24 серпня, 2024

Вітамін D: ключовий елемент загоєння, відновлення та профілактики переломів

Роль вітаміну D у гомеостазі кальцію та мінералізації кісток добре встановлена, однак незважаючи на це поширеність дефіциту вітаміну D набула масштабів епідемії [1]. Дані, оприлюднені Всесвітньою організацією охорони здоров’я, свідчать про надзвичайну актуальність проблеми остеопорозу та асоційованих із ним травм. Раціональна стратегія менеджменту остеопоротичних переломів, у тому числі після хірургічного втручання, що включає призначення добавок вітаміну D, визначає позитивні результати лікування та збільшує шанси пацієнта на повернення до звичного способу життя. Усе вищезазначене зумовлює важливість як первинної, так і вторинної профілактики переломів, провідне місце в якій належить підтриманню оптимального статусу вітаміну D в організмі.

Ключові слова: остеопороз, вітамін D, остеопоротичний перелом, ортопедичне хірургічне втручання, післяопераційне відновлення.

Хворі з ознаками остеопорозу складають переважну частину пацієнтів хірурга-ортопеда. Вважається, що у 95% випадків переломи стегна, асоційовані з остеопорозом, потребують хірургічного втручання і в подальшому від 20 до 50% таких пацієнтів потребують тривалого догляду вдома (Todd C.J. et al., 1995; Sцzen T. et al., 2017). За статистикою, лише половина таких хворих повертаються до повної функціональної незалежності після отриманої травми (Sheik A.A., 2023).

Проблема остеопорозу як глобальний тягар для системи охорони здоров’я

Остеопороз є найпоширенішим хронічним захворюванням опорно-рухового апарату, яке вражає понад 200 млн осіб у всьому світі [2]. За прогнозами Національного фонду остеопорозу США (National Osteoporosis Foundation, NOF), до 2030 року кількість американців, хворих на остеопороз, збільшиться на 17,2 млн осіб [3]. У звіті NOF (2002) зазначено, що впродовж року діагноз остеопорозу був встановлений більш ніж у 10 млн жителів США віком старше 50 років, при цьому ще 33 млн американців мали підтверджену низьку кісткову масу [4].

Дані SCOPE 2021 свідчать про значний економічний тягар остеопорозу в європейських державах [5]. Станом на 2019 рік кількість хворих на остеопороз у країнах Європейського Союзу, Швейцарії та Великій Британії оцінювалася у 25,5 млн серед жіночого населення і 6,5 млн серед чоловіків. За статистикою, серед 4,3 млн «нових» остеопоротичних переломів, зареєстрованих протягом одного року у Європі, переважають переломи стегна (827 тис. випадків), хребців (663 тис. випадків) та передпліччя (37 тис. випадків). Загалом економічний тягар, пов’язаний з остеопорозом і остеопоротичними переломами, у 29 країнах Європи оцінювався в 57 млрд євро (за 2019 рік).

Поширеність остеопорозу серед дорослого населення України варіює залежно від регіону проживання і становить 20-39% серед жінок і 9-23% серед чоловіків [6]. За даними досліджень, проведених Українським науково-медичним центром із використанням двоенергетичної рентгенівської денситометрії, 11% жінок у популяції мають ознаки остеопорозу на рівні шийки стегнової кістки, 20 і 24% – у ділянці хребта та передпліччя відповідно [7]. Слід зазначити, що мінеральна щільність кісткової тканини (МЩКТ) на рівні хребта в українських жінок віком >50 років є нижчою порівняно з референтними вибірками жінок у США [8], що пояснюється недостатньою профілактикою втрати кісткової маси у пре- та постменопаузальному періодах. Загалом, у жінок ризик перелому шийки стегна внаслідок остеопорозу перевищує сумарний ризик раку грудної залози, яєчників і матки, у чоловіків – ризик виникнення раку простати (Рекалов Д.Г., 2020). Водночас ВООЗ прогнозує зростання остеопоротичних переломів з 1,66Ч10⁶ у 1990 році до 6,26Ч10⁶ у 2050 році, що передбачає величезні майбутні економічні наслідки для всіх країн світу [9].

Вплив вітаміну D на мінеральну щільність кісткової тканини

Відповідно до дефініції Міжнародного фонду остеопорозу (International Osteoporosis Foundation), остеопороз характеризується зниженням мінеральної кісткової маси та мікроархітектурним погіршенням кісткової тканини, зокрема зменшенням кількості трабекул у поєднанні з їх стоншенням і втратою сполучності, а також зниженням кортикальної товщини та збільшенням пористості кістки. Оцінка МЩКТ шляхом визначення Т-показника у поперековому відділі хребта, шийці стегнової кістки або кульшовому суглобі є стандартом діагностики остеопорозу.

Упродовж останніх десятиліть широко досліджувався зв’язок між концентрацією 25-гідроксикальциферолу (25(OH) D)* у сироватці крові та МЩКТ залежно від раси, статі та віку [10-12]. Доведено, що рівень вітаміну D значно впливає на МЩКТ, а високі концентрації 25(OH) D позитивно корелюють із показником МЩКТ [13, 14]. Результати дослідження Q. Aleteng et al. (2017) за участю 1829 чоловіків і жінок у постменопаузі віком >45 років показали, що найвища МЩКТ у поперековому відділі хребта та ділянці стегна відповідала вищим концентраціям 25(OH)D в організмі досліджуваних (53 і 75 нмоль/л відповідно) [15]. Подібні результати були отримані K. Zhu et al. (2022): автори дійшли висновку, що високий вміст вітаміну D сприяє підтриманню здоров’я кісток, натомість як зменшення його концентрації в організмі корелює зі зниженням МЩКТ стегна та шийки стегнової кістки [16].

У якості лабораторного маркера для діагностики дефіциту вітаміну D рекомендовано визначення рівня загального 25(OH)D у сироватці крові.

Критерії забезпеченості організму вітаміном D [17]:

<20 нг/мл (<50 нмоль/л) — дефіцит вітаміну D;

≥20 нг/мл (≥50 нмоль/л) і <30 нг/мл (<75 нмоль/л) — недостатність вітаміну D;

30-50 нг/мл (75-125 нмоль/л) — достатній рівень вітаміну D;

> 50-60 нг/мл (>125-150 нмоль/л) — безпечний, але не цільовий рівень вітаміну D;

>60-100 нг/мл (>150-250 нмоль/л) — зона невизначеності з потенційними перевагами або ризиками;

>100 нг/мл (>250 нмоль/л) — надлишок/зона токсичності вітаміну D.

Клінічно доведено, що добавки вітаміну D можуть затримувати порушення мікроархітектури кісткової тканини [18], збільшувати кісткову масу в осіб із дефіцитом 25(OH)D [19] і суттєво покращувати показник МЩКТ шийки стегнової кістки [20].

Роль кальциферолу у процесі загоєння перелому: чому баланс вітаміну D у реабілітаційному періоді є критично важливим?

Загоєння перелому є складним біологічним процесом, який починається з моменту отримання травми. Увесь процес загоєння можна розділити на чотири послідовні стадії:

запалення;
формування м’якого мозоля;
формування твердого мозоля;
ремоделювання кістки.

Кожний етап характеризується специфічними клітинними й молекулярними процесами. Нормальне загоєння перелому вимагає узгодженої дії сигнальних молекул, факторів росту, остеопрогеніторних клітин і каркаса позаклітинного матриксу, а також збереження механічної стабільності перелому. Біохімічна роль вітаміну D у цьому процесі є ключовою: він бере участь у кожній фазі загоєння перелому шляхом мобілізації кальцію [21] (рисунок).

Рис. Модель впливу кальцію та вітаміну D на посттравматичний кістковий обмін:
(a) Здоровий стан із нормальним надходженням кальцію та задовільним статусом вітаміну D сприяє успішному загоєнню переломів і здоров’ю скелета; (b) Недостатнє надходження кальцію та дефіцит вітаміну D стимулюють паратгормон-індуковану остеокластичну резорбцію кісткової тканини, щоб забезпечити потребу в кальції для мінералізації мозоля при переломах, однак це ще більше погіршує стан скелета; (c) Збільшене надходження кальцію та вітаміну D задовольняє потребу в кальції для загоєння перелому без мобілізації кальцію з інтактних кісток

Переломи стегна та інші невертебральні переломи є найбільш частими у пацієнтів, які звертаються до травматологічного або ортопедичного відділення. Після цих травм ризик повторних подій значно підвищується. Так, хворі з переломом стегна мають у 2,5 раза вищий ризик виникнення повторного остеопоротичного перелому порівняно з людьми цієї ж вікової категорії, які не мають перелому в анамнезі [22]. Оцінку ризику повторних подій слід проводити незалежно від МЩКТ: необхідно враховувати загальноклінічні фактори щодо конкретного пацієнта, ризик падіння, поширені морфометричні переломи хребців і наявність вторинного остеопорозу [23].

Повідомлялося, що 80% пацієнтів із переломом стегна мають вторинні причини втрати кісткової маси, головним чином пов’язані з порушенням гомеостазу кальцію та вітаміну D.

Клінічно доведено, що рівень вітаміну D у сироватці крові знижується на етапі лікування перелому, а низькі концентрації активованого D₃ негативно впливають на процес загоєння перелому, зумовлюючи його незрощення [24-26].

Дигідроксихолекальциферол (24,25(OH)(2)D) покращує диференціювання та дозрівання хондроцитів ростової пластинки в калюсі через певний мембранний рецептор [27]. Крім того, вітамін D регулює низку генів, які беруть участь у ремоделюванні кістки після перелому [28]. За результатами дослідження типу «випадок – контроль», у 60% пацієнтів із закритим переломом великогомілкової кістки рівень 25(OH) D становив <23 нмоль/л, і, як наслідок, лише в половини із цих хворих було діагностоване зрощення перелому через 6 міс [29].

У великій базі даних із понад 300 тис. переломів у 18 кістках дефіцит вітаміну D був пов’язаний із відношенням шансів незрощення 1,14, що вплинуло на 4,9% загальної кількості переломів [30]. Учені припустили, що порушення синтезу інтерлейкінів 4 і 13 за дефіциту вітаміну D, які сприяють збільшенню кісткової маси при переломі, може розглядатися як потенційний механізм незрощення [31].

LeBoff et al. (2008) довели, що після перелому стегна пацієнти з вищим рівнем вітаміну D у сироватці крові (>22 нмоль/л) демонструють кращий результат щодо функції нижніх кінцівок і менш схильні до падіння [32]. Результати дослідження Bischoff-Ferrari et al. (2004) продемонстрували, що додатковий прийом вітаміну D (до досягнення рівня >60 нмоль/л) у пацієнтів із переломом стегна пов’язаний не лише зі збільшенням МЩКТ у ділянці стегнової кістки, а й зі значним зниженням частоти падінь [33].

Переваги застосування добавок вітаміну D у процесі загоєння перелому були клінічно доведені у групі пацієнтів із переломом проксимального відділу плечової кістки та переломами верхніх кінцівок. Так, прийом холекальциферолу в дозі 800-1200 МО на добу сприяв покращенню процесу загоєння завдяки збільшенню об’єму кісткової тканини в калюсі. Уповільнене зрощення кісток спостерігалося у 9,7% хворих із дефіцитом вітаміну D порівняно з 0,3% у тих, хто отримував достатню кількість D₃[34].

Gorter et al. (2017) дійшли висновку, що дефіцит 25(OH)D асоціюється з порушенням функціональної остеоінтеграції й гіршим контактом між кістковою тканиною та імплантатом, що може бути скориговано шляхом додаткового призначення вітаміну D [35, 21].

Враховуючи результати обсерваційних досліджень, де було встановлено, що майже половина дорослих пацієнтів із переломами мають дефіцит вітаміну D (25(OH)D <20 нг/мл), багато хірургів-ортопедів практикують рутинне призначення добавок вітаміну D здоровим пацієнтам (без остеопорозу) для покращення результатів загоєння переломів (Bee C.R., 2013; Sprague S. et al., 2016).

Для підтвердження ефективності такої тактики було проведено рандомізоване подвійне сліпе контрольоване дослідження другої фази, учасниками якого були особи 18-50 років із переломами великогомілкової або стегнової кістки, які потребували хірургічного втручання [36]. Важливою особливістю було виключення осіб з остеопорозом, стресовими переломами, порушеннями кісткового метаболізму та ін., тобто вибірка складалася лише із практично здорових осіб. Пацієнти були рандомазовані у наступні групи: прийом 150 000 МО вітаміну D₃ у навантажувальній дозі одразу після травми та через 6 тижнів; щоденний прийом 4000 МО вітаміну D₃; щоденний прийом 600 МО вітаміну D₃; плацебо.

Аналіз отриманих результатів показав, що прийом вітаміну D₃ у високих дозах (150 000 МО при травмі та через 6 тижнів або щоденний прийом 4000 МО) сприяє покращенню раннього клінічного загоєння перелому [36].

Вітамін D у практиці хірурга-ортопеда: складнощі лікування остеопоротичних переломів та післяопераційний прогноз у пацієнтів із дефіцитом 25(OH)D

Роль холекальциферолу в ортопедичній хірургії важко переоцінити [37], оскільки нестача вітаміну D спостерігається у чималої кількості пацієнтів, які перенесли ортопедичне втручання. До цієї групи хворих відносяться, зокрема, ті, кому планується операція на стопі та гомілковостопному суглобі, хребті, колінному, плечовому й ліктьовому суглобах, а також артропластика, включаючи ендопротезування кульшового, колінного та плечового суглобів [34].

Повідомлялося, що результати хірургічних операцій у пацієнтів із дефіцитом вітаміну D були статистично гіршими порівняно з нормальним або скоригованим рівнем 25(OH)D [37]. До того ж нестача вітаміну D у пацієнтів ортопедичного профілю була асоційована зі збільшенням тривалості госпіталізації [38], нижчим до- та післяопераційним балом за шкалою Harris (U-критерій Манна – Уітні, p=0,018), гіршими показниками післяопераційного успіху (критерій χ², p=0,038) [39] і збільшенням кількості післяопераційних ускладнень [40]. За висновками J.M. Smith et al. (2021), дефіцит 25(OH) D спричиняв збільшення частоти ревізій після артропластики плечового суглоба [41].

У перехресному дослідженні D.L. Matossian-Motley et al. (2016) була виявлена негативна кореляція між концентрацією 25(OH)D у сироватці крові та неспецифічним опорно-руховим болем у пацієнтів на момент надходження їх до реабілітаційного відділення [42].

Передопераційний дефіцит вітаміну D у пацієнтів із переломом стегна був пов’язаний із подовженою тривалістю перебування в стаціонарі після ендопротезування, гіршою здатністю до ходьби та самообслуговування після операції (за шкалою Koval) і більшою інтенсивністю болю в реабілітаційному періоді [43].

Вибір стратегії лікування та хірургічної фіксації переломів у пацієнтів з остеопорозом є завжди складним і відповідальним [44]. Тому наразі особлива увага приділяється вдосконаленню фармакологічної терапії з метою збереження кісткової маси та зниження ризику переломів.

Основною проблемою, з якою стикається хірург при лікуванні остеопоротичних переломів, є труднощі з отриманням надійної фіксації імплантату в кістці, яка є крихкою через зменшення кількості кортикальної й губчастої речовини [45]. У пацієнтів із переломом проксимального відділу плечової кістки та ушкодженням м’язів ротаторної манжети, що є дуже поширеними у геріатричній популяції, остеопороз робить внутрішню фіксацію проблематичною, призводячи до поганих клінічних результатів і високого ризику невдач при хірургічному втручанні [46]. Остеопороз є причиною нестабільності простих переломів зап’ястка, ускладнюючи хірургічну фіксацію дистального відділу променевої кістки.

Сучасні рекомендації щодо прийому добавок вітаміну D: кому, коли і скільки?

Переважна частина пулу наукових робіт щодо ефектів вітаміну D зосереджена на запобіганні виникненню остеопоротичних переломів, адже такі травми мають серйозні наслідки, призводячи до інвалідності, яка обмежує самостійне життя та самообслуговування [47, 48]. Встановлено, що після перенесеного компресійного перелому хребта ризик повторного перелому зростає аж на 500% [47].

Два широкомасштабних метааналізи Bischoff-Ferrari et al. (2005, 2012) показали, що прийом добавок холекальциферолу знижує ризик переломів у людей похилого віку [49, 50]. Враховуючи доведений зв’язок між дефіцитом вітаміну D і слабкістю проксимальних м’язів, збільшенням хиткості ходи та підвищеним ризиком падінь у літніх людей з остеопорозом, вкрай важливими є результати, отримані в дослідженні K.E. Broe et al. [51]. Було показано, що пацієнти, які регулярно приймали холекальциферол упродовж 5 міс, мали на 72% нижчий скоригований коефіцієнт частоти падінь, ніж ті, хто отримував плацебо. Ці висновки стали підґрунтям для розробки як міжнародних, так і вітчизняних рекомендацій щодо регулярного прийому добавок вітаміну D із метою запобігання виникненню остеопоротичних переломів, спричинених крихкістю кісток.

З огляду на глобальну поширеність дефіциту вітаміну D і пов’язаних із цим патологічних станів, провідні експерти Центральної та Східної Європи опублікували консенсусну заяву стосовно профілактики, діагностики та лікування цього вітамінодефіциту [52]. У ній зазначається, що для забезпечення достатнього статусу вітаміну D в організмі щоденна рекомендована доза для дорослих має становити 800-2000 МО. Можливий також прийом вітаміну D у більш високих дозах (5000, 10000 МО та ін.), але через день або щотижнево, щоб розрахункова добова доза вкладалася у рекомендовані межі. Максимально допустима щоденна доза вітаміну D для дорослих, за даними різних медичних товариств, становить від 4000 до 10 000 МО [53, 54].

В опублікуваному у 2023 році Консенсусі українських експертів щодо діагностики, профілактики та лікування дефіциту вітаміну D у дорослих вказується наступне [17].

Здоровим особам дорослого віку без захворювань і станів, які впливають на метаболізм вітаміну D в організмі, рекомендовано прийом добавок вітаміну D із жовтня по квітень у дозі 800-2000 МО/добу (залежно від маси тіла) через зниження синтезу ендогенного вітаміну D у шкірі.
Людям літнього віку, іммобілізованим особам і тривало госпіталізованим пацієнтам з обмеженням функціональної активності прийом вітаміну D рекомендований у дозі 800-2000 МО/день протягом усього року.
Особам із захворюваннями та станами, які впливають на метаболізм вітаміну D, рекомендоване профілактичне призначення добавок із вітаміном D у межах 3000-5000 МО/день (індивідуальний підбір дози) для досягнення оптимальної концентрації 25(OH)D.

Прийом добавок вітаміну D₃ у щоденній дозі від 1000 до 2000 МО рекомендований Американською асоціацією клінічних ендокринологів (AACE) та Американським коледжем ендокринології (ACE) для підтримки оптимального рівня 25(OH) D у сироватці крові серед жінок із остеопорозом у постменопаузальному періоді (сильна рекомендація, рівень доказовості – 1А) [55].

Таким чином, поряд із прогнозованим зростанням кількості остеопоротичних переломів важливо усвідомлювати, що рівень вітаміну D в організмі значно впливає на МЩКТ, а високі концентрації 25(OH)D позитивно корелюють із цим показником. У переважної більшості (80%) пацієнтів із переломом стегна мають місце фонові стани, що супроводжуються втратою кісткової маси внаслідок порушення гомеостазу кальцію та вітаміну D. У цьому аспекті вкрай важливими є як первинна, так і вторинна профілактика переломів, провідне місце в якій відведено забезпеченню оптимального статусу вітаміну D в організмі відповідно до сучасних настанов. Доведений дослідженнями останніх років позитивний ефект добавок вітаміну D на процеси загоєння та відновлення після переломів обґрунтовує доцільність призначення цього нутрієнту пацієнтам незалежно від стану кісткової системи, а не тільки хворим на остеопороз та з іншими порушеннями. Серед існуючих на сьогодні дієтичних добавок і препаратів вітаміну D важливо обирати ті, що відповідають сучасним експертним рекомендаціям щодо вмісту активної речовини та мають високий рівень якості продукту.

Література

Holick M.F. Vitamin D deficiency. N Engl J Med. 2007 Jul 19;357(3):266-81. doi: 10.1056/NEJMra070553. PMID: 17634462.
Reginster J.Y., Burlet N. Osteoporosis: a still increasing prevalence. Bone. 2006. February;38(2)(Suppl 1):S4-9.
Wright N.C., Looker A.C., Saag K.G., Curtis J.R., Delzell E.S., Randall S., Dawson-Hughes B. The recent prevalence of osteoporosis and low bone mass in the United States based on bone mineral density at the femoral neck or lumbar spine. J Bone Miner Res. 2014. November;29(11):2520-6.
America’s Bone Health: The State of Osteoporosis and Low Bone Mass in Our Nation. Washington, DC: National Osteoporsis Foundation; 2002.
Kanis J.A., Norton N., Harvey N.C., Jacobson T., Johansson H., Lorentzon M., McCloskey E.V., Willers C., Borgstrцm F. (2021) SCOPE 2021: a new scorecard for osteoporosis in Europe. Arch Osteoporos 16:82. 10.1007/s11657-020-00871-9.
Смалюх О.З. Остеопороз: що потрібно знати лікарю-практику (огляд літератури). Буковинський медичний вісник. Т. 17, № 2 (66), 2013. УДК 616.71-007.234.
Povoroznyuk V. Bone mineral density, osteoporosis and its consequences in ukrainian population. Ortopedia Traumatologia Rehabilitacja 2011, vol. 13 (Suppl. 1). Р. 86-87.
The effects of strontium ranelate on the risk of vertebral fracture in women with postmenopausal osteoporosis / P.J. Meunier, C. Roux, E. Seeman [et al.] // N. Engl. J. Med. – 2004. – Vol. 350. – P. 459-468.
World Health Organization (1994) Study Group on Assessment of Fracture Risk and Its Application to Screening and Postmenopausal Osteoporosis. Report of a WHO Study Group. Technical Report Series no. 84. Geneva: WHO.
Looker A.C., Sarafrazi Isfahani N., Fan B., Shepherd J.A. Trends in osteoporosis and low bone mass in older US adults, 2005-2006 through 2013-2014. Osteoporos Int. 2017;28:1979-1988.
Bischoff-Ferrari H.A., Kiel D.P., Dawson-Hughes B. et al. Dietary calcium and serum 25-hydroxyvitamin D status in relation to BMD among U.S. adults. J Bone Miner Res. 2009;24:935-942.
Gutiйrrez O.M., Farwell W.R., Kermah D., Taylor E.N. Racial differences in the relationship between vitamin D, bone mineral density, and parathyroid hormone in the National Health and Nutrition Examination Survey. Osteoporos Int. 2011;22:1745-1753.
Pasco J.A., Henry M.J., Nicholson G.C., Brennan S.L., Kotowicz M.A. Behavioural and physical characteristics associated with vitamin D status in women. Bone. 2009;44:1085-1091.
Sadat-Ali M., Al Elq A.H., Al-Turki H.A., Al-Mulhim F.A., Al-Ali A.K. Influence of vitamin D levels on bone mineral density and osteoporosis. Ann Saudi Med. 2011;31:602-608.
Aleteng Q., Zhao L., Lin H., et al. Optimal vitamin D Status in a middle-aged and elderly population residing in Shanghai, China. Med Sci Monit. 2017;23:6001-6011.
Zhu K., Hunter M., Hui J. et al. Longitudinal stability of vitamin D status and its association with bone mineral density in middle-aged Australians. J Endocr Soc. 2022;7:bvac187.
Біль. Суглоби. Хребет. Vol. 13, № 2, 2023.
(http://www.mif-ua.com/archive/article/52907)
Lee D.Y., Jee J.H., Cho Y.Y. et al. Serum 25-hydroxyvitamin D cutoffs for functional bone measures in postmenopausal osteoporosis. Osteoporos Int. 2017;28:1377-1384.
Winzenberg T., Powell S., Shaw K.A., Jones G. Effects of vitamin D supplementation on bone density in healthy children: systematic review and meta-analysis. BMJ. 2011;342:c7254.
Burger H., van Daele P.L., Algra D. et al. The association between age and bone mineral density in men and women aged 55 years and over: the Rotterdam Study. Bone Miner. 1994;25:1-13.
Gorter E.A., Hamdy N.A., Appelman-Dijkstra N.M., Schipper I.B. The role of vitamin D in human fracture healing: a systematic review of the literature. Bone . 2014;64:288-297. doi: 10.1016/j.bone.2014.04.026.
Iolascon G., Di Pietro G., Gimigliano F. Vitamin D supplementation in fractured patient: how, when and why. Clin Cases Miner Bone Metab. 2009 May;6(2):120-4. PMID: 22461160; PMCID: PMC2781221.

...

Camacho P.M., Petak S.M., Binkley N., Diab D.L., Eldeiry L.S., Farooki A., Harris S.T., Hurley D.L., Kelly J., Lewiecki E.M., Pessah-Pollack R., McClung M., Wimalawansa S.J., Watts N.B. American Association of Clinical Endocrinologists/American College of Endocrinology Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Postmenopausal Osteoporosis-2020 Update, Endocrine Practice, Vol. 26, Sup. 1, 2020, Pages 1-46, ISSN 1530-891X, https://doi.org/10.4158/GL-2020-0524SUPPL.

* Відображає сумарну концентрацію вітаміну D у формах D₃ (холекальциферол) і D₂ (ергокальциферол).

Повний список літератури знаходиться в редакції.

Підготувала Дарина Чернікова

Тематичний номер «Хірургія. Ортопедія. Травматологія. Інтенсивна терапія» № 3 (60), 2024 р.

Номер: Тематичний номер «Хірургія. Ортопедія. Травматологія. Інтенсивна терапія» № 3 (60), 2024 р.