4 листопада, 2025

Питання поліпрагмазії в літніх пацієнтів

Автори:

Наявність ≥2 хронічних захворювань – мультиморбідність – є частим явищем серед дорослих у багатьох регіонах світу [1]. Поширеність мультиморбідності значно зростає з віком, а також вища в менш заможних і менш освічених групах [2, 3]. За оцінками, кількість населення віком понад 65 років у світі подвоїться з 8% у 2010 році до 16% у 2050 році [4]. Епідеміологічні дані свідчать, що мультиморбідність значно зростає з віком. У шотландському дослідженні мультиморбідність була поширена у 81,5% осіб віком ≥85 років, середня кількість хвороб становила 3,62 [5].

Моделі мультиморбідності починають формуватися в молодому віці та розвиваються з часом за різними траєкторіями з різним впливом на здоров’я. Зокрема, в іспанському ретроспективному епідеміологічному когортному дослідженні [6], що залучило 293 923 пацієнтів віком 18-65 років з поліморбідністю, визначали три моделі мультиморбідності: дисліпідемія й ендокринно-метаболічні хвороби, артеріальна гіпертензія (АГ) й ожиріння, а також неспецифічну. Тривалість спостереження становила 8 років. Установлено, що патерн АГ й ожиріння, виявлений у кожного четвертого пацієнта, асоціювався з вищою ймовірністю смерті протягом 8 років порівняно з неспецифічним патерном. Двоє з трьох пацієнтів мали серцево-судинний профіль із хронічними хворобами, як-от діабет і ожиріння. Показано, що початкові моделі еволюціонували в різні патерни за час спостереження.

Медикаментозна терапія є основою лікування хронічних захворювань. Водночас використання кількох лікарських засобів є поширеним явищем в осіб з поліморбідністю, оскільки для лікування кожної хвороби може використовуватися один або декілька препаратів.

Термін «поліфармація», або «поліпрагмазія», було запроваджено понад півтора століття тому для позначення проблем, пов’язаних із вживанням кількох лікарських засобів і надмірним їх прийманням. У зарубіжній літературі використовується термін «поліфармація» (англ. polypharmacy, від грец. poly – багато та pharmakon – ліки). Концепція поліпрагмазії також зазнала еволюції з погляду визначення (багато з яких спиралися на числові пороги) та ціннісних суджень (чи варто вважати поліпрагмазію негативною або позитивною з погляду лікування).

Існує велика кількість визначень поліпрагмазії, в яких використовуються числові порогові значення. Ба більше, з’явився термін «гіперполіпрагмазія» – призначення ≥10 препаратів [7]. Відсутність єдиної думки в розумінні терміна «поліпрагмазія» зі зрозумілих причин призводить до плутанини.

N. Masnoon і співавт. [7] провели систематичний пошук у базах даних MEDLINE (Ovid), EMBASE та Cochrane, а також у «сірій» літературі, де визначали термін «поліпрагмазія» за період з 1 січня 2000 року по 30 травня 2016 року. Загалом отримано 138 дефініцій поліпрагмазії та пов’язаних з нею термінів. Було 111 лише числових визначень (80,4% від усіх), 15 числових визначень, що включали тривалість терапії або медичний заклад (10,9%), і 12 описових визначень (8,7%). Найчастіше згадувана дефініція поліпрагмазії передбачала кількісний підхід – ≥5 препаратів щодня (n=51; 46,4% статей), при цьому значення коливалися від ≥2 до ≥11 лікарських засобів. Лише 7 публікацій виокремлюють доцільну й неадекватну поліпрагмазію, використовуючи описові визначення для їхньої відмінності. Отже, визначення поліпрагмазії були варіабельними, а найчастішим підходом є кількісний. Важливим є розрізнення раціональної поліпрагмазії та «потенційно невідповідних» препаратів (дублювання лікарських засобів, лікарська взаємодія, препарати, що використовуються для лікування побічних ефектів інших лікарських засобів, і препарати, які не потрібні для конкретного пацієнта).

З огляду на сучасні дані використання ≥5 препаратів є прийнятним визначенням поліфармації. Це порогове значення з 5 препаратів пов’язане з ризиком несприятливих наслідків, як-от падіння, крихкість, інвалідність і смертність у людей похилого віку [8].

Всесвітня організація охорони здоров’я пропонує: хоча визначення є числовим, акцент має бути зроблений на практиці, заснованій на доказах, і на меті зменшення неналежної поліпрагмазії [9].

Види поліпрагмазії:

раціональна (адекватна):

– мета призначення чітко визначена для кожного лікарського засобу;

– терапевтичні цілі призначення досяжні;

– ризики розвитку небажаних явищ оптимізовані;

– пацієнт мотивований і здатний приймати всі лікарські засоби відповідно до призначень;

нераціональна (неадекватна, проблемна):

– призначення ≥1 лікарського засобу без доказової бази для цього показання, показання неактуальне або доза надлишкова;

– призначення ≥1 лікарського засобу не сприяє досягненню поставленої терапевтичної мети;

– призначення ≥1 лікарського засобу спричиняє небажані явища чи створює високий ризик їх розвитку;

– пацієнт не хоче або не може приймати лікарські засоби відповідно до призначення.

Нераціональне призначення лікарських засобів охоплює:

– надмірне призначення лікарських засобів (перевищення дози, тривалості лікування);

– неправильний вибір препарату, дози, схеми призначення та тривалості лікування;

– ризики призначення лікарських засобів істотно перевищують очікувану користь.

При обґрунтованій поліпрагмазії для досягнення терапевтичної мети призначається кілька лікарських засобів з постійним моніторингом ефективності та безпеки. При необґрунтованій поліпрагмазії для досягнення мети використовують препарати різних груп, здатні вступати в лікарську взаємодію та спричиняти тяжкі небажані лікарські реакції, не проводиться моніторинг ефектів – це частіше трапляється при самолікуванні.

Безперечно, дуже важливим є аналіз причин виникнення поліпрагмазії. Звісно, поліпрагмазія насамперед стосується пацієнтів поліморбідних: існує очевидний прямий взаємозв’язок між віком і поліморбідністю. Справді, в молодому віці, середньому, відносно молодому, літньому віці, коли в людини не так багато хвороб і ми здебільшого опікуємося однією-двома (найчастіше це АГ та дисліпідемія), складно говорити про будь-яку поліпрагмазію, хоча й за такого патерну можливе призначення досить великої кількості препаратів для контролю артеріального тиску (АТ) абсолютно обґрунтовано.

У процесі старіння змінюється дуже багато чого. З одного боку, набуваються інші хвороби, з’являються вік-асоційовані захворювання, від яких ніхто не застрахований, і вже це саме по собі призводить до поліпрагмазії. З іншого боку, ми стикаємося із ситуацією, коли принципово змінюються безпека лікування препаратами й водночас обґрунтованість вибору того чи іншого терапевтичного режиму, якщо він заздалегідь не прописаний в інструкції, оскільки змінюється фармакокінетика лікарських засобів у літніх пацієнтів (табл. 1). На жаль, дані про особливості фармакокінетики та фармакодинаміки, які дали би змогу оцінити ефективність сучасної медикаментозної терапії в похилому віці, є лише щодо обмеженої кількості лікарських засобів, оскільки більшість з них не були вивчені в клінічних дослідженнях серед цієї когорти пацієнтів.

Варто звернути увагу на зміну пріоритетів пацієнта зрілого віку. Після 60 років важко зустріти пацієнта без поліморбідності. Кількість діагнозів у наших пацієнтів може бути досить великою. При цьому відзначається не тільки поліморбідність, але й коморбідність, пов’язана з ураженням однієї системи, наприклад серцево-судинної: АГ й ішемічна хвороба серця, серцева недостатність (СН). Із приводу цих трьох захворювань ми призначаємо приблизно один і той самий препарат, наприклад із групи інгібіторів ангіотензинперетворювального ферменту (АПФ) – вони знижують АТ, їх призначають у разі ішемічної хвороби серця та СН, зокрема зі зниженою фракцією викиду лівого шлуночка. Тобто ми ніби поліморбідність перекриваємо одним препаратом, але водночас зростає системна поліморбідність – поєднання вік-асоційованих захворювань і, як наслідок, патологія різних систем. Нерідко хвороби серцево-судинної системи поєднуються з хворобами бронхолегеневої системи, кістково-м’язової системи, системи виділення, нирок, печінки, тобто ми маємо набагато складнішу коморбідність у процесі старіння, а відповідно, зростає й кількість призначених лікарських засобів.

Таблиця 1. Вплив вікових фізіологічних змін на фармакокінетику лікарських засобів [10, 11]
Вікові фізіологічні зміни	Фармакокінетика лікарського засобу
↓ кислотності	↓ абсорбції
↓ моторики шлунково-кишкового тракту	↑ часу до настання максимальної концентрації в крові
↓ гастроінтестинального кровотоку	↓ абсорбції зі шлунково-кишкового тракту
↓ печінкового кровотоку	↑ концентрації лікарського засобу в плазмі крові, що впливає на феномен «першого проходження»
↓ концентрації плазмових білків	↑ AUC для лікарських засобів із високим афінітетом, що вводяться внутрішньовенно
↑ вмісту жирової тканини	↑ Т_1/2 для ліпофільних лікарських засобів
↓ вмісту води	↑ концентрації гідрофільних лікарських засобів
↓ маси активної печінкової тканини	↑ концентрації лікарських засобів з переважною біотрансформацією в печінці
↓ активності оксидативних ферментів і ферментів системи цитохрому Р450	↑ концентрації лікарських засобів з переважною біотрансформацією в печінці

Чому виникає поліпрагмазія?

Зростання кількості лікарських засобів, відкриття нових лікарських засобів і нових механізмів дії.
Доказова медицина та клінічні рекомендації.
Активність фармкомпаній.
Безрецептурні препарати та генерики.
Самолікування.
Погана взаємодія між лікарями різних спеціальностей.
Низький рівень підготовки лікарів з питань лікування пацієнтів похилого віку з множинними хворобами.
Фармакологічні каскади.

Сучасні медичні інформаційні системи дають нам змогу бачити лікарські призначення колег, тому в лікаря, що відповідає за ведення пацієнта, з’являється можливість узгоджувати призначення спеціалістів, принаймні їх гармонізувати, уникати призначень лікарських засобів одного й того самого класу.

Важливою є настороженість щодо розпізнавання небажаних лікарських реакцій, яка відіграє величезну роль. Установлено, що в літніх людей існує високий ризик розвитку небажаних лікарських реакцій. Це зумовлено віковими змінами з боку органів і систем, які призводять до змін фармакокінетики та фармакодинаміки лікарських засобів, а відповідно, до атипового перебігу небажаних лікарських реакцій. Окрім того, поліморбідність у літніх пацієнтів і, як наслідок, поліпрагмазія спричиняють розвиток лікарських взаємодій – одного з факторів ризику небажаних лікарських реакцій. В огляді, проведеному N. N. Parameswaran і співавт. [12], показано, що частка госпіталізацій через побічні лікарські реакції коливалася від 6 до 12% усіх госпіталізацій у пацієнтів похилого віку. Основними факторами ризику або предикторами госпіталізацій, пов’язаних з побічними лікарськими реакціями, були похилий вік, поліпрагмазія, супутні хвороби та потенційно невідповідні лікарські засоби.

! Отже, важливим кроком є ідентифікація пацієнта:

літній пацієнт (віком ≥75 років) з високим ризиком небажаних лікарських реакцій;
анамнез небажаних лікарських реакцій (падіння, синкопе тощо);
помірна/тяжка стареча астенія;
високий прогнозований ризик розвитку серйозних небажаних лікарських реакцій.

Факторами ризику небажаних лікарських реакцій є такі [13]:

літній вік – вікові зміни фармакокінетики та фармакодинаміки лікарських засобів спричиняють розвиток небажаних лікарських реакцій. Поліморбідність, поліпрагмазія з високим ризиком лікарських взаємодій і небажаних лікарських реакцій;
деменція – високий ризик синкопальних станів і падінь, який посилюється прийманням седативних і антипсихотичних лікарських засобів. Інгібітори ацетилхолінестерази можуть призводити до брадикардії, особливо при призначенні спільно з β-адреноблокаторами (БАБ);
хронічна хвороба нирок – порушення виведення лікарських засобів, що призводить до підвищення накопичення препарату, токсичності, ризику небажаних явищ і гострої ниркової недостатності;
анамнез небажаних лікарських реакцій – високий ризик виникнення ускладнень надалі.

Особливу увагу привертає недостатня поінформованість лікарів у питанні небажаних лікарських реакцій, що спричиняє так звані фармакологічні (лікарські) каскади. Небажана лікарська реакція в коморбідного пацієнта похилого або старечого віку з поліпрагмазією може бути помилково інтерпретована як нова хвороба, що потребує додаткового призначення лікарського засобу.

Приклади лікарських каскадів:

ібупрофен → підвищення АТ → антигіпертензивна терапія;

амлодипін → набряки → фуросемід;

БАБ → депресія → антидепресант;

амітриптилін → зниження когнітивних функцій → донепезил;

еналаприл → кашель → протикашльові засоби;

фуросемід → гіпокаліємія → добавки К;

омепразол → низький рівень вітаміну В₁₂ → призначення вітаміну В₁₂.

Більшість рандомізованих клінічних досліджень (РКД) мають певні обмеження за віком, тому до них рідко залучають пацієнтів віком понад 75 років. Такі пацієнти зазвичай є поліморбідними та з великими труднощами відповідають критеріям відбору: значна кількість захворювань і потреба в обґрунтованому призначенні інших лікарських препаратів ускладнюють оцінювання ефективності того чи іншого режиму терапії.

Тобто пацієнти, які залучаються в клінічні дослідження, суворо відібрані й не завжди їхні характеристики відповідають загальній популяції в щоденній роботі лікаря-практика. Тому ми постійно маємо замислюватися, на якій популяції в РКД було отримано ті чи інші результати, та розуміти обмеження, що диктуються критеріями відбору в РКД.

Отже, літніх пацієнтів часто вилучають із клінічних досліджень. При цьому пацієнтів похилого віку з геріатричними синдромами стає дедалі більше. Цікавим є дослідження, проведене J. P. Sheppard і співавт. [14], метою якого було визначення відсотка та характеристик пацієнтів, які підходять для участі в дослідженнях з АГ серед літніх людей. Автори проаналізували дані електронних медичних карток пацієнтів віком ≥80 років із 24 клінік загальної практики Англії й оцінили придатність до залучення в РКД HYVET, SPRINT, OPTIMISE. Встановлено, що з 15 376 ідентифікованих пацієнтів 268 (1,7%; 95% довірчий інтервал [ДІ] 1,5-2,0%), 5290 (34,4%; 95% ДІ 33,7-35,2%) та 3940 (25,6%; 95% ДІ 24,9-26,3%) були придатними для участі в дослідженнях HYVET, SPRINT та OPTIMISE відповідно. Від 5,6 до 30,7% вилучень з кожного дослідження були пов’язані з критеріями придатності, що вилучали осіб з високим або неконтрольованим АТ. Зокрема, стареча астенія (відношення шансів [ВШ] 0,44; 95% ДІ 0,36-0,54 [OPTIMISE]), серцево-судинна поліпрагмазія (ВШ 0,61; 95% ДІ 0,55-0,68 [SPRINT]) і мультиморбідність (ВШ 0,72; 95% ДІ 0,64-0,82 [SPRINT]) були пов’язані зі зниженням імовірності бути залученим до РКД. Автори підсумували, що для багатьох пацієнтів похилого віку не існує даних досліджень, на підставі яких можна було би приймати рішення щодо лікування в повсякденній практиці. Слід з обережністю застосовувати результати наявних досліджень до крихких пацієнтів або з поліморбідністю.

На жаль, щодо хворих похилого віку ми стикаємося із ситуацією, коли, з одного боку, страждає доказова база, а особистий досвід лікаря може розходитися з даними клінічних досліджень (наприклад, щодо досягнення того самого цільового рівня АТ), а з іншого боку, цілі пацієнта будуть принципово відмінними від тих, на які ми очікуємо, коли призначаємо той чи інший лікарський засіб.

Наприклад, у пацієнта молодого віку ми чітко розуміємо, що потрібно запобігти розвитку інфаркту міокарда, мозкового інсульту й інших серцево-судинних подій. Якщо ж подія трапилася, то терапія спрямовується на збереження активного життя пацієнта, працездатності тощо. Цілі очевидні – це досягнення оптимального рівня АТ з максимальним зниженням серцево-судинного ризику.

Цінності пацієнта похилого віку відрізняються: це незалежність, збереження фізичного й когнітивного функціонування, якість життя тощо. Відповідно, мета – контроль симптомів, оптимальний АТ за доброї переносимості без падінь, збереження когнітивного статусу та якості життя.

Слід зазначити, що поліпрагмазія підвищує ризик розвитку лікарських взаємодій, небажаних явищ і помилкових призначень препаратів (див. приклади лікарського каскаду). Поліпрагмазія може бути адекватною, і навіть у пацієнтів з високим ризиком госпіталізацій у зв’язку з небажаними явищами користь від призначення лікарського засобу може перевищувати ризики. У пацієнтів з неадекватною поліпрагмазією ризики небажаних лікарських реакцій можуть перевищувати користь лікування. Отже, потрібно встановити користь/ризик кожного лікарського засобу та пріоритизувати лікарські призначення для мінімізування госпіталізації. Також слід виокремлювати групи вразливих пацієнтів похилого віку, оскільки важливим є збережене функціонування, що потребує особливої уваги при формуванні плану медикаментозної терапії.

Стратегії зменшення поліпрагмазії [15]:

– оцінити лікарське навантаження;

– проводити скринінг неадекватних лікарських призначень;

– завжди вважати новий симптом можливо лікарсько-індукованим;

– розглядати зниження дози з віком;

– розглядати скасування препаратів;

– перевіряти лікарські взаємодії;

– переглядати цілі догляду та лікування.

Для оцінювання ризиків фармакотерапії та її потенційної користі, а також з метою профілактики небажаних лікарських реакцій у людей похилого віку використовують такі інструменти:

Індекс раціональності лікарських засобів.
Шкала когнітивного антихолінергічного навантаження.
Критерії Бірса (Американська геріатрична асоціація, 2023).
Критерії STOPP-START (The Screening Tool of Older Persons Prescriptions / Screening Tool to Alert to Right Treatment; рекомендації Національної служби охорони здоров’я Великої Британії, оновлення 2023 року) та ін.

Кожен з перелічених інструментів має свою діагностичну цінність [16]. Зокрема, застосування лікарських засобів з антихолінергічними ефектами в пацієнтів похилого та старечого віку може призвести до погіршення перебігу вже наявних захворювань, у тому числі порушень ритму, хронічної СН, глаукоми, деменції, доброякісної гіперплазії простати, закрепу, гастроезофагеальної рефлюксної хвороби тощо [17]. Крім того, лікування препаратами з антихолінергічною активністю може призводити до збільшення ризику падінь, які в похилому віці здатні призвести до тяжких наслідків і різкого погіршення прогнозу [18]. Для оцінювання антихолінергічного навантаження на пацієнта похилого віку використовують різні шкали, що дають змогу розподілити лікарські засоби за вираженістю антихолінергічної дії та присвоїти їм певну кількість балів. Сума балів дає уявлення про антихолінергічне навантаження на пацієнта [19].

Найчастіше використовується шкала когнітивного антихолінергічного навантаження, що охоплює 500 найчастіше призначуваних лікарських засобів [20]. При складанні списку враховують усі лікарські засоби з антихолінергічною активністю, за винятком топічних препаратів, які застосовуються в офтальмології, й інгаляційних препаратів. На підставі суми балів, що відповідають кожному препарату, оцінюють антихолінергічне лікарське навантаження на конкретного пацієнта [21]. Для зручності можна використовувати онлайн-калькулятор: https://www.acbcalc.com. Визначається антихолінергічна дія лікарських засобів, які призначаються пацієнту; сукупний бал для окремого пацієнта – це антихолінергічне навантаження.

Критерії STOPP/START – це розгорнутий перелік критеріїв, згрупованих за фізіологічними системами, що визначає клінічно значущі проблеми, пов’язані з призначенням потенційно не рекомендованих лікарських препаратів (STOPP-критерії) та непризначенням потенційно показаного лікування (START-критерії). У 2023 році опубліковано 3-тю версію критеріїв STOPP/START, яка охоплює 190 критеріїв – 133 STOPP і 57 START [22]. У цій версії збережено структуру, засновану на системах органів і тканин, що використовується у двох попередніх редакціях критеріїв STOPP/START. Внесені в 3-тю версію критерії відображають найбільш поширені та значущі взаємодії лікарських засобів як з іншими препаратами, так і з хворобами, що дає лікарям-практикам змогу виявляти й запобігати більшій кількості несприятливих лікарських реакцій у літніх пацієнтів, особливо в умовах поліморбідності та поліпрагмазії.

Таблиця 2. Приклад STOPP-критеріїв 3-ї версії [23]
№	Лікарський засіб	Клінічна ситуація
Розділ В: серцево-судинна система
1	Дигоксин	Для лікування СН з нормальною систолічною функцією (немає чітких доказів користі)
2	Верапаміл або дилтіазем	У разі СН III-IV класу за NYHA (може погіршити СН зі зниженою фракцією викиду лівого шлуночка)
3	БАБ	У поєднанні з верапамілом або дилтіаземом (ризик АВ-блокади)
4	Лікарські засоби, що обмежують ЧСС, наприклад БАБ, верапаміл, дилтіазем, дигоксин	У разі брадикардії (ЧСС <50 уд./хв), АВ-блокаді 2 типу або повній АВ-блокаді (ризик повної АВ-блокади, асистолії)
5	БАБ	Як монотерапія при неускладненій АГ, тобто такій, яка не супроводжується стенокардією, аневризмою аорти або іншим станом, за якого показано застосування БАБ (немає переконливих доказів ефективності)
6	Аміодарон	Як антиаритмічна терапія першої лінії при суправентрикулярних тахіаритміях (вищий ризик серйозних небажаних лікарських реакцій, аніж у БАБ, дигоксину, верапамілу або дилтіазему)
7	Петльові діуретики	При АГ як терапія першої лінії, за винятком випадків супутньої СН, що потребує терапії діуретиками (доступні безпечніші й ефективніші альтернативи)
8	Петльові діуретики	При набряку гомілковостопного суглоба без клінічних, біохімічних або радіологічних ознак СН, печінкової недостатності, нефротичного синдрому чи ниркової недостатності (носіння компресійного трикотажу, піднесене положення нижніх кінцівок є ефективнішими)
9	Тіазидні діуретики	При клінічно значущій гіпокаліємії (рівень К⁺ у крові <3,0 мкмоль/л), гіпонатріємії (рівень Na⁺ в крові <130 ммоль/л), гіперкальціємії (скорегований за альбуміном рівень кальцію в крові >2,65 ммоль/л) або за наявності подагри в анамнезі (гіпокаліємія, гіпонатріємія, гіперкальціємія та напад подагри можуть бути спровоковані тіазидними діуретиками)
10	Петльові діуретики	Для лікування АГ за наявності супутнього нетримання сечі (може посилити нетримання сечі)
11	Антигіпертензивні засоби центральної дії, наприклад метилдопа, клонідин, моксонідин, рилменідин, гуанфацин	Антигіпертензивні засоби центральної дії зазвичай гірше переносяться літніми людьми порівняно з молодими
12	Інгібітори АПФ або блокатори рецепторів ангіотензину II	У пацієнтів з гіперкаліємією, тобто зі вмістом калію в сироватці крові >5,5 ммоль/л
Примітки: АВ-блокада – атріовентрикулярна блокада; ЧСС – частота серцевих скорочень; NYHA – Нью-Йоркська асоціація серця.

У 2023 році група експертів Американського геріатричного товариства представила 7-му версію критеріїв Бірса – рекомендацій, призначених для прийняття рішень про лікарську терапію в пацієнтів віком ≥65 років у всіх амбулаторних, невідкладних і стаціонарних умовах надання медичної допомоги, за винятком хоспісів і закладів догляду.

В оновленій версії лікарські засоби розподілено на п’ять категорій [24]:

1) препарати, застосування котрих слід уникати;

2) препарати, застосування котрих потенційно небажане при певних захворюваннях або синдромах;

3) препарати, які слід застосовувати з обережністю;

4) препарати, застосування котрих потенційно небажане у зв’язку з ризиком виникнення клінічно значущих лікарських взаємодій;

5) препарати, застосування котрих слід уникати або знижувати дозування при порушенні функції нирок.

В окрему групу виділено лікарські засоби з вираженою антихолінергічною дією. Критерії Бірса є ефективним інструментом для виявлення потенційно не рекомендованих препаратів у вже призначеній лікарській терапії та для підбору найпідхожішого нового варіанта.

На допомогу лікарю-практику Американське геріатричне товариство випустило мобільний застосунок, заснований на оновлених 2023 року критеріях Бірса. Доступ до нього можна отримати на сайті GeriatricsCareOnline.org.

Європейські експерти 2023 року представили вдосконалений список EURO-FORTA (Fit fOR The Aged) [25], що містить 267 лікарських засобів або фармакотерапевтичних груп, які найчастіше призначаються літнім пацієнтам відповідно до 27 основних показань до застосування. Це клінічний інструмент, який класифікує лікарські засоби для тривалого застосування в літніх пацієнтів і використовується для оцінювання проведеного лікування в конкретного пацієнта залежно від захворювань і клінічних показань. Класифікація лікарських засобів за списком EURO-FORTA сприяє виявленню надмірної терапії (терапії без показань), а також прогалин у лікуванні (необхідні, але не призначені лікарські засоби) в літніх пацієнтів.

У списку EURO-FORTA виділено чотири категорії препаратів:

A (Аbsolutely) – обов’язковий (рекомендований) лікарський засіб, що характеризується сприятливим профілем ефективності/безпеки та доведеною ефективністю в літніх пацієнтів за цього показання;

B (Вeneficial) – лікарський засіб з доведеною або очевидною ефективністю в літніх людей, який має деякі обмеження за профілем ефективності/безпеки;

C (Careful) – лікарський засіб із сумнівним профілем ефективності/безпеки, призначення котрого слід уникати (або вилучати з листка призначення за умови занадто великої кількості лікарських засобів) через відсутність переваг або можливі небажані лікарські реакції; потрібно розглянути можливість застосування альтернативних препаратів;

D (Don’t) – необхідно уникати призначення таких лікарських засобів літнім пацієнтам і вилучати їх з листка призначень насамперед; слід розглянути можливість застосування альтернативних препаратів.

Під час лікування обов’язковим є періодичний скринінг лікарських призначень – ресурсів багато, але уніфікованих підходів немає.

Інструменти періодичного контролю терапії [26]:

– критерії Бірса 2023 року;

– критерії STOPP/START 2023 року (версія 3);

– список EURO-FORTA 2023 року;

– шкала когнітивного антихолінергічного навантаження;

– критерії STOPPFall 2021 року (версія 1) та ін.

Періодичність скринінгу залежить від клінічної ситуації, практики лікування тих чи інших пацієнтів, але найголовніше, що практично всі ці ресурси узгоджені, їхня мета одна – забезпечити раціональну фармакотерапію чи, якщо ми стикаємося із ситуацією поліпрагмазії, принаймні зробити крок до зменшення кількості лікарських препаратів або до того, щоби зробити цю поліпрагмазію обґрунтованою.

Алгоритм менеджменту нераціональних призначень [27]:

1. Перевірити список лікарських препаратів та ідентифікувати потенційно неадекватні призначення.

2. Перевірити наявність показання.

3. Перевірити наявність безпечнішої альтернативи.

Оцінити можливість:

а) зменшення дози;

б) зміни режиму дозування.

4. Контролювати симптоми: повернення або поява нових.

Що робити з нераціональними лікарськими призначеннями? Розпочинати аналіз кожного препарату треба з наявності показань для його застосування при чітко сформульованому діагнозі. Якщо ми бачимо, що з лікарським засобом пов’язане якесь небажане явище, потрібно перевірити наявність безпечнішої альтернативи: наприклад, М-холінолітики в лікуванні ургентного нетримання сечі призводять до розвитку небажаних явищ, пов’язаних з антихолінергічним навантаженням [21]. Існує безпечніша альтернатива – селективні блокатори В₃-рецепторів сечового міхура, препарати з іншим механізмом дії, що позбавлені несприятливих ефектів М-холінолітиків. Якщо немає альтернативи, потрібно проаналізувати, чи можна зменшити дозу лікарського препарату або замінити його на немедикаментозні методи лікування. Отже, важливими є використання інструментів для контролю й оптимізації терапії та планування додаткового часу для спілкування з пацієнтом.

Таблиця 3. Приклад класифікації лікарських засобів за списком EURO-FORTA 2023 року [25]
Хвороба	Клас А	Клас В	Клас С	Клас D
АГ	1. Інгібітори АПФ або блокатори рецепторів ангіотензину II. 2. Дигідропіридини тривалої дії, наприклад амлодипін	1. Діуретики, крім індапаміду	1. БАБ, окрім атенололу. 2. α-адреноблокатори. 3. Спіронолактон. 4. Моксонідин	1. Атенолол. 2. Клонідин. 3. Міноксидил. 4. Антагоністи кальцію, наприклад верапаміл (фенілалкіламіни)
СН	1. Інгібітори АПФ або блокатори рецепторів ангіотензину II. 2. БАБ (метопролол, карведилол, бісопролол). 3. Діуретики. 4. Препарати заліза в пацієнтів з його дефіцитом	1. Гліфлозини (інгібітори НЗКТГ‑2): дапагліфлозин. 2. Спіронолактон	1. Препарати наперстянки. 2. Івабрадин	–
Гострий коронарний синдром	1. Інгібітори АПФ. 2. АСК. 3. НФГ та НМГ. 4. Клопідогрел або прасугрел (у разі стентування). 5. БАБ, наприклад метопролол або бісопролол. 6. Аторвастатин. 7. Нітрогліцерин спрей одноразово для невідкладної допомоги чи симптоматичне застосування на вимогу	1. Клопідогрел, прасугрел. 2. Тромболітики, особливо рекомбінантний тканинний активатор плазміногена	1. Нітрати, пролонгована форма. 2. Блокатори глікопротеїнових рецепторів тромбоцитів IIb/IIIa. 3. Івабрадин	–
Тривала терапія після інфаркту міокарда	1. Інгібітори АПФ. 2. АСК 100 мг/добу. 3. Клопідогрел (протягом 12 міс після гострого коронарного синдрому за непереносимості АСК). 4. БАБ (до 3 років). 5. Нітрогліцерин спрей за потреби. 6. Статини (для пацієнтів віком до 85 років)	1. Статини (для пацієнтів віком понад 85 років)	1. БАБ (понад 3 роки). 2. Аміодарон. 3. Нітрати, пролонгована форма. 4. Фібрати. 5. Езетиміб	1. Антиаритмічні засоби I/III класу (крім аміодарону). 2. Дигідропіридини (якщо немає АГ). 3. Ніацин (нікотинова кислота)
Примітки: АСК – ацетилсаліцилова кислота; НЗКТГ‑2 – натрієзалежний котранспортер глюкози 2 типу; НМГ – низькомолекулярний гепарин; НФГ – нефракціонований гепарин.

Висновок

Ведення літніх пацієнтів є складним завданням. Це зумовлено, з одного боку, віковими змінами органів і систем, що призводять до відповідних змін фармакокінетики та фармакодинаміки лікарських засобів, атипового перебігу небажаних лікарських реакцій. З іншого боку, поліморбідність в осіб похилого та старечого віку асоціюється з поліпрагмазією. Персоніфікований підхід при виборі медикаментозної терапії передбачає визначення користі/ризику кожного лікарського засобу та пріоритетів лікарського призначення для мінімізації розвитку небажаних лікарських реакцій, визначення лікарських каскадів. При плануванні загальної схеми для конкретного пацієнта треба враховувати обґрунтованість, доказову базу, використовувати наявні інструменти контролю й оптимізації фармакотерапії, доступні інтернет-ресурси. Такий підхід покращує управління ефективністю та безпекою терапії в популяції літніх пацієнтів. Водночас слід виокремлювати групи вразливих пацієнтів похилого віку, оскільки важливим є не лише збільшення тривалості життя, а й збереження функціонування та якості життя, що потребує особливої уваги при формуванні плану медикаментозної терапії.

Література

Boehnke J. R., Rana R. Z., Kirkham J. J. et al. Development of a core outcome set for multimorbidity trials in low/middle-income countries (COSMOS): study protocol. BMJ Open. 2022 Feb 16; 12 (2): e051810. doi: 10.1136/bmjopen‑2021-051810. PMID: 35172996.
Schiøtz M. L., Stockmarr A., Høst D. et al. Social disparities in the prevalence of multimorbidity – a register-based population study. BMC Public Health 2017; 17:1-11. 10.1186/s12889-017-4314-8.
Sakib M..N, Shooshtari S., St. John P. et al. The prevalence of multimorbidity and associations with lifestyle factors among middle-aged Canadians: an analysis of Canadian longitudinal study on aging data. BMC Public Health 2019; 19:1-13. 10.1186/s12889-019-6567-x.
Health at a glance 2017: OECD Indicators. Paris: OECD Publishing; 2017 (http://dx.doi.org/10.1787/health_glance‑2017-en, accessed 22 March 2019).
Barnett K., Mercer S. W., Norbury M. et al. Epidemiology of multimorbidity and implications for healthcare, research, and medical education: a cross-sectional study. Lancet. 2012; 380 (9836): 37-43.
Ioakeim-Skoufa I., González-Rubio F., Aza-Pascual-Salcedo M. et al. Multimorbidity patterns and trajectories in young and middle-aged adults: a large-scale population-based cohort study. Front Public Health. 2024 May 16; 12: 1349723. doi: 10.3389/fpubh.2024.1349723.
Masnoon N., Shakib S., Kalisch-Ellett L. et al. What is polypharmacy? A systematic review of definitions. BMC Geriatr. 2017 Oct 10; 17 (1): 230. doi: 10.1186/s12877-017-0621-2.
Varghese D., Ishida C., Patel P., Haseer Koya H. Polypharmacy. 2024 Feb 12. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2025 Jan. PMID: 30422548.
Antimisiaris D., Cutler T. Managing Polypharmacy in the 15-Minute Office Visit. Prim Care. 2017 Sep; 44 (3): 413-428.
Goodman and Gilman’s the Pharmacological Dasis of Therapeutics, 14th ed. by Laurence Brunton; Bjorn Knollmann, 2023.
Brenner and Steven’s Pharmacology, 6th ed. by Craig W. Stevens, 2023.
Parameswaran Nair N., Chalmers L., Peterson G. M. et al. Hospitalization in older patients due to adverse drug reactions the need for a prediction tool. Clin Interv Aging. 2016 May 2; 11: 497-505. doi: 10.2147/CIA.S99097.
Katzung’s Basic & Clinical Pharmacology, 16th ed, by Todd W. Vanderah, 2024.
Sheppard J. P., Lown M., Burt J. et al. Generalizability of Blood Pressure Lowering Trials to Older Patients: Cross-Sectional Analysis. J Am Geriatr Soc. 2020 Nov; 68 (11): 2508-2515. doi: 10.1111/jgs.16749.
Rang & Dale’s Pharmacology, 10th ed. by James M. Ritter, 2024.
Samaranayake N. R., Layanthi S., Samaraweera D. G. et al. Assessing the appropriateness of medicines among elderly using the, Modified STOP/START criteria for Sri Lanka. 2018.
Communitr Pharmacy: Symptoms, Diagnosis and Treatment, 6th ed. by Paul Rutter, 2026.
Casarett & Dioll’l Toxicology: the Basic Science of Poisons, 9th Edition by Curtis D. Klaassen, 2019.
Drug research and development for adults across the older age span: Proceedings of a Workshop. National Academies Press (US), 2021. https://doi.org/10.17226/2599.
Anticholinergic cognitive burden scale. Aging Brain Care. 2012 Update Developed by the Aging Brain Program of the Indiana University Center for Aging Research.
Al Rihani S. B., Deodhar M., Darakjian L. I. et al. Quantifying anticholinergic burden and sedative load in older adults with polypharmacy: a systematic review of risk scales and models. Drugs Aging. 2021; 38 (11): 977-994. doi: 10.1007/s40266-021-00895-x
Parodi López N., Belfrage B., Koldestam A. et al. Revisiting the inter-rater reliability of drug treatment assessments according to the STOPP/START criteria. Br J Clin Pharmacol. 2023 Feb; 89 (2): 832-842. doi: 10.1111/bcp.15530. Epub 2022 Oct 5.
O’Mahony D., Cherubini A., Guiteras A. R., et al. STOPP/ START criteria for potentially inappropriate prescribing in older people: version 3. Eur Geriatr Med. 2023; 14 (4): 625-632. DOI: https://doi.org/10.1007/s41999-023-00812-y.
2023 American Geriatrics Society Beers Criteria® Update Expert Panel. American Geriatrics Society 2023 updated AGS Beers Criteria® for potentially inappropriate medication use in older adults. J Am Geriatr Soc. 2023; 71 (7): 2052-81. https://doi.org/10.1111/jgs.183724
Pazan F., Weiss C., Wehling M. FORTA Expert Panel Members. The EUROFORTA (Fit fOR The Aged) List Version 2: consensus validation of a clinical tool for improved pharmacotherapy in older adults. Drugs Aging 2023; 40 (5): 417-26.
Schwartz J. B. A changing landscape for evaluation of new therapies for older adults and diverse populations: National and international perspectives. Journal of the American Geriatrics Society Volume 72, Issue 9; p. 2892-2893.
Piper B. J., Alinea A. A., Wroblewski J. R. et al. A Quantitative and Narrative Evaluation of Goodman and Gilman’s Pharmacological Basis of Therapeutics. Pharmacy (Basel). 2019 Dec 20; 8 (1): 1. doi: 10.3390/pharmacy8010001.

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 17 (603), 2025 р