Фармакологічна корекція глікемії: стандарти допомоги при цукровому діабеті

Рекомендації Американської діабетичної асоціації, 2023

«Стандарти надання допомоги при цукровому діабеті» Американської діабетичної асоціації (АДА) містять поточні практичні клінічні рекомендації, спрямовані на те, щоб визначити складові медичної допомоги особам із цукровим діабетом (ЦД), загальні цілі лікування та інструменти для оцінки якості допомоги. Члени практичного комітету АДА та мультидисциплінарний експертний комітет відповідають за щорічне оновлення стандартів допомоги (чи за потреби – ​частіше). Для ознайомлення з детальним описом стандартів, положень та звітів AДA, а також класифікації рівнів доказів практичних клінічних рекомендацій AДA і повним переліком членів професійного практичного комітету, будь ласка, перейдіть до Вступу чи Методології. Читачі, які бажають прокоментувати стандарти допомоги, можуть це зробити за посиланням professional.diabetes.org/SOC.

Фармакотерапія дорослих із ЦД 1 типу

Рекомендації

1. Більшість осіб із ЦД 1 типу мають отримувати декілька ін’єкцій прандіального (короткої дії, болюсного) та базального інсуліну чи безперервне підшкірне введення інсуліну. А

2. З метою зменшення ризику виникнення гіпоглікемії в більшості пацієнтів із ЦД 1 типу треба застосовувати аналоги інсуліну швидкої дії. А

3. Осіб із ЦД 1 типу потрібно навчати корекції дози інсуліну залежно від прийому вуглеводів, жирів і білків і перед можливою фізичною активністю. В

У 2021 р. АДА / Європейською асоціацією з вивчення діабету (EASD) випущено консенсусні положення щодо ведення ЦД 1 типу в дорослих. Ці положення підсумовують різні режими інсулінотерапії та стратегії моніторингу глікемії в осіб із ЦД 1 типу (рис. 1, табл. 1) [5].

Рис. 1. Вибір схем уведення інсуліну в осіб із ЦД 1 типу. 
Безперервний моніторинг рівня глюкози поліпшує результати як за ін’єкційного введення інсуліну, так і в разі його тривалої інфузії та є кращим методом за визначення рівня глюкози в крові. У США як прандіальний інсулін можуть застосовуватися інгаляційні форми.

Примітки. 1 – ​кількість знаків плюс (+) відображає відносний зв'язок режиму з вищою гнучкістю, нижчим ризиком виникнення гіпоглікемії та вищою вартістю; АІТД – ​аналоги інсуліну тривалої дії; БЩІІ – ​багаторазові щоденні ін'єкції інсуліну; АІКД – ​аналоги інсуліну короткої дії; АІУД – ​аналоги інсуліну ультракороткої дії. Взято з Holt та співавт. [5].

Консенсусні положення АДА/EASD 2021 р. з ведення дорослих з ЦД 1 типу пропонують спрощений огляд показань до замісної терапії β-клітин в осіб із ЦД 1 типу (рис. 2) [5].

Рис. 2. Спрощені показання до замісної β-клітинної терапії в осіб із ЦД 1 типу. 
Двома головними видами замісної β-клітинної терапії є трансплантація підшлункової залози чи трансплантація острівцевих клітин. β-клітинна терапія може проводитися одночасно із трансплантацією нирок, якщо особа має термінальну форму ниркової недостатності. Ця терапія може здійснюватися після трансплантації нирки або одночасно з нею. Якщо прийнято будь-яке рішення щодо трансплантації, потрібно враховувати ризик оперативного втручання, метаболічні потреби, а також побажання пацієнта з діабетом. 

Примітка. ШКФ – ​швидкість клубочкової фільтрації. Взято з Holt та співавт. [5].

Фармакотерапія дорослих із ЦД 2 типу

Рекомендації

4а. При проведенні глюкозознижувальної терапії (ГЗТ) в осіб із ЦД 2 типу треба дотримуватися здорового способу життя, займатися самоосвітою та підтримувати обізнаність щодо ЦД, уникати клінічної інертності та враховувати соціальні складові здоров’я. Фармакологічна терапія має враховувати індивідуальні фактори лікування, у тому числі супутні захворювання та терапевтичні цілі. А

4b. У дорослих із ЦД 2 типу і високим ризиком атеросклеротичних серцево-судинних захворювань, серцевою недостатністю і/або хронічною хворобою нирок (ХХН) схема лікування має передбачати використання засобів, спрямованих на зменшення кардіоренального ризику (рис. 3, табл. 2). А

Рис. 3. ЦЗТ в осіб із ЦД 2 типу 

Примітки. іАПФ – ​інгібітори ангіотензинперетворювального ферменту; іДПП4 – інгібітори дипептидилпептидази 4; БРА – ​блокатори рецепторів ангіотензину; ССЗ – ​серцево-судинні захворювання; СН – ​серцева недостатність; ГСН – ​госпіталізація із серцевою недостатністю; СНСП – ​серйозні несприятливі серцеві події; ; СНзнФВ – СН зі зниженою фракцією викиду; СНзбФВ – СН зі збереженою фракцією викиду; ІМ – ​інфаркт міокарда; СДЗ – ​соціальні детермінанти здоров’я. Взято з Davies та співавт. [45].

4c. Необхідно враховувати фармакологічні підходи, які забезпечують адекватну ефективність, а також досягнення та підтримання цілей лікування, наприклад застосування метформіну чи інших засобів, у тому числі – ​комбінованої терапії (рис. 3, табл. 2). А

4d. Важливим компонентом ГЗТ в осіб із ЦД 2 типу є контроль ваги. Глюкозознижувальний режим має враховувати підходи, спрямовані на контроль ваги (рис.  3, табл. 2). А

5.  Після початку інсулінотерапії потрібно продовжувати прийом метформіну (окрім випадків наявності протипоказань до його застосування чи непереносимості), з огляду на його позитивні глікемічні і метаболічні ефекти. А

6.  У деяких осіб потрібно розглянути ранній початок комбінованої терапії. А

7.  Раннє застосування інсуліну треба розглянути за наявності ознак, що вказують на триваючий катаболізм (втрату ваги), за наявності симптомів гіперглікемії чи високих рівнів глікованого гемоглобіну (HbA1с >10% [86 ммоль/моль]) або глюкози крові (≥300 мг/дл [16,7 ммоль/л]). Е

8.  На вибір фармакологічного засобу має впливати особистісно-орієнтований підхід. Враховуйте вплив на супутні захворювання серцево-судинної системи та нирок, ризик гіпоглікемії, вплив на вагу, ціну та доступність, ризик побічних проявів, а також уподобання пацієнтів (рис. 3, табл. 2). Е

9.  Серед осіб із ЦД 2 типу, які мають серцево-судинні захворювання, високий кардіоваскулярний ризик, встановлене захворювання нирок чи серцеву недостатність, застосування інгібіторів натрійзалежного контранспортера глюкози 2 типу (іНЗКТГ‑2) і/або агоністів рецепторів глюкагоноподібного пептиду 1 (арГПП‑1) (застосування яких має позитивні ефекти щодо виникнення серцево-судинних захворювань, рекомендовано як частина ГЗТ та комплексного зменшення серцево-судинного ризику, незалежно від рівня HbA_1с та з урахуванням пацієнтоорієнтованих чинників (рис. 3) (див. Розділ 10 АДА «Кардіоваскулярні захворювання та вплив на чинники ризику» для детальної інформації щодо рекомендації зі зменшення кардіоваскулярного ризику). А

10. У дорослих із ЦД 2 типу перевагу потрібно віддавати арГПП‑1, а не інсулінам. А

11. У разі застосування інсуліну рекомендовано комбіновану терапію з використанням арГПП‑1, яка є ефективнішою, діє триваліше, краще впливає на вагу та зменшує ризик гіпоглікемії. А

12. В осіб, в яких не вдається досягти цілей лікування, не можна відкладати інтенсифікацію терапії. А

13. Режим прийому ліків і прихильність до лікування потрібно оцінювати кожні 3-6 міс і корегувати залежно від специфічних чинників, які впливають на вибір терапії (табл. 2). Е

14. Клініцисти мають знати про можливе надмірне використання базальних інсулінів. Клінічні ознаки, які можуть вказати на надмірне їх використання, – ​це доза базального інсуліну приблизно 0,5 Од/кг/добу, високий рівень глюкози перед сном, уранці чи після їди, епізоди гіпоглікемії та висока варіабельність глікемії. За наявності ознак надлишкового використання базальних інсулінів терапію необхідно відкорегувати. Е

Рис. 4. Інтенсифікація ін’єкційної терапії в осіб із ЦД 2 типу

Примітки. ГПКН – ​рівень глюкози плазми крові натще; ППГ – ​пострапрандіальна глюкоза. Взято з Davies та співавт. [43].

Реферативний огляд Nuha A. El Sayed et. аl. Pharmacologic Approaches to Glycemic Treatment: Standards of Care in Diabetes‑2023.

Підготував Валерій Палько

Повну версію дивіться:  https://diabetesjournals.org/care/article/46/Supplement_1/S140/148057/9-Pharmacologic-Approaches-to-Glycemic-Treatment

Тематичний номер «Діабетологія. Тиреоїдологія. Метаболічні розлади» № 3 (63) 2023 р.