Сучасні стратегії відновлення і контролю ритму в пацієнтів із фібриляцією передсердь: практичні аспекти в роботі лікаря

07.08.2023

Стаття у форматі PDF

За матеріалами ХІII Науково-практичної конференції Всеукраїнської асоціації аритмологів України 
з міжнародною участю (18-19 травня 2023 року)

Фібриляція передсердь (ФП) є найпоширенішим порушенням ритму серця, що трапляється у лікарській практиці. Безпосередньо ФП не загрожує життю, але гострі порушення гемодинаміки внаслідок порушення серцевого ритму, зокрема інсульт та інші тромбоемболічні ускладнення, можуть стати причиною інвалідизації та смерті пацієнтів. Це обґрунтовує важливість активного контролю хвороби, на допомогу якому Європейське товариство кардіологів (ESC, 2020) розробило нові рекомендації з діагностики і лікування ФП. 

Власним ­досвідом і практичними реко­менда­ціями щодо основ­них підходів до відновлення та ­збе­реження сину­со­вого ритму у па­ці­єнтів із ФП поді­ли­лась у своїй до­по­віді під час ХІII Науково-­­­­­практич­ної конференції Все­української асоціації аритмологів ­України з міжнародною участю старша наукова співробітниця ДУ ННЦ «Інститут кардіо­логії, клінічної та регенеративної меди­цини імені академіка М.Д. Стражеска НАМН ­України» (Київ), к.мед.н. Олена Мико­лаївна Романова.

Як зазначила доповідачка, в останніх реко­мендаціях щодо ведення ­пацієнтів із ФП автори настанови ESC (2020) сформу­лювали стратегію АВС (Atrial fibrillation Better Care – краща медична допомога в разі ФП), що передбачає такі основні кроки:

А (Anticoagulation / Avoid stroke) – антикоа­гулянтна терапія / запобігання інсульту.

В (Better symptom management) – кращий контроль симптомів.

С (Cardiovascular and Comorbidity optimi­zation) – оптимізація перебігу серцево-­судинних захворювань (ССЗ) і комор­бідних станів.

Основна увага лікаря-практика завжди зосереджена на кращому контролюванні симптомів захворювання.

P. Kirchhof et al. (2020) у ­багатоцентровому рандомізова­ному дослі­дженні продемонстрували, що саме контроль ритму, порів­няно зі стратегією контролювання час­тоти серцевих скорочень, у пацієнтів із ФП і супутніми ССЗ пов’язаний із меншим ризи­ком смерті від серцево-судинних причин, ­інсульту або ­госпіталізації через серцеву недостатність та гострий коронарний синдром.

Відповідно до рекомендацій ESC (2020), конт­ролювання ритму рекомендоване для поліпшення симптомів і якості життя в ­пацієнтів із ФП (клас рекомендації І, рівень доказів А).

Стратегія контролю ритму ­спрямо­вана на відновлення й утримання ­синусового ­ритму та може поєднувати різні підходи: кардіо­версію (фармакологічну чи ­електрич­ну), приймання антиаритмічних препаратів (ААП) і катетерну абляцію, що комбі­нують з антикоагулянтною ­терапією та кардіо­­васкулярною профілактикою.  Під час оцінювання стану пацієнта ­насамперед звертають увагу на наявність чи відсутність гемодинамічних порушень і час виник­нення епізоду пароксизму.

Для гемо­динамічно нестабільних пацієн­тів перевагу віддають екстреній ­електричній ­кардіоверсії. Зокрема, для підвищення ­успіху електричної кардіоверсії в окремих ­пацієнтів із нещодавно виявленою ФП, а ­також без супутньої тяжкої структурної або ішемічної хвороби серця, необхідно брати до ­уваги ­можливість ­одноразового пер­орального ­застосування флекаїніду або ­пропафенону після оцінювання його ефективності й безпечності. В амбулаторних пацієнтів із вираз­ною симптоматикою і ­нечастими ­паро­ксизмами ФП (від одного разу на  місяць до одного разу на рік) та стабільною ­гемодинамікою можна застосову­вати фармакологічну кардіоверсію, так званий підхід «таблетка в кишені».

Сьогодні одним із препаратів із найвищим ­класом рекомендацій та рівнем доказовості для кардіо­версії є пропафенон, який забезпечує ­швидке й безпечне ­відновлення ­синусового ритму.

За даними дослідження, про­веденого у відділенні аритмології ДУ ННЦ «Інсти­тут кардіо­логії, клінічної та регенера­тивної медицини імені ­академіка М.Д. Стра­жеска НАМН ­України» із ­застосуванням ­препарату Пропанорм®, у поло­вини ­пацієн­тів (54%) відбулося віднов­лення ритму через ­годину після приймання лікар­ського засобу.

Як продемонстровано на рисунку 1, ­через 24 год ефективність застосування ­препарату Пропанорм® для відновлення синусового ритму становила 86% (майже у 9 із 10 паці­єнтів). За даними іншого дослідження, ­через 8 год після пер­орального приймання пропафенону частка успішної кардіо­версії є вищою, ніж у разі застосування флекаї­ніду (69-78% проти 72% відповідно).

Рис. 1. Ефективність застосування препарату Пропанорм® за даними власного дослідження

Рис. 1. Ефективність застосування препарату Пропанорм® за даними власного дослідження

Адаптовано за О.С. Сичов, О.М. Романова, 2017.

У попередніх рекомендаціях ESC (2010) зазначалось, що пропафенон (450-600 мг) можна безпечно і ефективно застосову­вати пацієнтам а амбулаторних умовах. Для ­цього необхідно виконати скринінг показань і протипоказань і перевірити безпеку стратегії в стаціонарних умовах.

Зокрема, застосовують такі схеми:

  • схема 1 – початкова доза пропафенону становить 300 мг із наступною – 150 мг ­через годину після початкової та повторною 150 мг через 4-6 год після попередньої, або
  • схема 2 – початкова доза пропафе­нону становить 150 мг із наступними ­другою і т­ретьою – 150 мг через рівні про­міжки часу по 8 год.

Співробітники ДУ ННЦ «Інститут кардіо­­логії імені акад. М.Д. Стражеска НАМН ­України» на підставі власного багато­річного ­досвіду роз­робили схему застосування пропафенону: ­початкова доза – 300 мг із наступним прийманням другої та третьої – 150 мг через ­годину після попередньої.

Як зазначила пані Романова, призначаючи довготривалу терапію пропафеноном, ­слід ретельно враховувати показання, протипока­зання та можливі побічні ефекти ААП. На рисунку 2 представлено алгоритм вибору пацієнтів із ФП для довгостроко­вого ­контролювання ритму. Олена Микола­ївна ­навела ­основні правила призначення ААП для засто­сування у щоденній практиці ­лікаря, за ­схемою, що допомагає ­визначити, чи всі стан­дарти ліку­вання основ­ного ­захворювання, на тлі якого виникла ФП, були застосовані ­(таблиця).

Рис. 2. Тривала терапія для контролювання ритму

Рис. 2. Тривала терапія для контролювання ритму

Порівняно з відсутністю лікування довго­тривала підтримувальна ­антиаритмічна терапія подвоює частоту утримання синусового ритму. Як препарат першої лінії ­пропафенон ­можна призначати в початкових дозах ­150-300 мг ­тричі на добу.

Таблиця. Правила призначення ААП

Міркування

Критерії

Показання для ААП

Чи є у пацієнта симптоми? Чи симптоми ФП достатньо важкі (визначити клас ЄАСР), щоб виправдати використання ААП? Чи наявні асоційовані стани, що дають змогу прогнозувати низьку переносимість епізодів ФП?

Коли починати застосовувати ААП?

Зазвичай не при першому епізоді, але це може поліпшити ефект кардіоверсії

Як вибрати препарат серед ААП?

Мінімізувати проаритмогенний ризик і токсичність для органів

Оцінити: відхилення від норми на базальній ЕКГ (тривалість інтервалів QRS, PR, відкоригованого QT) та можливого втручання з використанням ААП; вплив на функцію ЛШ; важливі фармакокінетичні та фармакодинамічні втручання (тобто антитромботичних препаратів); проаритмічні чинники ризику, які можуть бути динамічними та  змінюватись із часом

Як мінімізувати ризик проаритмії?

Оцінка ЕКГ після лікування; періодичне оцінювання токсичної дії на органи (аміодарон); тривале холтерівське моніторування (ХМ) та за окремих випадків тест із фізичним навантаженням; уникати комбінацій ААП

Як перевірити ефективність?

Оцінювання ступеня тяжкості ФП під час терапії. Якщо пацієнт уже приймає ААП і вони були ефективними, але терапію припинили через непереносимість, вибір бажано робити з того самого класу препаратів

Допоміжні втручання та змішана терапія

У пацієнтів із порушеннями передсердно-шлуночкової провідності і/або дисфункцією синусового вузла слід розглянути можливість імплантації електрокардіостимулятора, якщо терапію ААП вважають необхідною.

Короткострокова терапія може запобігти раннім рецидивам після абляції ФП

У деяких випадках може ­знадобитися підвищення добової дози до максималь­ної – 900 мг на добу (по 300 мг тричі на  добу). Збільшувати дозування препарату слід поступово, з інтервалом 3-4 дні. ­

Доповідачка ­наголосила, що пропа­фенон не ­варто застосовувати в пацієнтів із тяжкими захворюваннями печінки чи нирок, ішемічною хворобою серця, зниженою функцією викиду лівого шлуночка або астмою.

У разі розширення комплексу QRS >25% проти ­вихідного, блокади лівої ніжки ­пучка Гіса й інших блокад >120 мс лікування слід призупи­нити. ­Також обережно слід призначати цей препарат за хвороби синусового вузла, атріовентри­кулярного вузла та ­порушення проведення.

Щоб знизити ­ризики ­планової анти­аритмічної терапії необхідно строго враховувати показання і протипоказання та можливі ­побічні ефекти ААП, ­призначати малі пробні дози та під­бирати мінімально ефективні ліку­вальні дози ААП. Якщо є така можливість, слід уни­кати тривалого безперерв­ного застосу­вання ААП (Forogos, 2009).

Втрата антиаритмічного ­ефекту, який супроводжуватиметься почастішанням пароксизмів ФП, подовженням їхньої тривалості та гіршою переносимістю, транс­формацією ­пароксизму в тріпотіння передсердь, браком ефекту засто­сування ­тактики «таблетка в кишені», підштов­хує лікаря звернути увагу на стан основ­ного захворювання у пацієнта.

Отже, слід відповісти на такі ­запитання: чи достатньо ефективна антигіпертен­зивна терапія, чи наявні ішемічні ознаки, чи є загострення супутньої патології, ­прояви ­нових захворювань?

За рекомендацією Олени Мико­лаївни, необхідно повторно оцінити стан пацієнта, вико­нати лабораторні дослідження та за допомогою тестів визначити психоемоційний стан хворого.

Враховуючи численні докази ефектив­ності пропафенону на противагу побічним ефектам лікування аміодароном у пацієнтів без структурної патології серця, Пропанорм® є препаратом першої лінії антиаритмічної терапії.

Якщо пацієнт уже отримував аміодарон як ААП, робоча група експертів із порушень ритму серця Всеукраїнської асоціа­ції кардіо­логів України для ­переведення пацієнта з аміодарону на пропафенон пропонує:

  • скасувати приймання аміодарону;
  • призначити пропафенон (150 мг ­двічі на добу);
  • протягом цього ­періоду до та­ через 1-2 тижні після призначення виконати ЕКГ або ХМ ЕКГ для оцінювання ­частоти серцевих скорочень, кількісних і якісних характеристик порушень ритму серця і  стану провідної системи;
  • через 7-14 днів можна ­збільшити дозування пропафенону до 150 мг тричі на добу за контролю комплексу QRST на ЕКГ.

Підготувала Ольга Загора

Тематичний номер «Кардіологія, Ревматологія, Кардіохірургія» № 3 (88) 2023 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Кардіологія

20.02.2024 Кардіологія β-Блокатори як перша лінія лікування артеріальної гіпертензії

β-Адреноблокатори (ББ) протягом десятиліть використовуються як антигіпертензивні засоби. В основі ефекту зниження артеріального тиску (АТ) лежить пригнічення вивільнення катехоламінів і зниження активності реніну в плазмі крові. Багатогранні ефекти ББ на серцево-судинну систему не обмежуються гіпотензивною дією....

15.02.2024 Кардіологія Онкологія та гематологія Онкоасоційована кардіологічна патологія: венозні тромбоемболії

Венозні тромбоемболії, які виникають як ускладнення численних захворювань, у тому числі онкологічних, – важлива міждисциплінарна проблема. Вони є третьою за частотою причиною смерті від серцево-судинних захворювань після інсульту та гострої ішемічної хвороби серця [1]. Серед усієї кількості венозних тромбоемболій 20% складають онкоасоційовані [2]. Онкоасоційовані венозні тромбоемболії (ВТЕ) – часте ускладнення у хворих на рак [1]. ...

14.02.2024 Кардіологія Можливості агоністів І1-імідазолінових рецепторів у контролі артеріального тиску

Артеріальна гіпертензія (АГ) – ​один з основних факторів ризику смерті та інвалідності в усьому світі. Кількість людей, які живуть з АГ, у період 1990-2019 років подвоїлася із 650 млн до 1,3 млрд (NCD-RisC, 2021). Ця поширена патологія є важливою проблемою громадського здоров’я, оскільки зумовлює інсульт, серцево-судинні захворювання, ураження нирок тощо. Саме тому окрему увагу необхідно зосередити на підходах до лікування терапевтично неконтрольованої АГ....

13.02.2024 Кардіологія Практичні аспекти застосування фіксованої комбінації амлодипіну та бісопрололу в лікуванні артеріальної гіпертензії

Артеріальна гіпертензія (АГ) – ​одна з найважливіших проблем громадського здоров’я сучасності, адже вона є найпоширенішою кардіоваскулярною патологією, що уражає ≈1 млрд людей у всьому світі (Kearney P. M. et al. 2005). Спеціалісти вважають АГ основним фактором ризику ішемічної хвороби серця, інсульту, застійної серцевої недостатності та ниркової недостатності; своєчасне ефективне лікування значно знижує частоту цих наслідків. Європейським товариством гіпертензії (ESH) у 2023 році оприлюднено нові рекомендації з лікування АГ для покращення контролю над патологією. Вони були розроблені після ретельного пошуку нових досліджень у галузі гіпертонії та суміжних областях....