23 липня, 2024

Новітні технології в теоретичній і клінічній гастроентерології

13-14 червня в Буковелі відбулася науково-практична конференція з міжнародною участю «XII Наукова сесія Інституту гастроентерології НАМН України. Новітні технології в теоретичній і клінічній гастроентерології», присвячена 60-річчю цієї державної установи. У рамках наукової програми заходу провідні експерти галузі представили доповіді, що стосувалися актуальних проблем діагностики та лікування хвороб органів травлення, оприлюднили результати найновіших досліджень і поділилися власним досвідом. Зокрема, увагу було приділено таким патологіям, як печінкова енцефалопатія (ПЕ), функціональний абдомінальний біль (ФАБ), запальні захворювання кишечнику (ЗЗК).

Печінкова енцефалопатія: шлях від утоми до коми

Таку назву мала доповідь директора ДУ «Інститут гастроентерології НАМН України» (м. Дніпро), члена-кореспондента НАМН України, доктора медичних наук, професора Юрія Мироновича Степанова. Професор наголосив на актуальності проблеми й надав інформацію про методи діагностики ПЕ та засоби, що використовуються для лікування цього стану.

У 80% пацієнтів із хворобами печінки не виявляють явних симптомів ураження, тому серед клініцистів печінка має репутацію «мовчазного органа». ПЕ може бути латентною, вона починається задовго до перших проявів, які може виявити лікар. Юрій Миронович навів результати дослідження, проведеного в Німеччині, під час якого виявлено, що хворі на хронічні дифузні хвороби печінки частіше потрапляли в ДТП, а рівень аміаку в їхній крові був вищий, аніж у контрольній групі.

Діагностика ПЕ

Хоча для виявлення проявів ПЕ в клінічній практиці широко застосовується тест зв’язування чисел, об’єктивнішим психометричним методом є флікер-тест (тест частоти мерехтіння світла). Суть методу полягає у використанні безперервного світлового потоку, що подається через спеціальні окуляри. Пацієнт бачить миготіння світла з певною частотою, яку знижують, і за певної частоти перестає розрізняти миготіння, а починає сприймати його як суцільне світло. Критерієм того, чи має досліджувана особа ПЕ, є частота, за якої вона відзначає мерехтіння світла.

Для визначення стадії ПЕ користуються критеріями West-Haven (табл. 1).

Таблиця 1. Стадії ПЕ (критерії West-Haven)
Стадія	0 (латентна)	I	II	III	IV
Свідомість	Не змінена	Дезорієнтація, порушення ритму сну та неспання	Сонливість	Сопор	Кома
Інтелектуальний статус	↓ уваги та пам’яті при цілеспрямованому дослідженні	↓ здібності до логічного мислення, уваги, рахування	Дезорієнтація в часі, ↓↓ здібності до рахування	Дезорієнтація в просторі. Амнезія	–
Поведінка	Не змінена	Депресія, дратівливість, ейфорія, неспокій	Апатія/агресія	Делірій, примітивні реакції	–
Нейром’язові функції	↑ часу виконання психометричних функцій	Тремор, гіперрефлексія, дизартрія	Астериксис, виражена дизартрія, гіпертонус	Астериксис, ністагм, ригідність	Атонія, арефлексія, відсутність реакції на біль

Лікарям варто бути насторожі, адже за будь-якого ушкодження печінки може розвинутися ПЕ різного ступеня тяжкості. Наявність навіть мінімальної ПЕ впливає на якість життя. Початковими проявами латентної ПЕ можуть бути підвищена втомлюваність та інші неспецифічні симптоми: роздратованість, погіршення настрою, підвищення тривожності.

ПЕ є прогресивним процесом; вважається, що якщо пацієнт в анамнезі мав хоча б один епізод ПЕ, то це є несприятливою ознакою того, що стан пацієнта погіршуватиметься.

Лікування ПЕ

Доповідач зазначив, що наразі тривають пошуки ефективного алгоритму лікування хворих на ПЕ. Для ведення таких пацієнтів потрібен персоніфікований підхід. При цьому важливо враховувати побічні ефекти рифаксиміну й лактулози, які призначають при ПЕ.

Оскільки при ПЕ виникає гіперамоніємія внаслідок розпаду власних білків організму на тлі катаболізму та порушення утилізації аміаку, патогенетично обґрунтованим є застосування препаратів, що містять L-орнітин-L-аспартат (LoLa). За результатами досліджень, у пацієнтів із ПЕ, яким призначали LoLa, покращилися результати психометричних тестів і знизився рівень аміаку в крові. Також препарат вивчали як засіб для невідкладної терапії тяжкої ПЕ. Застосування комбінації LoLa з лактулозою та рифаксиміном є ефективнішим, аніж терапія лише лактулозою та рифаксиміном.

Насамкінець професор Ю.М. Степанов зазначив, що гіперамоніємія є ключовим патогенетичним чинником не лише ПЕ, а й хронічного гепатиту, неалкогольної жирової хвороби печінки, та виникає вона раніше, ніж лікарі її очікують, тому вчасно не виявляють. Є потреба в застосуванні доказових методів верифікації гіперамоніємії. Впровадження їх у практику дасть можливість індивідуально підходити до вибору схеми лікування пацієнта та корегувати дози препаратів.

Особливості ведення пацієнтів із функціональним болем у животі

Завідувачка кафедри терапії, інфекційних хвороб і дерматовенерології інституту післядипломної освіти Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця (м. Київ), докторка медичних наук, професорка Олена Юріївна Губська представила доповідь на тему «Функціональний біль у животі. Гастропсихологія хронічного абдомінального болю». Олена Юріївна є гастроентерологом, терапевткою, дієтологом, практичним психологом і психотерапевткою. Під час виступу вона зробила акценти на тих моментах ведення пацієнтів із функціональним болем у животі, які рідко обговорюються, але їх розуміння є необхідним для успішного лікування хворих.

На початку доповідачка надала визначення відносно нових понять, а саме «гастропсихологія» та «психогаcтроентерологія». Гастропсихологія є підрозділом психології, що вивчає психологічні аспекти харчування, ставлення до їжі, емоційні зв’язки з їжею, а також вплив психічного стану на харчові звички та здоров’я шлунково-кишкової системи. Питаннями гастропсихології займаються фахівці з ментального здоров’я, зокрема психологи. Психогастроентерологія є підрозділом медицини, що вивчає взаємодії між психічними станами та розладами шлунково-кишкового тракту (ШКТ). Лікарі, що працюють у цьому напрямі, можуть застосовувати різні методи лікування, зокрема психотерапію/психокорекцію.

Вже добре відома фахівцям біопсихосоціальна модель ураховує складну взаємодію чинників та їхній вплив на виникнення симптомів хронічних розладів травлення. Когнітивні, емоційні та поведінкові чинники через вісь «головний мозок – кишечник» впливають на кишкові симптоми. Переживання негараздів у ранньому віці є чинником ризику розладу кишково-мозкової взаємодії (РКМВ). Наявність специфічних для ШКТ дезадаптивних когнітивних дисфункцій спричиняє виникнення серйозніших шлунково-кишкових симптомів.

ФАБ: визначення та критерії

За сучасною класифікацією, ФАБ – це центрально-опосередкований больовий абдомінальний синдром, що є найпоширенішою причиною хронічного абдомінального болю. Його особливістю є постійне відчуття болю, що може мати негативний вплив на психічне здоров’я людини. Римська фундація класифікує функціональні розлади на три ступені тяжкості; перебіг середньої тяжкості й тяжкий характеризується несприятливими наслідками для соціального функціонування.

У пацієнтів із ФАБ формується специфічна больова поведінка, в них спостерігають характерні ознаки хронічного больового синдрому (Lefkowitz M., 2003):

увага пацієнта постійно прикута до болю;
скарги на біль є постійними;
пацієнт драматизує больові відчуття, наочно демонструє їх;
використання великої кількості ліків;
часті звернення по медичну допомогу;
погіршення сімейних стосунків.

Згідно з теорією контролювання болю мозок здатний полегшувати або блокувати «ворота виникнення болю» – тобто висхідний сигнал – від дорсальних структур спинного мозку, тим самим зменшуючи відчуття болю. У пацієнтів із ФАБ функціонує хибне коло патологічної іннервації від кишечнику чи від усього травного каналу до центральної нервової системи, мозок сортує ці сигнали, зменшуючи біль або збільшуючи, призводячи до його хронізації. Щоб допомогти пацієнту, це хибне коло потрібно на певному рівні розірвати.

Професорка зазначила, що відмінністю ФАБ від синдрому подразненого кишечнику (СПК) із переважанням больового синдрому є відсутність зв’язку з дефекацією. Згідно з Римськими критеріями ІІІ основною в діагностиці ФАБ є нестача симптомів, що відповідають критеріям інших функціональних розладів травлення. У дітей і підлітків ФАБ діагностують, якщо хронічний абдомінальний біль триває ≥2 міс за відсутності тривожних симптомів.

Ведення пацієнтів із ФАБ

До підходів, що застосовуються для лікування пацієнтів із ФАБ, належать загальні заходи, фармакологічні та психологічні/психотерапевтичні методи. Лікар і пацієнт є партнерами у виборі методу лікування. Це можуть бути ранні нефармакологічні стратегії та призначення психотерапії/психокорекції. Важливим є уникнення застосування опіоїдів. Ведення пацієнтів із розладами по осі «кишечник – головний мозок», що не реагують на терапію першої лінії (препарати, спрямовані на вісцеральні стимули), є складним, треба враховувати багато чинників. Серед способів впливу є корекція когнітивних, афективних, поведінкових та інших факторів.

Для дітей і підлітків дуже важливим є не так повне усунення болю, як повернення до нормального функціонування, психологічна та фізична реабілітація.

Базовою у веденні пацієнта з психосоматичним розладом є психоедукація (навчання пацієнтів). Лікар має пояснити, що це за хвороба. Для дітей важливими є прийняття батьками біопсихосоціальної моделі хвороби й допомога дитині в сприйнятті своїх скарг. Навчання пацієнтів може розірвати хибне коло симптоматики, численних, часто необґрунтованих обстежень і неефективного лікування. Негативний досвід пацієнта є причиною невизначеності, недовіри до лікаря, звернень до різних фахівців без очікуваного ефекту.

Олена Юріївна представила клінічний випадок як приклад ведення пацієнтів із ФАБ.

Клінічний випадок

Жінка 42 років, інженерка, звернулася до гастроентеролога по «другу думку» через хронічний абдомінальний біль, що турбує протягом 2 років. Вона неодноразово консультована іншими лікарями, були виконані обстеження, причини болю не виявлені. Тривожних симптомів немає. Симптоми абдомінального болю виникли поступово, наростали, були асоційовані зі змінами дефекації. Діагностовано СПК із закрепами. За останні 2 роки біль став постійним, не вщухав між нападами, розвинулася депресивна симптоматика. Лікування традиційними препаратами було неефективне. На момент огляду пацієнтку турбує постійний біль у животі в параумбілікальній ділянці, не пов’язаний із фізичними навантаженнями, їдою, дефекацією та виведенням газів. За останній рік суттєво погіршилося соціальне функціонування: жінка припинила працювати.

Встановлено діагноз: РКМВ, центрально-опосередкований больовий абдомінальний синдром, закреп (тяжкий перебіг), депресія. Оскільки в жінки в анамнезі вже було лікування психотропними препаратами, призначено дулоксетин. Це обґрунтовано наявністю хронічного больового синдрому та депресії. Крім того, проведено психокорекцію. У результаті стан пацієнтки значно покращився.

Для ведення пацієнтів із ФАБ слід розглядати ранні фармакологічні втручання з призначенням нейромодуляторів, бо їхня дія спрямована саме на нейромодуляцію передбачуваних психофізіологічних механізмів формування симптоматики. Пацієнти на тлі прийому психотропних препаратів інакше сприймають патологічні сигнали. У таблиці 2 представлено групи центральних нейромодуляторів, що застосовуються при розладах по осі «кишечник – головний мозок».

Таблиця 2. Центральні нейромодулятори, що застосовуються при розладах по осі «кишечник – головний мозок»
Група	Селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну	Трициклічні антидепресанти	Інгібітори зворотного захоплення серотоніну й норадреналіну	Інші (атипові, тетрациклічні антидепресанти, модулятори серотоніну)
Препарати	Пароксетин, флуоксетин, сертралін, циталопрам, есциталопрам	Амітриптилін, нортриптилін, іміпрамін, дезипрамін	Дулоксетин, венлафаксин, десвенлафаксин, мілнаципран	Міртазапін, міансерин, тразодон
Показання	Виражені тривога, депресія, фобічні риси	Перша лінія лікування, якщо домінує біль	Лікування при домінуванні болю або якщо побічні ефекти трициклічних антидепресантів унеможливлюють лікування	Лікування нудоти, блювання, раннього насичення, втрати ваги та порушення сну

Дулоксетин є комбінованим інгібітором зворотного захоплення серотоніну й норадреналіну, це ефективний засіб для корекції вісцеральної гіперчутливості. Препарат залежно від дози підвищує позаклітинні рівні серотоніну та норадреналіну й нормалізує больовий поріг. За результатами одного з досліджень, у пацієнтів із СПК із закрепами дулоксетин був ефективніший за флуоксетин.

Немедикаментозні втручання

Когнітивно-поведінкова терапія має доказову ефективність у разі РКМВ. Гіпнотерапія, спрямована на розлади ШКТ, набуває більшої доказовості. Доповідачка повідомила про власний досвід успішного застосування біосугестивної терапії при РКМВ. Вивчається роль майндфулнес-терапії. Лікування акупунктурою попри низький рівень доказовості використовується дедалі частіше як додатковий і альтернативний метод за наявності РКМВ.

Наприкінці професорка вказала на те, що при РКМВ середньої тяжкості й тяжких, як правило, наявна супутня психопатологія. Такі пацієнти потребують комплексного підходу, призначення психофармакотерапії в комбінації з психокорекцією або психотерапією.

У центрі уваги – запальні захворювання кишечнику

Професор кафедри терапії Національного університету охорони здоров’я України ім. П.Л. Шупика (м. Київ), доктор медичних наук Андрій Едуардович Дорофєєв виступив із доповіддю на тему «Запальні захворювання кишечнику в Україні: реалії та перспективи». Він представив найновішу інформацію стосовно діагностики та лікування неспецифічного виразкового коліту (НВК) та хвороби Крона (ХК).

Як в Україні, так і у світі зростає кількість пацієнтів із ХК та НВК, зокрема з тяжким перебігом. Ці хвороби можуть призводити до інвалідності й іноді мати летальні наслідки. Протягом останніх років в Україні зроблено великий крок уперед щодо виявлення пацієнтів із ЗЗК. Захворюваність на НВК у нашій країні вже може бути порівнянна з показниками європейських країн, але показники захворюваності на ХК в Україні поки що є низькими, що, ймовірно, свідчить про недостатню діагностику.

Вивчення нових ланок патогенезу ЗЗК

На слизовий бар’єр кишечнику впливають зміни геному, метаболому, мікробіому, імуному, а також зовнішнього середовища. Щоб досягнути стабільної ремісії хвороби в пацієнтів із НВК та ХК, треба впливати саме на слизовий бар’єр кишечнику. Варто приділяти увагу не лише клітинам і мікробіому, а й безпосередньо проникності, щільності міжклітинних контактів. Доповідач зауважив, що проводяться дослідження, пов’язані з імуногістохімічною оцінкою проникності, передусім клаудинів 1 та 7 типу, які є герметизувальними й мають так званий шлюзовий ефект у міжклітинних контактах. Також вивчають зміни продукції слизу, зокрема муцинів. Муцин 2 типу є регуляторним і може бути використаний як диференційно-діагностичний маркер, коли слід розрізнити НВК та ХК, особливо при вирішенні питання щодо особливостей оперативного втручання, адже воно принципово різне при цих двох нозологіях.

В Україні, як і в західних країнах, зміни кишкового мікробіому досліджують за допомогою полімеразної ланцюгової реакції. За результатами власних досліджень виявлено, що в нашій країні найважливішим є поліморфізм генів TLR‑4. Це пов’язано зі зміною мікробіому української популяції із ЗЗК. Ці дані використано при створенні клінічної настанови, заснованої на доказах, і уніфікованого клінічного протоколу первинної та спеціалізованої медичної допомоги «Запальні захворювання кишечнику», які були опубліковані 6 жовтня 2023 року.

Сьогодення та перспективи в діагностиці ЗЗК

Одним з основних напрямів є диференційна діагностика ЗЗК з інфекцією, в тому числі з Clostridium difficile, кількість випадків якої збільшилася на тлі поширення коронавірусної хвороби (COVID‑19) і частішого застосування антибіотиків.

У діагностиці ЗЗК важливим напрямом є використання так званих ранніх маркерів, бажано неінвазивних. Уже рутинно застосовуються тести з визначенням кальпротектину, лактоферину, а також ультразвукове дослідження кишечнику. Перспективним є вивчення біологічних маркерів, як-от дефензинів, інтегринів, мікро-РНК. Важливо вивчати коротколанцюгові жирні кислоти, оцінювати мікробіологічні маркери, зокрема флору, яка може стимулювати синтез цих метаболітів, – Faecalibacterium prausnitzii, Akkermansia muciniphila. Також варто звернути увагу на метанопродукувальні бактерії (Methanobrevibacter smithii).

Стратегії лікування ЗЗК

Андрій Едуардович акцентував на концепції так званої глибокої ремісії, за якої є не лише клінічне покращення, а й ендоскопічна та бажано гістологічна ремісія, без застосування глюкокортикоїдів.

У пацієнтів із ЗЗК слід визначати активність процесу. Стосовно НВК у протоколах, які затверджені МОЗ України, рекомендується шкала Мейо: вона найкраще підходить для адаптації до українських реалій. Проте клінічного індексу Мейо недостатньо, бо повністю оцінити стан можливо лише при проведенні ендоскопічного дослідження. У пацієнтів із ХК ступінь тяжкості й активність перебігу визначають за шкалою Беста.

Для досягнення клінічної ремісії в пацієнтів із НВК препаратом вибору є месалазин, рекомендується призначати його у високих дозах, тобто ≥4 г щоденно. Месалазин можна використовувати і для підтримки ремісії, яка досягається протягом 6 міс у 90% пацієнтів.

У протоколах лікування ХК препаратом першої лінії є глюкокортикоїд будесонід. Використання будесоніду MMX 1 раз на добу підвищує комплаєнс пацієнтів.

Біологічна терапія ЗЗК

Раніше біологічну терапію застосовували в поодиноких центрах в Україні й вибір препаратів був досить лімітований; на сьогодні таке лікування використовують частіше, є нові препарати цього типу, проводяться дослідження особливих популяцій пацієнтів (із позакишковими проявами, пацієнти другої половини життя). Першими вивчали препарати на основі антитіл до фактора некрозу пухлини (ФНП). Перспективними є засоби, що блокують інтерлейкін‑12 і –23 (устекінумаб зареєстрований в Україні, але не для лікування пацієнтів із ХК і НВК). Можна застосовувати так звані малі молекули, зокрема тофацитиніб, у Європі зареєстрований філготиніб. У пацієнтів з як НВК, так і ХК ефективним є застосування антитіл до інтегринів, зокрема α4β7 (ведолізумаб).

Інноваційні біологічні технології лікування хворих на ЗЗК

Серед біологічних технологій для лікування пацієнтів із ЗЗК можна виокремити такі напрями:

трансплантація фекальної мікробіоти (ТФМ);
використання мезенхімальних стовбурових клітин (МСК);
інженерія Т-клітин.

ТФМ в Україні поки що проводиться лише в одному центрі під егідою Української гастроентерологічної асоціації, яка опублікувала клінічні рекомендації «Трансплантація фекальної мікробіоти». ТФМ є одним із напрямів комбінованої терапії для пацієнтів із ЗЗК, цей метод ефективніший у хворих на НВК.

Терапія МСК є дуже перспективною, ці клітини модифікують клітинну імунну відповідь, знижують активність Т-хелперів 1 і 17 типу та збільшують кількість регуляторних клітин, зменшують таким чином автоагресію.

Професор розповів про власний досвід застосування МСК у пацієнтів із ЗЗК, представивши клінічний випадок: у пацієнта 36 років із тяжким перебігом НВК, рефрактерним до стероїдної терапії, гангренозною піодермією, суїцидальною схильністю було проведено лікування МСК, після чого упродовж 42 міс у пацієнта спостерігалася стабільна ремісія.

Принцип інженерії Т-клітин полягає в тому, що за допомогою біоінженерного методу модулюють характер імунної відповіді та запобігають розвитку автоагресії. Такого досвіду в Україні ще немає.

Відповідно, ЗЗК є вкрай важливою проблемою як у світі, так і в Україні. У нашій країні вже є можливість впроваджувати в клінічну практику нові методи діагностики та лікування цих захворювань, а інформація про них оновлюється дуже швидко.

Мікроскопічний коліт: європейська клінічна практика

Президент Європейської групи з мікроскопічного коліту, доктор медичних наук, професор Андреас Мюнх у своїй доповіді «Мікроскопічний коліт: сучасні погляди на діагностику та лікування» зробив акцент на найпоширеніших помилках, що виникають при наданні медичної допомоги пацієнтам із цією патологією, та надав рекомендації, як цих помилок уникати.

Андреас Мюнх повідомив, що в Європейській групі з мікроскопічного коліту (МК) працює 40 лікарів із 14 країн Європи. Завдяки роботі цієї групи вдалося досягти значного прогресу, створено європейські настанови щодо МК разом з Європейською спілкою гастроентерологів.

Епідеміологія МК

Професор звернув увагу на помилковість переконання, що МК є рідкісною хворобою, адже серед усіх пацієнтів із хронічною водянистою діареєю 30% мають МК. За наявними епідеміологічними даними, загальна захворюваність становить 11,4 на 100 тисяч людино-років. Дані з різних країн світу дуже відрізняються: в країнах Північної Європи, Канаді, США відносна частота випадків є дуже високою, може сягати 26 на 100 тисяч осіб, а в Іспанії, Франції становить 5-8 на 100 тисяч осіб. Тобто є класичний північно-південний градієнт, який властивий ЗЗК. У Данії кількість випадків МК перевищує кількість випадків виразкового коліту та навіть ХК – це приблизно 24 випадки на 100 тисяч.

Діагностика МК

Для виключення інших причин діареї слід застосовувати колоноскопію. Зазвичай слизова оболонка має незмінений вигляд, але потрібно взяти біопсію принаймні з двох ділянок висхідної ободової кишки та ще з двох ділянок низхідної ободової кишки. Матеріал для патогістології треба вкладати в різні пробірки, оскільки в правих відділах частіше спостерігається стан фізіологічного запалення. Можна забирати й більшу кількість зразків. Важливо надати патоморфологам клінічні дані, зокрема інформацію про те, що пацієнт має хронічну діарею та підозру на МК.

За результатами гістологічного дослідження розрізняють три гістологічні підгрупи МК:

колагенозний коліт;
лімфоцитарний коліт;
коліт із неповними змінами на мікроскопічному рівні.

Спільним для всіх цих підгруп є збільшення лімфоплазматичної інфільтрації власної пластинки слизової оболонки. Вимірюють товщину колагенового шару, якщо вона перевищує 10 мкм, це є ознакою колагенозного коліту. Якщо кількість лімфоцитів усередині епітелію перевищує 20 на 100 колоноцитів, то це лімфоцитарний коліт. Пацієнтам із водянистою діареєю та менш вираженими гістологічними змінами встановлюють діагноз МК з неповними змінами на мікроскопічному рівні.

Клінічні симптоми та діагностика МК

Середній вік пацієнтів із МК – 60-65 років, але 25% пацієнтів є молодшими за 45 років. Частіше хворіють жінки (в 70% випадків). Незалежно від віку кожному пацієнту з хронічною водянистою діареєю слід виконати колоноскопію. Класичним симптомом МК є водяниста діарея. Зазвичай початок раптовий, порушується якість життя, можливе навіть нетримання калу, спостерігається нічна діарея. Досить часто бувають втрата ваги та біль у животі.

Доповідач зауважив, що важливою є не лише частота випорожнень, а й консистенція калу. Навіть один епізод водянистої діареї на добу погіршує якість життя й може бути причиною для призначення терапії.

Важливо диференціювати СПК з діареєю та МК. Згідно з результатами метааналізів 44% пацієнтів із МК можуть мати симптоми, які відповідають критеріям СПК (зокрема, наявність болю в животі та зміни частоти або консистенції випорожнень). Є й зворотна ситуація: серед усіх пацієнтів із діагностованим СПК з діареєю 9% матимуть МК. Для диференційної діагностики між СПК та МК досить корисними є щоденники, в яких пацієнти можуть записувати всі епізоди випорожнень протягом 1 тиж і вказувати іншу важливу інформацію. Особливо варто звертати увагу на консистенцію калу. Класичною ознакою СПК є її зміна з дня на день. У разі МК водяниста діарея спостерігається протягом усього тижня. Варто питати пацієнтів про нічну діарею, яка характерніша для МК. Відчуття неповного спорожнення, здуття та повноти – це типові симптоми СПК. У разі МК спостерігається більша втрати маси тіла й частіше буває нетримання калу. Інші автоімунні хвороби – діабет, целіакія, ревматоїдний артрит – часто трапляються в пацієнтів із МК, оскільки він також належить до генетичних автоімунних хвороб.

Іноді лікарі можуть не приділяти достатньо уваги хворим із неповним МК. У цих пацієнтів спостерігається хронічна водяниста діарея, але вони не відповідають усім критеріям колагенозного або лімфоцитарного коліту. Однак у таких хворих слизова оболонка змінена, є запалення у власній пластинці, хоча товщина колагенового шару є меншою за 10 мкм, або немає масивної лімфоцитарної інфільтрації. Такі пацієнти можуть мати ефект від лікування будесонідом.

Кальпротектин, який використовується при ЗЗК, не є біомаркером для виключення або контролю активності МК. Навіть при активній хворобі його рівні можуть бути низькими, а за призначення лікування рівень кальпротектину може зростати. Єдиним вибором для встановлення діагнозу МК є біопсія.

Помилково вважати, що причиною виникнення МК насамперед є застосування лікарських засобів. Існує зв’язок із трьома групами препаратів – інгібіторами протонної помпи, нестероїдними протизапальними препаратами та селективним інгібіторами зворотного захоплення серотоніну. Їх прийом асоційований із підвищеним ризиком розвитку МК, але вони не є причиною запалення, а можуть бути лише тригерами хвороби. Проте слід перевіряти, чи є хронологічний зв’язок між прийомом будь-якого препарату та появою діареї, якщо такий зв’язок існує, варто спробувати припинити застосування препарату.

Особливості ведення пацієнтів із МК

Варто уникати неефективного лікування при МК, зокрема антибіотиків і пробіотиків. За результатами рандомізованого контрольованого дослідження, ефективність месалазину та плацебо в пацієнтів із МК є однаковою. Не рекомендується призначати метотрексат.

Усі рандомізовані контрольовані дослідження продемонстрували ефективність будесоніду в майже 80% пацієнтів із лімфоцитарним колітом. При активному МК необхідно розпочати індукційне лікування будесонідом, зазвичай призначають 9 мг на добу, середня тривалість лікування – 6-8 тиж. Немає потреби в поступовому зниженні дози. При настанні ремісії слід моніторувати стан пацієнта. Помилкою є те, що лікарі надто рідко контролюють стан пацієнтів із МК. Андреас Мюнх повідомив про власний досвід, зокрема про реєстр пацієнтів із МК, стан яких контролювали що 3 міс. Протягом року в 34% пацієнтів спостерігалися рецидиви, а близько 15% пацієнтів мали хронічну активну хворобу.

Загострення відбуваються досить часто (в 60-80% пацієнтів), при їх виникненні слід повторити індукційну схему. Якщо виникає третє загострення, слід подумати про підтримувальне лікування низькими дозами будесоніду (це може бути 3 мг щоденно або через день). Пацієнти зазвичай добре переносять лікування будесонідом, але в невеликої кількості хворих спостерігається рефрактерність до препарату, в таких випадках варто спробувати інші методи лікування. Європейська група з МК рекомендує використовувати тіопурини, початок їхньої дії відкладений. Щодо біологічної терапії, то описано лише кілька клінічних випадків, немає рандомізованих контрольованих досліджень, у яких такі методи вивчали б. Але такими засобами могли би бути ведолізумаб або анти-ФНП-препарати.

Отже, хоча МК не призводить до раку, не спричиняє кровотеч, пацієнтам із цією хворобою треба приділяти таку ж увагу, як й іншим пацієнтам із ЗЗК. У разі МК немає змін у лабораторних показниках і зовнішніх ознаках хвороби, такі пацієнти можуть довго очікувати на колоноскопію, встановлення діагнозу та підбір правильного лікування. Основна проблема полягає в тому, що хвороба непередбачувана та може розпочинатися раптово, сильно впливає на якість життя й обмежує активність пацієнтів.

Підготувала Наталія Горбаль

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 13-14 (574-575), 2024 р

Номер: Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 13-14 (574-575), 2024 р