9 листопада, 2025

Симптоматична терапія при хронічних коронарних синдромах: фокус на рекомендації Європейського товариства кардіологів

Автори:

П.О. Лазарєв, к.м.н., доцент, Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця, м. Київ

Як відомо, стенокардія належить до одного з найчастіших клінічних проявів хронічних коронарних синдромів (ХКС). Основними цілями лікування ХКС є полегшення симптомів, покращення якості життя та запобігання несприятливим серцево-судинним подіям. Отже, покращується як безпосереднє самопочуття пацієнта, так і його довгостроковий серцево-судинний прогноз. Що стосується смертності, інфаркту міокарда (ІМ) та інших серйозних несприятливих серцево-судинних подій, декілька досліджень і метааналізів [1, 2] однозначно показали, що в пацієнтів зі стабільною стенокардією немає переваги інтервенційної терапії порівняно з медикаментозним лікуванням [3]. Крім того, лікар має брати до уваги, що коронарографія проводиться лише в тому випадку, коли пацієнт підтвердив згоду на інвазивне втручання при виявленні показань до нього за результатами дослідження. Саме тому сьогодні пацієнтам зі стабільною нетяжкою стенокардією рекомендується розпочинати обстеження з неінвазивних діагностичних методів. Після підтвердження діагнозу призначається медикаментозна терапія, а якщо стенокардія зберігається, то лікар має розглянути можливість інвазивного лікування [3].

Антитромботична та ліпідознижувальна терапія є основою лікування ХКС з огляду на прогноз захворювання. В цій публікації зупинимося на симптоматичній терапії, спрямованій на покращення якості життя.

До першої лінії симптоматичної терапії належать β-блокатори (ББ) і блокатори кальцієвих каналів (БКК) (недигідропіридинові та дигідропіридинові) [3]. ББ зазвичай використовують як препарати першої лінії, якщо немає протипоказань. БКК частіше застосовують, коли ББ протипоказані або спричиняють неприйнятні побічні ефекти.

У 2023 році вперше було продемонстровано, що в пацієнтів з ангіографічно підтвердженою стабільною ішемічною хворобою серця (ІХС) без серцевої недостатності (СН) або нещодавно перенесеного ІМ ББ асоціювалися з незначним, але значущим зниженням серцево-судинних подій протягом 5 років терапії [4]. У цьому дослідженні взяли участь 28 039 пацієнтів, 45,3% з яких отримували нещодавно призначені ББ. Комбінована кінцева точка включала смерть з будь-яких причин, госпіталізації через хронічну СН або ІМ. 5-річний ризик виникнення серцево-судинних подій становив 14,3% у групі ББ і 16,1% у групі, де препарати цього класу не застосовувалися (р=0,006).

Якщо початкове лікування ББ недостатньо ефективне, слід розглянути комбінацію дигідропіридинових БКК і ББ. Одночасного застосування недигідропіридинових БКК і ББ потрібно уникати через ризик виникнення блокади серця та брадикардії. Необхідно зазначити, що в останніх рекомендаціях Європейського товариства кардіологів (2024) щодо лікування ХКС [3] звертають увагу на те, що сьогодні переконливо не доведено більшої ефективності медикаментозної терапії із застосуванням препаратів першої лінії (ББ і БКК) порівняно із препаратами другої лінії (насамперед розглядають нітрати тривалої дії та ранолазин – рівень рекомендацій IIa). Доцільно акцентувати на тому, що не всі препарати другої лінії визнано однаково ефективними, а саме триметазидин, нікорандил, котрі належать до рівня рекомендацій IIb, що свідчить про невідому користь/ефективність; тобто ці препарати «можуть бути розглянуті», але вони жодним чином не призначені для застосування у всіх пацієнтів. Новим у рекомендаціях є також акцент на тому, що івабрадин не рекомендується як додаткова терапія пацієнтам із ХКС при фракції викиду лівого шлуночка >40% та без клінічної СН.

Сучасна концепція симптоматичної антиангінальної терапії передбачає, що вибір препаратів для контролю симптомів при ХКС слід адаптувати до гемодинамічного профілю кожного пацієнта (АТ, частота серцевих скорочень), супутніх захворювань (особливо СН), а також варто враховувати потенційну взаємодію антиангінальних препаратів з іншими медикаментами, котрі приймає пацієнт. Крім того, слід ураховувати патофізіологічну основу ішемії міокарда в кожного пацієнта та доступність різних препаратів.

Як відомо, виникнення нападів стенокардії найчастіше зумовлено трьома причинами: атеросклероз (епікардіальна коронарна обструкція, пов’язана із бляшками), вогнищевий або дифузний спазм нормальних чи атероматозних коронарних артерій та мікросудинна дисфункція. Якщо клінічна симптоматика ХКС зумовлена гемодинамічно значущим атеросклеротичним ураженням коронарних артерій, вибір терапії базується на всіх вищезазначених принципах з урахуванням даних клінічних, інструментальних та лабораторних досліджень. Слід ще раз звернути увагу на таке: згідно з останніми рекомендаціями Європейського товариства кардіологів, інвазивна коронарна ангіографія (ІКА) рекомендується для діагностики обструктивної ІХС в осіб із високою імовірністю захворювання до або після тестування, тяжкими клінічними симптомами, рефрактерними до медикаментозної терапії, стенокардією при низькому рівні фізичного навантаження та/або високим ризиком розвитку ускладнень. ІКА насамперед показана для локалізації та оцінки тяжкості уражень коронарних артерій, коли розглядається можливість реваскуляризації (черезшкірного коронарного втручання (ЧКВ) або аортокоронарного шунтування). Сьогодні з’являється все більше даних про те, що при ІКА обструктивне ураження не виявляється у значної частки пацієнтів [5-7]. Останні дані [8] свідчать, що 40-70% пацієнтів, які проходять планову коронарну ангіографію щодо підозри на ХКС, мають стенокардію з необструктивними коронарними артеріями (ANOCA), серед яких 20-30% мають ішемію без обструкції коронарних артерій (INOCA). Ці стани поширені в осіб із серцево-судинними факторами ризику, а також у жінок у постменопаузі, де гормональні зміни можуть сприяти прогресуванню ендотеліальної дисфункції, коронарного вазоспазму та мікросудинної дисфункції. У самостійному опитуванні, в якому взяли участь 297 пацієнтів з ANOCA/INOCA, до встановлення діагнозу 34,4% жили із симптомами протягом ≥3 років, а 77,8% було повідомлено, що їхні симптоми не пов’язані із серцево-судинним захворюванням [9].

Дві основні форми ANOCA:

мікроваскулярна стенокардія – МВС (раніше відома як синдром X) – дисфункція або звуження мікросудин серця, що зумовлює стенокардію в пацієнтів із нормальними епікардіальними коронарними артеріями на ангіографії (це спричиняє порушення резерву коронарного кровотоку та/або зниження «пропускної здатності» мікроциркуляторного русла);
коронарний вазоспазм – клінічний прояв ішемії міокарда, спричиненої аномальною вазоконстрикцією однієї або декількох епікардіальних коронарних артерій, що зумовлює динамічну коронарну обструкцію.

Рекомендується, щоб пацієнти із симптомами стенокардії з підозрою на ANOCA/INOCA, які не реагують на медикаментозну терапію, розроблену відповідно до чинних рекомендацій, проходили інвазивне коронарне функціональне тестування для визначення основних ендотипів із метою призначення відповідної медикаментозної терапії. Але, на жаль, ці дослідження в Україні практично не виконуються (наприклад, інвазивна функціональна коронарна ангіографія з аденозиновим та ацетилхоліновим тестами). Саме тому лікар має застосовувати весь свій клінічний досвід, щоб установити діагноз стенокардії за відсутності ангіографічної обструкції коронарних артерій.

Ведення пацієнтів зі стенокардією без обструкції коронарної артерії (наприклад, вазоспастична стенокардія – ВСС) або ішемією без обструкції коронарної артерії (наприклад, МВС) відрізняється від ведення пацієнтів із ХКС, спричиненим обструкцією коронарної артерії. Ця відмінність зумовлена різними патофізіологічними механізмами. Зокрема, антитромбоцитарна терапія не вважається методом лікування першої лінії для пацієнтів з ANOCA або INOCA; також вибір антиангінальної терапії може відрізнятися залежно від патофізіології.

З огляду на патофізіологічні механізми INOCA, головним напрямом медикаментозної терапії за цієї патології є забезпечення адекватної вазодилатації та зменшення артеріального спазму, завдяки чому медикаментозна терапія в пацієнтів з ішемією і без обструктивної хвороби коронарних артерій зумовлює помітне й стійке покращення перебігу стенокардії та кращу якість життя через 1 рік після коронарної ангіографії [10].

Лікування ангінальних симптомів у пацієнтів з INOCA є складним завданням, оскільки вони є гетерогенною групою, а рандомізованих досліджень бракує. Стандартне фармакологічне протиішемічне лікування часто надає невтішні результати. Ефективність нітратів короткої дії може варіювати і потребує частих повторних прийомів препарату. Нітрати тривалої дії нерідко неефективні, погано переносяться та можуть посилювати симптоми в пацієнтів із МВС через ефект обкрадання коронарних артерій.

Особливості фармакотерапії при необструктивних ураженнях коронарних артерій відображують рекомендації ЕАРСІ (Європейська асоціація черезшкірних серцево-судинних втручань). Медикаментозна терапія в лікуванні ANOCA/INOCA відрізняється при МВС і ВСС. За МВС як симптоматична терапія першої лінії передбачено застосування небівололу в дозі 2,5-10 мг/добу (саме небіволол зазначається як препарат вибору) та БКК. Небіволол – найселективніший антагоніст β₁-адренергічних рецепторів, фармакологічний профіль якого відрізняється від профілю інших препаратів цього класу. Крім кардіоселективності, небіволол забезпечує вазодилатацію, опосередковану збільшенням синтезу оксиду азоту ендотелієм. Цей механізм дії відрізняється від механізму інших вазодилатуючих ББ (карведилол, лабеталол), які опосередковуються блокадою α-адренергічних рецепторів. Внутрішньокоронарне введення небівололу в пацієнтів з ІХС пов’язано зі значним збільшенням резерву коронарного кровотоку та зменшенням індексу колатерального кровотоку, що відбувається паралельно зі зниженням споживання кисню міокардом [11]. У дослідженні за участю 38 пацієнтів із кардіальним синдромом X було доведено, що небіволол зменшує частоту нападів стенокардії, а також покращує показники функції ендотелію і навантажувального стрес-тесту краще за метопролол [12]. Отже, патогенетично зумовлені переваги небівололу роблять його ББ вибору в симптоматичній терапії МВС. Як засоби другої лінії при МВС призначаються такі препарати, як ранолазин і триметазидин [13]. Терапію першої лінії краще поєднувати з використанням ранолазину – антиангінального засобу, який покращує релаксацію міоцитів і податливість шлуночків шляхом зменшення перевантаження натрієм та кальцієм. У пацієнтів із МВС метааналіз 8 рандомізованих досліджень тривалістю від 8 до 12 тиж продемонстрував ефективність ранолазину щодо підвищення резерву коронарного кровотоку (p=0,002) та статистично значуще покращення якості життя згідно зі Сіетлівським опитувальником SAQ [14]. Крім того, 2 ретроспективні дослідження [15, 16] із тривалим періодом спостереження продемонстрували значне покращення контролю симптомів стенокардії згідно з опитувальником SAQ, що підтверджує ефективність ранолазину в пацієнтів із мікросудинною/рефрактерною стенокардією.

Терапія ВСС ґрунтується на застосуванні БКК (як дигідропіридинового, так і недигідропіридинового ряду) й нітратів тривалої дії. Вважається, що ефективність лікування нітратами є значно нижчою, ніж БКК [21]. Як засіб другого ряду можливе призначення нікорандилу. Водночас варто пам’ятати, що довгострокові ефекти нікорандилу невідомі, крім того, слід ураховувати досить часті побічні ефекти препарату [21]. Нікорандил можна додати до одного або навіть двох БКК, але його не слід застосовувати на тлі призначення нітратів через зростання ризику виникнення серцево-судинних ускладнень [21, 22]. Хоча деякі дані свідчать про те, що небіволол може бути корисним при ВСС [17], у міжнародних настановах розглядають вазодилатуючі ББ як терапію першої лінії саме при МВС. МВС та ВСС часто зустрічаються разом, що ускладнює як діагностику, так і лікування.

Висновки

Стенокардія та ішемія без ураження коронарних артерій є актуальною складною клінічною проблемою наразі з обмеженими можливостями лікування.
Тяжкість ішемії у цих пацієнтів не завжди відповідає рівню атеросклерозу в їхніх коронарних артеріях або інтенсивності їхньої стенокардії.
Такі пацієнти не належать до групи низького ризику; якщо їх залишити без відповідного діагнозу та/або лікування, вони можуть мати підвищений ризик серцево-судинних подій.
Єдиний ББ, котрий визнано ефективним симптоматичним засобом як при обструктивному ураженні коронарних артерій, так і при МВС, – небіволол.
За відсутності даних ІКА для терапії симптомів стенокардії перевагу слід надавати небівололу, за потреби додається ранолазин [18], а при ВСС основою медикаментозної терапії є БКК та нітрати тривалої дії [19, 20].

Література

ORBITA investigators. Percutaneous coronary intervention in stable angina (ORBITA): a double-blind, randomised controlled trial. Lancet. 2018 Jan 6; 391 (10115): 31-40.
ISCHEMIA Research Group. Initial Invasive or Conservative Strategy for Stable Coronary Disease. N Engl J Med., 2020 Apr 9; 382 (15): 1395-1407.
ESC Scientific Document Group. 2024 ESC Guidelines for the management of chronic coronary syndromes. Eur Heart J., 2024 Sep 29; 45 (36): 3415-3537.
Godoy L.C. et al. Association of Beta-Blocker Therapy With Cardiovascular Outcomes in Patients With Stable Ischemic Heart Disease. J Am Coll Cardiol., 2023 Jun 20; 81 (24): 2299-2311.
Patel, Shubh et al. Temporal Trends of the Prevalence of Angina With No Obstructive Coronary Artery Disease (ANOCA) Canadian Journal of Cardiology, Volume 39, Issue 1, 63-70.
Perera D. et al. Coronary Microvascular Dysfunction Working Group Invasive Coronary Physiology in Patients with Angina and Non-Obstructive Coronary Artery Disease: A Consensus Document from the Coronary Microvascular Dysfunction Workstream of the British Heart Foundation/National Institute for Health Research Partnership. Heart Br. Card. Soc., 2022; 109: 88-95.
Lee S.H. et al. Clinical Relevance of Ischemia with Nonobstructive Coronary Arteries According to Coronary Microvascular Dysfunction. J. Am. Heart Assoc., 2022; 11: e025171.
Parlati A.L.M. et al. ANOCA, INOCA, MINOCA: The New Frontier of Coronary Syndromes. J Cardiovasc Dev Dis., 2025 Feb 10; 12 (2): 64.
Berry C., Camici P.G. et al. Clinical standards in angina and non-obstructive coronary arteries: A clinician and patient consensus statement. International Journal of Cardiology, Volume 429, 133162.
Ford T.J., Stanley B. et al. (2020) 1-Year Outcomes of Angina Management Guided by Invasive Coronary Function Testing (CorMicA). JACC Cardiovasc. Interv., 13 (1): 33-45.
Togni M. et al. Does the beta-blocker nebivolol increase coronary flow reserve? Cardiovasc Drugs Ther, 2007; 21: 99-108.
Sen N. et al. Nebivolol therapy improves endothelial function and increases exercise tolerance in patients with cardiac syndrome X. The Anatolian Journal of Cardiology, 2009; 9: 371-379.
Kunadian V., Chieffo A. et al. (2021). An EAPCI Expert Consensus Document on Ischaemia with Non-Obstructive Coronary Arteries in Collaboration with European Society of Cardiology Working Group on Coronary Pathophysiology & Microcirculation Endorsed by Coronary Vasomotor Disorders International Study Group. EuroIntervention, 16 (13): 1049-1069.
Ling et al. Ranolazine for improving coronary microvascular function in patients with nonobstructive coronary artery disease: a systematic review and meta-analysis with a trial sequential analysis of randomized controlled trials Quant Imaging Med Surg., 2024 Feb 1; 14 (2): 1451-1465.
Rayner-Hartley et al. Ranolazine for Symptomatic Management of Microvascular Angina. American Journal of Therapeutics. 27 (2): p e151-e158, March/April 2020.
Pargaonkar V.S. et al. Effect of ranolazine on symptom and quality of life in patients with angina in the absence of obstructive coronary artery disease: A case control study. Int J Cardiol., 2020 Jun 15; 309: 8-13.
Kook H. et al. Comparison of nebivolol versus diltiazem in improving coronary artery spasm and quality of life in patients with hypertension and vasospastic angina: A prospective, randomized, double-blind pilot study. PLoS ONE, 2020, 15, e0239039.
Manolis A.J. et al. Key messages and critical approach of the 2024 guidelines of the European Society of Cardiology on chronic coronary syndromes. Hellenic J Cardiol., 2025 Feb 21: S1109-9666(25)00048-X.
Jenkins K. et al. Vasospastic angina: a review on diagnostic approach and management. Ther Adv Cardiovasc Dis., 2024 Jan-Dec; 18: 17539447241230400.
Hokimoto, Seiji et al. JCS/CVIT/JCC 2023 guideline focused update on diagnosis and treatment of vasospastic angina (coronary spastic angina) and coronary microvascular dysfunction Journal of Cardiology, Volume 82, Issue 4, 293-341.
Lanza G.A., Shimokawa H. Management of Coronary Artery Spasm. Eur Cardiol., 2023 May 22; 18: e38.
Lim Y., Kim M.C. et al. Prognostic Impact of Chronic Vasodilator Therapy in Patients With Vasospastic Angina. J Am Heart Assoc., 2022 Apr 5; 11 (7): e023776.

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 18 (604), 2025 р