Комплексний підхід до лікування пацієнтів із неспецифічним болем у спині

Стаття у форматі PDF

Біль у спині (БС) є однією з найпоширеніших причин звернення по медичну допомогу у всьому світі [1]. За даними проведених епідеміологічних дослі­джень, поширеність БС становить близько 84% населення земної кулі та може виникати в осіб будь-якого віку. Однак пік захворюваності припадає на вікову категорію від 35 до 55 років. Аналіз даних за 1990‑2015 рр. засвідчив, що частота виникнення БС у віці старше 45 років зростає майже вдвічі.

Біль у спині є однією з лідируючих причин втрати стійкої працездатності за показником YLD (оцінює середню кількість втрачених років працездат­ного життя) та посідає 6-те місце за показником DALY (оцінює сумарний «­тягар хвороби»). Дані епідеміологічних дослі­джень свідчать, що БС найчас­тіше фіксують у популяції країн із вищим рівнем доходу, що може бути ­пов’язано з переважно малорухомим способом життя та високим рівнем стресу населення  [1‑2, 8].

Згідно з визначенням Всесвітньої асоціації з вивчення болю (IASP), біль – ​це неприємне відчуття та емоційне пере­живання, яке пов’язано з реальним або ймовірним ушко­дженням тка­нини. Це визначення відображає ­тісний взаємо­зв’язок між фізіологіч­ними та емоційними компонентами болю. Проб­лема БС є міждисциплінарною і може виникати як за неврологічних, орто­педичних, ревматологічних, соматичних, так і інших патологій. Залежно від причини виникнення, БС поділяють на специфічний і неспецифічний. 

Основними причинами виникнення специфічного болю можуть стати інфекційні, дисмета­болічні, ­запальні, онкологічні захворювання, травма хребта та ін. Було встановлено, що в країнах із високим рівнем до­ходу причинами ­розвитку БС є переломи (0,7%) та ревматичні ураження хребців (0,2%), а в країнах із нижчим рівнем доходу – ​туберкульоз хребта (4%), переломи хребців (3,5%), бруцельоз хреб­ців (1%), мета­статичні ураження хребців (1%) [3, 4].

Найчастішими причинами неспецифічного БС є спондильоз, спондилоартроз, спондилолістез, нестабільність хребетного стовпа та ін. Тобто поява неспецифічного БС найчастіше пов’язана з дегенеративно-дистрофічними змі­нами хребта та з подальшим залученням до патологічного процесу м’язів, зв’язок і фасцій. У разі ­залучення до патологічного процесу м’язів, клінічно неспеци­фічний біль проявляється у вигляді м’язово-тонічного (рефлекторного) больового синдрому та міофасціального больового синдрому (МФБС). 

Патології міжхребцевого диска з/без корінцевого ураження можуть супрово­джуватися наявністю рефлекторних і компресійних синдромів, а спондилоартропатія – ​рефлекторними синдромами та функціональним блокуванням фасет. Для цього виду болю характерною ознакою є його посилення під час механічного навантаження та змен­шення після відпочинку [5].

До основних чинників ризику виникнення неспецифічного БС належать: професійні умови праці (тяжка фізична праця, статичні навантаження на хребет, робота пов’язана із частими рухами у вигляді нахилів тіла та/або поворотів та ін.), недостатня фізична активність у повсякденному житті, аномалії розвитку скелету, надлишкова маса тіла, переохоло­дження, незбалансоване харчування, паління, вібраційні впливи, хронічний стрес та ін. [6]. 

Результати дослі­дження TRIGGERS свідчать, що найзначущим чинником, який може спровокувати появу неспецифічного БС, є неуважність під час виконання рухів (підвищує ризик виникнення болю у 25 разів), а виконання фізичної роботи в стані стомленості збільшує ризик виникнення болю у 3,7 раза, підняття важкості та ­інтенсивне фізичне навантаження – ​у 5 і 3,9 раза відповідно [7].

За тривалістю неспецифічний БС може бути гострим (до 4 тиж.), підгострим (4‑12 тиж.) і хронічним (понад 12 тиж.) [6, 24]. За даними епідеміологічних дослі­джень, ­близько 23% населення земної кулі страждає від хронічного БС [1]. 

Під час виконання диференційної ­діагностики БС дуже важливо використовувати правило «червоних прапорців» для виключення специфічного (вторинного) болю, що вказує на наявність системного захворювання або ­гострих станів, які потребують окре­мого лікування [3, 9].

До таких ознак належать:

• немеханічний характер болю (відсутність взаємозв’язку з рухом, біль пере­важно вночі);
• системні прояви захворювання (підвищення температури тіла, пітливість у нічні години, втрата маси тіла >1 кг на місяць);
• стани, пов’язані з ризиком виникнення імунодефіциту (перенесені ­інфекційні захворювання, внутрішньовенне застосування наркотичних речовин, імуносупресантів та ін.);
• гострі порушення функцій тазових органів;
• наявність активної вісцеральної патології (органів малого таза, нирок);
• онкомаркери (онкологічні захворювання в анамнезі, втрата маси тіла >1 кг на місяць).

Отже, проведення діагностичних заходів у пацієнтів із БС має починатися зі збору скарг, анамнезу захворювання та огляду пацієнта з урахуванням виключення наявності «червоних прапорців». За відсутності «симптомів загрози» та/або іншої патології, у пацієнта БС класифікують як неспецифічний [10].

М’язово-тонічний больовий синдром є невід’ємною ознакою неспецифічного болю. Рефлекторне напруження м’язів виникає внаслідок ноцицептивної імпульсації, яка надходить від уражених міжхребцевих дисків, зв’язок і сугло­бів хребта під час статичного або динамічного перевантаження. На початку тонічне напруження м’язів має захисний характер і забезпечує іммобілізацію уражених сегментів. Але із часом напружений м’яз стає окремим ­джерелом болю. Клінічно у пацієнта можуть виникати гіпералгезія, м’язове напруження та обмеження рухомості у відповідному сегменті хребта. 

Найчастіше м’язово-тонічний больовий синдром локалізується в трапеціє­подібних, драбинчастих, ромбоподібних, грушоподібних, середніх сідничних і пара­вертебральних м’язах [6].

До появи МФБС може ­призвести тривале перенавантаження м’язів внаслі­док впливу різноманітних чинників. Найчастішими такими чинниками є: тривале перебування людини в одному положенні під час виконання професійної діяльності або сну, перенапруження м’язів на тлі стресових розладів, переохоло­дження тіла. Пацієнти з МФБС скаржаться на локалізований біль, який може призводити до обме­ження рухів. За пальпації у таких хворих діагностують наявність «тригерних точок» у задіяних м’язах. У такому м’язі визначається наявність болю­чого ущільнення, а під час натискання на нього виникає відображений біль [6, 11]. На патофізіологічному рівні МФБС виникає внаслідок підвищеної збудливості ноцицепторів у локалізованих м’язах. Активація цих ноци­цепторів відбувається під впливом продуктів мета­болізму, які утворюються через ­скорочення м’яза, призводячи до розвитку асептичного нейро­нального запалення. Така сенситизація робить нервове волокно більш чутливим до подразливих стимулів, що клінічно відображається у появі ділянок гіпералгізії [12].

Діагностика неспецифічного болю

Під час обстеження пацієнта з неспецифічним болем необхідно визначити локалізацію і можливу іррадіацію болю. Огляд починається з вивчення ходи, постави, виявлення викривлення хребта, оцінювання об’єму рухів шиї, тулуба та кінцівок. За визначення невро­логічного статусу в таких пацієнтів можуть бути виявлені розлади чутливості, зниження м’язової сили, зміни м’язового тонусу та сухожильних рефлексів.

Обстеження пацієнтів із больовим синдромом у спині потребує особ­ливо ретельного підходу. Відповідно до міжнародних стандартів, за відсутності у пацієнта з гострим болем «червоних прапорців», симптомів специфічного болю або синдрому кінського хвоста не рекомендовано виконання додаткових візуалізаційних методів дослі­дження як-от: рентгенографія, ­комп’ютерна томо­графія (КТ), магнітно-резонансна томографія (МРТ) [10, 13]. 

Насамперед це пов’язано з тим, що результати візуа­лізаційного обстеження у більшості випадків жодним чином не матимуть впливу на прогноз, перебіг і тактику лікування таких пацієнтів, але значною мірою збільшать вартість їх ліку­вання [6, 14]. За результатами МРТ поперекового відділу ­хребта у 30‑40% пацієнтів віком до 40 років діаг­ностують асимптомні грижі міжхребцевих ­дисків, а в осіб старше 60 років – ​у 100% випадків [15]. Для об’єктивізації виразності больового синдрому і контролю за ефективністю лікування можливо застосування візуально-аналогової шкали болю, анкети Роланда-Морріса, опитувальника болю Мак-Гілла та ін. [11].

Сучасні напрями лікування неспецифічного болю у спині

Терапія пацієнтів із неспецифічним БС має бути комплексною та залучати як медикаментозні, так і немедикаментозні методи. Основні стратегії у лікуванні пацієнтів мають спрямовуватися на зменшення болю, збільшення рухомості хребта та запобігання хронізації больового синдрому. За типом болю БС може бути ноцицептивним, нейро­патичним та змішаним. Це визначає тактику лікування у кожного окремого пацієнта [5].

У сучасних міжнародних рекомендаціях зазначається, що найвищий рівень доказовості в терапії ­неспецифічного больового ­синдрому в спині мають нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП) та міорелаксанти [16]. НПЗП є препаратами першої або другої лінії для лікування неспецифічного БС, які чинять знеболювальну і протизапальну дію завдяки інгібуванню ферментів цикло­оксигенази. Слід зауважити, що тривале застосування НПЗП може чинити негативний вплив на шлунково-­кишковий тракт, печінку, серцево-­судинну систему. Тому ­рекомендовано застосування НПЗП у міні­мально ефективній дозі та впродовж найкорот­шого терміну лікування [11, 14]. Міорелаксанти сприяють зменшенню виразності болю, збільшенню обсягу рухів, запобіганню утворення контрактур ­через вибіркове розслаб­лення м’язів [17]. ­Згідно з рекоменда­ціями ­Національного інституту охо­рони здоров’я та ­вдосконалення медичної допомоги Великої Британії (National Institute for Health and Care Excellence – ​NICE), опублікованими 2021 р., препаратами першої ­лінії для лікування нейропатичного болю у пацієнтів ≥18 років є ­антидепресанти (амітриптилін, дулоксетин, циталопрам, сертралін) та протинападові препарати (прегабалін, габапентин, карбамазепін) [23]. Вибір медикаментозних засобів у тера­пії неспецифічного болю має бути пато­генетично обґрунтованим. У лікуванні больо­вого синдрому ­велике зна­чення має застосування анти­холінестеразних лікарських засобів.

Холіненергічна сис­тема мозку здатна чинити вплив на регуляцію передачі ноци­цептивних сигналів ­через пре- та постсинаптичні механізми ще на ­рівні спинного мозку [18]. 

Збільшення концентрації ацетил­холіну в спинному мозку призводить до аналгезії, а його локальне зниження може спричинити гіпералгезію та аллодинію [19‑21]. Також ацетилхолін прискорює відновлення чутливості та нервово-м’язову передачу і сприяє регенерації мієлінових волокон. Результати дослі­дження іпідакріну (Нейро­мідин^®) у складі комплексної терапії пацієнтів із дискогенною радикулопатією та неспецифічним БС продемонстрували його позитивний вплив на зменшення виразності больового синдрому.

У дослі­дженні було встановлено, що іпідакрін (Нейромідин^®) ­сприяв відновленню моторних і чутливих функцій у згаданій групі хворих [22]. Нейро­мідин® має багатокомпонентний механізм дії. Він підсилює вплив на гладкі м’язи ацетилхоліну, адреналіну, серотоніну, гістаміну, окситоцину та знижує вміст норадреналіну і в такий спосіб забезпечує антиноцицептивний ефект. На початку терапії неспецифічного больового синдрому рекомендовано ­застосування Нейро­мідин^® у дозі 15 мг/мл 1‑2 рази на добу внутрішньом’язово протягом 10‑15 днів.

Упродовж наступних двох місяців підтримувальна терапія ­проводиться ­таблетованою формою ­препарату в дозі 20 мг тричі на добу [24].

За ­потреби курс лікування можна повторювати декілька разів із перервою 1‑2 місяці. 

Результати дослі­джень та клінічної практики свідчать про високий рівень безпеки та добру переносимість препарату. Наявність різних лікарських форм (ампули, таблетки) та дозувань (5, 15, 20 мг) дає змогу підбирати дозу препа­рату індивідуально (залежно від тяжкості захворювання).

Нефармакологічна терапія пацієнтів із гострим БС насамперед має бути спрямована на модифікацію способу життя. Пацієнт має уникати фізичного пере­навантаження та довготривалого перебування в одній позі, при цьому рекомендовано збереження помірної ­фізичної активності. Для більшої прихильності пацієнта до терапії, слід обговорювати з ним план і стратегії лікування. Пацієнтам із хронічним неспецифічним болем рекомендована регулярна фізична активність і групові вправи. Також хворим віком ≥16 років рекомендовано проведення психо­терапії або когнітивно-­поведінкової терапії [24].

Отже, під час обстеження пацієнта з БС необхідно виключити наявність у нього «червоних прапорців». Виби­раючи тера­пію, слід врахувати тип болю, його тривалість і безпеку лікарських засобів. Пере­вагу в лікуванні ­пацієнтів із неспецифічним БС слід віддавати комплекс­ним методам.

Додавання до схеми лікування препарату Нейромідин^® сприяє зменшенню больового синдрому, швидшому відновленню уражених корінців і нервів.

Список літератури знаходиться в редакції.

Тематичний номер «Неврологія. Психіатрія. Психотерапія» № 2 (65) 2023 р.