Прийом препаратів кальцію під час вагітності: сучасні дослідження та рекомендації

Стаття у форматі PDF

Стан здоров’я та харчовий статус матері й новонародженого є важливими соціально-економічними показниками будь-якої країни. Кальцій, як найпоширеніший мінерал в організмі, необхідний для забезпечення багатьох функцій, таких як скорочення м’язів, формування кісток, активність ферментів і гормонів. Під час вагітності в організмі жінки відбувається ряд фізіологічних змін, спрямованих на збереження материнського гомеостазу й одночасне забезпечення росту та розвитку плода. Ці зміни безпосередньо впливають на метаболізм кальцію і проявляються такими процесами, як зниження рівня альбуміну, збільшення об’єму позаклітинної рідини, посилення функції нирок і транспортування кальцію через плаценту. З огляду на вищезазначене у вагітних доцільно контролювати й за необхідності коригувати рівень цього макроелемента.

Ключові слова: вагітність, кальцій, кальцієвий гомеостаз, вітамін D, кісткова тканина, добавки кальцію, Кальцій-Д₃ Нікомед.

Гомеостаз кальцію є складним процесом і залежить від активності трьох гормонів, що регулюють обмін кальцію, а саме паратиреоїдного гормона (ПТГ), кальцитоніну та 1,25-дигідроксивітаміну D [1,25(OH)2D]. Кальцій у позаклітинній рідині підтримує свою фізіологічну рівновагу у трьох формах: іонній, зв’язаній із білками та в комплексних сполуках. Загальна концентрація кальцію в сироватці крові знижується під час вагітності внаслідок гемодилюції. Зниження вмісту цього макроелемента здебільшого відбувається у зв’язаній з альбуміном частці загального кальцію, а також через сповільнення синтезу сироваткового альбуміну. Натомість рівень іонізованого кальцію може не відрізнятися від такого у невагітних жінок. Постійний рівень кальцію у крові підтримується механізмом гомеостатичної регуляції. У нормі концентрація кальцію у плазмі крові становить від 2,15 до 2,5 ммоль/л. Гомеостатичні реакції, спрямовані на підтримання сталого рівня кальцію під час вагітності, включають: посилення його всмоктування в кишечнику, збільшення екскреції із сечею та інтенсифікація обміну кальцію в кістках. У скелеті новонародженої дитини міститься приблизно 20-30 г кальцію, які має забезпечити організм матері. Основний ріст скелета плода відбувається із середини вагітності, а максимальне накопичення кальцію – протягом ІІІ триместру (Kovacs C.S., 2006).

Збільшення всмоктування кальцію безпосередньо пов’язане зі споживанням його вагітною жінкою. У дослідженні L.D. Ritchie et al. (1998) було показано, що жінки із середньо­добовим споживанням кальцію 1171 мг під час вагітності засвоювали 57% цього макроелемента протягом ІІ триместру і 72% – протягом ІІІ триместру. Механізм всмоктування кальцію полягає у зв’язуванні зі специфічним (кальційзв’язуючим) білком, синтез якого стимулює активна форма вітаміну D − 1,25(OH)2D. Під час вагітності рівень останнього у сироватці крові матері збільшується вдвічі, що дозволяє також подвоїти всмоктування кальцію в кишечнику при задовільному його надходженні. Рівень 25-гідроксивітаміну D (неактивна форма вітаміну D) у сироватці крові не змінюється під час вагітності, але підвищення вмісту 1-гідроксилази та додатковий синтез у плаценті дозволяють збільшити перетворення 25-гідроксивітаміну D на його активну форму 1,25(OH)2D (Hacker A.N., 2012).

Іншим кальційтропним гормоном, що впливає на метаболізм кальцію в матері, є ПТГ. У І триместрі рівень ПТГ у жінок, які споживають достатню кількість кальцію, знижується до нижньої межі норми, а потім підвищується до верхньої межі норми у ІІІ триместрі, що відображає збільшення передачі кальцію від матері до плода. ПТГ сприяє посиленню ниркового синтезу 1,25(OH)2D, який діє разом із ПТГ, щоб задовольнити потреби в кальції під час вагітності. При цьому рівень ПТГ зазвичай не підвищується понад норму, але рівень  паратгормонподібного пептиду (PTHrP) збільшується у кровотоку матері. PTHrP розпізнається рецепторами ПТГ і тому має ПТГ-подібний ефект. Цей прогормон виробляється тканинами молочної залози та плода для стимуляції плацентарного транспортування кальцію до плода. PTHrP також може захищати материнський скелет від резорбції кісткової тканини, збільшуючи як абсорбцію кальцію в тонкому кишечнику, так і канальцеву реабсорбцію в нирках. Повідомлялося також про підвищення рівня кальцитоніну в матері на ранніх термінах вагітності: це може допомогти захисту материнського скелета від резорбції, спричиненої ПТГ.

Таким чином, основним пристосуванням організму матері під час вагітності є збільшення секреції ПТГ та PTHrP, що підтримує рівень іонного кальцію в сироватці крові у його характерному вузькому фізіологічному діапазоні в умовах збільшення об’єму позаклітинної рідини, підвищення функції нирок і проникнення кальцію через плаценту. Однак, навіть із такими високими показниками всмоктування, потреби матері та плода можуть бути не задоволені у жінок із хронічно низьким споживанням кальцію (<500 мг/день) (Hacker A.N., 2012).

Слід зазначити, що основною особливістю метаболізму кальцію у плода є активний плацентарний транспорт великої кількості макроелемента, тоді як ПТГ і кальцитонін не проникають через плаценту. Рівень кальцію у плода свідчить про те, що іонізований кальцій передається від матері до плода зі швидкістю від 50 мг/добу на 20-му тижні вагітності до максимальної кількості 330 мг/добу на 35-му тижні. Результуюча фетальна гіперкальціємія пригнічує роботу паращитоподібної залози й стимулює вивільнення кальцитоніну. Добавки кальцію під час вагітності можуть не лише зменшити несприятливі для розвитку дитини наслідки гестації, а й знизити ризик гестаційних гіпертензивних розладів, пов’язаних із високою материнською смертністю і ризиком передчасних пологів, що є основною причиною ранньої неонатальної смертності.

Зворотний зв’язок між споживанням кальцію та гіпертензивними розладами вагітності вперше був описаний у 1980 році на основі результатів спостереження за індіанцями майя у Гватемалі. Останні споживали високу кількість кальцію, традиційно замочуючи кукурудзу у вапні перед варінням, і при цьому мали низьку частоту прееклампсії та еклампсії (Belizan J.M., 1980). У ході дослідження A. Kumar (2009) в когорті 524 здорових вагітних жінок у лікарні третинної медичної допомоги в Північній Індії встановлено, що щоденне вживання 2000 мг елементарного кальцію під час вагітності асоціювалося зі зниженням ризику розвитку прееклампсії на 66,7%. Варто зазначити, що ця група жінок мала низьке середнє споживання кальцію до початку дослідження (313,83±203,25 мг/день), що нижче рекомендованої дієтичної добової дози. Також результати даного дослідження продемонстрували значне зниження ризику передчасних пологів після прийому кальцію під час вагітності. Два грами добавок кальцію щодня додавалися між 12-м і 25-м тижнями вагітності, і порівняно із групою плацебо ризик передчасних пологів був значно нижчий у групі прийому кальцію (Kumar A., 2009).

Кокранівський огляд 13 досліджень за участю 15 730 вагітних жінок показав, що середній ризик прееклампсії був знижений у тих жінок, які отримували добавки кальцію (Hofmeyr G.J., 2014). Згідно з результатами огляду, вагітні із середнім споживанням кальцію <900 мг/день змогли знизити ризик преекламп­сії на 31-65% у випадку щоденного додаткового споживання 1000 мг кальцію у вигляді добавок. Учені виявили якісні докази того, що прийом добавок кальцію у високих дозах (>1 г/день) під час вагітності є безпечним і ефективним щодо зниження ризику прееклампсії, особливо у жінок із низьким вмістом кальцію в раціоні та осіб із підвищеним ризиком пре­еклампсії.

Всесвітня організація охорони здоров’я рекомендує вживати 1,5-2,0 г елементарного кальцію на день у загальній добовій дозі, розділеній на три прийоми (бажано під час їди), починаючи із 20-го тижня вагітності до пологів. Цільовою групою є всі вагітні жінки, особливо з вищим ризиком гестаційної гіпертензії та в регіонах із низьким споживанням кальцію (WHO, 2013).

Добавки кальцію також показали ефективність у зниженні ризику передчасних пологів у жінок із низьким споживанням цього макроелемента. Можливий механізм впливу кальцію полягає в тому, що він зменшує синтез гормонів паращитоподібної залози та внутрішньоклітинного кальцію, у такий спосіб знижуючи скоротливу здатність гладкої мускулатури. Таким чином, добавки кальцію зменшують скоротливу здатність гладкої мускулатури матки й запобігають передчасним пологам.

Післяпологова кровотеча є основною причиною материнської захворюваності та смертності в усьому світі й найчастіше спричинена атонією матки після пологів. Засобом першої лінії, що використовується для профілактики й лікування цього грізного ускладнення, є окситоцин, який діє шляхом зв’язування зі своїми рецепторами, що містяться у клітинах міометрія, викликаючи скорочення матки. Це, у свою чергу, досягається підвищенням рівня кальцію у клітинах міометрія, що й сприяє скороченню м’яза. Утім після тривалого впливу окситоцину відбувається десенсибілізація міометрія, що призводить до значного зниження його скоротливої здатності при доставці додаткового окситоцину. Таким чином, кальцій є важливим месенджером у м’язових клітинах матки, необхідним, щоб викликати скорочення м’язів після введення окситоцину.

Відомо, що фізіологічний рівень кальцію забезпечує оптимальну скоротливу здатність нормального міометрія. Характеристика низького, нормального або високого рівнів кальцію в умовах тривалого введення екзогенного окситоцину може слугувати вказівкою щодо використання екзогенного кальцію як утеротонічного допоміжного засобу. У дослідженні C. Talati et al. (2016), проведеному в когорті 36 жінок, автори дійшли висновку, що нормокальціємія забезпечує кращу скоротливість, індуковану окситоцином, порівняно з гіпокальціємічними умовами.

Значна трансплацентарна передача кальцію інтенсивно відбувається протягом усієї вагітності, особливо в останньому триместрі, щоб задовольнити потреби скелета плода, що швидко мінералізується. Так само відбувається обов’язкова втрата кальцію із грудним молоком у період лактації. Обидва процеси призводять до значного навантаження на мінеральний гомеостаз кісток у матері. Низька мінеральна щільність кісткової тканини до вагітності, низьке споживання кальцію та вітаміну D під час вагітності значно підвищують ризик низької кісткової маси та розвитку остеопорозу у жінок, що напряму зумовлює необхідність прийому препаратів кальцію. Це також запобігає порушенням мінералізації кісток у майбутньому.

Інтерпретація впливу споживання кальцію жінками під час вагітності на щільність кісткової тканини немовляти, виміряну у післяпологовому періоді, є складним процесом. Результати клінічного дослідження, у якому 256 жінок у терміні вагітності до 22 тижнів були рандомізовані для прийому кальцію в дозі 2 г/ день або плацебо до пологів, продемонстрували, що загальний вміст мінералів у кістках (за даними двохенергетичної рентгенівської абсорбціометрії всього тіла та поперекового відділу хребта новонароджених протягом першого тижня життя) був значно вищий у дітей, народжених від матерів, які отримували кальцій, ніж у групі плацебо (Koo W.W., 1999). Добавки кальцію (у середньому 1300 мг/день), призначені від середини вагітності до пологів, можуть посилити мінералізацію кісток плода у жінок із низьким споживанням цього макроелемента.

Жінки, які постійно споживають низьку кількість кальцію (<500 мг/день), можуть піддаватися ризику посиленого обміну речовин у кістковій тканині під час вагітності. Якщо дієта не забезпечує достатню кількість кальцію, організм використовує кістки як джерело цього макроелемента. Споживання кальцію з їжею негативно корелює з маркерами кісткової резорбції. Високе споживання кальцію пов’язане з покращенням його балансу, що забезпечує захисний ефект від втрати кісткової маси під час вагітності.

Національні дослідження з харчування та дієтології Американської дієтологічної асоціації (ADA) показали, що середнє споживання кальцію жінками репродуктивного віку становить від 500 до 697 мг/день (Fulgoni V. 3rd, 2007). Тому жінкам із низьким його надходженням рекомендовано або збільшити споживання продуктів, багатих на кальцій (молоко, йогурт, сир, кунжут, мигдаль, квасоля), або вживати добавки, що забезпечують приблизно 600-1000 мг кальцію на день. Особи з непереносимістю лактози потребують окремої уваги, оскільки вони, як правило, п’ють мало молока й мають відносно низьке споживання кальцію. Жінки також повинні отримувати достатню кількість сонячного світла та збільшити споживання добавок вітаміну D. Відомо, що частина кальцію, яка надходить із рослинних джерел, має низьку біодоступність. Крім того, оксалати, що у великій кількості присутні у вегетаріанській дієті, уповільнюють всмоктування кальцію; вони також утворюють нерозчинні солі з харчовим кальцієм, які зрештою виводяться з калом (Kumar A., 2010). Тому однією з найпоширеніших форм кальцію для засвоєння у жінок є саме кальцію карбонат.

Сьогодні на фармацевтичному ринку України наявний лікар­ський засіб Кальцій-Д₃ Нікомед зі смаком м’яти або апельсина, який поєднує у своєму складі комплекс кальцію у формі карбонату та вітаміну D₃ у формі холекальциферолу. Карбонат кальцію містить найбільшу кількість елементарного кальцію (близько 40%) порівняно із цитратом та іншими солями (Shkembi B., 2021). Препарат рекомендовано застосовувати в дозі 1 таблетка (містить 1250 мг кальцію карбонату, еквівалентного 500 мг кальцію, та 200 MO холекальциферолу), яку необхідно приймати, розжовуючи або розсмоктуючи, 1-3 рази на добу. Препарат знижує ризик розвитку рахіту, сприяє правильному формуванню та функціонуванню всіх органів і систем плода, компенсує дефіцит кальцію та вітаміну D (Кузьмина Э.М., 2012).

Отже, для підтримки кальцієвого гомеостазу під час вагітності в організмі матері відбуваються значні фізіологічні зміни. Потреби зростаючого плода в мінеральних речовинах задовольняються в основному за рахунок посиленого всмоктування кальцію в кишечнику, тоді як щоденне споживання цього макроелемента більшістю вагітних є низьким. Прийом препаратів на основі кальцію під час вагітності у жінок із недостатнім його споживанням з їжею дає відчутні переваги: запобігає ризику преекламп­сії та передчасних пологів, а також покращує здоров’я кісток матері та дитини. Карбонатна форма містить добре засвоювану частку кальцію і є оптимальною під час вагітності. Препарат ­Кальцій-Д₃ ­Нікомед має фізіологічне співвідношення^* кальцію та вітаміну D₃, що сприяє всмоктуванню та обміну кальцію в організмі матері й дитини.

UA-CALC-PUB-092023-084

Підготувала Катерина Пашинська

Тематичний номер «Акушерство. Гінекологія. Репродуктологія» № 4 (55) 2023 р.