21 вересня, 2024

Новітні європейські рекомендації щодо менеджменту пацієнтів з артеріальною гіпертензією: огляд коментарів від провідних експертів

Автори:

Із 30 серпня по 2 вересня в Лондоні (Велика Британія) відбувся довгоочікуваний серед світової медичної спільноти конгрес Європейського Товариства кардіологів (ESC). Під час заходу обговорювалися важливі зміни у настановах 2024 р. стосовно ведення пацієнтів із різними захворюваннями та станами. Розглянемо ключові оновлення в рекомендаціях ESC щодо лікування артеріальної гіпертензії (АГ) із коментарями провідних експертів, що брали участь в їх розробці.

Оновлені рекомендації ESC (2024) прокоментував John William Mcevoy (Ірландія), який звернув увагу на результати дослідження INTERASPIRE та необхідність коректного вимірювання артеріального тиску (АТ) і впливу позаклінічного АТ.

INTERASPIRE – це новітне міжнародне випробування, що виявило серйозні прогалини у впровадженні стандартів настанови щодо вторинної профілактики та кардіореабілітації серед пацієнтів з ішемічною хворобою серця. У дослідженні, яке проводилося із 2020 по 2023 рр. у 14 країнах і 6 регіонах ВООЗ, взяли участь понад 4500 хворих, переважно госпіталізованих із гострим серцевим нападом. Було отримано реальні докази щодо нагальної потреби у поліпшенні систем охорони здоров’я для надання ефективних профілактичних заходів, заснованих на доказах.

Rhian Touyz (Велика Британія) представила цілі профілактики та лікування АГ, зазначені у рекомендаціях, як-от:

поліпшення якості життя;
зменшення пошкодження органів, опосередкованого АГ;
профілактика серцево-судинних захворювань (ССЗ), інсульту, ниркової недостатності, судинної деменції;
запобігання передчасній смерті;
нефармакологічні та фармакологічні втручання.

Нефармакологічні втручання в межах модифікації способу життя передбачають аеробні вправи 150 хв/тиждень, динамічні/ізометричні тренування з опором, стабільний і здоровий індекс маси тіла (20-25 кг/м²), запровадження здорової дієти (як-то DASH, середземноморська), обмеження споживання натрію (2 г/добу) та алкоголю <100 г/тиждень, припинення куріння.

Також доповідачка представила схематичне зображення мультифакторної моделі стосовно підвищеного рівня АТ (рисунок).

Рисунок. Пошкодження органів і ССЗ на тлі стійкого підвищення АТ і АГ
Примітки: ФП – фібриляція передсердь, ІХС – ішемічна хвороба серця, ШКФ – швидкість клубочкової фільтрації,
ЛП – ліве передсердя, ЛШ – лівий шлуночок, ГЛШ – гіпертрофія лівого шлуночка.

На додаток, R. Touyz закцентувала увагу присутніх на важливих питаннях фармакотерапії. Так, лікування пацієнтів з АГ доцільно розпочинати з низьких доз подвійної комбінованої терапії, потім застосовувати потрійну комбінацію препаратів у низьких дозах і далі титрувати дозування в бік збільшення. У хворих із підвищеним АТ та зниженим ризиком ССЗ варто розглянути початкову монотерапію за умови систолічного АТ (САТ) ≥130 мм рт. ст. Також початкова монотерапія необхідна для пацієнтів з АГ та помірно тяжкою слабкістю, ортостатичною гіпотензією, осіб старечого віку (≥85 років). САТ слід лікувати до цільових значень (120‑129 мм рт. ст.) протягом трьох місяців.

Якщо антигіпертензивна терапія погано переноситься, і неможливо досягти рівня АТ 120‑129 мм рт. ст., доцільно розглянути цільовий показник САТ як «настільки низький, наскільки це розумно досяжно» (принцип ALARA).

Що стосується лікування АГ серед окремих груп пацієнтів, новітні рекомендації наразі включають такі категорії:

молоді дорослі;
АГ при вагітності;
ортостатична гіпотензія;
ХХН;
реноваскулярна гіпертензія;
гостре та короткочасне зниження АТ;
інші умови (цукровий діабет, ожиріння, захворювання клапанів);
літні та ослаблені пацієнти;
стійка (резистентна) АГ.

Спікерка також озвучила принципи терапії АГ в оновлених групах пацієнтів. Так, у літніх хворих (<85 років), які не ослаблені, тактика лікування є такою самою, як для молодших пацієнтів, за умови, що зниження АТ переноситься. В осіб віком ≥85 років при помірній/тяжкій слабкості, ортостазі або обмеженій тривалості життя на початку терапії варто розглянути вищий поріг АТ та більш м’які цільові показники.

Крім того, у пацієнтів віком ≥85 років за помірної/тяжкої слабкості доцільним може бути застосування блокаторів кальцієвих каналів тривалої дії або блокаторів рецепторів ренін-ангіотензин-альдостеронової системи, на відміну від діуретика в низьких дозах. Якщо в ослаблених хворих вдається досягти зниження рівня АТ, слід розглянути скасування антигіпертензивних препаратів.

У пацієнтів зі стійкою АГ, в яких АТ не контролюється незважаючи використання гіпотензивних засобів 1-ї лінії, необхідно розглянути додавання спіронолактону. Якщо він неефективний або не переноситься, варто розглянути еплеренон. Своєю чергою якщо антагоністи мінералокортикоїдних рецепторів неефективні або не переносяться, рекомендовано додати β-блокатор (якщо вже не призначено). У разі відсутності контролю АТ, доцільним може виявитися посилене медикаментозне лікування. Також можна розглянути застосування ниркової денервації.

Rosa Maria Bruno (Франція) представила інформацію щодо початку лікування підвищеного АТ. Так, у дорослих хворих із підвищеним АТ та низьким/середнім ризиком ССЗ варто знижувати АТ за допомогою заходів щодо модифікації способу життя. У дорослих пацієнтів із підвищеним АТ (≥130/80 мм рт. ст.) та високим ризиком ССЗ, після трьох місяців втручань із корекції способу життя, рекомендоване зниження АТ за допомогою фармакологічного лікування. (І, В). У дорослих хворих із підвищеним АТ (≥130/80 мм рт. ст.) та достатньо високим ризиком ССЗ після трьох місяців корекції способу життя з метою зменшення ймовірності ССЗ необхідне запровадження зниження АТ за допомогою фармакологічного лікування (І, А). В осіб з АГ (АТ ≥140/90 мм рт. ст.), незалежно від ризику ССЗ, необхідно негайно запровадити зміни способу життя та медикаментозну терапію (І, А).

Варто зауважити, що завдяки гіпотензивному портфелю препаратів від вітчизняного виробника ТОВ НВФ «Мікрохім», українські лікарі мають усі можливості щодо повноцінного лікування пацієнтів з АГ. До переваг також доцільно віднести значну й різноманітну кількість дозувань серед фіксованих комбінацій основних класів гіпотензивних засобів:

Ам-Алітер (периндоприл/амлодипін у дозуваннях 4/5 мг; 4/10 мг; 8/5 мг; 8/10 мг відповідно);
Ін-Алітер (периндоприл/індапамід у дозуваннях 2/0,625 мг; 4/1,25 мг; 8/2,5 мг відповідно);
Три-Алітер (периндоприл/індапамід/амлодипін у дозуваннях 4/1,25/5 мг; 8/2,5/5 мг; 8/2,5/10 мг відповідно.

Фінальним доповненням до «палітри» комбінацій від «Мікрохім» є новинка, що вийшла цього року, – лікарський засіб Біс-Алітер. Це перший поліпіл українського виробництва, що містить комбінацію периндоприлу та бісопрололу у трьох дозуваннях: 4/5 мг; 8/5 мг; 8/10 мг відповідно.

Комбіновані лікарські засоби родини Алітер є прекрасною альтернативою імпортним аналогам, що дозволяє підбирати та призначати ці препарати широкому колу пацієнтів з АГ і супутніми патологіями (як-то ішемічна хвороба серця, обструктивні захворювання легень, цукровий діабет тощо). Також перевагою є впевненість в їх наявності в аптеках країни на відміну від можливих перепон у поставках імпорту через митні затримки.

Важливо підкреслити, що надані оновлені рекомендації можуть стати невід’ємним інструментом для українських лікарів при виборі відповідних діагностичних та фармакологічних методів терапії АГ. Своєю чергою фіксовані комбінації з периндоприлом родини Алітер від «Мікрохім» допоможуть досягти поставленої мети щодо нормалізації рівня АТ у пацієнтів.

Тематичний номер «Кардіологія. Ревматологія. Кардіохірургія» № 4 (95) 2024 р.

Номер: Тематичний номер «Кардіологія. Ревматологія. Кардіохірургія» № 4 (95) 2024 р.