16 червня, 2024
Хронічні ускладнення цукрового діабету: чи можемо ми зробити більше?
21 березня в рамках II Міжнародної школи «Сучасний лікар: від теорії до практики» професор кафедри ендокринології Львівського національного медичного університету ім. Данила Галицького, лікар-ендокринолог вищої категорії, доктор медичних наук Вікторія Олександрівна Сергієнко представила доповідь, присвячену хронічним ускладненням цукрового діабету (ЦД). Зокрема, було акцентовано увагу на причинах розвитку діабетичної полінейропатії (ДП), розглянуто клінічні варіанти цього ускладнення, діагностичні підходи та основні принципи лікування. Пропонуємо огляд цієї доповіді у форматі «запитання – відповідь».
Полінейропатія – наскільки цей стан поширений у популяції?
Полінейропатія – загальна назва патологічних станів, які супроводжуються незапальними змінами з боку периферичної нервової системи. Поширеність полінейропатії у світовій популяції становить ≈2400 на 100 тис. (2,4%), а з віком зростає до 8000 на 100 тис. (8%).
Проблема ДП є дуже актуальною; нехтувати нею неможливо, адже загальна поширеність цього стану перевищує 40% (при ЦД 2 типу – 42,2%, у разі ЦД 1 типу – 29,1%) і зростає з віком та тривалістю ЦД.
Які форми та клінічні варіанти захворювання спостерігають у пацієнтів?
За поширеністю процесу розрізняють:
• периферичну нейропатію (або мононейропатію), коли порушення відбуваються в одному периферичному нерві;
• множинну нейропатію – якщо патологію спостерігають у декількох нервах водночас;
• полінейропатію – дифузне та двобічне ураження нервів.
Залежно від ураження анатомічних структур периферичної нервової системи виокремлюють радикулопатію (ураження корінця), гангліопатію (ураження вузла) та плексопатію (ураження сплетіння).
Клінічні варіанти діабетичної нейропатії включають: дистальну сенсорно-моторну, яку спостерігають досить часто, та автономну, найчастішою формою котрої є кардіоваскулярна, яку також часто спостерігають, але, на жаль, не завжди діагностують вчасно або не діагностують зовсім.
Які причини призводять до розвитку полінейропатії?
Серед причин розвитку полінейропатії – компресійно-ішемічні, запальні, токсичні, алергічні, травматичні, дефіцит вітамінів, змішані. Зокрема, останні дві причини лежать в основі розвитку ДП.
Важливу роль при ДП відіграє оксидативний стрес. Показано, що оксидативний стрес у пацієнтів із ЦД посилюється ще навіть до розвитку хронічних ускладнень, а за розвитку полінейропатії, зокрема її автономної форми, активність цього стану є вищою.
За рахунок чого розвиваються ускладнення і які фактори ризику їх розвитку?
Ускладнення ЦД, у т. ч. полінейропатії, розвиваються за рахунок активації альтернативних шляхів метаболізму глюкози; насамперед це включення поліолового, гексозамінового шляхів, шляху протеїнкінази С і накопичення кінцевих продуктів глікації (advanced glycosylation end-products, AGE). Поєднання цих шляхів стимулює ураження нервових закінчень і розвиток цього ускладнення.
Факторами ризику розвитку ДП при ЦД 1 типу є старший вік пацієнтів і тяжкі епізоди гіпоглікемії, за ЦД 2 типу – старший вік, несприятливий кардіометаболічний профіль. Спостерігають кореляцію із частотою інших судинних ускладнень ЦД.
Важливо зазначити, що полінейропатія наявна вже на етапі переддіагностики ЦД, тому належить до ранніх його ускладнень. Так, на момент установлення діагнозу ЦД 2 типу ДП уже наявна в 35% пацієнтів.
Хто потребує скринінгу на ДП і як відбувається тестування?
Скринінг на ДП має проходити кожен пацієнт зі встановленим предіабетом або ЦД. Тестування на сенсорно-моторну ДП є досить простим і не потребує значних затрат, а також включає:
• тестування функції великих нервових волокон за допомогою камертону (визначення відчуття вібрації), монофіламенту (визначення відчуття тиску) та визначення м’язових рефлексів;
• тестування функції малих нервових волокон шпильковим уколом за допомогою Neurotip (визначення відчуття болю) і визначення відчуття температури за допомогою Tip-Therm.
Що являє собою діабетична кардіоваскулярна автономна нейропатія?
Діабетична кардіоваскулярна автономна нейропатія (КАН) – одне з найтяжчих і найрозповсюдженіших ускладнень ЦД, яке, за даними різних досліджень, спостерігають у 8,5-76% хворих. Цей стан характеризується ураженням нервових волокон парасимпатичного та симпатичного відділів вегетативної нервової системи серця і втратою автономного контролю. Діабетична автономна нейропатія асоціюється з підвищеним ризиком смерті за рахунок тахікардії, пролонгації інтервалу QTc, розвитку порушення добового ритму АТ. Досить часто в пацієнтів виникає безбольова форма ішемії міокарда. До факторів ризику належать вік, стать, тривалість захворювання, нецільовий контроль ЦД, дисліпопротеїнемія, артеріальна гіпертензія (АГ), наявність мікроваскулярних ускладнень.
На чому базується діагностика КАН?
Для скринінгу цього стану можна використовувати досить прості стандартизовані опитувальники. Під час ретельнішого скринінгу виявляють такі прояви, як тахікардія в стані спокою, аритмія, ортостатична гіпотензія, в анамнезі – перенесений інфаркт міокарда, особливо безбольова форма. Пацієнтам із тахікардією спокою слід проводити додаткову діагностику, але вона є неспецифічною ознакою КАН. Слід пам’ятати, що тяжкість КАН негативно корелює зі збільшенням частоти серцевих скорочень під час фізичного навантаження, тому пацієнтам, котрим складно зазнавати фізичних навантажень, слід запідозрити це ускладнення. Також обов’язково необхідно провести додаткову діагностику пацієнтам, які скаржаться на запаморочення при зміні позиції тіла: після виключення інших причин ортостатична гіпотензія свідчить про наявність тяжкої КАН. Пролонгація інтервалу QTc >460 мс у жінок і >450 мс у чоловіків є специфічною непатогномонічною ознакою КАН. Також пацієнти з порушеннями добового ритму АТ (нічною АГ) становлять групу ризику щодо розвитку КАН.
Наявність симптомів не є достатнім критерієм, проте потребує проведення подальшого дослідження КАН. Пролонгація інтервалу QTc, тахікардія спокою і порушення добового ритму АТ потребують обстеження щодо КАН.
Скринінг ортостатичної гіпотензії бажаний у кожного пацієнта із ЦД. Навіть за відсутності симптомів рекомендовано проводити щороку, особливо пацієнтам віком >50 років і з АГ.
Золотий стандарт діагностики КАН:
• зміна частоти серцевих скорочень під час глибокого вдиху;
• коефіцієнт 30:15;
• тест Вальсальви;
• ортостатична проба.
Ці тести чутливі, специфічні, легкі для відтворення та проведення і стандартизовані. Один порушений показник свідчить про можливу чи ранню КАН, ≥2 – чітко підтверджують діагноз.
Важливим також є добовий моніторинг АТ; це дослідження слід проводити всім пацієнтам з АГ і ЦД.
Діагностика КАН має базуватися на проведенні кардіоваскулярних тестів, які мають бути стандартизованими, а вплив сторонніх чинників – мінімізованим. Виявлення 1 порушеного показника свідчить про можливу чи ранню КАН, ≥2 порушені показники необхідні для чітко підтвердженого діагнозу. Наявність ортостатичної гіпотензії та порушення показників кардіоваскулярних тестів свідчать про тяжку КАН.
Які лікувальні заходи призначають пацієнтам із КАН?
Лікування КАН включає насамперед контроль глікемії та факторів ризику, а також специфічніше лікування, що стосується ортостатичної гіпотензії, тахікардії. Дані досліджень свідчать, що нормалізація рівня глікемії, а також інтенсивний контроль серцево-судинних факторів ризику при ЦД 2 типу пригнічують прогресування та розвиток КАН.
Базовим превентивним заходом має бути модифікація способу життя. Тахікардія спокою, асоційована з КАН, – показання до призначення кардіоселективних блокаторів β-адренорецепторів. Фармакотерапія симптоматичної артеріальної гіпотензії має включати призначення мідодрину чи флудрокортизону або їхньої комбінації у разі недостатнього ефекту монотерапії. Водночас потенційна користь будь-якої фармакотерапії має переважати ймовірний ризик.
Що лежить в основі лікування ДП та в чому переваги застосування препаратів α-ліпоєвої кислоти при КАН?
Основу лікування ускладнень ЦД становить насамперед лікування самого ЦД, тобто оптимізація рівня глюкози в крові та управління іншими факторами ризику, блокування патогенетичних шляхів метаболізму глюкози, а також симптоматичне лікування нейропатичного болю.
Важливим є застосування антиоксидантів. Відомий антиоксидант із хорошою ефективністю – α-ліпоєва кислота (АЛК), яка пригнічує оксидативний стрес за допомогою прямих і непрямих механізмів:
• допомагає поглинати вільні радикали;
• являє собою антиоксидант із нетривалим періодом життя, який підвищує період життя і відновлення окиснених форм інших антиоксидантів (глутатіону, вітамінів С, Е);
• діє як кофактор для декількох мітохондріальних ферментів, які є складовою мітохондріальної антиоксидантної системи.
Які наявні докази ефективності застосування АЛК у пацієнтів із ДП?
Ефективність застосування АЛК продемонстрована в низці досліджень. Перше з них – дослідження ALADIN I, яке показало, що при застосуванні АЛК в пацієнтів зменшується вираженість проявів ДП. У дослідженні SIDNEY2 продемонстровано зменшення нейропатичного дефіциту за тривалішого застосування АЛК. Своєю чергою, дослідження DEKAN продемонструвало ефективність цієї сполуки при лікуванні автономної нейропатії, що виражалося в покращенні варіабельності ритму серця, тобто нормалізації симпато-парасимпатичного співвідношення. Низка рандомізованих подвійних сліпих клінічних досліджень, а також їхніх метааналізів, проведених згодом, демонструє ефективність застосування АЛК середнім курсом від 3 тиж, а в деяких дослідженнях – аж до декількох років при лікуванні ДП та автономної нейропатії.
Важливим є те, що АЛК здатна зменшувати вираженість больових відчуттів: показано її ефективність порівняно з габапентином або відсутністю лікування. Так, АЛК чинила позитивний вплив на відновлення функції нерва, тобто на патофізіологічні процеси, тоді як при застосуванні габапентину не виявлено жодного впливу на відновлення, так само як і в контрольній групі, котра не отримувала лікування.
α-Ліпоєву кислоту внесено до американських та європейських стандартів ведення пацієнтів із ЦД, а також до низки протоколів, зокрема в Німеччині, Угорщині, Аргентині, Болгарії, Польщі, Словаччині, Латинській Америці. Також є низка вітчизняних досліджень з вивчення цієї сполуки.
У яких лікарських формах застосовують АЛК?
Важливо зазначити про ефективність застосування АЛК не лише у формі для внутрішньовенного введення, а й пероральної форми. Звичайно, за можливості слід розпочинати курс лікування із внутрішньовенного введення, а в подальшому варто переходити на пероральну форму. Якщо такої можливості немає, застосування пероральної форми також є ефективним.
Із фармакологічних препаратів АЛК добре продемонстрував себе препарат Тіогама®, представлений у формі для внутрішньовенного введення та пероральній формі. Застосування препарату в дозуванні 600 мг є ефективним і значно покращує стан пацієнтів та якість їхнього життя.
У яких продуктах харчування міститься АЛК?
α-Ліпоєва кислота міститься не лише у фармакологічних препаратах; її можна споживати (звичайно, в меншій концентрації) з продуктами харчування, як-от шпинат, броколі, брюссельська капуста, картопля, ямс, дріжджі, помідори, морква, буряк, рисові висівки, червоне м’ясо (особливо органічне).
У чому користь застосування бенфотіаміну в пацієнтів ДП?
Інша сполука, важлива при ДП, – бенфотіамін. Тоді як АЛК здатна впливати на оксидантний стрес, бенфотіамін впливає на гексозаміновий шлях, активацію протеїнкінази С і зменшує гіперпродукцію кінцевих продуктів недоокиснення глюкози. Отже, використовуючи поєднання цих сполук, можна впливати на 4 патогенетичні шляхи.
За ЦД зменшується кількість вітаміну В1, який є необхідним елементом для функціонування нервової та серцево-судинної систем. У пацієнтів із ЦД концентрація вітаміну В1 є у 4 рази нижчою, ніж в осіб без ЦД. Коли йдеться про бенфотіамін, важливо зазначити, що транспорт цієї сполуки забезпечується двома механізмами: активним і пасивним. Бенфотіамін створює у 5 разів вищу концентрацію вітаміну В1 у крові та в 6,8 раза вищу в еритроцитах. Це підсилює вираженість нейротропних ефектів тіаміну, які включають участь у проведенні нервового імпульсу, забезпечення аксонального транспорту, модуляцію нервово-м’язової передачі в Н‑холінорецепторах, регуляцію больової активності імпульсу. Саме тому застосування вітамінів групи В і бенфотіаміну, який входить до складу препарату Мільгама®, – ефективний метод лікування ДП.
Які природні джерела вітаміну В1?
Природні джерела вітаміну В1: пшениця, насіння соняшника, нешліфований рис, гречка, квасоля, горох, сочевиця, боби, волоські горіхи, вівсяна крупа, морква, шипшина, картопля, м’ята, шпинат, щавель, зелень, апельсини.
Які клінічні прояви дефіциту вітаміну D в організмі?
Інший важливий вітамін при ЦД (і не тільки) – вітамін D. За деякими даними, ≈95% українців страждають на дефіцит цього вітаміну. Вітамін D залучений до низки процесів в організмі. Клінічні прояви його дефіциту включають автоімунний тиреоїдит, зниження імунітету, ЦД 1 та 2 типів, ожиріння, псоріаз, депресію, остеопороз, рахіт, атопічний дерматит, рецидивувальний отит, метаболічний синдром, гіперпаратиреоз, респіраторні захворювання, АГ, артрит, бронхіальну астму, м’язову слабкість, онкологічні захворювання, нервово-психічні порушення. Властивості вітаміну D представлено в таблиці.
|
Таблиця. Властивості вітаміну D |
|
|
Класичні ефекти |
Некласичні ефекти |
|
Метаболізм кальцію Синтез паратгормона Метаболізм фосфатів Регуляція функції остеобластів та остеокластів |
Антипроліферативний Апоптозорегулювальний Регуляція ангіогенезу Антибактеріальний Протизапальний Імуномодулювальний Нормоглікемічний Антидепресивний Анаболічний Ліполітичний Гіпотензивний |
Що є природним джерелом вітаміну D?
До природних факторів надходження вітаміну D на 80% належать ультрафіолетове випромінювання (залежить від пори року) та надходження із продуктами харчування, але для забезпечення добової норми слід споживати їх у кількості, яка значно перевищує звичайне споживання цих продуктів населенням. Так, природними джерелами вітаміну D є риб’ячий жир, печінка тріски, жирний оселедець, скумбрія, червона риба (сьомга, лосось, горбуша), минтай, червона зерниста ікра, яйця, вершкове масло, молоко, твердий сир.
Які фактори ризику щодо дефіциту вітаміну D?
Фактори ризику щодо дефіциту вітаміну D мають пацієнти із серцево-судинними захворюваннями, ожирінням, ЦД, хронічним обструктивним захворюванням легень, хронічними захворюваннями печінки та шлунково-кишкового тракту, онкологічними захворюваннями й особи літнього віку.
У яких дозах показаний прийом вітаміну D?
Є певні норми вмісту вітаміну D для населення, які, звичайно, в різних країнах відрізняються, але для дорослого працездатного населення мінімальне дозування становить 600 МО; доза для досягнення оптимальних показників – 1500-2000 МО.
В пацієнтів із факторами ризику, котрі мають недостатність вітаміну D, дозування слід розпочинати із 4000 МО, які мають бути застосовані курсами не менше ніж 2 міс 2 р/рік. У хворих із дефіцитом вітаміну D дозування має бути вищим і становити 4000-6000 (до 10 000) МО/добу також курсами не менше ніж 2 міс 2 р/рік.
Як дієтична добавка до раціону харчування та додаткове джерело вітаміну D рекомендується Вітагама® D3 2000.
Підготувала Віталіна Хмельницька