19 липня, 2024
Кардіологічні аспекти вживання наркотичних і психоактивних речовин
Стаднік С.М.
Тепер, коли ми навчилися літати в повітрі як птахи, плавати під водою як риби,
нам не вистачає лише одного: навчитися жити як люди
Джордж Бернард Шоу
Актуальність
Наркоманія – одна з найважливіших медико-соціальних проблем сучасного суспільства. За даними Організації об’єднаних націй (ООН), понад 100 млн осіб у світі регулярно вживають наркотичні засоби. Близько 1,5 млн українців приймають наркотичні препарати, причому 70% із них – це молоді люди віком до 30 років. До того ж щороку кількість наркозалежних українців збільшується на 8‑10%, а актуальна статистика свідчить про те, що наша країна посідає одну з провідних позицій у світі. Крім того, значною проблемою для України є смертність, пов’язана з вживанням наркотичних речовин.
Щороку в Україні через зловживання (передозування) забороненими речовинами гине близько тисячі осіб, а від хвороб, що виникли на тлі наркоманії, вмирає приблизно 120 тис. громадян [1].
Нині найпоширенішими у світі наркотичними засобами є канабіноїди, на другому місці за поширеністю – психостимулятори амфетамінового ряду (рис. 1).
Для нашої країни, як і для світу загалом, характерні стрімкі темпи зростання вживання синтетичних наркотичних речовин.
Рис. 1. Статистичні показники наркоманії в Україні станом на 2021 рік
Кардіологічні ускладнення наркоманії
Що стосується безпосередньо медичного аспекту наркоманії, то очевидно, що поряд із власне психіатричними (наркологічними) проблемами в тих, хто вживає наркотичні речовини, виникає ціла низка соматичних ускладнень. Під час обговорення кардіологічних ускладнень наркоманії найчастіше згадують інфекційний ендокардит в осіб, що зловживають наркотичними речовинами, вводячи їх у формі ін’єкцій. Хоча спектр серцево-судинних розладів в осіб, які вживають наркотичні речовини, значно ширший. У закордонній літературі описано ішемію та інфаркт міокарда (ІМ), асоційовані із зловживанням наркотичними препаратами (кокаїном й амфенаміном), що зумовлюють сильну симпатичну стимуляцію [29].
B. Broerz (2002) в огляді, присвяченому впливу наркотичних засобів на серцево-судинну систему, зауважує, що опіати стимулюють діяльність парасимпатичного відділу вегетативної нервової системи, пригнічуючи активність симпатичного відділу, що призводить до розвитку брадикардії та гіпотензії [6].
У разі передозування можливі аритмії та колапс. Зокрема, бупренерфін може призвести до ортостатичної гіпотензії, γ-гідроксибутират – брадикардії та гіпотензії. Канабіноїди викликають активацію симпатичного та гальмування парасимпатичного відділів нервової системи, внаслідок чого виникає тахікардія та гіпертензія. Кокаїн провокує тахікардію та гіпертензію і підвищує ризик ІХС. Екстазі та амфетаміни мають аритмогенні властивості.
S. Winbery проаналізував результати ЕКГ у 400 пацієнтів із кокаїновою залежністю [45]. Автор виявив гіпертрофію лівого шлуночка, розширення передсердь, уповільнення шлуночкової провідності. У літературі описано ознаки прогресуючої безбольової кардіоміопатії.
L. Zhang et al. (1999) описали кокаїн-індукований апоптоз ендотеліальних клітин коронарних судин, а також міокардіоцитів [46]. Як зазначають J.B. Leikin et al. (2020), за зловживання психостимуляторами, зокрема ефедрою, характерним ураженням серцево-судинної системи є еозинофільний міокардит [21].
За зловживання психостимуляторами часто фіксують синдром малого викиду у вигляді гіперстимуляції симпатичної нервової системи. Клінічно він нагадує ознаки артеріальної гіпотензії, тахікардії та інших передсердних порушень ритму. Найчастіше синдром «малого викиду» виникає за гострої інтоксикації амфетамінами, кофеїном, рідше – кокаїну. Патогенетично цей синдром зумовлений різким підвищенням рівня катехоламінів у циркулюючій крові. Тахікардія, що розвивається при цьому, змінює гемодинамічні параметри: початкове підвищення ударного і хвилинного об’ємів невдовзі змінюється зниженням ударного об’єму. Саме це призводить до гіпотензії [10].
Вплив опіоїдних речовин на серцево-судинну систему
Також значний вплив на стан серцево-судинної системи має зловживання речовинами опійної групи. Вони мають прямий кардіотоксичний ефект у вигляді ознак вегетативної дисфункції, рабдоміолізу в міокарді та інфекційних уражень серця. Спостерігаються і рідкісні випадки патології. Наприклад, у пацієнтів, які зловживають сурогатами опію, описано інтрамуральні абсцеси, які займають площу 2‑4 см2 у міокарді правого передсердя та лівого шлуночка [14]. Нині найпоширенішими функціональними порушеннями діяльності серця є різні розлади ритму, пов’язані зі зміною функції автоматизму синусового вузла. За добового моніторування ЕКГ у пацієнтів з опійною залежністю виявляють: синусову тахікардію – у 67,4%; шлуночкову екстрасистолію – у 4,7%; надшлуночкову екстрасистолію з рідкісними пароксизмами надшлуночкової тахікардії – у 11,6%. Під час ультразвукого дослідження фіксують зниження фракції викиду у відповідь на об’ємну пробу навантаження.
В осіб, які зловживають опій-сирцем і маковою соломкою, виявляють зниження глобальної скоротливої здатності міокарда та збільшення постнавантаження у період інтоксикації, а також зростання показників зовнішньої роботи серця та зниження постнавантаження у період абстиненції. У подальшому у них фіксують розвиток нейроциркуляторної дистонії та гіпертензивного синдрому [6].
Пряма кардіотоксична дія також може візуалізуватися у вигляді уражень коронарних судин (тромбози, некротизуючий ангіїт) та розвитку рабдоміолізу. Як правило, у біоптаті міокарда таких пацієнтів, наявні вогнищеві ураження, сформовані з мононуклеарних запальних клітин і нейтрофілів, а також дегенеровані та некротизовані міокардіальні волокна.
Зокрема, у низки осіб з опійною залежністю з лихоманкою, які перебувають на диспансерному обліку в спеціалізованих наркологічних відділеннях, із частотою до 16% діагностують інфекційний ендокардит, що закінчується летально у 2‑8% випадків. У 73,7% цих пацієнтів спостерігається активний інфекційний ендокардит, у 13,7% – неактивна форма. Тристулковий клапан уражається у 43,7% спостережень, мітральний– у 42,5%, аортальний – у 40% випадків.
Під час ультразвукового дослідження та розтину виявляють поліпозно-бородавчастий ендокардит тристулкового клапана та пристінковий ендокардит. Послідовність та частота уражень клапанного апарату (спочатку праві відділи серця, потім ліві), зумовлені внутрішньовенною інфузією наркотичного препарату.
Власне, поєднана картина бактеріальних ускладнень, гепато- і спленомегалії, серозних артритів дає підстави припускати генералізацію процесу з аутоімунних механізмів. Імовірність аутоалергій за героїнізму підтверджують випадки смерті в разі введення навіть невеликої дози героїну після тривалої ремісії [14].
Вплив кокаїну на серцеву діяльність
Частим супутником зловживання психостимуляторами також є порушення провідності та серцевого ритму. За своєю тяжкістю клінічно найважливішими з них є кокаїн-індуковані аритмії. Кокаїн змінює механізм виникнення та проведення електричних імпульсів у серці різними шляхами. Як симпатоміметик він знижує поріг розвитку фібриляції шлуночків. Водночас як результат блокади натрієвих каналів відбувається пригнічення процесів виникнення та поширення потенціалу дії, що візуалізується на ЕКГ подовженням інтервалу QT та розширенням комплексу QRS.
За зловживання канабіноїдами відзначається відносно невисокий рівень гострої кардіотоксичності, що можна пояснити малою концентрацією СВ1-рецепторів у зонах мозку (стовбур, довгастий мозок, гіпоталамус), які безпосередньо контролюють діяльність дихальної системи та серця [12]. Патоморфологічний вплив препаратів канабісу на серцево-судинну систему опосередковується переважно завдяки чіткої імуносупресивної їх дії на тлі підвищення склерогенезу внаслідок дисліпідемії та зниження судинного тонусу через зменшення рівня симпатичної іннервації [18]. На наступних етапах розвитку гашишизму певну роль відіграють і нутритивні порушення.
Під впливом кокаїну відбувається також підвищення рівня внутрішньоклітинної концентрації кальцію, що може призвести до пізньої деполяризації та розвитку шлуночкових аритмій. Зокрема, зменшується активність парасимпатичного відділу нервової системи та в такий спосіб знижується варіабельність серцевого ритму.
Описують такі клінічні форми кокаїн-індукованих аритмій: синусова тахікардія, синусова брадикардія, суправентрикулярна тахікардія, блокада ніжок пучка Гіса, атріовентрикулярний ритм, шлуночкова тахікардія, фібриляція шлуночків, асистолія, аритмія на кшталт «torsades de pointes», синдром Бругада (блокада правої ніжки пучка Гіса та елевація сегмента ST у відведеннях V1-V3).
За вживання психостимуляторів виникає небезпека розвитку гострого коронарного синдрому (ГКС) як за гострої, так і хронічної інтоксикації. Гостра інтоксикація супроводжується «катехоламіновою бурею» у вигляді тахікардії, артеріальної гіпертензії (АГ) та порушення серцевого ритму.
Усі ці явища супроводжуються різким підвищенням потреби міокарда в кисні. Якщо як стимулятор застосовують кокаїн, його вплив на серцево-судинну систему виявляється також через спазм коронарних судин. На цьому тлі розвивається ішемія міокарда, яка часто закінчується ГКС. Хронічна інтоксикація стимуляторами супроводжується підвищенням агрегації тромбоцитів, прискоренням розвитку атеросклеротичних уражень коронарних артерій, гіперплазією інтими та медії цих судин. У низці клінічних випадків генез ГКС являє собою типово тромботичний варіант.
Загалом для серцево-судинної системи за гострого отруєння наркотичними речовинами на тлі хронічної наркотичної інтоксикації характерні гострі розлади мікроциркуляції та явища кардіосклерозу за невисокої виразності атеросклерозу артерій. Непоодинокі ознаки фібриляції серця та дистрофічних ушкоджень кардіоміоцитів змушують підозрювати наявність наркогенної кардіоміопатії.
Найхарактернішим є розвиток ГКС за вживання кокаїну. Ризик розвитку ішемії міокарда підвищується більш ніж у 20 разів упродовж перших 60 хвилин після приймання кокаїну в осіб, які зловживають ним. Установлено, що вживання кокаїну в анамнезі асоціювалося зі збільшенням ризику ІМ майже в 4 рази порівняно з особами, які ніколи не приймали цього наркотичного засобу (співвідношення шансів [СШ] 3,84; р=0,05). При цьому приблизно 10% ІМ, які розвинулися в осіб віком від 18 до 45 років, асоційовані із зловживанням кокаїном [38].
Ішемія міокарда може виникати впродовж кількох хвилин до 18 годин після приймання кокаїну. В одному з досліджень 67% випадків ІМ трапилися протягом трьох годин після вживання кокаїну [13].
Під час обстеження 3946 пацієнтів на ІМ виявлено підвищення ризику розвитку захворювання в 24 рази впродовж першої години після вживання кокаїну зі швидким зниженням ризику після цього часу [24]. Хоча дослідники помітили, що виникнення симптомів ішемії можливе і через кілька годин після застосування кокаїну, коли його концентрація у крові низька або взагалі не визначається.
Це можна пояснити дією метаболітів кокаїну, які зберігаються в організмі людини до 24 годин і призводять до вазоконстрикції пізніше або рецидивування симптомів [6]. Дані холтерівського моніторування ЕКГ підтвердили високу ймовірність прихованої ішемії за синдрому скасування приймання кокаїну, особливо протягом першого тижня.
Кокаїн чинить різний вплив на серцево-судинну систему, реологію крові, що може зумовлювати розвиток ішемії міокарда та/або ІМ. Через блокаду зворотного захоплення норадреналіну та дофаміну в пресинаптичній мембрані відбувається накопичення катехоламінів та їх вплив на постсинаптичні рецептори, внаслідок чого кокаїн виступає як потужний симпатоміметик. Навіть невеликі дози кокаїну призводять до вазоконстрикції, зокрема й коронарних судин, що особливо помітно в пацієнтів із наявним атеросклерозом коронарних судин [10, 20].
Окрім адренергічної стимуляції, спазм судин може бути спричинений підвищенням рівня ендотеліну‑1, зниженням синтезу оксиду азоту [25, 44]. Дані експериментальних досліджень, виконаних із застосуванням коронарографії, засвідчили, що кокаїн може зумовити різкий спазм коронарної артерії до повного перекриття просвіту. Збільшення ЧСС та системного АТ призводять до підвищення потреби міокарда в кисні, що збільшує чутливість останнього до ішемії в умовах зниження постачання кисню внаслідок зменшення кровотоку.
Навіть якщо ураження мають безсимптомний характер, підвищене навантаження на міокард може призвести до ішемії та інфаркту без спазму судин. Спазм коронарних судин без ушкоджень міокарда також може призвести до ІМ.
Також необхідно брати до уваги й інші механізми дії кокаїну на судинну систему, зокрема це підвищення активації та агрегації тромбоцитів, що зумовлюють тромбоз коронарних судин; прискорення розвитку атеросклеротичних уражень коронарних артерій; підвищення рівня С-реактивного білка, фактора Віллебранду та фібриногену; гіперплазію інтими та медіального шару коронарних артерій (вторинно – через підвищення рівня катехоламінів) [30, 19, 37].
До того ж гіперплазія інтими та медіальне потовщення спостерігають практично у всіх судинах, що призводить до ішемії багатьох органів та провокує розвиток поліорганної патології. Підсилювати дію кокаїну може використання його спільно з алкоголем чи палінням, що має синергетичний ефект, посилюючи спазм коронарних судин і відповідно серцеву ішемію. Отже, причини ішемії та некрозу міокарда після вживання кокаїну мають кілька патогенетичних механізмів, а саме: збільшення потреби міокарда в кисні через зростання ЧСС, АТ, скоротливості міокарда; зниження постачання кисню до міокарда внаслідок вазоконстрикції; стимуляція активності тромбоцитів та згортаючих чинників крові; прискорення атеросклеротичного процесу.
Лабораторна діагностика наркоманії
Особливості розвитку та перебігу ІМ у разі вживання кокаїну та інших стимуляторів слід брати до уваги під час лікування цих пацієнтів. Утім, найчастіше факт приймання наркотичних речовин вони приховують і про це стає відомо пізніше. Виявлення метаболітів кокаїну в сечі за допомогою якісного імунного аналізу є найпоширенішим лабораторним методом.
Також наявність кокаїну в організмі людини можна виявити в крові та волоссі. Хоча тривалість наявності метаболітів кокаїну може змінюватись у різних пацієнтів, що зокрема залежить від варіабельності швидкості метаболізму та екскреції препарату. Наприклад, у дослідженні пацієнтів після інтраназального застосування наркотичних препаратів час до першого негативного зразка становив 43,6±17,1 години (16‑66 годин) [24].
Кількісні методи виявлення цих засобів також можливі, але є дороговартісними. Лабораторні методи діагностики рекомендовано використовувати, якщо пацієнт не в змозі спілкуватися, а також немає можливості отримати достовірну інформацію з інших джерел.
Амфетамін та його похідні (метамфетамін і метилен‑3,4-діоксиметамфетамін) найчастіше використовують у молодіжній субкультурі як «легкі» наркотичні речовини, зокрема під назвою «Екстазі», і є симпатоміметичними агентами, які стимулюють вивільнення катехоламінів (дофаміну і норадреналіну) із пресинаптичних нервових закінчень [40].
Зловживання психостимуляторами є чинником ризику раптової смерті в молодому віці. Кардіотоксичність психостимуляторів, зокрема екстазі, не залежить від віку та інших чинників ризику ІХС [8].
Серцево-судинні ефекти амфетамінів
Вплив амфетамінів на серцево-судинну систему є багатофакторним [9]. Основним механізмом дії є блокування пресинаптичного захоплення катехоламінів, що посилює симпатичну стимуляцію, побічними ефектами якої є прискорення пульсу та підвищення АТ, а також спазм коронарних судин [40, 9]. Амфетаміни індукують експресію ендотеліального тканинного фактора, збільшують експресію фібринолізу в ендотеліальних клітинах судин людини, що призводить до посилення агрегації тромбоцитів і провокує розрив атеросклеротичних бляшок. Хронічне вживання амфетамінів зумовлює коронарний атеросклероз [40].
Зв’язок гострого ІМ із вживанням амфетамінів полягає у сплеску катехоламінів, коронарному вазоспазмі та коронарному тромбозі, а також розвитку атеросклерозу коронарних артерій. Метамфетаміни мають пряму цитотоксичну дію: підвищують кількість активних форм кисню, які ушкоджують мітохондрії кардіоміоцитів [9].
Приймання цих психоактивних речовин має аналогічний ризик розвитку серцево-судинних захворювань, як і в разі вживання алкоголю. Вживання амфетаміну асоційовано з розвитком кардіоміопатії, легеневої гіпертензії, серцевої недостатності, а також може спричинити розвиток інсульту або вазоспастичного ІМ.
Вважається, що амфетамін, як і кокаїн, призводить до розвитку спазму та тромбозу коронарних артерій через адренергічну стимуляцію. Це може відбуватися як в інтактних коронарних артеріях, так і поєднуватися з наявним атеросклерозом. У разі тривалого вживання амфетамінів прискорюється прогресування атеросклерозу. Своєю чергою на патогенез ІМ впливає збільшення потреби міокарда в кисні, що відбувається внаслідок розвитку тахікардії та підвищення скоротливості міокарда під дією адренергічної стимуляції.
Фенциклідин та його вплив на організм людини
Фенциклідин (РСР, «ангельський пил») – це дисоціативний анестетик і транквілізатор, який нині все частіше застосовують як галюциногенний засіб. Він викликає ілюзію ейфорії, усемогутності, надлюдської сили, соціальної та сексуальної досконалості [11, 32]. Доступний фенциклідин у різних формах: порошок, таблетки, кристали та рідини. Найчастіше він міститься в марихуані з додаванням РСР, і на його вдихання припадає 70% випадків вживання [5, 27, 33].
PCP вважається менш залежним серед усіх заборонених речовин завдяки своєму унікальному механізму дії та більшому збудженню центральної нервової системи (ЦНС), ніж антидепресанти.
Фенциклідин може спричинити стимуляцію та депресію ЦНС через різні клінічні ефекти. Останні залежать від дози засобу: у низьких дозуваннях він зумовлює ейфорію, дезорієнтацію та бойову готовність, а у високих – м’язові скорочення, гіпертермію, судоми та кому [23]. Зокрема, посилюється м’язовий тонус, виникає гіперрефлексія та міоклонія. Ускладненнями цієї гіпертонічної м’язової активності є гіпертермія та рабдоміоліз [22].
Серед нетравматичних причини смерті: зупинка серця, внутрішньочерепний крововилив за АГ та гіперкаліємія, вторинна до рабдоміолізу [4].
Порівняно з найпоширенішими речовинами (опіоїди та кокаїн) смертність від вживання PCP є меншою. Хоча PCP відомий головно завдяки своїм галюциногенним ефектам, також повідомлялося, що він може спричиняти такі серцево-судинні ефекти, як тахікардія, гіпертензія та рідко – зупинка серця, ймовірно, через пригнічення зворотного захоплення катехоламінів нейронами або потенціювання вивільнення норадреналіну [26, 35]. Немає даних дослідження на людях, тоді як результати на тваринах підтвердили вплив РСР на коронарні судини [34, 43].
In vitro виявилося, що PCP має вазоконстрикторну дію на коронарні судини у свиней і собак. Він також спричинив зворотне зменшення коронарного кровотоку в морських свинок [36, 41].
РСР зумовив парадоксальне збільшення коронарного кровотоку в собак, дані запису ЕКГ підтвердили наявність ішемічних змін [11]. Вплив РСР на коронарні судини пригнічувався детрометорфаном – прямим інгібітором рецептора РСР [8, 11].
Це свідчить про те, що РСР може діяти безпосередньо на рецептори в коронарних артеріях тварин. Останні дані про вплив РСР на людину не є вичерпними, імовірно, тому що він не є широко поширеним наркотичним препаратом, а його клінічне застосування було припинено багато років тому [2]. Крім того, багато осіб, які вживають вуличні наркотичні речовини, можуть приймати різні психоактивні препарати, що призводитиме до змішаних ефектів, якщо їхня активність і фармакокінетика недостатньо відомі.
Найбільш близьким до PCP препаратом, який використовують у клінічній практиці, є кетамін. Це структурний аналог PCP зі схожими ефектами, але меншою токсичністю, який застосовують як дисоціативний седативний засіб для короткочасних процедур, зокрема в дітей. Побічні реакції кетаміну та PCP схожі в токсичних дозах, і, крім того, перший асоціюється з болем у грудях у разі використання для знеболення або як наркотичний препарат [3].
Випадки фенциклідин-індукованого інфаркту міокарда не описано у вітчизняних джерелах, немає чітких даних про принципи ведення цих пацієнтів як у гострому періоді, так і у відновлювальному. Хоча така інформація була б досить цікавою для лікарів швидкої невідкладної допомоги, відділень реанімації та інтенсивної терапії, лікарів-кардіологів.
Далі до вашої уваги представлено короткий опис клінічного випадку розвитку інфаркту міокарда після вживання фенциклідину в пацієнта, який перебував на лікуванні у Військово-медичному центрі Західного регіону (Львів).
Клінічний випадок
Пацієнт, 23 роки, звернувся до клініки зі скаргами на інтенсивний біль за грудиною пекучого характеру, відчуття нестачі повітря, загальну слабкість, зорові галюцинації у вигляді спотвореного зображення предметів та зміни кольорів.
Зі слів пацієнта, біль за грудиною виник раптово, під час фізичного навантаження (гри у футбол). Через годину від початку больового синдрому чоловік викликав швидку допомогу, яка доставила його до стаціонару з діагнозом: гострий коронарний синдром. На догоспітальному етапі йому було введено морфін (внутрішньовенно), нітрогліцерин, аспірин, клопідогрель – перорально. Ефекту внаслідок знеболення не було.
Анамнез життя: спадковість за серцево-судинними захворюваннями не обтяжена. Палить електронні сигарети. Алкоголем не зловживає. Інші інтоксикації пацієнт заперечує.
Загальний стан: на момент госпіталізації до стаціонару стан пацієнта середньої тяжкості. У свідомості, після введення морфіну стан дещо загальмований, сонливий. Тип конституції – нормостенічний, ІМТ – 26 кг/м2. Шкірні покриви чисті, фізіологічного забарвлення, нормальної вологості. Грудна клітка правильної форми, обидві половини симетрично беруть участь в акті дихання. Межі легень у нормі. За аускультації дихання везикулярне, хрипів немає, ЧД – 18 за хвилину. Прекардіальна ділянка зовні не змінена. Межі серця в нормі. Тони серця звучні, ритм правильний. ЧСС – 78 уд. за хвилину, АТ 110/70 мм рт. ст. Живіт за пальпації м’який, безболісний. Печінка, селезінка не пальпуються. Периферичних набряків немає.
Основними гіпотезами генезу ГКС у такому молодому віці були вживання наркотичних речовин або аномалія коронарних судин, також розглядався диференційний діагноз із перикардитом.
Лабораторні дані дослідження: тропоніновий тест – позитивний; КФК-МВ – 623 ОД/л (на момент госпіталізації); потім у динаміці щодня 151 ОД/л → 51 ОД/л → 27 ОД/л → 8 ОД/л; АСТ – 503 ммоль/л → 308 ммоль/л → 180 ммоль/л → 73 ммоль/л → 55 ммоль/л; АЛТ – 98 ммоль/л → 43 ммоль/л.
Ліпідний профіль: холестерин – 4,6 ммоль/л, тригліцериди – 1,1 ммоль/л. У загальному аналізі крові та сечі – без особливостей.
Аналіз сечі на визначення наркотичних речовин: амфетамін, барбітурати, бензодіазепін, кокаїн, метамфетамін, метилендиоксиметамфетамін, метадон, маріхуана – результати негативні; опіати (морфін) (через введення препарату на догоспітальному етапі), фенциклідин – результати позитивні.
ЕКГ: синусова тахікардія, підйом сегмента ST у I, аVL, V1-V5, без зубця R у I, аVL, V1-V5, що відображає процеси трансмурального ушкодження в передньо-перетинково-верхівко-боковій ділянці лівого шлуночка (рис. 2).
Рис. 2. ЕКГ пацієнта на час госпіталізації
За даними ЕхоКГ виявлено гіпокінез переднього, передньо-перетинкового, передньо-бокового (верхівкових) сегментів. Також значно знижена глобальна скоротливість (ФВ – 28%), клапани інтактні.
На підставі отриманих даних типової клінічної картини, наявності підвищених показників маркерів некрозу міокарда, а також ЕКГ та ЕхоКГ встановлено попередній діагноз: ішемічна хвороба серця, гострий поширений передній трансмуральний інфаркт міокарда.
Результати коронарографії: передня міжшлуночкова артерія (ПМША) – контрастується лише кукса початкового сегмента; огинаюча артерія – без гемодинамічних стенозів; права коронарна артерія – без патології. У гирло лівої коронарної артерії вживлено провідниковий катетер (рис. 3).
Рис. 3. Коронарографія пацієнта до встановлення стента (стрілкою позначена кукса початкового сегменту ПМША)
Через оклюзію ПМША проведено провідник із підтримкою балонного катетера, виконано дилатацію до 6 атм. початкового відділу ПМША. Візуалізується контрастування ПМША в середньому і дистальному сегментах. Заведена стент-система та імплатнований стент тиском 9 атм. На контрольній коронарографії ПМША прохідна, без гемодинамічних стенозів (рис. 4).
Рис. 4. Коронарографія пацієнта після встановлення стента
Рис. 5. ЕКГ пацієнта в динаміці (на 7-му добу)
Лікування виконувалося за стандартами ведення пацієнтів із гострим коронарним синдромом з елевацією сегмента ST – призначено низькомолекулярні гепарини, дезагреганти, β-адреноблокатори, нітрати.
На тлі лікування купіровано больовий синдром. У динаміці за час спостереження ангінозний біль не рецидивував, відзначалася помірна гіпотензія. Пацієнт поступово розширював руховий режим. Симптомів серцевої недостатності не виявлено. У динаміці на ЕхоКГ витончення міокарда (до 0,5 см) верхівкової ділянки лівого шлуночка, гіпокінез переднього, передньо-перетинкового, передньо-бокового та акінез верхівкових сегментів. Систолічна функція лівого шлуночка знижена (ФВ – 33%). Клапани інтактні.
Динаміка даних ЕхоКГ засвідчиила формування аневризми в ділянці верхівки лівого шлуночка, витончення міжшлуночкової перетинки, значне зниження скоротливої здатності міокарда.
Остаточний клінічний діагноз: «Основний – фенциклідин-індукований поширений передній трансмуральний інфаркт міокарда. Ускладнення – рання постінфарктна аневризма верхівки лівого шлуночка. Супутній – інтоксикація фенциклідином.
Через 30 днів пацієнта виписано із подальшим амбулаторним лікуванням. Під час виписки було надано рекомендації: відмова від паління та вживання наркотичних і психоактивних речовин, приймання β-адреноблокаторів, диспансерне спостереження у кардіолога.
Фенциклідин чинить вплив на діяльність серцево-судинної системи за допомогою механізмів, зокрема вазоспазму коронарних судин, внаслідок підвищення в крові катехоламінів, а також посилення тромбоутворення в судинах і дестабілізації атеросклеротичних бляшок. Фенциклідин може призвести до розвитку гострих серцево-судинних подій навіть у молодих осіб без чинників ризику, із необтяженою спадковістю і без супутніх захворювань.
Обговорення
Мабуть, це перший описаний у вітчизняній літературі задокументований клінічний випадок інфаркту міокарда, який асоційований із прийманням фенциклідину.
Цей опис насамперед покликаний ознайомити лікарів-практиків із таким рідкісним ускладненням вживання наркотичних засобів, як фенциклідин-індукований інфаркт міокарда у молодому віці.
Механізми, які призводять до розвитку ГКС у разі застосування психостимуляторів за гострої інтоксикації:
- Підвищення потреби міокарда у кисні з неможливістю збільшення його постачання (збільшення ЧСС, підвищення АТ, посилення скоротливої функції міокарда).
- Вазоконстрикція (підвищення αі-адренергічної стимуляції; зростання продукції ендотеліну; зниження синтезу оксиду азоту).
У разі хронічної інтоксикації діють чинники, що призводять до прогресування атеросклерозу та тромбогенезу:
- Підвищення активності інгібітора активатора плазміногену; підвищення агрегаційної здатності тромбоцитів та проникності ендотелію.
- Підвищення АТ у вигляді кризів, швидке формування атеросклеротичного ушкодження судин призводить до відносно частого ускладнення в цієї групи пацієнтів – розшаровуючій аневризмі аорти.
За даними літератури, прогноз пацієнтів з ІМ за нормальних коронарних артерій загалом сприятливий, відсоток виживання становить 85‑96%.
P.Y. Hsue et al. (2007) у 130 пацієнтів виявили 38% серцево-судинних ускладнень, причому 90% ускладнень припадало на перші 12 годин після початку клінічних ознак і не призводило до несприятливого результату [16]. У 7% випадків виникала гостра серцева недостатність та у 43% – порушення ритму, зокрема шлуночкова тахікардія (18%), надшлуночкова тахікардія (5%), брадіаритмія (20%).
Збільшення ризику смерті надалі пов’язане з погіршенням функції лівого шлуночка та рецидивом шлуночкових порушень ритму. Крім того, багато пацієнтів продовжують використовувати наркотичні речовини в подальшому, що підвищує сукупний ризик розвитку серцево-судинних ускладнень і смерті [13].
Натепер не проводили рандомізовані контрольовані плацебо дослідження для оптимізації лікувальної тактики пацієнтів з ІМ після використання наркотичних і психоактивних речовин.
Терапевтичні рекомендації здебільшого базуються на даних дослідження на тваринах, обсерваційних спостереженнях, аналізі серій клінічних випадків.
Підходи до лікування
Основою лікування, як правило, є адекватна седація, для чого рекомендовано використовувати бензодіазепіни, які дуже зручні для лікування токсичного впливу кокаїну, усувають ажитацію, страх, зумовлюючи зниження АТ.
Введення антипсихотиків краще уникати, оскільки вони можуть посилювати серцеві порушення, знижувати судомний поріг та спричиняти дистонічні реакції.
Також патогенетично обґрунтовано застосування вазодилататорів, зокрема нітрогліцерину. Дані дослідження із серцевою катетеризацією продемонстрували усунення коронароспазму після введення нітрогліцерину [7].
Водночас потрібен контроль над розвитком побічних ефектів, оскільки, зумовлюючи вазодилатацію та збільшуючи інотропну активність серця, нітрати у високих дозах можуть посилювати міокардіальну ішемію через почастішання серцевого ритму.
Застосування β-адреноблокаторів рекомендовано для лікування пацієнтів з ІМ, не пов’язаних із використанням наркотичних засобів, оскільки, як доведено, вони зменшують смертність і збільшують виживання. На кількох експериментальних моделях продемонстровано, що β-адреноблокатори призводять до зниження коронарного кровотоку та збільшення смертності у пацієнтів за кокаїн-індукованого ГКС [39].
Використання карведилолу та селективного β1-адреноблокатора метопрололу не вивчали за таких подій, але застосування есмололу спричиняло значне підвищення АТ у 25% пацієнтів [31].
За кокаїн-індукованих інфарктів смертність є вкрай низькою, тому застосування β-адреноблокаторів у таких випадках недоцільно через ризиком посилення коронароспазму (AHA Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care state, 2005).
Можливість призначення селективних β-адреноблокаторів можна розглядати після гострого періоду в пацієнтів з ІХС або дисфункцією лівого шлуночка лише в окремих випадках.
Роль блокаторів Са2+-каналів у лікуванні кокаїн-індукованих гострих коронарних подій не встановлено. Зокрема, у дослідженнях із серцевою катетеризацією верапаміл сприяв усуненню спазму коронарних судин [26].
У проведених великомасштабних багатоцентрових клінічних дослідженнях у пацієнтів із ГКС, пов’язаних із вживанням кокаїну, позитивного ефекту внаслідок використання блокаторів Са2+-каналів не виявлено, хоча в деяких випадках навіть підвищувалась смертність.
Абсолютно протипоказано призначення короткодіючого препарату ніфедипіну, а застосування верапамілу та дилтіазему слід уникати в пацієнтів з ознаками систолічної дисфункції лівого шлуночка [28].
Лікування блокаторами Са2+-каналів не рекомендовано розглядати як зассіб терапії першої лінії, але можливо застосовувати в подальшому завдяки їхній вазодилатуючій дії, якщо немає ефекту внаслідок приймання бензодіазепінів і нітратів.
Спірною є необхідність використання тромболітиків у цієї категорії пацієнтів. Попри наявність ЕКГ-критеріїв для виконання тромболізису, ймовірність розвитку оклюзуючого тромба є невисокою. Окрім того, є дані про несприятливі наслідки фібринолітичної терапії у вигляді підвищення кількості внутрішньочерепних крововиливів [15].
Тромболізис рекомендовано за збереження больового синдрому та підйому сегмента ST, попри терапію вазодилататорами. Екстрена черезшкірна коронарна ангіопластика в цьому випадку є кращою.
Немає жодних даних щодо використання стентів із лікарським покриттям у пацієнтів, які зловживають кокаїном, але передбачається, що ймовірність їхнього рестенозу буде меншою. Проте слід брати до уваги ймовірність недостатності в подальшому прихильності пацієнта до лікування, зокрема не приймання антиагрегантів (аспірину та клопідогрелю), що потенційно збільшує ризик тромбоутворення. Також треба зважати на сумісність лікарського покриття стента і наркотичної речовини, що здебільшого робить кращими голометалеві стенти в пацієнтів, які страждають на наркотичну залежність.
Пацієнти з ГКС без елевації сегмента ST або нестабільною стенокардією мають вищий ризик рецидиву гострих коронарних подій, що потребує активної тактики їх ведення, зокрема з використанням хірургічних методів реваскуляризації.
Через підвищену активацію та агрегацію тромбоцитів теоретично можуть бути корисними за кокаїн-індукованого ГКС антитромбоцитарні препарати (як-от аспірин, клопідогрель), нефракціонований та низькомолекулярні гепарини, прямі інгібітори тромбіну. Хоча їх вплив не добре вивчено. Якщо немає протипоказань, введення аспірину та гепаринів рекомендовано відповідно до загальноприйнятих стандартів ведення пацієнтів із ГКС. Головною метою вторинної профілактики є припинення вживання наркотичних речовин, що доказово знижує ризик повторних ІМ та смерті [42].
Агресивну корекцію традиційних чинників ризику рекомендовано пацієнтам із ІХС або ознаками атеросклерозу судин. Також ці хворі мають довготривало отримувати аспірин. Після черезшкірного коронарного втручання на додаток до аспірину слід призначати клопідогрель упродовж не менше місяця за використання голометалевого стента або року в разі встановлення стента з лікарським покриттям. Нітрати та блокатори Са2+-каналів можна рекомендувати для усунення симптомів стенокардії, але не для постійного приймання. Інгібітори АПФ слід використовувати в разі порушення систолічної функції лівого шлуночка [17].
Небажане застосування β-адреноблокаторів у гострому періоді наркотично-індукованого ІМ через можливість провокування та посилення коронароспазму. Приймання β-адреноблокаторів у подальшому в пацієнтів із наркотичною залежністю слід розглядати індивідуально, зважаючи на співвідношення «ризик–користь», після обговорення з пацієнтом потенційної негативної взаємодії наркотичної речовини та β-блокаторів. Перенесений ІМ із систолічною дисфункцією лівого шлуночка в подальшому, епізоди шлуночкових порушень ритму є показанням для постійного приймання β-адреноблокаторів, попри епізодичне вживання наркотичних або психоактивних речовин.
Висновки
Діагноз гострого інфаркту міокарда потребує особливої уваги та підходу до пацієнтів, які вживають наркотичні речовини, а також у молодих курців. Неможливість тромболітичної терапії або коронарної ангіопластики може призвести до поширеного інфаркту міокарда та погіршення функції лівого шлуночка в подальшому.
Ранній діагноз та активне ведення таких пацієнтів сприятимуть досягненню найкращого прогнозу. Важливо проінформувати осіб, які зловживали наркотичними або психоактивними речовинами в анамнезі, про потенційно смертельні ускладнення, пов’язані з прийманням цих препаратів, і наголосити, що навіть епізодичне їх вживання може призвести до летального наслідку.
Список літератури знаходиться в редакції