23 листопада, 2025
Торасемід у лікуванні симптомів серцевої недостатності: понад 30 років успішного застосування
Петльові діуретики – основа терапії серцевої недостатності (СН), оскільки вони сприяють зменшенню застійних явищ шляхом зниження реабсорбції NaCl і виведення надлишку рідини з організму. Торасемід – це петльовий діуретик нового покоління, переваги якого в лікуванні СН доведені в численних клінічних дослідженнях. У цій статті висвітлено результати систематичних оглядів, у яких була проаналізована ефективність торасеміду у пацієнтів із СН, у т. ч. порівняно з іншими петльовими діуретиками, зокрема фуросемідом.
Фармакологічні властивості торасеміду, які мають вирішальне значення при лікуванні СН
СН є поширеним станом, пов’язаним із високою захворюваністю, смертністю та економічним тягарем у всьому світі [1]. Тільки у США щороку госпіталізують >800 000 осіб щодо погіршення симптомів СН [2]. Установлено, що пацієнти після виписки мають вищі показники летальності та повторної госпіталізації. У хворих із декомпенсованою СН часто спостерігаються симптоми об’ємного перевантаження, які є причиною ≈⅔ госпіталізацій, пов’язаних із СН [3]. Саме тому ефективне усунення застійних явищ при декомпенсованій СН і підтримка еуволемії за хронічної СН є ключовими компонентами терапії. Петльові діуретики залишаються основною фармакологічною опцією для досягнення цих двох цілей, що підтверджується актуальними рекомендаціями [4, 5]. Механізм дії цієї групи препаратів полягає у пригніченні котранспортера Na+/K+/2Cl– типу 2 у товстій висхідній петлі Генле, що спричиняє збільшення екскреції натрію хлориду із сечею та пов’язаного із цим діурезу. Петльові діуретики зберігають свою ефективність при низькій швидкості клубочкової фільтрації, що дозволяє використовувати їх для лікування СН та у складі комплексної терапії артеріальної гіпертензії у хворих із хронічною нирковою недостатністю.
Торасемід, діуретик класу піридин-сульфонілсечовини, діє аналогічно та зазнає переважно печінкового метаболізму (80%) із незначною нирковою екскрецією (20%). Ця незалежність від функції нирок має декілька переваг, включаючи нижчий ризик ототоксичності [6]. Хоча торасемід і фуросемід належать до однієї групи петльових діуретиків, торасемід має сприятливіші фармакодинамічні та фармакокінетичні властивості, які забезпечують вищу біодоступність, вищий ступінь зв’язування з білками, довший період напіввиведення, більшу тривалість ефекту, знижений калійурез, а також посилений натрійурез/діурез.
Попередні рандомізовані контрольовані дослідження (РКД) показали перевагу торасеміду щодо функціонального покращення та загальної кращої переносимості пацієнтами, в т. ч. за рахунок зменшення таких незручностей, як кількість сечовипускань [7, 8]. Торасемід демонструє біодоступність 90%, період напіввиведення 3,5 год і тривалість ефекту 6-16 год порівняно із широким діапазоном біодоступності фуросеміду (10-100%), періодом напіввиведення 2 год та тривалістю ефекту 6-8 год. Показово, що всмоктування торасеміду не залежить від прийому їжі, тоді як застосування фуросеміду під час їди може знизити його біодоступність на 30% [6]. Подовжена тривалість дії торасеміду особливо корисна для зменшення затримки натрію хлориду після діуретичного ефекту, яка є вираженішою при застосуванні фуросеміду [6]. Крім того, період напіввиведення торасеміду значно подовжується за наявності СН (6 год) і печінковій дисфункції (8 год) порівняно із фуросемідом [9]. Установлено, що СН чинить менший вплив на всмоктування торасеміду, тоді як у пацієнтів із СН у разі прийому фуросеміду спостерігається знижене всмоктування, отже, й знижений діурез [10].
Доведені переваги торасеміду в зменшенні симптомів СН, частоти госпіталізацій та рівня смертності
Ранні клінічні дані 1980-1990-х років довели безпечність та ефективність торасеміду в зменшенні набряків при СН, покращенні функціонального класу (ФК) за NYHA та контролі артеріального тиску, що дозволило FDA схвалити лікарський засіб у 1993 році [6, 11].
Після схвалення торасеміду вчені зосередилися на вивченні потенційних подальших клінічних ефектів петльових діуретиків на пригнічення ренін-ангіотензин-альдостеронової системи (РААС) і міокардіального фіброзу. Одне з перших досліджень на моделі тварин продемонструвало, що торасемід був пов’язаний із покращенням функціональних параметрів міокарда, зменшенням фіброзу лівого шлуночка (ЛШ) і рівня смертності, а також зниженням прогресування міокардиту до кардіоміопатії. Натомість фуросемід, навпаки, не лише підвищує рівень альдостерону, а й стає причиною швидшого розвитку дисфункції ЛШ [12, 13]. У 2007 році опубліковано видатну працю, в якій López і співавт. описали потенційну здатність торасеміду призупиняти або зменшувати фіброз міокарда через механізм пригнічення активації колаген-генеруючого ферменту [14]. Цю гіпотезу також підтверджує дослідження Kasama та співавт. (2006), яке показало покращення параметрів ремоделювання ЛШ і ФК за NYHA при застосуванні торасеміду [15].
Потенційні переваги торасеміду стосуються також аспектів якості життя, самопочуття та задоволеності лікуванням. Так, за повідомленнями Müller і співавт. (2003), пацієнти, які приймали торасемід, демонстрували більшу прихильність до терапії порівняно із фуросемідом, відзначаючи меншу частоту/терміновість сечовипускання та відсутність відчуття обмеження способу життя [16].
Раніше Murray та співавт. (2001) установили, що пацієнти, які отримували торасемід, рідше потребували повторної госпіталізації щодо СН (17 проти 32% у групі фуросеміду) або усіх серцево-судинних причин (44 проти 59% у групі фуросеміду) [17]. Крім того, пацієнти в групі торасеміду мали значно менше днів госпіталізації щодо СН (106 проти 296 днів у групі фуросеміду) та частіше спостерігали зменшення задишки і втоми після 2, 8 й 12 міс прийому препарату. Найбільше дослідження, в якому безпосередньо порівнювалися торасемід і фуросемід / інші діуретики (TORIC), продемонструвало суттєву різницю між групами: в групі торасеміду спостерігалися вищі показники покращення ФК за NYHA (45,8 проти 37,2% у групі фуросеміду), зниження відносного ризику серцево-судинної смертності на 59,7% та зниження відносного ризику загальної смертності на 51,5% [18].
Пізніше результати дослідження TORNADO дозволили дійти висновку щодо переваг торасеміду над фуросемідом у зменшенні вираженості СН з огляду на статистично значуще покращення ФК за NYHA, дистанції 6-хвилинного тесту ходьби та зменшення симптомів затримки рідини [19].
Останніми роками проведено декілька метааналізів із метою оновлення даних щодо ефективності торасеміду серед пацієнтів із СН. Abraham і співавт. (2020) установили переваги торасеміду над фуросемідом щодо зменшення серцево-судинної смертності [20], систематичні огляди Kido та співавт. (2019) і Miles та співавт. (2019) продемонстрували покращення ФК за NYHA при використанні торасеміду [21, 22], ще у двох метааналізах прийом торасеміду асоціювався зі зменшенням показників повторної госпіталізації щодо СН і серцево-судинних захворювань (ССЗ) [6, 23]. У систематичному огляді Peters і співавт. (2022) дійшли висновку, що торасемід демонструє кращу фармакодинаміку та фармакокінетику порівняно із фуросемідом, знижує активність РААС, що уповільнює фібротичні процеси в міокарді, судинній стінці та нирках, покращує ФК за NYHA й зменшує кількість госпіталізацій щодо СН [24].
Аналіз ефективності торасеміду в довгостроковій перспективі
Важливим аспектом в оцінці ефективності препарату є тривалий період спостереження. Teixeira та співавт. (2024) провели систематичний огляд 12 РКД за участю 4115 пацієнтів, у яких порівнювалися ефективність торасеміду і фуросеміду в лікуванні СН із мінімальним періодом спостереження 3 міс [25]. Отримані результати показали суттєве зниження кількості госпіталізацій щодо всіх серцево-судинних причин (на 28%) та СН (на 40%), а також покращення фракції викиду ЛШ у групі торасеміду (рис.).
Рис. Результати систематичного огляду Teixeira та співавт. (2024)
Автори зазначили, що в основі отриманих результатів лежать два основні механізми. По-перше, вища біодоступність і довший період напіввиведення торасеміду зумовлюють швидший та триваліший ефект і меншу частоту сечовипускання порівняно із фуросемідом, що забезпечує високий комплаєнс [1]. По-друге, дія торасеміду на нейрогормональну активацію та його антиальдостеронові ефекти позитивно впливають на процеси ремоделювання ЛШ і фібротичні зміни, що зумовлює зменшення симптомів СН, частоти госпіталізацій та потенційно нижчу смертність [23]. Крім того, на відміну від фуросеміду, застосування торасеміду асоціювалося з покращенням фракції викиду ЛШ, що є багатообіцяючим результатом, особливо для когорти пацієнтів із СН зі зниженою фракцією викиду (СНзнФВ). Автори не виявили суттєвих результатів щодо покращення класу за NYHA, що відрізняється від висновків попередніх метааналізів [20, 22]. Так, аналіз 9 РКД і 10 обсерваційних досліджень із залученням >19 тис. пацієнтів та періодом спостереження 15 міс продемонстрував статистично значуще покращення функціонального стану від III/IV до I/II класу за класифікацією NYHA при застосуванні торасеміду (72,5 проти 58% у групі фуросеміду) [20]. Пацієнти, які приймали торасемід, мали значно нижчий ризик госпіталізації через СН (10,6 проти 18,4% у групі фуросеміду) та смертності від серцево-судинних причин (1,5 проти 4,4% у групі фуросеміду).
Вплив торасеміду та фуросеміду на довгострокові результати й зміну класу за NYHA в пацієнтів із хронічною СН був предметом порівняльного дослідження Ozierański та співавт. (2019) [26]. Торасемід перевершив фуросемід щодо первинної (смерть від усіх причин) і вторинної кінцевих точок (комбінована смерть від усіх причин або госпіталізація через погіршення СН). Через 12 міс спостереження клас NYHA був вищим у групі фуросеміду (p=0,04). Крім того, застосування фуросеміду пов’язувалося з вищим ризиком погіршення на ≥1 клас NYHA (20,0 проти 12,9% у групі торасеміду). Ці результати доповнюють масив наявних досліджень щодо оптимального вибору діуретика. Автори дійшли висновку, що торасемід має позитивний вплив на клас NYHA та довгострокові результати в пацієнтів із СН, особливо у хворих віком <65 років і з дилатаційною кардіоміопатією.
На фармацевтичному ринку України представлений препарат торасеміду Трифас® (виробник – «Берлін-Хемі АГ»). Трифас® – це препарат, вироблений з оригінальної субстанції, який входить до актуального переліку оригінальних (інноваційних) лікарських засобів, зареєстрованих в Україні. Трифас® доступний у формі таблеток (5 і 10 мг торасеміду) та розчину для ін’єкцій (20 мг/4 мл та 10 мг/2 мл). Трифас довів свою ефективність у лікуванні та профілактиці рецидивів набряків та/або випотів, спричинених СН. Діуретичний ефект діючої речовини швидко досягає свого максимуму впродовж перших 2-3 год після внутрішньовенного та перорального застосування відповідно і залишається постійним протягом майже 12 год. Торасемід зменшує симптоми СН і покращує функціонування міокарда за рахунок зменшення пре- та постнавантаження. Крім того, препарат чинить антигіпертензивну дію за рахунок зниження загального периферичного опору судин. Цей вплив пояснюється нормалізацією порушеного електролітного балансу здебільшого за рахунок зменшення підвищеної активності вільних іонів кальцію у клітинах м’язів артеріальних судин.
Для пацієнтів із СН терапію слід розпочати з добової дози 5 мг торасеміду, що дорівнює ½ таблетки препарату Трифас® 10. Ця доза вважається підтримувальною. Якщо добова доза 5 мг є недостатньою, її можна збільшити до 10 або 20 мг торасеміду (залежно від тяжкості стану пацієнта). Таблетки слід приймати натще, запиваючи незначною кількістю рідини. Варто зазначити, що біологічна доступність торасеміду не залежить від споживання продуктів харчування, що додатково підвищує його ефективність. Трифас® 10 зазвичай застосовують упродовж тривалого часу або до зменшення вираженості набряків.
Список літератури знаходиться в редакції.
Підготувала Дарина Чернікова
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 19 (605), 2025 р
