Головний біль напруги: патогенетичне обґрунтування стратегії терапії

18.12.2022

Стаття у форматі PDF

Головний біль напруги (ГБН) є найчастішою формою первинного головного болю. Поширеність ГБН становить від 30 до 78%, що перевищує поширеність мігрені. Рідкісні епізоди ГБН (≤1 разу на місяць) мають вищу поширеність у загальній популяції – ​51‑59%, зокрема, від 18 до 37% осіб страждають на ГБН із частотою ≥1 разу на місяць, 10‑20% мають щотижневі напади, а у 2‑6% ГБН є хронічним, триваючи ≥15 днів щомісяця (Табеева и соавт., 2011). Актуальним залишається пошук патогенетичних процесів, які лежать в основі ГБН, та адекватних стратегій ефективної терапії.

Зазвичай ГБН є двобічним і має стис­кальний характер (часто на кшталт «­обруча», «­каски», «шолома», «стрічки, натягнутої навколо ­голови»), може з’являтися невдовзі після про­будження й тривати протягом ­усього дня, хвиле­подібно змінюючи інтенсивність. Пере­важно він не супроводжується нудотою та блюванням, але може спричиняти зни­ження апе­титу; іноді супроводжуватися помірно вираженою чутливістю до світла чи  звуків. За епізо­дичної форми ГБН тривалість больових відчуттів (одного нападу) становить від 30 хв до 7 днів, при цьому кількість днів із ГБ не пере­вищує 15 на місяць <180 на рік). У разі хронічної ­форми кількість днів з епізодами ГБ перевищує 15 на місяць (або понад 180 днів на рік) (Коло­сова, 1995). Епізодичний ГБ поділяють на нечастий (принаймні 10 епізодів із частотою ≤1 день на місяць, ≤12 днів на рік); частий (­щонайменше 10 епізодів, що виникають із частотою 1‑15 днів на місяць, 12‑180 днів на рік). 

Для ГБН характерні порушення емо­ційно-­особистісної сфери: підвищена збудливість, тривога, депресія, демонстративні прояви, іпохондричний синдром. Пальпаторне виявлення м’язової хвороб­ливості є найчутливішим методом виявлення напруги ­перикраніальних м’язів у хворих на ГБН.

Патогенез ГБН

У розвитку ГБН беруть участь як периферичні, так і центральні ноцицептивні механізми, зокрема недостатність інгібіторних антиноцицептивних механізмів стовбура ­мозку (Вейн, 2001). За епізодичного ГБН (ЕГБН) першо­чергового значення набувають периферичні (м’язові) чинники, а саме сенситизація міофасціальних ноци­цепторів як результат вивільнення прозапальних пептидів. Тоді як за хронічного ГБН (ХГБН) патогенетичні механізми ­мають мультифакторний характер, особливу роль у його розвитку відіграють механізми центральної сенситизації (Табеева и соавт. 2011).

Для патогенезу ГБН істотне значення має порушення функціонального стану лімбіко-­ретикулярного комплексу внаслідок наявності хронічного емоційного стресу. Подібний стрес ­формується під впливом індивідуально значущих психо­генних чинників в осіб із певними невро­тичними особливостями особистості та недостатністю механізмів психологічного захисту, а також функціональною недостатністю антиноцицептивних систем. Щоб оцінити стан мозкової гемодинаміки та цереброваскулярної реактивності у пацієнтів із ГБ напруги, ­проведене дослідження за участю 105 пацієнтів молодого віку (18‑35 років) із ГБН, зокрема з епізодичним ГБН – ​51 пацієнт, із хронічним ГБН – ​54 пацієнти (Калашников, 2016). ГБ в обох клінічних групах визначався як «стискальний» (1-ша ­група – ​84,3%, 2-га група – ​89,6%). У ­більшості пацієнтів біль був двобічний, з основним больо­вим вогнищем у тім’яній (39,7%), лобовій (34,3%) або потиличній (22,8%) ділянках. Прово­кувальними чинниками ­розвитку епізодів ГБН були: емоційні стреси (37,7%); отримання негативної інформації (32,3%); носіння щільного головного убору (21,5%); розчісування (11,6%). Серед додаткових симптомів: нудота (14,2%); фоно­фобія (7,6%); блювання (5,3%); фотофобія (3,6%). Пацієнти з ГБ позитивно реа­гували на терапію аналгетиками (1-ша ­група – ​34,6%; 2-га група – ​87,4%). У неврологічному статусі пацієнтів із ГБН переважали ознаки вегетативної дисфункції (78,7%), емоційної лабільності (68,3%), сухожильної гіпер­рефлексії з розширенням рефлексогенних зон (52,6%) без вогнищевих неврологічних симптомів (Калашников, 2016). У частини осіб виявили ­гемодинамічні порушення: посилення ­лінійної швидкості крово­току (ЛШК) та її асиметрія в магістральних інтракранальних арте­ріях. 

Зростання ЛШК свідчило про ­вазоспастичні реакції: наприклад, у басейні середньої мозкової артерії (СМА) – ​в 11,2% ­пацієнтів із ЕГБН і в 14,7% осіб із ХГБН. ­Асимет­рію ЛШК (20‑30%) виявлено в хребтових артеріях: у 17,8% осіб із ЕГБН та у 19,6% – ​із ХГБН, що свідчить на користь імовірності початкових ознак дисгемії у вертебробазилярному басейні; у задній мозковій ­артерії (у 14,9 і 14,5% пацієнтів відповідно), у СМА (у 13,6 та 14,4% осіб відповідно), що може вказувати на наявність церебральної ангіодис­тонії; у передній мозковій артерії (у 8,2 та 7,7% пацієнтів відповідно). ­Показники коефіцієнта реактивності функціо­нального ­метаболічного тесту (КрФМТ) були достовірно підвищені в обох досліджуваних ­групах, ­зокрема, у пацієнтів із ЕГБН ­значення КрФМТ – ​1,24±0,03 (p<0,05), а із ХГБН – ​1,26±0,03 (p< 0,05) (у ­групі конт­ролю – ​1,18±0,02). Ще ­однією метою дослідження було вивчення впливу на стан регуляторних механізмів препаратів, які традиційно застосовують для лікування пацієнтів із ГБН. 

Ефективність анксіо­літичних препаратів, ­зокрема ­бензодіазепінів, у лікуванні цього виду ГБ є доведеною, ­проте застосування засобів цієї групи часто спричиняє небажані побічні реакції.

Препарат Гамалате B6 (виробник компанія Феррер Інтернасіональ, С.А., Іспанія) не належить до групи бензодіазепінових транквілізато­рів, добре відомий завдяки його ефективності за різних невротичних патологій, хорошій пере­носимості практично без побічних реакцій (Nuñez Sintas and López-Pousa, 1990). У складі препарату γ-аміномасляна кислота (ГАМК), γ-аміно-­β-оксимасляна кислота (ГАБОМ), магнію глутамату гідробромід і ­піридоксину гідро­хлорид. ГАБОМ порівняно з ГАМК має виразніший гальмівний ефект і помірну проти­судомну дію; магнію глута­мату гідро­бромід містить глутамінову кислоту, яка є попередником ГАМК у ГАМК-­ергічних нейронах і має протисудомний, вегето­стабілізуючий та анти­депресивний ­ефекти. Піридоксин (вітамін В6) залучений до синтезу серотоніну та ацетил­холіну, ­завдяки чому здатний чинити вплив на прояви тривоги й депресії. Цей препарат має позитивну дію при ГБН як у дорослих, так і у дітей (Євтушенко та співавт., 2015). 

В описаному вище дослідженні ­вивчали вплив Гамалате В6 (по таблетці ­тричі на добу під час їди протягом 30 днів) на клі­нічні та доплерографічні показники: інтен­сивність ГБ, показники церебральної гемодинаміки та церебро­васкулярної реактивності (Калаш­ников, 2016). У пацієнтів обох клінічних груп спостерігали зниження частоти та інтенсив­ності ГБ. Ефект впливу ­Гамалате В6 на ­динаміку показників крово­току в магіст­ральних цереб­ральних артеріях полягав у регуляції гемодинамічних показників. Це логічно випливає з фармако­динамічних характе­ристик препарату, який не є прямим вазотропним ­засобом, а ­завдяки ГАМК-­ергічним ­властивостям та впливу на синтез ацетилхоліну та серо­тоніну, здатний ­чинити опосередковану ­регулюючу дію на су­дини. На тлі приймання Гамалате В6 виявлено тенденцію до нормалізації підвищених показників ЛШК у СМА; набли­жені до нормативних показники ЛШК у хребтових артеріях суттєво не змінювалися. Дослідження продемонструвало позитивний вплив Гама­лате В6 на ­показники судинної реактивності. Більшою мірою це стосува­лося підвищених на початковому рівні показників КрФМТ і КрСО2 у пацієнтів з ЕГБН, меншою – ​із ХГБН. Зміни судинної реактивності складно піддаються корекції через хронізацію ГБ (Калашников, 2016).Ці результати свідчать про позитивний вплив Гамалате В6 не лише на частоту та інтенсивність ГБН, а й на доплеро­графічні показники цереб­ральної гемодинаміки. D. Nuñez Sintas і S. López-Pousa (1990) ­вивчали ефективність Гамалате B6 у пацієнтів із ГБ напруги для част­кової/повної заміни бензодіазепінів або застосування ­комбінації препаратів. У дослідженні ­брали участь 36 пацієнтів (14 чоло­віків і 22 ­жінки) віком 42‑71 року (середній вік 37 ­років) із ГБ (упродовж >15 днів) потиличної та/або шийно-­потиличної локалізації, ­спазмом ­шийних м’язів, больовими відчуттями у надочно­ямковій зоні з іррадіа­цією в ді­лянку потилиці, що мали прострільний характер. 

Учасники отримували препарат ­Гамалате B6 (по 2 таблетки тричі на добу). Якщо характер та інтенсивність ГБ не змінювалися протягом перших 15 днів, додатково ­призначали анксіо­літик кетазолам для приймання вве­чері. На початку дослідження у 25 ­пацієнтів (10 чоловіків, 15 жінок) ГБ класифікували як дуже інтенсивний, тоді як у 11 (4 чоловіки, 7 жінок) – ​як інтенсив­ний. На 30-й день лікування 27 (75%) учасників відчули поліпшення ­стану, тоді як 9 (25%) – ​не мали такого ефекту. Вплив терапії був виразнішим у ­жінок (82%), ніж у чоловіків (64%). Оцінювання клінічної ефективності проводили як пацієнт, так і лікар, що ­становила 84 і 75% відповідно. ­Зокрема, 15 (44%) осіб мали ГБ, пов’язаний із депре­сією (6 чоловіків, 10 жінок). Клінічна ефективність ­Гамалате B6 у пацієнтів із ГБ, пов’яза­ним із депре­сією, становила 96% (вища у жінок – ​80%, ніж у чоловіків – ​50%). Із 11 (30%) осіб із ГБ з компонентом виразної тривоги (3 чоловіки, 8 жінок), жінки ​мали суттєвіший позитивний ефект ­лікування препаратом, ніж чоловіки (63% ­проти 33%). ­Серед ­побічних реакцій виразніший ­седативний ефект зафіксовано у 10 (27%) ­пацієнтів, при цьому ­вони оцінювали його як позитивний, без ­впливу на само­почуття та повсякденну активність. У 8 (22%) випадках виявлено сонливість, яка не позначалась на свідомісті пацієнтів, і яку ­оцінювали як ­позитивну дію, що полегшує ­засинання. Встанов­лено один (3%) випадок безсоння у пацієнта з тяжкою депре­сією, у ­якого не було позитивної динаміки інтен­сивності ГБН ­після ­приймання Гама­лате B6 навіть у комбінації з бензо­діазепінами. В ­одного пацієнта відзначена гастралгія, ­симптоми якої зникли, коли він почав приймати препарат ­після їди. ­Не ­було потреби в коригуванні дози Гамалате B6, оскільки пацієнти добре переносили його. Тера­пія препаратом Гамалате B6 була ефективною для 75% пацієнтів із ГБН та супутнім компонентом тривоги/депресії або без нього, а також мала позитивний вплив на симптоми тривоги та депресії. Невиразний седативний ефект поліпшував сон, сприяв ­зменшенню інтенсивності ГБ або його зникненню. Отже, вказаний препарат може застосовува­тися як засіб заміни бензодіазепінів або в комбінації з ними.

Висновки

  1. Церебральній гемодинаміці у пацієнтів із ГБН притаманні ангіодистонічні явища у вигляді збільшення показників швидкості кровотоку та його функціональних асимет­рій у СМА та хребтових артеріях.
  2. Гіперреактивність під час функціональних метаболічних тестів є характерною для пацієнтів як з епізодичним, так і з хронічним ГБН, відображаючи напругу метаболічного контуру регуляції мозкового кровообігу.
  3. Застосування Гамалате В6 у терапії ГБН сприяє зниженню частоти та інтенсив­ності болю, причому ефективніше – ​у пацієнтів з ЕГБН. Його регулювальний вплив на цереб­ральну гемодинаміку полягає у зниженні показ­ників швидкості кровотоку в СМА, а також норма­лізації зміне­них показників реактивності.

Підготувала Маргарита Марчук

Тематичний номер «Неврологія. Психіатрія. Психотерапія» №3(62) 2022 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Неврологія

26.01.2023 Неврологія Терапія та сімейна медицина Як тривалий стрес впливає на здоров’я: інтенсивні рішення для зупинки каскаду органічних змін

Війна в Україні змушує жити під звуки сирен, обстрілів, у стані постійної тривоги, що негативно відображається на здоров’ї. Жінки більш сприйнятливі до стресу, тривалий вплив якого призводить до активації симпатичної нервової системи та ренін-ангіотензин-альдостеронової системи, а також негативно впливає на стан серцево-судинної системи (ССС) [1, 2]. Тривалий стрес при порівнянні з гострим стресом призводить до виснаження фізіологічних резервів адаптації організму до дії негативних факторів навколишнього середовища, порушення роботи вегетативної нервової системи та наднирникових залоз (внаслідок тривалого викиду кортизолу), що з часом супроводжується розвитком незворотних органічних змін [2]. У популяційному когортному дослідженні (n=6749) було показано взаємозв’язок між високим рівнем стресу та підвищеним ризиком розвитку інсульту або транзиторних ішемічних атак у людей середнього віку [3]. Тому сьогодні війна в Україні, яка триває 10 місяців, є негативним тривалим психологічним стресовим фактором, який виснажує компенсаторні можливості організму та може призводити до зростання чисельності пацієнтів з цукровим діабетом, серцево-судинними захворюваннями та інсультом....

20.01.2023 Неврологія Стартова монотерапія епілепсії: обґрунтування на засадах доказової медицини

Монотерапія – ​золотий стандарт стартового лікування фокальних і генералізованих нападів. У квітні 2022 року Кокранівське товариство опублікувало новий систематичний огляд, у якому порівнювали ефективність і безпечність застосування 12 протиепілептичних препаратів (ПЕП) як засобів монотерапії дорослих і дітей із фокальними та генералізованими нападами. До вашої уваги представлено огляд публікації «Antiepileptic drug monotherapy for epilepsy: a network meta-analysis of individual participant data» авторів S. J. Nevitt et al. у Cochrane Database Syst Rev (2022 Apr 1; 4 (4): CD011412)....

30.12.2022 Неврологія Терапія та сімейна медицина Теорія стресу та філософські погляди Ганса Сельє: значення для сучасної медицини

Сто п’ятнадцять років тому народився (26.01.1907), а сорок років тому відійшов у вічність (16.10.1982) один із найвідоміших науковців світу – Ганс Ґ’юґо Бруно Сельє (угор. Янош Шеє) – патолог, лікар, ендокринолог, фізіолог, біолог і хімік, експериментатор і медичний теоретик, психолог, філософ, громадський діяч, талановитий учений, популяризатор науки та мораліст, ім’я котрого тепер відоме кожній освіченій людині (рис. 1)....

23.12.2022 Неврологія Особливості ведення пацієнтів із міастенічним кризом

У жовтні цього року відбулася науково-практична конференція з міжнародною участю «Сучасні аспекти клінічної неврології». У програмі значилися проведення майстер-класів, обговорення клінічних випадків і надання практичних рекомендацій. Завідувач кафедри неврології Дніпровського державного медичного університету, доктор медичних наук Олександр Іванович Кальбус виступив із доповіддю «Міастенічний криз: що робити?»....