Целіакія: оновлені рекомендації ACG 2023 з діагностики і лікування

Целіакія – хронічне захворювання тонкої кишки, зумовлене непереносимістю глютену. Характеризується аутоімунним запаленням слизової оболонки тонкої кишки через вживання продуктів, що містять глютен. У 2023 р. Американська колегія гастроентерологів (ACG) оновила рекомендації щодо діагностики і лікування целіакії. Документ опубліковано в журналі The American College of Gastroenterology.

Визначення та епідеміологія

Поширеність целіакії становить близько 1% серед загальної популяції, але в останні десятиліття має тенденцію до зростання. Це пов’язано як з поліпшенням діагностики захворювання, так і зі збільшенням загальної кількості випадків аутоімунної патології. Характеризується ураженням не лише тонкої кишки, а й інших органів і систем, тому її слід розглядати як системне захворювання. 

Діагностика

Згідно з сучасними рекомендаціями, для верифікації діагнозу дорослим і дітям з підозрою на целіакію рекомендовано проводити езофагогастродуоденоскопію з біопсією слизової дванадцятипалої кишки в декількох точках. У дітей альтернативним методом діагностики може слугувати поєднання дуже високого рівня антитіл класу імоноглобуліну (Ig) A до тканинної трансглутамінази і позитивних антитіл до ендомізію у двох зразках крові. Ті ж критерії можуть бути використані для встановлення ймовірного діагнозу целіакії у дорослих, які відмовляються від проведення ендоскопічного дослідження верхніх відділів шлунково-кишкового тракту (ШКТ) або за наявності протипоказань до процедури.

Позитивний серологічний тест може свідчити на користь діагнозу целіакії, проте жоден одиничний аналіз не є 100% специфічним для целіакії, а точність діагностики суттєво варіює між різними лабораторіями. Тому для верифікації діагнозу обов’язковим є морфологічне дослідження біоптатів слизової тонкої кишки (1 або 2 зразки з цибулинного відділу та 4 – з дистального).

Езофагогастродуоденоскопія та біопсія дванадцятипалої кишки також можуть бути корисними для проведення диференційної діагностики з мальабсорбцією або ентеропатіями. 

Показанням для обстеження є характерні для целіакії симптоми і відхилення лабораторних показників. Лімфоцитарний дуоденоз (≥25 інтраепітеліальних лімфоцитів на 100 епітеліальних клітин) за відсутності атрофії ворсинок не є специфічною ознакою целіакії.

Дієта

Єдиним доведеним ефективним методом лікування целіакії є дотримання пожиттєвої безглютенової дієти. Метою дієтотерапії є досягнення клінічної ремісії та відновлення морфологічної структури слизової тонкої кишки. У разі відсутності повної клінічної і серологічної відповіді на дієту цілі лікування визначаються індивідуально для кожного пацієнта.

Дотримання безглютенової дієти, як правило, призводить до швидкого зменшення симптомів целіакії. Проте повне загоєння слизової тонкої кишки може відбуватися поступово, протягом тривалого часу. При недостатній клінічній відповіді або рецидиві симптоматики, незважаючи на безглютенову дієту, для оцінки динаміки доцільно провести ендоскопію верхніх відділів ШКТ з біопсією. У дорослих пацієнтів за відсутності симптоматики протягом двох років від початку дотримання безглютенової дієти можливе проведення контрольної біопсії для оцінки загоєння слизової (за згодою пацієнта). При суворому дотриманні дієти позитивна динаміка, зазвичай, відзначається вже протягом кількох днів. Загоєння слизової при цьому відбувається не одразу і у деяких пацієнтів може бути неповним або відсутнім, при цьому відзначається підвищений ризик лімфопроліферативної малігнізації, ураження кісткової тканини (особливо стегнової кістки) і діагностування рефрактерної целіакії у пацієнтів із симптоматичним перебігом захворювання при дотриманні дієти.

Пацієнтам з целіакією рекомендовано вживати безглютенові продукти. Відповідно до рекомендацій, допустимо вживання вівсяних продуктів, але в такому випадку необхідне спостереження за станом пацієнта, оскільки цей злак може бути контамінований глютеном (у різних сортів вівса ступінь токсичності може відрізнятися), а також існує невеликий ризик розвитку імунних реакцій на протеїн вівса – авенін. Загалом вживання продуктів з вівса безпечне для більшості людей з целіакією, але в деяких може викликати алергію. Різна переносимість різних сортів вівса може бути пов’язана з походженням чи збиранням урожаю зернових. Інтервали часу, протягом яких необхідно оцінювати симптоматику і проводити серологічне тестування після введення у раціон безглютенових вівсяних продуктів, не встановлено.

Засоби контролю

Пацієнтам із целіакією не рекомендовано повсякденне застосування детекторів глютену. Для оцінки результатів дотримання дієти, згідно зі стандартами допомоги, необхідна консультація дієтолога, який має досвід використання в роботі безглютенової дієти. Технічні пристрої, що дозволяють провести кількісну оцінку вмісту глютену в їжі або біологічних зразках, можуть не диференціювати клінічно значущий і незначний вміст глютену.

Немає переконливих даних, які підтверджують, що застосування детекторів глютену дозволяє покращити дотримання дієти і загалом якість життя.

Використання пробіотиків

Недостатньо доказів, щоб надати рекомендації щодо доцільності застосування пробіотиків для лікування целіакії. Незважаючи на широке застосування пробіотиків при целіакії, їхня клінічна користь не встановлена. І хоча для захворювання характерний дисбіоз, його роль у патогенезі розладу незрозуміла. У пацієнтів з целіакією часто спостерігаються функціональні розлади, зокрема синдром подразненого кишечнику. В таких випадках пробіотики можуть позитивно вплинути на симптоматику захворювання.

Вакцинація проти пневмококової інфекції

Пацієнтам з целіакією рекомендовано проведення вакцинації проти пневмококової інфекції. Вона безпечна, ефективна й особливо рекомендована людям старше 65 років і пацієнтам, що палять, віком від 19 до 64 років.

В осіб із целіакією ризик розвитку пневмококових інфекцій (сепсису, пневмонії) значно підвищений, що, ймовірно, пов’язано з гіпоспленізмом (нерідко у субклінічній формі), що виявляється приблизно у третини пацієнтів.

Скринінг

Пацієнтів із симптоматикою або лабораторними даними, що вказують на мальабсорбцію, наприклад, з хронічною діареєю із втратою маси тіла, стеатореєю, абдомінальним болеи і метеоризмом, слід обстежити на наявність целіакії. Скринінг також рекомендований пацієнтам, які мають родичів першої лінії з підтвердженою целіакією. Стани, за яких слід розглянути обстеження пацієнта на целіакію, наведені в таблиці.

Обстеження дітей

Дітям молодше 2 років, у яких немає дефіциту антитіл IgA, для встановлення діагнозу рекомендоване визначення титру антитіл класу IgA до тканинної трансглутамінази. У разі дефіциту IgA діагностику целіакії слід проводити за допомогою визначення титру антитіл IgG (антитіл до деамідованих пептидів гліадину DGP-IgG або антитіл до тканинної трансглутамінази TTG-IgG). 

Повідомляється, що аналізи на титр антитіл класу IgA до тканинної трансглутамінази й антитіл класу IgA до ендомізії у дітей віком до 2 років менш достовірні. Дітям до 2 років для діагностики целіакії слід виконувати аналізи на титр антитіл класу IgA до тканинної трансглутамінази і на титр антитіл до деамідованих пептидів гліадину DGP-IgG.

Отже, целіакія є захворюванням, до діагностики і лікування якого потрібен комплексний підхід. Згідно з оновленими рекомендаціями ACG, верифікація діагнозу базується на даних ендоскопії та морфологічного дослідження біоптатів слизової тонкої кишки, а також результатах серологічного тестування. Єдиним ефективним методом лікування є дотримання пожиттєвої безглютенової дієти. Додаткові методи діагностики і лікування («глютенові детектори» і пробіотики) поки не мають переконливих доказів ефективності.

Реферативний огляд статті Rubio-Tapia A., Hill I.D., Semrad C. et al. (2023). American College of Gastroenterology Guidelines Update: Diagnosis and Management of Celiac Disease. Am J Gastroenterol. 2023 Jan 1; 118 (1): 59-76. doi: 10.14309/ajg.0000000000002075.

Підготувала Анна Хиць

Тематичний номер «Гастроентерологія. Гепатологія. Колопроктологія» № 3 (69) 2023 р.