22 вересня, 2024
Артеріальна гіпертензія та фібриляція передсердь
15-17 травня на базі ДУ «Національний науковий центр «Інститут кардіології, клінічної та регенеративної медицини ім. академіка М.Д. Стражеска НАМН України» в комбінованому форматі відбулася XIV Науково-практична конференція Всеукраїнської асоціації аритмологів України з міжнародною участю. Програма заходу була розрахована не лише на кардіологів та електрофізіологів, а й на лікарів інших спеціальностей (сімейних лікарів, терапевтів, неврологів тощо). Метою таких щорічних конференцій є підвищення обізнаності лікарів щодо сучасних можливостей діагностики та лікування порушень ритму серця, особливостей ведення хворих із коморбідною патологією.
Пропонуємо до уваги читачів огляд спільного виступу провідного наукового співробітника відділу реанімації та інтенсивної терапії, доктора медичних наук Олега Ігоровича Іркіна та старшого наукового співробітника відділу клінічної аритмології і електрофізіології та регенеративної медицини, кандидата медичних наук Олени Миколаївни Романової (ДУ «Національний науковий центр «Інститут кардіології, клінічної та регенеративної медицини ім. академіка М.Д. Стражеска НАМН України», м. Київ), присвяченого питанню артеріальної гіпертензії (АГ) і фібриляції передсердь (ФП), у форматі «запитання – відповідь».
? Чи є зв’язок між АГ і ФП?
У сучасному світі, де ревматичні вади серця стали рідкістю, АГ – це патологічний стан, який найчастіше спричиняє ФП. Зв’язок АГ і ФП опосередковується низкою патогенетичних ланок, серед яких і генетичні фактори, і підвищена симпатоадреналова активність, і ремоделювання серця (рис. 1). Оскільки АГ однозначно підвищує ризик виникнення ФП, пацієнти повинні спрямовувати свої зусилля на нормалізацію показників систолічного та діастолічного артеріального тиску (АТ).
Рис. 1. Патогенетичні зв’язки АГ і ФП
? Якою є чинна стратегія лікування АГ?
В основі ведення пацієнтів з АГ лежить модифікація способу життя, яка передбачає нормалізацію маси тіла, збільшення фізичної активності, зміну харчування. Крім того, більшість осіб з АГ потребують фармакотерапії. Відповідно до рекомендацій Європейського товариства гіпертензії (2023), стартовою терапією зазвичай має бути подвійна комбінація антигіпертензивних препаратів, а саме інгібітора ангіотензинперетворювального ферменту (ІАПФ) або блокатора рецепторів ангіотензину ІІ (БРА) у поєднанні з блокатором кальцієвих каналів (БКК) чи діуретиком. Якщо повна доза такого комбінованого препарату не забезпечує бажаного антигіпертензивного ефекту, слід перевести пацієнта на потрійну терапію (ІАПФ/БРА + БКК + діуретик).
? Якою є роль β-адреноблокаторів (БАБ) у рекомендованому наразі лікуванні АГ?
Можна сказати, що в наш час БАБ переживають своєрідний ренесанс. Відповідно до рекомендацій Європейського товариства гіпертензії (2023), БАБ можуть використовуватися як монотерапія або на будь-якому етапі комбінованого лікування. Оскільки в умовах повномасштабної війни в жителів України різко зріс рівень стресу, підвищилася й потреба в БАБ як у засобах, здатних долати симпатичний овердрайв. Показання до призначення БАБ – наявність ішемічної хвороби серця (ІХС), стан після інфаркту міокарда (наявність аритмій, стенокардії, неповної реваскуляризації), серцева недостатність зі зниженою та зі збереженою фракцією викиду (в разі супутньої ІХС, аритмії, тахікардії), ФП, гіпертензія вагітних. Також БАБ показані жінкам фертильного віку, які планують вагітність. Особливим клінічним фенотипом, який обґрунтовує застосування БАБ, є наявність АГ у поєднанні зі збільшеною частотою серцевих скорочень (ЧСС).
? Чим небезпечна для кардіологічного пацієнта тахікардія?
Збільшені показники ЧСС у стані спокою (>80 уд./хв) відображають підвищену симпатичну активність, що пов’язано зі зростанням ризику ФП, серцевої недостатності та кардіоваскулярної смертності як у пацієнтів з АГ, так і в загальній популяції. Гіперсимпатикотонія спричиняє ремоделювання судин, гіпертрофію лівого шлуночка, ендотеліальну дисфункцію, сприяє розвитку мікроальбумінурії та ішемії міокарда, чинить проатерогенний ефект.
Підвищення показників ЧСС лише на 10 уд./хв асоціюється зі збільшенням показників смертності через серцево-судинні захворювання на 23%, від усіх причин – на 27%. Підвищення смертності за наявності тахікардії продемонстровано і в одному із ключових кардіологічних досліджень – Фремінгемському (рис. 2).
Рис. 2. Підвищення показників смертності паралельно до збільшення ЧСС
Примітки: ССЗ – серцево-судинні захворювання.
Нормалізація лише АТ не завжди зумовлює покращення прогнозу; обов’язково необхідно коригувати і тахікардію, оскільки на тлі підвищеної ЧСС частота несприятливих кардіоваскулярних подій (серцева недостатність, раптова смерть, інфаркт міокарда, смерть від усіх причин) є на 53% вищою порівняно з особами з нормальною ЧСС. Саме тому пацієнти з АГ та підвищеною ЧСС потребують призначення БАБ не лише для зниження ЧСС і АТ, а й для покращення довготривалого прогнозу.
В осіб із ФП слід обов’язково контролювати частоту шлуночкових скорочень (якщо така частота висока, це швидко спричиняє аритмогенну кардіоміопатію: дилатацію шлуночків серця, зниження фракції викиду, розвиток серцевої недостатності). Контроль ЧСС має проводитися повсякчас, а не лише під час зривів ритму.
? На які саме показники ЧСС слід звертати увагу?
Важливим предиктором ускладнень є ЧСС у стані спокою (особливо така, що визначена при амбулаторному вимірюванні, а не під час візиту до лікаря). Добове моніторування АТ і ЧСС надає дуже цінну інформацію: так, середньонічна ЧСС є важливішою за середньодобову, оскільки нічний показник тісніше пов’язаний з ризиком ураження органів-мішеней. Варто також зауважити, що ЧСС під час лікування має більше прогностичне значення порівняно з початковим показником.
? Який БАБ краще обрати?
Одним із найкраще вивчених ефективних та безпечних БАБ є бісопролол. За даними британської бази даних UK Clinical Practice Research Data Link, бісопролол знижує ризик смерті на 48% порівняно з іншими антигіпертензивними препаратами та на 66% порівняно з іншими БАБ. Бісопрололу притаманна також довготривала ефективність: монотерапія цим препаратом залишається дієвою впродовж ≥10 років, що підтверджує висока виживаність на тлі прийому бісопрололу (рис. 3).
Рис. 3. Виживаність на тлі прийому бісопрололу, інших БАБ та інших антигіпертензивних препаратів
Примітка: АГП – антигіпертензивні препарати.
Бісопрололу притаманна висока біодоступність (90%). Наприклад, для метопрололу цей показник становить 50%, а для карведилолу – 30%. Бісопролол переважно виводиться нирками. Оригінальним препаратом бісопрололу на фармацевтичному ринку України є Конкор® («Мерк Хелскеа КГаА», Німеччина).
? Якою є оптимальна доза бісопрололу (Конкору)?
Питання оптимальної дози бісопрололу є високоіндивідуальним. Так, одні пацієнти реагують уже на дозу 2,5 мг, тоді як інші потребують вживання 10 мг. Малі дози (1,25-2,5 мг) переважно застосовуються при серцевій недостатності, оскільки їх достатньо для покращення прогнозу. Вплив бісопрололу на АТ і ЧСС є прогнозованим та дозозалежним; найвираженіший вплив на серцево-судинну смертність мають середні дози (5-7,5 мг/добу).
? Яким є потенціал лікарських взаємодій бісопрололу?
Порівняно з небівололом, метопрололом і карведилолом, бісопролол має нижчий потенціал лікарських взаємодій. Бісопролол не взаємодіє з основними антиаритмічними препаратами (флекаїнід, пропафенон, етацизин, аміодарон), антидепресантами (пароксетин, сертралін, есциталопрам), варфарином, парацетамолом, ібупрофеном, німесулідом. Особливо важливою у наш час є відсутність взаємодії з антидепресантами: наприклад, карведилол взаємодіє з пароксетином через одразу два ізоферменти – CYP2D6 та CYP2C9.
Висновки
Поєднання АГ і ФП – частий кластер коморбідності в кардіології, тому контроль АТ та ЧСС є одним із ключових моментів зменшення загального тягаря ФП. За наявності як АГ, так і ФП доцільно призначати БАБ, зокрема бісопролол (Конкор®). Окрім того, особливий клінічний фенотип, який потребує БАБ, становлять пацієнти з підвищеною ЧСС, оскільки тахікардія є несприятливим прогностичним фактором. Бісопрололу (Конкору) властиві антигіпертензивна й антитахікардитична ефективність, здатність покращувати довготривалий прогноз і низький потенціал лікарських взаємодій, що обумовлює доцільність широкого його використання в клінічній практиці.
Підготувала Лариса Стрільчук
UA-CONC-PUB-082024-141
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 16 (577), 2024 р
