18 грудня, 2022

Головний біль напруги: патогенетичне обґрунтування стратегії терапії

Головний біль напруги (ГБН) є найчастішою формою первинного головного болю. Поширеність ГБН становить від 30 до 78%, що перевищує поширеність мігрені. Рідкісні епізоди ГБН (≤1 разу на місяць) мають вищу поширеність у загальній популяції – 51‑59%, зокрема, від 18 до 37% осіб страждають на ГБН із частотою ≥1 разу на місяць, 10‑20% мають щотижневі напади, а у 2‑6% ГБН є хронічним, триваючи ≥15 днів щомісяця (Табеева и соавт., 2011). Актуальним залишається пошук патогенетичних процесів, які лежать в основі ГБН, та адекватних стратегій ефективної терапії.

Зазвичай ГБН є двобічним і має стискальний характер (часто на кшталт «обруча», «каски», «шолома», «стрічки, натягнутої навколо голови»), може з’являтися невдовзі після пробудження й тривати протягом усього дня, хвилеподібно змінюючи інтенсивність. Переважно він не супроводжується нудотою та блюванням, але може спричиняти зниження апетиту; іноді супроводжуватися помірно вираженою чутливістю до світла чи звуків. За епізодичної форми ГБН тривалість больових відчуттів (одного нападу) становить від 30 хв до 7 днів, при цьому кількість днів із ГБ не перевищує 15 на місяць <180 на рік). У разі хронічної форми кількість днів з епізодами ГБ перевищує 15 на місяць (або понад 180 днів на рік) (Колосова, 1995). Епізодичний ГБ поділяють на нечастий (принаймні 10 епізодів із частотою ≤1 день на місяць, ≤12 днів на рік); частий (щонайменше 10 епізодів, що виникають із частотою 1‑15 днів на місяць, 12‑180 днів на рік).

Для ГБН характерні порушення емоційно-особистісної сфери: підвищена збудливість, тривога, депресія, демонстративні прояви, іпохондричний синдром. Пальпаторне виявлення м’язової хворобливості є найчутливішим методом виявлення напруги перикраніальних м’язів у хворих на ГБН.

Патогенез ГБН

У розвитку ГБН беруть участь як периферичні, так і центральні ноцицептивні механізми, зокрема недостатність інгібіторних антиноцицептивних механізмів стовбура мозку (Вейн, 2001). За епізодичного ГБН (ЕГБН) першочергового значення набувають периферичні (м’язові) чинники, а саме сенситизація міофасціальних ноцицепторів як результат вивільнення прозапальних пептидів. Тоді як за хронічного ГБН (ХГБН) патогенетичні механізми мають мультифакторний характер, особливу роль у його розвитку відіграють механізми центральної сенситизації (Табеева и соавт. 2011).

Для патогенезу ГБН істотне значення має порушення функціонального стану лімбіко-ретикулярного комплексу внаслідок наявності хронічного емоційного стресу. Подібний стрес формується під впливом індивідуально значущих психогенних чинників в осіб із певними невротичними особливостями особистості та недостатністю механізмів психологічного захисту, а також функціональною недостатністю антиноцицептивних систем. Щоб оцінити стан мозкової гемодинаміки та цереброваскулярної реактивності у пацієнтів із ГБ напруги, проведене дослідження за участю 105 пацієнтів молодого віку (18‑35 років) із ГБН, зокрема з епізодичним ГБН – 51 пацієнт, із хронічним ГБН – 54 пацієнти (Калашников, 2016). ГБ в обох клінічних групах визначався як «стискальний» (1-ша група – 84,3%, 2-га група – 89,6%). У більшості пацієнтів біль був двобічний, з основним больовим вогнищем у тім’яній (39,7%), лобовій (34,3%) або потиличній (22,8%) ділянках. Провокувальними чинниками розвитку епізодів ГБН були: емоційні стреси (37,7%); отримання негативної інформації (32,3%); носіння щільного головного убору (21,5%); розчісування (11,6%). Серед додаткових симптомів: нудота (14,2%); фонофобія (7,6%); блювання (5,3%); фотофобія (3,6%). Пацієнти з ГБ позитивно реагували на терапію аналгетиками (1-ша група – 34,6%; 2-га група – 87,4%). У неврологічному статусі пацієнтів із ГБН переважали ознаки вегетативної дисфункції (78,7%), емоційної лабільності (68,3%), сухожильної гіперрефлексії з розширенням рефлексогенних зон (52,6%) без вогнищевих неврологічних симптомів (Калашников, 2016). У частини осіб виявили гемодинамічні порушення: посилення лінійної швидкості кровотоку (ЛШК) та її асиметрія в магістральних інтракранальних артеріях.

Зростання ЛШК свідчило про вазоспастичні реакції: наприклад, у басейні середньої мозкової артерії (СМА) – в 11,2% пацієнтів із ЕГБН і в 14,7% осіб із ХГБН. Асиметрію ЛШК (20‑30%) виявлено в хребтових артеріях: у 17,8% осіб із ЕГБН та у 19,6% – із ХГБН, що свідчить на користь імовірності початкових ознак дисгемії у вертебробазилярному басейні; у задній мозковій артерії (у 14,9 і 14,5% пацієнтів відповідно), у СМА (у 13,6 та 14,4% осіб відповідно), що може вказувати на наявність церебральної ангіодистонії; у передній мозковій артерії (у 8,2 та 7,7% пацієнтів відповідно). Показники коефіцієнта реактивності функціонального метаболічного тесту (КрФМТ) були достовірно підвищені в обох досліджуваних групах, зокрема, у пацієнтів із ЕГБН значення КрФМТ – 1,24±0,03 (p<0,05), а із ХГБН – 1,26±0,03 (p< 0,05) (у групі контролю – 1,18±0,02). Ще однією метою дослідження було вивчення впливу на стан регуляторних механізмів препаратів, які традиційно застосовують для лікування пацієнтів із ГБН.

Ефективність анксіолітичних препаратів, зокрема бензодіазепінів, у лікуванні цього виду ГБ є доведеною, проте застосування засобів цієї групи часто спричиняє небажані побічні реакції.

Препарат Гамалате B₆ (виробник компанія Феррер Інтернасіональ, С.А., Іспанія) не належить до групи бензодіазепінових транквілізаторів, добре відомий завдяки його ефективності за різних невротичних патологій, хорошій переносимості практично без побічних реакцій (Nuñez Sintas and López-Pousa, 1990). У складі препарату γ-аміномасляна кислота (ГАМК), γ-аміно-β-оксимасляна кислота (ГАБОМ), магнію глутамату гідробромід і піридоксину гідрохлорид. ГАБОМ порівняно з ГАМК має виразніший гальмівний ефект і помірну протисудомну дію; магнію глутамату гідробромід містить глутамінову кислоту, яка є попередником ГАМК у ГАМК-ергічних нейронах і має протисудомний, вегетостабілізуючий та антидепресивний ефекти. Піридоксин (вітамін В6) залучений до синтезу серотоніну та ацетилхоліну, завдяки чому здатний чинити вплив на прояви тривоги й депресії. Цей препарат має позитивну дію при ГБН як у дорослих, так і у дітей (Євтушенко та співавт., 2015).

В описаному вище дослідженні вивчали вплив Гамалате В6 (по таблетці тричі на добу під час їди протягом 30 днів) на клінічні та доплерографічні показники: інтенсивність ГБ, показники церебральної гемодинаміки та цереброваскулярної реактивності (Калашников, 2016). У пацієнтів обох клінічних груп спостерігали зниження частоти та інтенсивності ГБ. Ефект впливу Гамалате В6 на динаміку показників кровотоку в магістральних церебральних артеріях полягав у регуляції гемодинамічних показників. Це логічно випливає з фармакодинамічних характеристик препарату, який не є прямим вазотропним засобом, а завдяки ГАМК-ергічним властивостям та впливу на синтез ацетилхоліну та серотоніну, здатний чинити опосередковану регулюючу дію на судини. На тлі приймання Гамалате В6 виявлено тенденцію до нормалізації підвищених показників ЛШК у СМА; наближені до нормативних показники ЛШК у хребтових артеріях суттєво не змінювалися. Дослідження продемонструвало позитивний вплив Гамалате В6 на показники судинної реактивності. Більшою мірою це стосувалося підвищених на початковому рівні показників КрФМТ і КрСО2 у пацієнтів з ЕГБН, меншою – із ХГБН. Зміни судинної реактивності складно піддаються корекції через хронізацію ГБ (Калашников, 2016).Ці результати свідчать про позитивний вплив Гамалате В6 не лише на частоту та інтенсивність ГБН, а й на доплерографічні показники церебральної гемодинаміки. D. Nuñez Sintas і S. López-Pousa (1990) вивчали ефективність Гамалате B₆ у пацієнтів із ГБ напруги для часткової/повної заміни бензодіазепінів або застосування комбінації препаратів. У дослідженні брали участь 36 пацієнтів (14 чоловіків і 22 жінки) віком 42‑71 року (середній вік 37 років) із ГБ (упродовж >15 днів) потиличної та/або шийно-потиличної локалізації, спазмом шийних м’язів, больовими відчуттями у надочноямковій зоні з іррадіацією в ділянку потилиці, що мали прострільний характер.

Учасники отримували препарат Гамалате B₆ (по 2 таблетки тричі на добу). Якщо характер та інтенсивність ГБ не змінювалися протягом перших 15 днів, додатково призначали анксіолітик кетазолам для приймання ввечері. На початку дослідження у 25 пацієнтів (10 чоловіків, 15 жінок) ГБ класифікували як дуже інтенсивний, тоді як у 11 (4 чоловіки, 7 жінок) – як інтенсивний. На 30-й день лікування 27 (75%) учасників відчули поліпшення стану, тоді як 9 (25%) – не мали такого ефекту. Вплив терапії був виразнішим у жінок (82%), ніж у чоловіків (64%). Оцінювання клінічної ефективності проводили як пацієнт, так і лікар, що становила 84 і 75% відповідно. Зокрема, 15 (44%) осіб мали ГБ, пов’язаний із депресією (6 чоловіків, 10 жінок). Клінічна ефективність Гамалате B₆ у пацієнтів із ГБ, пов’язаним із депресією, становила 96% (вища у жінок – 80%, ніж у чоловіків – 50%). Із 11 (30%) осіб із ГБ з компонентом виразної тривоги (3 чоловіки, 8 жінок), жінки мали суттєвіший позитивний ефект лікування препаратом, ніж чоловіки (63% проти 33%). Серед побічних реакцій виразніший седативний ефект зафіксовано у 10 (27%) пацієнтів, при цьому вони оцінювали його як позитивний, без впливу на самопочуття та повсякденну активність. У 8 (22%) випадках виявлено сонливість, яка не позначалась на свідомісті пацієнтів, і яку оцінювали як позитивну дію, що полегшує засинання. Встановлено один (3%) випадок безсоння у пацієнта з тяжкою депресією, у якого не було позитивної динаміки інтенсивності ГБН після приймання Гамалате B₆ навіть у комбінації з бензодіазепінами. В одного пацієнта відзначена гастралгія, симптоми якої зникли, коли він почав приймати препарат після їди. Не було потреби в коригуванні дози Гамалате B₆, оскільки пацієнти добре переносили його. Терапія препаратом Гамалате B₆ була ефективною для 75% пацієнтів із ГБН та супутнім компонентом тривоги/депресії або без нього, а також мала позитивний вплив на симптоми тривоги та депресії. Невиразний седативний ефект поліпшував сон, сприяв зменшенню інтенсивності ГБ або його зникненню. Отже, вказаний препарат може застосовуватися як засіб заміни бензодіазепінів або в комбінації з ними.

Висновки

Церебральній гемодинаміці у пацієнтів із ГБН притаманні ангіодистонічні явища у вигляді збільшення показників швидкості кровотоку та його функціональних асиметрій у СМА та хребтових артеріях.
Гіперреактивність під час функціональних метаболічних тестів є характерною для пацієнтів як з епізодичним, так і з хронічним ГБН, відображаючи напругу метаболічного контуру регуляції мозкового кровообігу.
Застосування Гамалате В6 у терапії ГБН сприяє зниженню частоти та інтенсивності болю, причому ефективніше – у пацієнтів з ЕГБН. Його регулювальний вплив на церебральну гемодинаміку полягає у зниженні показників швидкості кровотоку в СМА, а також нормалізації змінених показників реактивності.

Підготувала Маргарита Марчук

Тематичний номер «Неврологія. Психіатрія. Психотерапія» №3(62) 2022 р.

Номер: Тематичний номер «Неврологія. Психіатрія. Психотерапія» №3(62) 2022 р.