Інтраопераційне зрошування рани з метою профілактики місцевих післяопераційних інфекцій: метааналіз

14.12.2022

Стаття у форматі PDF

У метааналіз включено 24 дослідження (n=4967) щодо застосування антибіотиків, антисептиків та фізіологічного розчину для інтраопераційного зрошування рани з метою профілактики місцевих післяопераційних інфекцій. Зрошування антибіотиками приводило до значного зниження частоти цих інфекцій (відношення шансів [ВШ] 0,48; 95% довірчий інтервал [ДІ] 0,36-0,62, р<0,001) порівняно зі зрошуванням фізіологічним розчином або відсутністю зрошування рани під час операції. Іригація водним розчином ­повідон-йоду сприяла значному зниженню частоти місцевих післяопераційних інфекцій (ВШ 0,40; 95% ДІ 0,20-0,81, р=0,01) порівняно зі зрошуванням фізіологічним розчином або відсутністю зрошування рани під час операції.

Ключові слова: місцеві післяопераційні інфекції, інтраопераційне зрошування рани, профілактика, повідон-йод.

Місцеві післяопераційні інфекції є ускладненням хірургічного втручання і становлять переважну частку всіх інфекцій, пов’язаних із наданням медичної допомоги [1]. Виділяють багато чинників, які підвищують ризик виникнення місцевої післяопераційної ­інфекції, тому методи їх профілактики теж різноманітні. Одним із методів є профілактичне інтраопераційне зрошування рани — ​просте втручання, що полягає в нанесенні розчину на поверхню відкритої рани до повної гідратації тканин. За допомогою цього методу можна очистити та розвести рідини організму, усунути бактерії та клітинний детрит, а застосовуючи для зрошування антибіотики або антисептики — ​досягти бактерицидного ефекту. Багато хірургів рутинно практикують інтраопераційне зрошування рани [3]. Однак цей метод не є загальноприйнятим у кожній країні чи лікарні.

Мета метааналізу — ​оцінити вплив зрошування операційної рани на профілактику місцевих післяопераційних інфекцій.

Матеріали та методи дослідження

Цей метааналіз проведено відповідно до вимог епідеоміологічного звітування [8], із дотриманням усталеної методології.

Критерії включення

  • Рандомізовані контрольовані, проспективні або ретроспективні дослідження.
  • Цільова популяція підлягала хірургічному втручанню.
  • Програма дослідницького втручання передбачала порівняння ефективності зрошування антибіотиками або водним розчином повідон-йоду зі зрошуванням фізіологічним розчином або відсутністю зрошування.
  • У дослідженні порівнювали зрошування антибіотиками, водним розчином ­повідон-йоду та фізіологічним розчином або відсутність зрошування для профілактики місцевих післяопераційних інфекцій у всіх хірургічних популяціях.

Критерії виключення

  • Дослідження, у яких не визначено вплив зрошування рани на профілактику місцевих післяопераційних інфекцій.
  • Дослідження, у яких вивчали інші методи лікування, крім зрошування антибіо­тиками, водним розчином повідон-йоду або фізіологічним розчином.
  • Дослідження, у яких не порівнювали ефективність отриманих результатів.

Пошукова стратегія була заснована на протоколі PICOS [9]: P (population [популяція]): особа, що підлягала хірургічному втручанню; I (intervention [втручання/експозиція]): зрошування антибіотиками або водним розчином повідон-йоду, порівняне зі зрошуванням фізіологічним розчином або відсутністю зрошування; C (comparison [порівняння]): зрошування антибіотиками або водним розчином повідон-йоду, порівняне зі зрошуванням фізіологічним розчином або відсутністю зрошування для профілактики місцевих післяопераційних інфекцій у всіх хірургічних популяціях; O (outcome [результат]): місцеві післяопераційні інфекції; S (study design [дизайн дослідження]): обмеження відсутні [10]. Автори здійснили систематичний і швидкий пошук у базах даних MEDLINE/PubMed, Google Scholar, Embase, OVID і Cochrane Library до січня 2022 року. Дані досліджень, де представлено вплив зрошування рани на профілактику місцевих післяопераційних інфекцій, були включені лише до аналізу чутливості. Статистичний аналіз здійснено за допомогою програми Reviewer manager version 5.3.

Результати

Цей метааналіз, заснований на 24 дослід­женнях, містить дані 4967 пацієнтів, які підлягали хірургічному втручанню на початку дослідження. Зрошування антибіотиками застосовували у 1372 осіб, зрошування водним розчином повідон-­йоду — у 1261 особи, натомість як 2334 учасникам провели зрошування фізіологічним розчином або взагалі не проводили. У всіх дослідженнях оцінено вплив зрошування операційної рани на профілактику місцевих післяопераційних інфекцій. Чотирнадцять досліджень містили дані, у яких порівнювали зрошування антибіотиками зі зрошуванням фізіо­логічним розчином або відсутністю зрошування. Інші 11 випробувань містили дані стосовно профілактики місцевих післяопераційних інфекцій: зрошуванням водним розчином повідон-йоду, яке порівнювали зі зрошуванням фізіологічним розчином або відсутністю зрошування. Розмір досліджуваної вибірки коливався від 40 до 822 осіб, які підлягали хірургічному втручанню на початку дослідження. В одному випробуванні було застосовано дві досліджувані методики зрошування операційної рани, які порівнювали з іригацією фізіологічним розчином або відсутністю зрошування для профілактики місцевих післяопераційних інфекцій. Тому дані цього дослідження ­вивчали ­окремо [32].

Зрошування антибіотиками супроводжувалося значно нижчою частотою місцевих післяопераційних інфекцій у всіх хірургічних популяціях (ВШ 0,48; 95% ДІ 0,36-0,62, р<0,001) із низькою гетерогенністю (I2=47%) порівняно зі зрошуванням фізіологічним розчином або відсутністю зрошування рани під час операції.

Зрошування водним розчином ­повідон-йоду супроводжувалося значно нижчою частотою місцевих післяопераційних інфекцій у всіх хірургічних популяціях (ВШ 0,40; 95% ДІ 0,20-0,81, р=0,01) із помірною гетерогенністю (I2=66%) порівняно зі зрошуванням фізіологічним розчином або відсутністю зрошування рани під час операції.

Обговорення

За результатами цього метааналізу, зрошування антибіотиками та водним розчином повідон-йоду призвело до значного зниження частоти місцевих післяопераційних інфекцій у всіх хірургічних популяціях порівняно зі зрошуванням фізіологічним розчином або відсутністю зрошування.

За даними багатьох досліджень встановлено, що профілактичне зрошування хірургічних ран різними антибіотиками або водним розчином повідон-йоду значно знижує ризик виникнення місцевих післяопераційних інфекцій (переважно при обробці чистих і умовно-чистих ран). Однак при цьому не виявлено дозозалежного ефекту [13-36]. Крім того, за результатами інших досліджень виявлено, що значний вплив на частоту місцевих післяопераційних інфекцій мають зрошування під тиском або пульсове зрошування, які перевершують звичайну іригацію.

Класифікуючи дослідження, можна підсумувати, що позитивний ефект від зрошування антибіотиками частіше виявляли у країнах, що розвиваються, ніж в економічно розвинених. Це може бути пов’язано з нижчим загальним ризиком інфікування ділянки хірургічного втручання у розвинених країнах, оскільки там приділяється ­велика увага безпеці пацієнтів [1].

Рекомендації сучасних настанов щодо зрошування операційних ран є суперечли­вими [5, 6], а відповідні рандомізовані контрольовані дослідження належного дизайну ще не проводились. Незважаючи на це близько 97% хірургів зрошують рани, щоб зменшити ризик інфікування оперованої ділянки [3]. Найбільш поширеним розчином для іригації є фізіологічний розчин; також застосовують водний розчин повідон-­йоду або антибіотиків [37]. Ефективність і клінічну безпеку зрошування цими розчинами вивчали у багатьох дослідженнях [7]. Розчини повідон-йоду різної концентрації ефективні проти широкого спектра патогенів, зокрема метицилін-резистентного Staphylococcus aureus [38]. 

Обираючи для зрошування антибіо­тики (результати цього огляду підтверджують їхню ефективність), слід враховувати, що для забезпечення бактерицидного впливу більшості препаратів потрібен певний час контакту. До того ж надмірне призначення антибіотиків є основною причиною виникнення антимікробної резистентності [44]. На противагу цьому резистентність мікроорганізмів до анти­септиків вважається низькою: ймовірно, тому, що антисептики діють на численні фармакологічні мішені [45]. Антибіотики для зрошування операційних ран можна замінити водним розчином хлоргексидину, якщо екстраполювати на нього позитивний ефект від спиртового розчину хлоргексидину, що застосовують для передопераційної підготовки шкіри. Однак клінічні дані на користь цього препарату відсутні.
Fournel et al. [47] здійснили метааналіз застосування різних форм повідон-йоду, виявивши зменшення частоти місцевих післяопераційний інфекцій після зрошування його водним розчином. Mueller et al. [4] вивчали профілактичне інтраопераційне зрошування рани ­фізіологічним розчином, ­повідон-­йодом та розчинами антибіотиків і встановили, що зрошування повідон-­йодом і антибіотиками однаково ефективно запобігають місцевим післяопераційним інфекціям. На противагу наведеним результатам de Jonge et al. довели, що розчин ­повідон-йоду більш ефективно, ніж розчини антибіотиків, знижує ризик виникнення післяопераційних місцевих інфекцій [48].

Обмеження дослідження

Метааналіз охоплював 24 дослідження; у 5 дослідженнях розмір вибірки був невеликий і становив ≤100 осіб. Крім того, учені не визначили, чи пов’язані отримані результати з віком, статтю та етнічною приналежністю учасників. Методи зрошування антибіотиками й концентрація розчинів ­повідон-йоду, що застосовували для профілактики місцевих післяопераційних інфекцій, були різними у всіх хірургічних популяціях. Деякі опубліковані дослідження щодо профілактичного інтраопераційного зрошування рани були проведені у 1980-х роках, що теж можна вважати обмеженням у зв’язку із суттєвою зміною заходів профілактики інфекцій.

Висновки

За результатами цього огляду, зрошування антибіотиками та водним розчином ­повідон-йоду сприяло значному зниженню частоти місцевих післяопераційних інфекцій порівняно зі зрошуванням фізіологічним розчином або відсутністю зрошування. Однак аналіз отриманих результатів слід проводити з урахуванням невеликого розміру вибірки багатьох відібраних для мета­­­аналізу досліджень. Необхідні додаткові дослідження, які б підтвердили ці результати або значно вплинули на їх достовірність.

Підготувала Анна Сакалош

За матеріалами: Fu C., Meng L., Ma M., Li N., Zhang J. Effect of wound irrigation on the prevention of surgical site infections: A meta-analysis. Int Wound J. 2022; 19(7): 1878-1886. doi:10.1111/iwj.1379

Тематичний номер «Хірургія. Ортопедія. Травматологія. Інтенсивна терапія» № 4 (51), 2022 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Хірургія, ортопедія та анестезіологія

11.01.2024 Хірургія, ортопедія та анестезіологія Профілактика перипротезної суглобової інфекції у пацієнтів групи високого ризику: клінічні настанови

В Україні кожний десятий пацієнт із деформуючими артрозами різної етіології потребує заміни суглоба. При цьому число хворих, яких готують до протезування колінного суглоба у вітчизняних клініках, тільки за останні роки збільшилося вдвічі. Вкрай важливим при цьому є профілактика періопераційних ускладнень, особливо у пацієнтів із коморбідною патологією, які складають групу високого ризику. Пери­протезні суглобові інфекції є одним із найсерйозніших ускладнень тотальної артропластики суглоба, показник п’ятирічної смертності від якого зіставний із таким серед пацієнтів з онкологічними захворюваннями. Представляємо до вашої уваги реферативний огляд клінічних настанов експертів Європейської асоціації ­колінного суглоба щодо профілактики перипротезної суглобової інфекції у пацієнтів групи високого ризику...

11.01.2024 Хірургія, ортопедія та анестезіологія Від клінічних рекомендацій до клінічної практики: сучасні можливості знеболення в онкохірургії, паліативній медицині та амбулаторних умовах

Протягом життя 25-50% людей у світі страждають на больовий синдром. Біль є однією з основних причин втрати працездатності та низької якості життя. У рамках науково-­практичної конференції «AURA: щорічна школа медицини болю та ­знеболення», що відбулась у жовтні, спікери представили сучасні рекомендації й настанови в галузі лікування больового синдрому та особливості їх застосування у клінічній практиці....

11.01.2024 Хірургія, ортопедія та анестезіологія Консервативна терапія захворювань периферичних артерій нижніх кінцівок

Європейське товариство судинної хірургії (ESVS) 2024. Представляємо до вашої уваги реферативний огляд Рекомендацій Європейського товариства судинної хірургії (ESVS) 2024 року щодо лікування захворювань периферичних артерій нижніх кінцівок. ...

11.01.2024 Хірургія, ортопедія та анестезіологія Рекомендації Товариства судинної хірургії (США), Американського венозного форуму та Американського товариства вен і лімфатичних судин щодо лікування варикозного розширення вен нижніх кінцівок (2023)

Варикозне розширення вен нижніх кінцівок є одним із найпоширеніших захворювань, на яке страждають мільйони людей у всьому світі. Воно часто може бути причиною відчуття дискомфорту, болю, набряку в нижніх кінцівках, значно погіршуючи якість життя пацієнта. Крім того, варикозне розширення вен нижніх кінцівок може призводити до розвитку тромбозу, кровотечі та виразок шкіри, спричиняючи стійку втрату працездатності пацієнта. Представляємо до вашої уваги огляд ключових рекомендацій Товариства судинної хірургії (США), Американського венозного форуму та Американського товариства вен і лімфатичних судин щодо лікування ­варикозного розширення вен нижніх кінцівок...