30 листопада, 2024
Травма Європейські рекомендації з періопераційної профілактики венозної тромбоемболії: перше оновлення
Моніторинг гіперкоагуляції у пацієнтів із травмою
Обґрунтування
Відомо, що в гострій фазі після серйозної травми система згортання крові є нестабільною. Особливо у пацієнтів із кровотечею, спричиненою травматичною коагулопатією або тяжкими черепно-мозковими травмами (ЧМТ), гіперкоагуляційний фенотип зазвичай розвивається протягом 24-48 год [1]. Досягнення адекватної профілактики венозної тромбоемболії (пВТЕ) у пацієнтів із травмою залишається складним завданням із кількох причин, і, незважаючи на стандартизовані протоколи застосування низькомолекулярного гепарину (НМГ), у майже 18% травмованих пацієнтів у критичному стані розвивається тромбоз глибоких вен (ТГВ) або тромбоемболія легеневої артерії (ТЕЛА), незважаючи на фармакопрофілактику [2].
Вимірювання рівня анти-Ха (показник протизгортальної активності НМГ) у сироватці крові було запропоновано для титрування пВТЕ, причому консенсус визначає профілактичний рівень анти-Ха як 0,2-0,4 МО/мл для пікових вимірювань або 0,1-0,2 МО/мл для спадаючих рівнів, а значення нижче цього рівня є субпрофілактичними [3]. Дослідження показали, що профілактичні рівні анти-Ха порівняно із субпрофілактичними прогнозують ризик клінічно значущої ВТЕ у пацієнтів із травмою [4-6]. Два дослідження повідомили, що дозування НМГ з урахуванням анти-Ха знижує частоту ВТЕ після травми порівняно зі стандартною фіксованою дозою еноксапарину [7, 8]. Проте більш пізнє велике дослідження, проведене в одному центрі, не виявило жодної користі від дозування, керованого рівнями анти-Xa, для пВТЕ [9]. Протоколи НМГ, скориговані за вагою, використовуються в опублікованих настановах [10] на основі декількох досліджень, які продемонстрували покращення показників профілактичних рівнів анти-Ха та загальне зниження частоти ВТЕ.
Цікаво, що деякі автори не повідомляють про жодні додаткові переваги дозування з урахуванням рівня анти-Ха порівняно з протоколами, скоригованими на масу тіла [11, 12]. Інтерпретація цих досліджень ускладнюється часом проведення профілактики, ретроспективним дизайном дослідження, а також виявленою скринінгом або симптоматичною ВТЕ.
Нещодавній систематичний огляд [13] оцінював роль рівня анти-Ха для прогнозування ВТЕ, а також з’ясовував, чи впливають протоколи з корекцією дози на рівень анти-Ха в сироватці крові й, що особливо важливо, чи знижується частота клінічно значущих ВТЕ при впровадженні таких протоколів.
Парадоксально, але хоча рівні анти-Ха корелюють із частотою ВТЕ, а протоколи з корекцією дози покращують показники профілактичних рівнів анти-Ха, вони не впливають на частоту виникнення ВТЕ порівняно зі стандартними схемами лікування за допомогою НМГ. Одним із пояснень може бути затримка в досягненні профілактичного діапазону анти-Ха при оптимізації дози: деякі дослідження повідомляли про затримку в 3,5 дня [14] до досягнення адекватного ефекту. Незрозуміло, чи рівні анти-Ха відображають ризик ВТЕ протягом клінічного епізоду, чи просто протромботичний стан у певний момент часу.
Після впровадження протоколу титрування анти-Ха у понад 3 тис. пацієнтів нещодавнє одноцентрове дослідження виявило статистично значуще зниження частоти ВТЕ і ТГВ, але не частоти ТЕЛА (р=0,21) [15]. Протромботичний ризик навряд чи визначається рівнем одного фактора, а нові біомаркери, що оцінюють функцію тромбоцитів, наприклад тромбоцитарний фактор 4 (PF4), є активними напрямками досліджень, і попередні дослідження виявили, що PF4 тісно пов’язаний із ризиком ВТЕ [16].
Таким чином, доказова база для визначення оптимального профілювання ризику гіперкоагуляції після тяжкої травми обмежена обсерваційними когортними дослідженнями, і незрозуміло, чи знижують частоту ВТЕ протоколи, скориговані на вагу або рівень анти-Ха. Доказів високого рівня бракує, тому необхідні рандомізовані контрольовані дослідження для оцінки альтернативних стратегій дозування.
Рекомендації
(1) Ми припускаємо, що корекція дози НМГ асоціюється зі зниженням частоти ВТЕ у пацієнтів із тяжкою травмою, але є непереконливі докази на користь одного чи іншого методу (наприклад, коригування за масою тіла або за рівнем анти-Ха), тому необхідні подальші дослідження (рівень доказовості – 2B).
(2) Ми не рекомендуємо використовувати тромбоеластографію (ТЕГ) або ротаційну тромбоеластометрію (РТЕМ) для стратифікації ризику ВТЕ з метою коригування профілактики (рівень доказовості – 1C).
Політравма без нейротравми
Обґрунтування
У 2019 році були опубліковані результати трьох ретроспективних досліджень [17-19]. Kingdon et al. провели ретроспективне порівняння груп пацієнтів (n=2106) із полісистемними травмами, які отримували ривароксабан або еноксапарин для тромбопрофілактики. Не було виявлено жодної різниці щодо ТГВ, ТЕЛА або кровотеч. Тривалість перебування в лікарні та смертність були вищими у групі еноксапарину [17]. Hamidi et al. провели порівняння між групами пацієнтів із неоперативними ізольованими травмами таза з бази даних Програми покращення якості лікування травм Американської колегії хірургів (ACS TQUIP): 284 пацієнти отримували прямі пероральні антикоагулянти (ППАК) проти 568 пацієнтів, які отримували НМГ. У групі ППАК було значно менше випадків ТГВ (1,8% проти 6,9%), не було різниці в частоті ТЕЛА, без збільшення ризику ускладнень кровотеч, оцінених як переливання упакованої еритроцитарної маси, хірургічне втручання та/або ангіоемболізація з приводу ускладнень кровотеч або летальність [18].
Ці ж автори опублікували результати хірургічного лікування травм хребта, порівнюючи групу пацієнтів (n=270), які отримували ППАК, із групою пацієнтів (n=540), які отримували НМГ. Порівняно з групою ППАК у групі НМГ підвищилися показники ТГВ (1,8% проти 7,2%) та ТЕЛА (0,3% проти 12,1%) [19].
Рекомендації
(1) Ми пропонуємо ППАК як альтернативу НМГ для профілактики ВТЕ (рівень доказовості – 2C).
Обґрунтування
Ми визначили три великі ретроспективні дослідження, опубліковані між 2020 і 2022 роками, на додаток до метааналізу 2022 року, який включає чотири більш ранні рандомізовані контрольовані дослідження (РКД) і вісім ретроспективних досліджень [20-22].
Gaitanidis et al. зосередили увагу на 93 987 пацієнтах із травмою віком >65 років у ретроспективному дослідженні з бази даних ACS TQUIP: 72,1% хворих отримували НМГ, а решта – нефракціонований гепарин (НФГ). Після зіставлення балів схильності у групі пацієнтів, які отримували НМГ, були виявлені значно нижчі показники частоти ТГВ (1,7% проти 2,1%), ТЕЛА (0,6% проти 1,0%), переливання препаратів крові (2,8% проти 3,5%) і хірургічних процедур (0,7% проти 0,9%) [20]. Krantz et al. також зосередилися на пацієнтах із високим ризиком травми похилого віку >65 років (n=1090). ВТЕ виникла у 3,6% без статистичної різниці між НМГ та НФГ на основі логістичного регресійного аналізу [22]. Огляд Tran et al. [23] за 2022 рік включав чотири РКД, найновіше з яких було проведено у 2015 році, три інші – у 1990-х роках, і вісім обсерваційних досліджень: ці автори дійшли висновку, що НМГ перевершує НФГ у запобіганні ТГВ, а також потенційно зменшує ризик ТЕЛА та смерті.
Рекомендації
(1) Ми рекомендуємо використовувати НМГ замість НФГ для тромбопрофілактики після тяжкої травми (рівень доказовості – 1C).
Обґрунтування
Schroeppel et al. [24] описують когорту з 1597 пацієнтів, у яких відсутня активна тривала кровотеча. За 12-місячний період дослідження 53% із цих хворих були госпіталізовані протягом першого 6-місячного періоду до впровадження протоколу ранньої тромбопрофілактики, а 47% – протягом другого 6-місячного періоду після впровадження протоколу. Час до тромбопрофілактики зменшився із 23,3 до 13,9 години. Лінійна регресія виявила, що час до тромбопрофілактики є значущим предиктором ВТЕ без збільшення ризику кровотечі [24].
Hecht et al. [25] проаналізували дані 32 травматологічних центрів I і II рівня, включаючи лише пацієнтів із тяжкими травмами (n=14096), і відмітили значно нижчу частоту ВТЕ, коли тромбопрофілактика була розпочата протягом 24 годин. Ця ж група проаналізувала дані 79 386 пацієнтів із 34 травматологічних центрів I і II рівня, яким пВТЕ була розпочата в різні часові інтервали. Були розраховані показники ВТЕ, скориговані на ризик (тип профілактики та характеристики пацієнтів). Порівняно з пацієнтами, які отримували тромбопрофілактику протягом 24 годин, частота ВТЕ була значно вищою у пацієнтів, які отримували пВТЕ між 24 і 48 годинами та понад 48 годин (відношення шансів [ВШ] 1,26; 95% довірчий інтервал [ДІ] 1,09-1,47 та ВШ 2,34; 95% ДІ 2,04-2,70 відповідно) [26].
У ретроспективному аналізі ACS TQIP за участю 36 187 пацієнтів із тупою травмою паренхіматозних органів і неоперативним лікуванням (НОЛ) пацієнти, які отримували ранню тромбопрофілактику (48 годин), мали нижчі показники ТГВ (р=0,01) і ТЕЛА (р=0,01) порівняно з групами пізньої тромбопрофілактики (>48 годин) або з тими, хто не отримував жодної пВТЕ [27]. Не було ніякої різниці між цими трьома групами щодо постпрофілактичних переливань еритроцитів, невдач НОЛ або смертності [27].
В іншому ретроспективному аналізі даних 25 118 пацієнтів з ACS TQIP Gaitanidis et al. [28] підтвердили, що ранній початок тромбопрофілактики (<48 год) слід розглядати в пацієнтів із тупими травмами паренхіматозних органів черевної порожнини, яким виконується НОЛ і які мають низький ризик кровотечі. Підвищений ризик кровотечі при НОЛ із приводу ушкоджень паренхіматозних органів мають пацієнти з цукровим діабетом в анамнезі, тяжкими ушкодженнями селезінки (3-5 балів за шкалою Abbreviated Injury Score [AIS]) або печінки (3-5 балів за шкалою AIS). У таких пацієнтів рекомендована проміжна затримка початку пВТЕ на 48-72 години [28].
Нещодавній метааналіз був проведений серед травматологічних пацієнтів, які перенесли НОЛ тупих травм паренхіматозних органів [29]. Було включено 12 ретроспективних когортних досліджень за участю 21 909 пацієнтів. Об’єднаний скоригований аналіз продемонстрував, що початок профілактики до 48 годин асоціюється з нижчими показниками ВТЕ без підвищення ризику невдачі НОЛ.
Рекомендації
(1) Ми рекомендуємо розпочинати тромбопрофілактику рано (<24 годин) після тяжкої травми без ЧМТ і за відсутності активної кровотечі (рівень доказовості – 1С).
(2) Твердження: При неоперативному лікуванні тупих травм паренхіматозних органів частота ВТЕ послідовно знижується при ранній тромбопрофілактиці, але, зважаючи на суперечливі результати щодо ризику відстроченої кровотечі, деяким пацієнтам із високим ризиком може бути корисною відстрочка пВТЕ на 48 годин.
Черепно-мозкова/спинномозкова травма
Обґрунтування
Пацієнти зі спинномозковою травмою (СМТ) мають дуже високий ризик венозних тромбоемболічних подій. Існує вкрай мало даних, які порівнюють лише механічну профілактику з фармакологічною. Однак кілька великих ретроспективних досліджень повідомляють про меншу кількість випадків ВТЕ і ТЕЛА, коли пацієнти отримують НФГ або НМГ протягом 48 годин після травми, без значного збільшення ускладнень, пов’язаних із кровотечею [30-33]. Хоча деякі дослідження свідчать про меншу кількість випадків ВТЕ при застосуванні НМГ порівняно з НФГ, доказовість цих даних є надто низькою, щоб рекомендувати лише один фармакологічний метод.
Велике популяційне дослідження пацієнтів із неоперативними переломами хребта показало високий ризик ВТЕ протягом 6 міс після травми, навіть за відсутності неврологічного дефіциту [34]. Отже, 6-місячна антикоагулянтна терапія є обґрунтованою у пацієнтів, які все ще перебувають на стаціонарному лікуванні в реабілітаційному центрі, а за наявності рухового дефіциту – ймовірно, тим більше.
Існує дуже мало доказів того, що переривчаста пневматична компресія (ППК), додана до фармакологічної профілактики, є корисною. У пацієнтів з інсультом одне проспективне рандомізоване дослідження продемонструвало ефективність ППК у зниженні ризику ТГВ, особливо в осіб із руховим дефіцитом ніг [35]. Відповідно, це може стосуватися пацієнтів зі СМТ і руховим дефіцитом. Однак дослідження, проведене за участю тяжкохворих пацієнтів, а не лише із травмою, не виявило жодної користі від додавання ППК [36]. Враховуючи низький ризик, пов’язаний із ППК (розриви шкіри лише в одному дослідженні), ППК можна розглядати в пацієнтів із руховим дефіцитом внаслідок СМТ, як у поєднанні з фармакологічною пВТЕ, так і за наявності протипоказань до антикоагулянтів.
Пацієнти із ЧМТ мають високий ризик ВТЕ. Водночас вони також мають ризик внутрішньочерепної кровотечі або прогресування внутрішньочерепного крововиливу. Кілька ретроспективних досліджень показали, що рання (<48 год) фармакологічна профілактика є ефективною у зниженні ВТЕ без збільшення ризику внутрішньочерепної кровотечі в пацієнтів, у яких прогресування такої кровотечі було виключено [37-41].
У пацієнтів, які потребують невідкладної нейрохірургічної допомоги (краніотомія, краніектомія або встановлення внутрішньочерепного монітора чи дренажу), ймовірність ВТЕ зростала при більш тривалій затримці фармакологічної профілактики, але більш рання профілактика асоціювалася з більшою ймовірністю повторної нейрохірургічної допомоги [42]. Отже, співвідношення «ризик/користь» фармакологічної профілактики є невизначеним і потребує індивідуальної оцінки ризиків ВТЕ та внутрішньочерепної кровотечі. Ризик останньої особливо високий у перші три дні після нейрохірургічного втручання, що свідчить на користь відтермінування профілактики на 72 години. У ретроспективних дослідженнях користь від застосування НМГ є або однаковою, або більшою, ніж від НФГ [39, 43].
Рекомендації
(1) У неоперованих пацієнтів із ЧМТ і відсутністю прогресування внутрішньочерепного крововиливу за даними комп’ютерної томографії (КТ) через 24 години після травми ми пропонуємо ранню профілактику НМГ протягом 48 годин після травми (рівень доказовості – 2C).
(2) Пацієнтам з ургентними нейрохірургічними втручаннями після ЧМТ або високим ризиком внутрішньочерепної кровотечі ми рекомендуємо відкласти фармакологічну профілактику на індивідуальній основі, зважуючи ризик крововиливу та ризик ВТЕ (рівень доказовості – 2C).
(3) У пацієнтів із травмою із ЧМТ і протипоказаннями до фармакологічної профілактики ми рекомендуємо НМГ (рівень доказовості – 1С). Пропонуємо додавати НМГ, коли ризик кровотечі зменшується (рівень доказовості – 2C).
(4) У пацієнтів зі СМТ ми рекомендуємо розпочати фармакологічну профілактику протягом 48 годин після травми або операції (рівень доказовості – 2B).
(5) Ми пропонуємо загальну тривалість фармакологічної профілактики від 3 до 6 міс після СМТ із неврологічним дефіцитом (рівень доказовості – 2С).
(6) Ми пропонуємо поєднувати фармакологічну профілактику та ППК у пацієнтів із СМТ і руховим дефіцитом (рівень доказовості – 2С).
Кава-фільтр у пацієнтів із травмою
Обґрунтування
У найбільшому РКД, присвяченому застосуванню фільтрів нижньої порожнистої вени (ФНПВ) у пацієнтів із травмою, у 240 пацієнтів із тяжкою травмою не було виявлено чіткого впливу на симптоматичну ТЕЛА або смерть протягом 90 днів (ВР 0,99; 95% ДІ 0,51-1,94) [44]. У підгрупі пацієнтів, які не отримували фармакологічну пВТЕ протягом перших 7 днів після травми, застосування ФНПВ знижувало ризик симптоматичної ТЕЛА (ВР 0; 95% ДІ 0,00-0,55). Однак у цьому дослідженні реєстрували лише симптоматичну ВТЕ та ТЕЛА за відсутності систематичного скринінгу.
Три обсерваційні ретроспективні дослідження прийнятної або низької якості показали більшу кількість випадків ТГВ у пацієнтів із кава-фільтром [45-47], а в одному з них спостерігалася більша кількість випадків ТЕЛА в пацієнтів із ФНПВ [45]. У жодному з цих досліджень не проводився рутинний скринінг пацієнтів на наявність ТГВ або ТЕЛА, і жодне з них не показало суттєвої різниці у виживаності.
Враховуючи відсутність доказів чіткого впливу ФНПВ на виникнення тромбозу легеневої артерії або ТГВ, ми не можемо рекомендувати рутинне використання профілактичних ФНПВ для запобігання ВТЕ у пацієнтів із тяжкими травмами.
Рекомендації
У пацієнтів із травмою ми не рекомендуємо рутинне використання кава-фільтрів для первинної пВТЕ (рівень доказовості – 1С).
Підготувала Дарія Чорна
За матеріалами: Heim C., Bruder N., Davenport R., Duranteau J., Gaarder C. European guidelines on peri-operative venous thromboembolism prophylaxis: first update.: Chapter 11: Trauma. Eur J Anaesthesiol. 2024 Aug 1;41(8):612-617.
Тематичний номер «Хірургія. Ортопедія. Травматологія. Інтенсивна терапія» № 4 (61), 2024 р.
