особливості розвитку коагулопатії при тяжкій черепно-­мозковій травмі» представив актуальні дані щодо патогенезу та ефективної корекції порушень згортання крові, асоційованих із черепно-мозковою травмою (ЧМТ).

Частота діагностування коагулопатії у пацієнтів із ізольованою ЧМТ

Гостра ізольована ЧМТ часто пов’язана з виникненням порушень системи гемостазу, що може супроводжуватися геморагічними та ішемічними проявами у речовині головного мозку. У дослідженні A.I. Baranich et al. (2020) було проведено аналіз історій хвороб пацієнтів із ЧМТ, госпіталізованих у перші 72 год після гострої ізольованої ЧМТ. Згідно з результатами, коагулопатія на момент надходження до стаціонару була діагностована у 63,6% пацієнтів, при цьому в більшості випадків у пацієнтів із тяжкою ЧМТ виявлялася гіпокоагуляція.

Ключова ланка у патогенезі коагулопатії: що нового

У 2019 році з’явилися рекомендації «The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma: fifth edition», які містять докладний опис патофізіології коагулопатії, асоційованої із ЧМТ. Раніше загальноприйнятою гіпотезою механізму порушень згортання при ЧМТ вважався розвиток синдрому дисемінованого внутрішньосудинного згортання (ДВС-синдрому). Однак, згідно з останніми даними, ключове значення у патогенезі коагулопатії мають зміни місцевої та системної коагуляції, пов’язані з вивільненням тканинного фактора (ТФ), розвиток системної запальної відповіді, тромбоцитопатія, а також активація протеїну C, пов’язана з гіпоперфузією (Baranich A.I. et al., 2018).

Роль тканинного фактора у розвитку порушень гемостазу, асоційованих із ЧМТ

Як відомо, ТФ є тригером активації системи гемостазу. Вчені встановили, що підвищена експресія ТФ у головному мозку забезпечує додатковий захист від крововиливів при травматичному ушкодженні. Останні 20 років аспекти активації ТФ у результаті отриманої ЧМТ стали об’єктом численних досліджень: зокрема, у роботі N. Mackman et al. «Tissue-specific hemostasis: role of tissue factor» є відомості про підвищений вміст внутрішньосудинного ТФ при ЧМТ, а також про додаткову роль ТФ у посиленні системної активації гемостазу після первинного ушкодження. Передбачається, що ступінь активації гемостазу прямо пропорційний кількості ТФ, що вивільняється у результаті ЧМТ.

Тромбоцитарні мікровезикули та прокоагулянтна активність крові

Актуальні дані свідчать, що лейкоцити, тромбоцити й пов’язані з ними прокоагулянтні мікровезикули можуть стати альтернативними джерелами циркулюючого ТФ. Отримані результати дослідження M.J. Mooberry et al. (2016) продемонстрували, що тромбоцитарні мікровезикули містять фосфатидилсерин, що сприяє зв’язуванню факторів згортання з мембранами тромбоцитів та формуванню прокоагулянтних комплексів, які здатні призвести до подальшої активації системи гемостазу при ЧМТ. Тромбоцитарні мікровезикули впливають на ендотелій судин, посилюють адгезію тромбоцитів і мають виражену прокоагулянтну активність, що в 50-100 разів перевищує таку в активованих тромбоцитів (Panteleev M.A. et al., 2017).

Тромбоцитопенія як предиктор летальних наслідків у пацієнтів із тяжкою ЧМТ

В умовах ЧМТ тромбоцити піддаються впливу ТФ та фактора активації тромбоцитів, які активують їх до рівня виснаження та наступної ареактивності. За даними ряду авторів, тромбоцитопенія розвивається у 2,9-33% пацієнтів із ЧМТ, при цьому рання маніфестація тромбоцитопенії пов’язана із прогресуванням інтракраніальних геморагічних ускладнень і є незалежним предиктором летальних наслідків при тяжкій ЧМТ (Schnüriger B. et al., 2010). За даними M.E. Kutcher et al., за час лікування у відділенні реанімації у 91% пацієнтів були виявлені ті чи інші ознаки тромбоцитопатії.

Фібриноліз при ЧМТ: які параметри допоможуть визначити тяжкість стану?

Існує гіпотеза, що гіперфібриноліз може бути однією з можливих причин геморагічних проявів при ЧМТ, оскільки як при ЧМТ, так і при поєднаній травмі відзначається підвищення рівня tPA та продуктів деградації фібриногену (зокрема, D-димеру), а також відбувається зниження рівня інгібітора активації плазміногену 1 типу (PAI‑1). У ряді досліджень зазначалося, що вищеперераховані зміни системи гемостазу корелюють із тяжкістю стану й є предиктором несприятливого прогнозу ЧМТ (Tian H.L et al., 2010).

Чи ефективна транексамова кислота при ЧМТ: дані актуальних систематичних оглядів

Нещодавно опублікований систематичний огляд S. Yokobori et al., у якому були проаналізовані дані семи наукових досліджень, показав, що транексамова кислота може бути запропонована як ініціальна терапія при ЧМТ. Огляд містив результати лікування 10 044 пацієнтів із ЧМТ, які отримували транексамову кислоту або плацебо протягом 24 год після надходження до стаціонару. Первинною кінцевою точкою була смерть від усіх причин, вторинною комбінованою точкою – ​невро­логічні, ішемічні та геморагічні ускладнення. Результати продемонстрували, що у групі лікування транексамовою кислотою померло 914 пацієнтів (18,0%), а у групі плацебо – ​961 (19,3%). Тобто суттєвої різниці між групами встановлено не було (ОР 0,93; 95% довірчий інтервал 0,86-1,01). Значних відмінностей між групами щодо ­інших результатів також не спостерігалося.

Згідно з висновками іншого нещодавнього систематичного огляду (Maas A.I.R. et al., 2020), сьогодні немає достатньої кількості даних на користь рутинного призначення транексамової кислоти пацієнтам із ізольованою ЧМТ. Проте слід зазначити, що і протипоказань для лікування пацієнтів із політравмою та поєднаною ЧМТ шляхом призначення транексамової кислоти відповідно до рекомендацій немає.

Коли проникаючі поранення головного мозку є найбільш загрозливими: тріада ознак, що визначають небезпечний фенотип

Проникаючі поранення черепа та головного мозку (penetrating brain injury – ​PBI) часто супроводжуються розвитком коагулопатії, механізм якої до кінця не вивчений. У 2021 році було опубліковане дослідження A. Mansour et al. «Coagulopathy as a surrogate of severity of injury in penetrating brain injury», у якому вивчався взаємозв’язок між коагулопатією та клінічною картиною, рентгенологічними особливостями та летальними наслідками серед пацієнтів із PBI. Були проаналізовані профілі коагуляції 89 пацієнтів із PBI, які пережили реанімацію. Коагулопатію визначали як МНВ >1,3, кількість тромбоцитів <100 000/мкл або АЧТЧ >37 сек. Було встановлено, що 45% пацієнтів мали коагулопатію на момент надходження до стаціонару, що було пов’язано з нижчим балом за шкалою Glasgow Coma Scale (GCS) – ​Motor score та вищим рівнем летальності. Важливо відзначити, що єдиною значущою рентгенологічною характеристикою, пов’язаною з коагулопатією, було згладжування базальних цистерн. Таким чином, тріада, що складається з коагулопатії, низького бала за постреанімаційною GCS та рентгенографічного згладжування базальних цистерн, визначає особливо небезпечний фенотип PBI.

Дисфункція тромбоцитів: методи ефективної корекції

Дисфункція тромбоцитів була ідентифікована як етіо­логічний фактор коагулопатії після ЧМТ і пов’язана з несприятливими наслідками. Для лікування дисфункції було запропоноване переливання концентрату тромбоцитів. Рекомендовано також використовувати методи визначення функціональної активності тромбоцитів: так, інгібування аденозиндифосфату на тромбо­еластограмі з картуванням тромбоцитів ­PM-TEG дає змогу виявити дисфункцію тромбоцитів та визначити показання до переливання. За даними огляду C.M. Riojas et al. (2021), переливання концентрату тромбоцитів або введення десмопресину здатне призвести до покращення клінічного результату. Десмопресин підвищує рівень фактора VIII і фактора Віллебранда у 3-5 разів (внутрішньовенне або підшкірне введення – 0,3 мкг/кг, інтраназальне – ​300 мкг/кг).

Традиційно симпозіум став джерелом корисних практичних знань та осередком фахових думок, що ґрунтуються на даних новітніх досліджень. Акцент був зроблений на тенденціях у менеджменті пацієнтів із коагулопатією. ­Нюанси застосування НОАК, пошук ефективних реверс-агентів, ризик раптових ускладнень при прийомі антикоагулянтів та раціональна терапія, обґрунтованість проведення тромбо­еластографії є нагальними питаннями для практикуючого лікаря. Адже саме завдяки вчасній діагностиці ускладнень тяжких захворювань та раціональному вибору антикоагулянтів можна бути впевненими у позитивному прогнозі.

* У зв’язку із введенням на території України воєнного стану та відсутністю можливості попереднього узгодження матеріалу зі спікерами, він публікується у викладенні 

Підготувала Дарина Чернікова

Тематичний номер «Хірургія, Ортопедія, Травматологія, Інтенсивна терапія» № 1-2 (49-50), 2022 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Терапія та сімейна медицина

16.05.2022 Терапія та сімейна медицина Молнупіравір для перорального лікування амбулаторних пацієнтів із COVID-19

Пандемія коронавірусної хвороби 2019 (COVID‑19), зумовленої вірусом тяжкого гострого респіраторного синдрому (SARS-CoV‑2), спричинила майже 270 млн підтверджених випадків і понад 5,2 млн смертей в усьому світі. Госпіталізації потребує значна частина пацієнтів із COVID‑19, переважно люди старшого віку й особи з хронічними захворюваннями, як-от ожиріння, цукровий діабет і тяжка серцева патологія. На сьогодні схвалено низку вакцин, високоефективних у зниженні частоти госпіталізації та смертності; утім, охоплення вакцинацією залишається недостатнім. ...

07.05.2022 Хірургія, ортопедія та анестезіологія Стандарт екстреної медичної допомоги «Медичне сортування пацієнтів різних вікових груп у відділенні екстреної (невідкладної) медичної допомоги»

...

07.05.2022 Хірургія, ортопедія та анестезіологія «Всі мої пацієнти з України надзвичайно сильні та сміливі люди». Понад 100 лікарів надають безкоштовну медичну допомогу українцям

Ескалація війни в Україні спричинила утворення складної гуманітарної кризи. Бойові дії перешкоджають доступу до медичних послуг і товарів першої необхідності тим, хто потребує їх найбільше. Після розгортання російської агресії проти України ViveoCares Foundation, неприбуткова громадська організація, що базується в Естонії, заснувала ініціативу «Телемедицина без кордонів» для лікарів з усього світу, які хочуть підтримати українських громадян. Лікарі 11 національностей уже доєдналися до платформи та консультують українців трьома мовами – англійською, українською й російською. ...

07.05.2022 Терапія та сімейна медицина Регенеративні технології у травматології та ортопедії

Наприкінці осені минулого року відбулась науково-практична конференція з міжнародною участю «Регенеративні технології у травматології та ортопедії», у ході якої провідні спеціалісти галузі мали змогу обмінятися досвідом використання альтернативних методик лікування захворювань опорно-рухового апарату. ...