22 червня, 2025
SMART-підхід у лікуванні гострого та хронічного болю
Больовий синдром є однією із найпоширеніших проблем, з якими стикаються пацієнти та лікарі. Сучасна медицина пропонує широкий спектр методів для ефективного контролю болю – від фармакотерапії до інноваційних процедур, які дозволяють значно знизити його інтенсивність та покращити якість життя пацієнтів. У цьому контексті на особливу увагу заслуговує комплексний SMART-підхід до лікування болю.
Комплексна стратегія допомагає розробляти індивідуальні плани лікування, спрямовані на поліпшення якості життя пацієнтів та зменшення впливу болю на їхнє повсякденне життя. Як наслідок, біль меншою мірою впливає на щоденну активність, працездатність та психоемоційний стан людини.
У клінічній практиці сьогодення зростає частка пацієнтів із хронічними захворюваннями, які потребують тривалого застосування нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП). Водночас є усвідомлення того, що ефективність НПЗП завжди супроводжується потенційними ризиками, зокрема гастроінтестинальними ускладненнями. Це зумовлює необхідність персоніфікованого підходу до призначення НПЗП, а також постійного пошуку нових фармакологічних рішень – молекул і комбінацій, які поєднують високу знеболювальну та протизапальну активність з оптимальним гастропрофілем.
Комплексна терапевтична стратегія в такому контексті може:
- забезпечити не лише контроль болю, але й зниження системного впливу хвороби на повсякденне життя пацієнта;
- дати лікареві інструменти для поліпшення клінічних результатів, мінімізації побічних ефектів і підвищення прихильності до терапії.
Урахування цих аспектів дозволяє будувати терапію, орієнтовану не лише на контроль симптомів, але й на довгострокову безпеку та якість життя пацієнтів. У зв’язку із цим пошук збалансованих за ефективністю та безпекою комбінацій триває постійно, зокрема на міжнародному рівні.
Одним із актуальних напрямів є поєднання НПЗП з інгібіторами протонної помпи (ІПП), зокрема омепразолом, з метою зниження ризику гастроінтестинальних ускладнень, асоційованих із НПЗП. Дискусії щодо доцільності такої комбінації точаться давно, проте клінічні дані свідчать на її користь.
Зокрема, у дослідженні T. Andersson et al. (1998) було продемонстровано відсутність клінічно значущої медикаментозної взаємодії між омепразолом та трьома різними НПЗП, що підтверджує безпеку їх сумісного застосування. Це відкриває перспективу для використання комбінованих препаратів, що одночасно забезпечують протизапальний, знеболювальний та гастропротективний ефекти.
Одним із прикладів практичної реалізації такого підходу є затвердження Європейським агентством із лікарських засобів (EMA) у 2019 р. комбінації диклофенаку з омепразолом, яка поєднує високу протизапальну ефективність із захистом слизової оболонки шлунка, підвищуючи загальний профіль безпеки лікування. Цю комбінацію препаратів може бути рекомендовано для терапії остеоартриту, ревматоїдного артриту, анкілозивного спондиліту, подагричного артриту, болю у спині, а також при гострих станах, як-то травматичні ушкодження м’яких тканин, міозит, тендиніт, післяопераційний, м’язово-скелетний біль тощо. Такий підхід підвищує загальний профіль безпеки тривалого лікування та сприяє покращенню прихильності пацієнтів до терапії.
Доцільність використання саме цієї комбінації препаратів зумовлена фармакологічними характеристиками її компонентів. Розглянемо перший із них – диклофенак.
Як відомо, диклофенак є одним із найбільш широко використовуваних НПЗП для лікування болю (McGettigan, 2013). Згідно із результатами метаналізу, що включав дані 192 досліджень за участю 102 829 пацієнтів, диклофенак було визнано одним із п’яти найкращих препаратів для лікування болю, що довів свою ефективність у ≥99% випадків (da Costa et al., 2021).
Механізм дії диклофенаку зумовлений впливом на інгібування ферменту циклооксигенази (ЦОГ), який бере участь у виробленні простагландинів. Останні є медіаторами запалення, які спричиняють біль. Інгібуючи ЦОГ, диклофенак зменшує вироблення простагландинів, що зумовлює його протизапальну та знеболювальну дію. Унікальною особливістю диклофенаку є його неселективний вплив на пригнічення ЦОГ, тобто він інгібує ферменти ЦОГ‑1 і ЦОГ‑2.
Доведено, що ЦОГ‑1 бере участь у підтриманні нормальних фізіологічних функцій, як-то захист слизової оболонки шлунка та сприяння агрегації тромбоцитів, тоді як роль ЦОГ‑2 пов’язана із механізмами запалення. Проте на сьогодні науковці зазначають, що ЦОГ‑1 також може бути залучена до розвитку запального процесу (Smith, 1998). У запалених тканинах підвищені рівні ЦОГ‑2 і, меншою мірою, ЦОГ‑1 продукують вироблення простагландину Н2 з арахідонової кислоти, який трансформується у PGE2 та стимулює периферичні чутливі нерви, підвищуючи больову відповідь. Доведено, що диклофенак має найвищу PGE2-інгібувальну активність (93,9%) порівняно з іншими протизапальними препаратами та плацебо (Hecken, 2000). Вже через чотири години після застосування диклофенак знижує рівень PGE2 у плазмі на 97% (Duffy, 2003).
На додаток, виявлені інші механізми протизапальної дії диклофенаку. Так, окрім інгібування ЦОГ, диклофенак модулює інші шляхи, залучені у запалення. Диклофенак впливає на ядерний фактор каппа B, що відіграє ключову роль у клітинній проліферації, апоптозі та запальних реакціях (Albensi, 2019). Він сприяє зменшенню концентрації інтерлейкіну‑6 (прозапальний цитокін) і підвищенню рівня інтерлейкіну‑10 (протизапальний цитокін), а також зниженню продукції вільних кисневих радикалів (Mahdy, 2002; Thai, 2021). Ці додаткові механізми посилюють ефективність диклофенаку в лікуванні запальних станів.
Диклофенак, як і інші НПЗП, пов’язаний із підвищеним ризиком серйозних дозозалежних побічних реакцій. Інгібування ЦОГ‑2 забезпечує знеболювальну дію, тоді як інгібування ЦОГ‑1 диклофенаком може призвести до несприятливих ефектів у шлунково-кишковому тракті (ШКТ). Вони виникають через знижений синтез простаноїдів, обмеження секреції слизу та бікарбонату, які зумовлюють захист слизової оболонки шлунка (Sinha, 2013; Miller, 1983). Доведено, що диклофенак асоційований із низьким ризиком ускладнень із боку ШКТ при дозуванні ≤75 мг/добу (Altman, 2015). У нових дослідженнях продовжують вивчатися можливості оптимізації використання диклофенаку. Проте вже сьогодні його можна визнати золотим стандартом лікування болю.
Раніше для зменшення ймовірності виникнення побічних реакцій із боку ШКТ при застосуванні НПЗП лікарі часто призначали ІПП для захисту слизової оболонки шлунка від пошкоджень (Hunt et al., 2018). Такий профілактичний підхід був особливо важливим для осіб із високим ризиком ускладнень, таких як літні хворі, пацієнти із вже наявними виразковими захворюваннями ШКТ, за супутнього інфікування Helicobacter pylori, а також за одночасного приймання ацетилсаліцилової кислоти чи інших НПЗП, системних глюкокортикоїдів, антикоагулянтів, антитромбоцитарних засобів і селективних інгібіторів зворотного захоплення серотоніну. Крім того, раніше часто рекомендували обмежувати термін застосування диклофенаку до мінімально можливого періоду.
На сьогодні такий підхід можна вважати застарілим, адже в Україні з’явився смарт-НПЗП – Дуодіклаза. Це перше унікальне поєднання диклофенаку та омепразолу в 1 капсулі, що забезпечує довготривалий знеболювальний ефект без побічного впливу на ШКТ. Дуодіклаза містить 75 мг диклофенаку та 20 мг омепразолу. Третина диклофенаку у складі препарату представлена у формі гастрорезистентних пелет, які починають діяти одразу після потрапляння в кишечник і забезпечують досягнення максимальної концентрації у плазмі крові вже через 30 хв. Інша частина диклофенаку у складі препарату міститься в пелетах пролонгованого вивільнення. Завдяки цьому активна речовина поступово надходить до системного кровотоку, що дозволяє ефективно контролювати больовий синдром і запальний процес протягом 24 год. Омепразол представлений у формі гастрорезистентних пелет і швидко вивільняється після потрапляння в кишечник, забезпечуючи ранній початок дії та ефективний гастропротективний ефект. Такий фармакокінетичний профіль сприяє тривалому підтриманню стабільної терапевтичної концентрації препарату, що є клінічно доцільним у пацієнтів не лише із гострими, але й із хронічними больовими станами.
Омепразол є золотим стандартом антисекреторної терапії. Його ефективність добре відома лікарям усього світу і є добре доведеною, зокрема, у межах досліджень OMNIUM (Hawkey, 1998), ASTRONAUT (Yeomans, 1998) та OPPULENT (Herszenyi, 2001). Омепразол (20 мг) забезпечує зменшення печії, кислої відрижки, дисфагії, болю в епігастрії та нудоти втричі ефективніше за плацебо (62% на 7-й день та 74% на 27-й день спостереження порівняно із 14% на 7-й день та 23% на 27-й день відповідно) (Richter, 2000). Порівняно з іншими ІПП омепразол утримує рН >4 після застосування препарату майже на 10% довше, ніж еквівалентна доза пантопразолу (80 мг) (Graham, Tansel, 2009). Це надає можливість підтримувати відносно безпечний рівень рН у шлунку та забезпечує триваліший захист.
Отже, поєднання омепразолу та диклофенаку в капсулах Дуодіклаза не лише знижує біль та запалення і захищає від розвитку НПЗП-асоційованих уражень ШКТ. Комбінація диклофенаку та омепразолу в одній таблетці сприяє підвищенню ефективності терапії завдяки кращому комплаєнсу та зручності для пацієнтів. Окрім того, такий фармакологічний тандем покращує переносимість лікування, особливо в осіб із факторами ризику шлунково-кишкових уражень. Зокрема, згідно з інструкцією для медичного застосування, Дуодіклаза показана для симптоматичного лікування ревматоїдного артриту та остеоартриту, які адекватно контролюються диклофенаком та омепразолом, у дорослих пацієнтів із ризиком розвитку виразки шлунка та/або дванадцятипалої кишки, пов’язаним із застосуванням НПЗП.
Цільове призначення препарату Дуодіклаза повністю узгоджується з сучасними міжнародними настановами щодо ведення пацієнтів із хронічним больовим синдромом, зокрема остеоартритом. Так, згідно з рекомендаціями Європейського товариства із вивчення клінічних та економічних аспектів остеоартрозу (ESCEO), пероральні НПЗП залишаються варіантами вибору на етапі неефективності парацетамолу та повільнодіючих симптомомодифікувальних засобів (SYSADOA), або хондропротекторів. Водночас Європейський альянс ревматологічних асоціацій (EULAR) наголошує на необхідності оцінки індивідуального гастроінтестинального ризику та доцільності супутнього призначення ІПП за тривалого застосування НПЗП. Таким чином, фіксована комбінація диклофенаку з омепразолом повністю відповідає сучасним стандартам доказової медицини щодо ефективного та безпечного контролю болю при остеоартриті та інших ревматичних захворюваннях.
Переваги для пацієнта при застосуванні препарату Дуодіклаза:
- Поліпшення переносимості терапії. Поєднання диклофенаку з омепразолом в одній таблетці дозволяє досягати знеболювального ефекту, уникаючи ризику розвитку ускладнень.
- Зниження ризику відмови від лікування. Пацієнти часто переривають курс терапії через виразні побічні ефекти або поліпрагмазію. Поєднання диклофенаку з омепразолом в одній капсулі Дуодіклази дозволяє уникати цих небажаних явищ, що, своєю чергою, сприяє дотриманню запропонованого режиму лікування. Це важливо для досягнення терапевтичних цілей, особливо у разі хронічних захворювань, що потребують тривалого застосування НПЗП.
- Збереження якості життя. Ефективна пролонгована дія диклофенаку та зменшення побічних проявів НПЗП-гастропатій, що забезпечує Дуодіклаза, сприяє зменшенню дискомфорту та збереженню якості життя пацієнтів.
Переваги для лікаря:
- Підвищення ефективності лікування. Лікарям важливо, щоб хворі дотримувалися призначених режимів застосування ліків для досягнення максимальної ефективності терапії. Поєднання омепразолу з диклофенаком дозволяє досягти кращого комплаєнсу пацієнта та знизити ризик відмови від лікування. Це є ключовим фактором у досягненні терапевтичних цілей.
- Зниження ризику ускладнень. Для лікаря важливо мінімізувати ризик виникнення ускладнень, особливо із боку ШКТ, які можуть потребувати додаткового лікування або навіть хірургічного втручання. Поєднання омепразолу разом із диклофенаком дозволяє значно зменшити ймовірність розвитку таких ускладнень, що сприяє безпечнішому та передбачуваному перебігу лікування.
- Оптимізація довгострокової терапії. Для пацієнтів, які потребують довгострокової протизапальної терапії, безпека лікування стає пріоритетом. Отже, завдяки призначенню комбінованого препарату Дуодіклаза, лікар має можливість досягти оптимального балансу між ефективністю та безпекою терапії.
Таким чином, диклофенак та омепразол залишаються важливими інструментами в арсеналі лікаря. Згідно із всеукраїнським опитуванням, диклофенак визнано найбільш призначуваним НПЗП, але його застосування потребує уважного підходу з урахуванням індивідуальних особливостей пацієнта та можливих ризиків. Використання комбінації омепразолу та диклофенаку є доведено ефективною та безпечною стратегією лікування гострого та хронічного болю.
Призначення комбінованих препаратів сприяє підвищенню прихильності пацієнтів до лікування, знижує ризик помилок у прийманні медикаментів та спрощує дотримання терапевтичного режиму. Це особливо важливо за довготривалого лікування, оскільки полегшує контроль над дозуванням, мінімізує фінансові витрати та зменшує ймовірність передчасного припинення терапії.
Відтепер в Україні є новітній препарат Дуодіклаза, що забезпечує ефективне та безпечне лікування пацієнтів із гострим та хронічним болем. Дуодіклаза знімає біль та дбає про шлунок. Дуодіклаза – це єдиний в Україні комбінований НПЗП: пролонгований диклофенак та омепразол!
Тематичний номер «Неврологія. Психіатрія. Психотерапія» № 2 (73) 2025 р.
