22 липня, 2024
Керування і контроль несприятливих серцевих подій
За матеріалами 73-ї щорічної наукової сесії Американського коледжу кардіології
(6‑8 квітня 2024 р., Атланта, Джорджія)
На початку квітня поточного року в Атланті відбулася подія, яка вважається головною кардіологічною виставкою в США. Тисячі фахівців у галузі кардіології та кардіохірургії мали змогу взяти участь у комплексних освітніх сесіях, поспілкуватися з колегами на нагальні теми та ознайомитися із сучасними досягненнями у цій галузі. Американський коледж кардіології (ACC) є професійним центром для понад 54 тис. фахівців у галузі серцево-судинних захворювань (ССЗ) з усього світу. Це лідер у формуванні політики охорони здоров’я, стандартів і рекомендацій. Він веде національні реєстри для оцінювання та вдосконалення медичної допомоги, забезпечує професійну медичну освіту, поширює результати серцево-судинних досліджень, публікуючи їх у відомих журналах JACC Journals, і сертифікує фахівців у галузі кардіології та кардіохірургії, які мають відповідати суворим кваліфікаційним вимогам. Пропонуємо до вашої уваги короткий огляд кількох цікавих доповідей.
Зменшення ризику розвитку несприятливих серцевих подій завдяки профілактичному черезшкірному коронарному втручанню
Гострий коронарний синдром (ГКС) і раптова серцева смерть часто спричинені розривом і тромбозом насичених ліпідами атеросклеротичних коронарних бляшок (відомих як вразливі бляшки), більшість із яких не обмежують кровотік. За результатами дослідження Seung-Jung Park et al. (PREVENT, 2024), у пацієнтів із вразливими бляшками, що не обмежують кровотік, черезшкірне коронарне втручання (ЧКВ) разом з оптимальною медикаментозною терапією знизили ризик розвитку несприятливих серцевих подій і смерті порівняно із застосуванням тільки оптимальної медикаментозної терапії.
PREVENT – багатоцентрове відкрите рандомізоване контрольоване дослідження (РКД), виконане у 15 дослідних центрах чотирьох країн (Південній Кореї, Японії, Тайвані та Новій Зеландії). Критеріями включення до дослідження були пацієнти віком >18 років з уразливими коронарними бляшками, що не обмежують кровотік (фракційний резерв кровотоку >0,80), виявлені за допомогою інтракоронарної візуалізації. Учасників дослідження у випадковий спосіб розподілили (1:1) на дві групи:
- У першій виконували ЧКВ та призначали оптимальну медикаментозну терапію.
- У другій отримували тільки оптимальну медикаментозну терапію.
Окрім того, усі учасники дослідження були стратифіковані за наявністю цукрового діабету (ЦД) та виконанням ЧКВ у не досліджуваній цільовій судині. Контрольні спостереження за пацієнтами тривали 1, 6, 12 і 24 місяця після рандомізації та в подальшому щорічно, поки останній залучений до дослідження пацієнт не досяг двох років після рандомізації.
Первинною кінцевою точкою дослідження була недостатність цільової судини: комбінація смерті від серцевих причин, інфаркту міокарда (ІМ) цільової судини, реваскуляризація цільової судини, спричинена ішемією, або госпіталізація з приводу нестабільної або прогресуючої стенокардії через 2 роки.
Загалом дослідження PREVENT налічувало 1606 осіб, 73% із яких – чоловіки. Через 2 роки дослідження первинної кінцевої точки досягли три пацієнти (0,4%) у групі виконання ЧКВ та 27 (3,4%) – у групі тільки медикаментозної терапії.
Частота серйозних клінічних або побічних явищ статистично не відрізнялася між обома групами: через 2 роки чотири (0,5%) проти 10 (1,3%) пацієнтів померли, а у дев’яти (1,1%) проти 13 (1,7%) розвинувся ІМ. Порівняно з лише оптимальною медикаментозною терапією в пацієнтів з уразливими коронарними бляшками, які не обмежують кровообіг, профілактичне ЧКВ зменшувало частоту серйозних несприятливих серцевих подій. Власне, PREVENT є першим великим дослідженням, результати якого продемонстрували потенційний ефект прицільного лікування вразливих бляшок. Отримані дані підтверджують можливість розширення показань для виконання ЧКВ із додаванням до них вразливих бляшок високого ризику, що не утруднюють кровотік.
Міжартеріальні шунти для лікування серцевої недостатності з різною фракцією викиду
Попри сподівання поліпшити стан пацієнтів із серцевою недостатністю (СН) завдяки пристрою міжартеріального шунта в пілотних спостереженнях, дані основного дослідження не підтвердили досягнення первинної кінцевої точки. Як зазначив д.мед.н., проф. G.W. Stone зі Школи медицини Ікана в Маунт-Сінай (Нью-Йорк), МШ є корисним для пацієнтів зі зниженою фракцією викиду лівого шлуночка (ФВЛШ) і шкідливим для хворих зі збереженою ФВ ЛШ (>40%). У подвійному сліпому багатоцентровому дослідженні RELIEVE-HF J. Rodйs-Cabau et al. (2024) рандомізували 508 пацієнтів з ішемічною або неішемічною амбулаторною СН (>95% із III класом за функціональною класифікацією Нью-Йоркської асоціації кардіологів хронічної серцевої недостатності [NYHA]) для імплантації МШ за допомогою пристрою Ventura (V-Wave Ltd) або процедури плацебо. Критеріями включення були задокументована СН упродовж щонайменше шести місяців і медикаментозна терапія СН відповідно до чинних рекомендацій (AHA/ACC/HFSA, 2022).
Серед критеріїв виключення були тяжкі ураження клапанів серця, тяжка легенева гіпертензія, значна дисфункція правого шлуночка, анатомічні аномалії (несумісні з МШ) і гемодинамічна нестабільність. Після двох років спостереження не виявлено суттєвої різниці ні загалом, ні окремо будь-якої складової щодо смертності від усіх причин, потреби в трансплантації серця або імплантації допоміжного пристрою лівого шлуночка, госпіталізації з приводу погіршення симптоматики СН та ін.
Як зазначають J. Rodйs-Cabau et al., застосування приладу виявилося безпечним для використання на високому рівні статистичної значущості (р <0,0001).
У пацієнтів із СН зі зниженою ФВЛШ (СНзнФВ) та зі збереженою ФВЛШ (СНзбФВ) криві СС подій розділилися протягом декількох місяців після рандомізації. Так, у групі учасників із СНзнФВ – на користь МШ, із СНзбФВ – на користь плацебо. Перехід від досягнення користі до завдання шкоди внаслідок такого втручання відбувався за показників ФВЛШ на рівні приблизно 40%. Дані оцінювання стану учасників дослідження за конкретними СС подіями не підтвердили суттєвої різниці щодо частоти амбулаторного погіршення їх стану внаслідок трансплантації серця чи встановлення пристрою механічної підтримки лівого шлуночка. Але серед пацієнтів із ФВЛШ, які отримували пристрій МШ, відносний ризик госпіталізації з приводу СН подвоївся, а смертність зросла більш ніж втричі. G.W. Stone акцентував на тому, що більшість смертей у цій когорті пацієнтів була пов’язана із серцево-судинними причинами.
Він припустив, що переваги МШ у хворих із СНзнФВ і шкода для осіб із СНзбФВ, можуть бути пов’язані з гемодинамікою. Тоді як передбачувана користь МШ полягає в зниженні тиску в лівому передсерді завдяки шунтуванню крові з лівої до правої камери, а потенційна шкода – у перевантаженні правих відділів серця. Отже, дані цього дослідження підтверджують користь для осіб із СНзнФВ, і навпаки, шкоду для тих, хто має СНзбФВ.
На думку G.W. Stone, такі результати пояснюються відносними відмінностями щодо стійкості двох типів СН до змін кровотоку. Зрештою, попри дизайн цього дослідження, отримані результати підтверджують, що популяції пацієнтів із СНзнФВ і СНзбФВ неможливо об’єднувати.
Коронарний синус-редуктор як засіб терапії для невиліковної стенокардії
У подвійному сліпому рандомізованому контрольованому плацебо дослідженні M.J. Foley et al. (ORBITA-COSMIC, 2024), проведеному у шести лікарнях Великої Британії, застосування редуктора коронарного синусу (РКС) сприяло суттєвому зменшенню нападів стенокардії та поліпшенню рівня якості життя пацієнтів зі стенокардією, стабільною ішемічною хворобою серця (ІХС), яких не розглядали як кандидатів для будь-яких альтернативних методів терапії.
До цього дослідження було залучено пацієнтів віком >18 років зі стенокардією, стабільною ІХС, ішемією та без подальших варіантів лікування. Як зазначають дослідники, майже всі учасники (>90%) мали стенокардію III або вищого класів за класифікацією Канадського товариства серцево-судинних захворювань (CCS).
Перед 2-тижневою фазою оцінювання симптомів усі учасники дослідження пройшли кількісне магнітно-резонансне сканування серця з аденозин-стресовою перфузією, заповнили анкети щодо симптомів і якості життя, а також тест із фізичним навантаженням на біговій доріжці під час якої вони повідомляли про симптоми стенокардії за допомогою вебзастосунку ORBITA на смартфоні. У період із 26 травня 2021 р. до 28 червня 2023 р. до дослідження було залучено 61 пацієнта (86% – це чоловіки), із яких 50 були у випадковий спосіб розподілені (1:1) для імплантації РКС або виконання плацебо процедури. Після цього пацієнтів скеровували на 6-місячну фазу сліпого спостереження, під час якої вони повідомляли про свої щоденні симптоми в додатку ORBITA. Через 6 місяців пацієнти так само пройшли оцінювання стану, як на початку дослідження. Першою з двох первинних кінцевих точок дослідження була зміна кровотоку в міокарді під час аденозин-стрес-перфузійного магнітно-резонансного сканування серця, другою – кількість щоденних епізодів стенокардії, яку пацієнти реєстрували в зазначеному додатку для смартфонів.
Відносна перевага втручання досягалася повільно і вперше була виявлена приблизно на 70-й день дослідження, при цьому кращий контроль над стенокардією зберігався за кількома методами оцінювання. Наприклад, пацієнти, яким імплантували пристрій РКС, порівняно з тими, хто пройшов «фіктивну» процедуру, мали на 13 днів більше днів без стенокардії протягом 6 місяців (84,5 проти 71,5 днів). Попри зменшення кількості нападів стенокардії, дані дослідження не підтвердили гіпотезу про те, що симптоми стенокардії полегшується завдяки поліпшенню інтенсивності перфузії (що було іншою первинною кінцевою точкою). Єдиним показником рівня перфузії, динаміка якого різнилася в групах дослідження, було співвідношення ендокард-епікард. За даними візуалізації в неішемізованих сегментах, воно лишалося незмінним, але значно поліпшилося в ішемізованих сегментах.
Щодо небажаних подій в експериментальній групі зафіксовано два випадки емболізації РКС. Інших серйозних побічних ефектів, як-от кровотеча, інсульт або ІМ, у жодній групі не виявлено.
У дослідженні ORBITA-COSMIC не отримано жодних доказів того, що застосування РКС сприяє підвищенню трансмуральної перфузії міокарда, але порівняно з плацебо – поліпшує стан пацієнтів зі стенокардією. Ці результати доводять ефективність використання РКС як додаткового антиангінального засобу для пацієнтів зі стабільною стенокардією.
Як зазначив M.J. Foley, попри максимальну антиангінальну терапію, майже всі учасники дослідження мали стенокардію III або IV класу без подальшого лікування контролю над симптомами. На його думку, РКС може бути варіантом для поліпшення стану для тих пацієнтів, які брали участь у цьому дослідженні.
Дистанційне невідкладне обстеження пацієнтів після гострого коронарного синдрому і черезшкірного коронарного втручання
За даними у рандомізованого контрольованого дослідженні TELE-ACS (2024), у пацієнтів із ГКС, які перенесли ІМ або хворіють на нестабільну стенокардію і мали ЧКВ. фіксували на 76% нижчий рівень повторної госпіталізації за 6 місяців, якщо вони брали участь у протоколі дистанційного моніторингу, порівняно з аналогічними хворими, які отримували стандартний догляд після виписки (Alshahrani et al., 2024).
У дослідженні TELE-ACS, яке тривало з січня 2022 року до квітня 2023 року, 337 пацієнтів, що мали щонайменше один чинник ризику ССЗ, було рандомізовано (1:1) для телемедичного або стандартного лікування перед випискою після ЧКВ. Середній вік учасників дослідження становив 58,1 року. Протокол телемедицини передбачав фіксацію даних 12-відвідної електрокардіографічної стрічки, автоматичного монітора артеріального тиску та пульсоксиметра.
Пацієнти, які долучилися до надання медичної допомоги з використанням засобів телемедицини, заповнювали протокол дистанційного моніторингу, якщо вони вважали, що у них є серцеві симптоми. Якщо такий пацієнт вносить певні дані до протоколу, кардіолог має дистанційно оцінити симптоми хворого і визначити відповідну схему надання допомоги: у разі потреби заспокоїти, скерувати до лікаря первинної медичної допомоги чи до відділення невідкладної допомоги або викликати екстрену службу. Зокрема, пацієнтам, із якими кардіолог не зв’язувався дистанційно протягом 15 хв, рекомендували звернутися по допомогу за стандартною клінічною схемою.
Основним (первинним) результатом дослідження був час до першої повторної госпіталізації за 6 місяців. Вторинні результати передбачали відвідування відділення невідкладної допомоги (ED), серйозні несприятливі серцево-судинні події та симптоми, про які повідомляв сам пацієнт. За даними дослідження, через 6 місяців пацієнти у групі застосування засобів телемедицини мали статистично достовірно нижчі показники відвідувань відділення невідкладної допомоги після виписки (25 проти 37%) і незапланованих коронарних реваскуляризацій (3 проти 9%). Показники наявності таких симптомів, як біль у грудях (9 проти 24%), задишка (21 проти 39%) і запаморочення (6 проти 18%) за 6 місяців дослідження були нижчими у групі надання медичної допомоги з використанням засобів дистанційного зв’язку. Втім, показники основних небажаних явищ із боку серцево-судинної системи були аналогічними в обох групах.
Результати дослідження TELE-ACS засвідчили, що телемедичний підхід до лікування пацієнтів після ГКС сприяв зменшенню кількості повторної госпіталізації, звернень до лікарні, незапланованої коронарної реваскуляризації та симптомів, про які повідомляли хворі. Як зазначають N.S. Alshahrani, основними завданнями телемедицини є забезпечення надання медичної допомоги пацієнту (зокрема, коли відстань є критичним чинником), сприяння підвищенню її якості та оптимізації процесів організації та управління системою охорони здоров’я. Завдяки застосуванню засобів телекомунікацій вдалося запобігти непотрібним візитам до лікаря, а також у разі потреби рекомендувати пацієнтам звернутися по невідкладну допомогу, що дуже важливо для цієї когорти пацієнтів.
Підготувала Крістіна Дмитрієва
За матеріалами
http://www.medscape.com
Тематичний номер «Кардіологія. Ревматологія. Кардіохірургія» № 3 (94) 2024 р
