20 вересня, 2025
Етацизин у клінічній практиці: досвід застосування у коморбідних пацієнтів з аритміями
Коморбідність залишається однією із ключових проблем сучасної медицини, особливо у кардіології. Супутні захворювання в осіб із порушеннями ритму серця, наприклад артеріальна гіпертензія (АГ), ішемічна хвороба серця (ІХС), серцева недостатність (СН), обтяжують перебіг основної патології, знижують ефективність і безпеку терапії, підвищують ризик ускладнень. Своєю чергою наявність фібриляції передсердь (ФП) у коморбідних пацієнтів може спричинити погіршення їхнього загального стану, декомпенсацію супутніх хвороб та збільшення ймовірності госпіталізацій і смерті. Антиаритмічна терапія потребує індивідуального підходу та врахування всіх коморбідних патологій. Антиаритмічний препарат (ААП) ІС класу етацизин демонструє ефективність і сприятливий профіль безпеки у ретельно відібраних пацієнтів із мінімальними структурними змінами серця. Завдяки добрій переносимості та можливості комплексного впливу, етацизин є важливим елементом персоналізованої терапії у коморбідних хворих із порушеннями ритму. На прикладі клінічних випадків розглянемо переваги застосування етацизину в пацієнтів з аритміями та різними супутніми захворюваннями.
Призначення етацизину при ФП та ІХС
Мар’ян Васильович Гребеник, д.мед.н., професор, завідувач кафедри терапії та сімейної медицини Факультету післядипломної освіти Тернопільського національного медичного університету імені І.Я. Горбачевського МОЗ України
Використання антиаритмічних препаратів (ААП) ІС класу в пацієнтів зі стабільною ІХС, або хронічним коронарним синдромом згідно з рекомендаціями Європейського товариства кардіологів (ESC, 2019, 2024), було історично обмежене через побоювання щодо їх проаритмічних ефектів (за даними досліджень CAST 1989 р. і CAST-І 1991 р.). Особливо це стосувалося осіб з ішемією міокарда або структурним захворюванням серця. ААП IC класу залишаються протипоказаними хворим на ІХС групи високого ризику в сучасних гайдлайнах, як-то рекомендації ESC (2020, 2024) щодо менеджменту пацієнтів із ФП, настанова ESC (2022) щодо ведення пацієнтів із шлуночковими аритміями та профілактики раптової серцевої смерті, а також рекомендації Американської колегії кардіологів і Американської асоціації серця (ACC/AHA, 2023). Проте нові дані свідчать про те, що ці препарати можна обережно застосовувати у належним чином відібраних пацієнтів з ІХС та мінімальними структурними змінами у серці.
Розглянемо успішне застосування ААП ІС класу, зокрема етацизину, в пацієнтів з ІХС на прикладі клінічних випадків.
Клінічний випадок
Пацієнт Б. віком 77 років, перебуває під спостереженням з 2004 р. із приводу АГ, у цей же період зафіксовано безсимптомну рідку суправентрикулярну екстрасистолію (СВЕ).
Попереднє лікування. Для контролю артеріального тиску (АТ) тривало приймав β-блокатор (бісопролол у дозі 5 мг/добу) та антагоніст кальцієвих каналів (лерканідипін по 10 мг/добу, який потім через недостатню ефективність було замінено на лацидипін у дозі 4 мг/добу). Із лютого 2005 р. терапію посилено діуретиком (індапамідом по 2,5 мг/добу). На тлі оптимального медикаментозного контролю АТ (~130/80 мм рт. ст.) з’явилися відчуття періодичної аритмії, яка мала транзиторний перебіг. До терапії було додано триметазидин у пролонгованій формі (35 мг двічі на добу). У січні 2006 р. клінічно зафіксований епізод транзиторної групової екстрасистолії на тлі тривалого емоційного перевантаження, розвинувся кардіалгічний синдром, який не вкладався у симптоматику ангінозного статусу.
Додаткове обстеження. Ліпідограма, ехокардіоскопія не виявили суттєвих відхилень. При одночасному проведенні добового моніторування АТ і електрокардіограми (ДМЕКГ) було встановлено відносний контроль АГ («межова гіпертензія»), зафіксовано до 200 екстрасистол СВЕ та два епізоди безбольової ішемії (один із них співпав із болем голови та підвищенням АТ). Тест на велоергометрі підтвердив наявність прихованої коронарної недостатності (І функціонального класу [ФК]; 150 Вт).
Корекція терапії. Із 2014 р. у пацієнта реєструються пароксизми ФП (ПФП), які успішно вдається контролювати застосуванням 50‑100 мг етацизину. Чоловік постійно приймає лише β-блокатор (небіволол у дозі 5 мг/добу) та призначені раніше антигіпертензивні препарати, етацизин – на вимогу, за принципом «таблетка в кишені». З 2017 р. через почастішання ПФП і оцінку за шкалою CHA2DS2VASc 2 бали до лікування додано ривароксабан у дозі 20 мг, а для стабілізації ритму пацієнт перейшов на постійне використання етацизину по 50 мг двічі на добу.
Впродовж наступних років частота ПФП знизилася, навіть під час COVID‑19 не було суттєвого загострення аритмічного синдрому. У 2023‑2024 рр. під час неодноразових амбулаторних візитів та проведення динамічного ДМЕКГ ПФП не зафіксовано. Таким чином, пацієнт стабільно отримував етацизин протягом останніх дев’яти років без будь-яких побічних ефектів.
Висновок. Слід відзначити високу прихильність хворого до терапії, а також педантичність та акуратне ведення щоденників стану здоров’я, проведених досліджень і лікувальних режимів. Динаміка ліпідограми, даних ехокардіоскопії залишалася оптимальною: рівень холестерину (ХС) ліпопротеїнів низької щільності (ЛПНЩ) – у межах 2,25‑1,32‑1,62‑1,54 ммоль/л, площа лівого передсердя і фракція викиду (ФВ) лівого шлуночка (ЛШ) – 17‑19‑18‑19 см2 та 65‑65‑65‑63% у 2016‑2019‑2023‑2025 р. відповідно.
Клінічний випадок
Пацієнт П. віком 78 років, має верифіковану ІХС (2016 р. переніс коронарне втручання з імплантацією чотирьох непокритих стентів), тривалий анамнез АГ, метаболічні порушення у вигляді ожиріння І ст. (індекс маси тіла [ІМТ] – 32 кг/м2) та дисліпідемії. Упродовж тривалого періоду спостереження домінуючою скаргою, яка суттєво впливала на якість життя, була екстрасистолія.
Анамнез. Вперше порушення ритму були зареєстровані у 1982 р. на тлі постдифтерійного міокардиту, які виявилися рефрактерними до аміодарону. Однак суттєве погіршення самопочуття, а саме почастішання екстрасистолії, які потребували втручання, зафіксовані у 1996 р. після надмірного емоційного стресу і появи АГ.
Терапія. Лікування із застосуванням β-блокаторів та інших антигіпертензивних засобів дозволило стабілізувати АТ, однак було недостатнім щодо контролю порушення ритму. Тоді вперше пацієнтові було призначено етацизин, який виявився досить ефективним. Проведене ДМЕКГ (27.05.1996) – фонове та після використання одноразової дози етацизину 50 мг – підтвердило повне усунення екстрасистолії на період до 6 год (рис. 1). Із того часу чоловік тривало приймав етацизин по 100‑150 мг/добу. Спроби перерв у використанні препарату супроводжувалися відновленням частої екстрасистолії, яка при ДМЕКГ могла сягати 12,5% за 24 год.
Рис. 1. Вплив етацизину на ритм у пацієнта П. (фрагмент ДМЕКГ від 27.05.1996)
Подальше спостереження. Особливістю порушення риму була схильність до алоритмії, окремі ектопічні комплекси мали різну направленість, періодично були різнофокусні, а іноді – спарені; загалом домінувала шлуночкова екстрасистолія (ШЕ) порівняно із надшлуночковою. Згідно з даними чисельних досліджень добового ритму, фіксувалися екстрасистолії класу 3‑4 за класифікацією Lown, при цьому середньодобова частота серцевих скорочень (ЧСС) становила ~60 уд./хв. Щойно пацієнт продовжував систематично приймати етацизин, добова частота екстрасистол становила менш ніж 1%.
Прогресування ІХС, проведене стентування, зменшення ішемічних епізодів загалом не впливали на перебіг екстрасистолії за умови лікування етацизином (при спробі відміни, у зв’язку із клінічною симптоматикою ІХС, добова кількість екстрасистол збільшувалася до 24%). На тлі стабільного перебігу ІХС, медикаментозно контрольованої АГ та задовільних показників ехокардіоскопії (гіпертрофія стінок – до 1,25 см, ФВ ЛШ – 51%) супутня терапія етацизином не супроводжувалася жодними побічними ефектами. Неодноразові спроби обмежити застосування етацизину через ІХС викликали супротив пацієнта («з етацизином мені спокійніше»).
Із 2023 р. у пацієнта реєструвалися ПФП, які ефективно контролювалися додатковою дозою етацизину. Зважаючи на прогресування аритмічного синдрому у вигляді ФП, деяке зниження ФВ ЛШ у динаміці, появу частотозалежної транзиторної блокади правої ніжки пучка Гіса, чоловікові було настійно рекомендовано відмовитися від подальшого використання етацизину. Однак у 2024 р. він двічі був госпіталізований із приводу ПФП. В обох випадках пацієнт самостійно вдома приймав етацизин за принципом «таблетка в кишені». Під час госпіталізації в обох випадках відбулася конверсія ритму в синусний без додаткового втручання. Слід зазначити, що перед відновленням ритму на ЕКГ було зафіксовано тахіаритмію із широкими комплексами QRS. Тому чоловікові було ще раз наголошено про ймовірну небезпеку вживання етацизину і протипоказання щодо його наступного застосування, зважаючи на зміни у клінічному статусі.
Висновок. Загалом тривале, практично 30-річне використання етацизину було ефективним і безпечним, попри зміни перебігу коморбідної патології.
Як відомо, поступове прогресування ІХС і зниження ФВ ЛШ створюють передумови для перегляду антиаритмічної терапії. Водночас залишається багато дискусійних питань щодо оптимальної тактики, зокрема при лікуванні ФП у пацієнтів із різними проявами ІХС.
Підсумки
На підставі наведених клінічних випадків, наявних настанов та доказової бази можна дійти висновків, що ААП ІС класу, зокрема етацизин, доцільно застосовувати у пацієнтів із порушеннями ритму та мінімальними органічними змінами серця при ІХС:
За умов стабільного стану та наявності необструктивної форми ІХС (стеноз коронарних артерій – менш ніж 50‑70%).
У разі відсутності проявів ішемії міокарда після оптимального стентування коронарних артерій.
За мінімального структурного захворювання серця, СН І‑ІІ ФК відповідно до критеріїв Нью-Йоркської асоціації серця (NYHA) та помірно зниженої ФВ ЛШ >40%.
Твердження щодо доцільності використання ААП ІС красу в пацієнтів з ІХС мало б ґрунтуватися на даних багатоцентрових рандомізованих контрольованих випробувань, яких наразі, нажаль, немає.
Етацизин у комплексній терапії пацієнтів із порушеннями ритму серця та тривожно-депресивними розладами
Ольга Володимирівна Срібна, к.мед.н., старша наукова співробітниця відділу клінічної аритмології та електрофізіології ДУ «ННЦ «Інститут кардіології, клінічної та регенеративної медицини імені академіка М.Д. Стражеска» НАМН України (м. Київ)
Питання корекції порушень ритму – одне із найскладніших у сучасній кардіології, зважаючи на етіологію, патофізіологічні аспекти перебігу й поліморбідність осіб з аритміями. Особлива категорія – це пацієнти із тривожно-депресивними розладами. За даними N. Mavrides та C.B. Nemeroff (2015), від 17 до 47% хворих на серцево-судинні патології мають клінічно діагностовані симптоми депресії. До того ж, зважаючи на реалії військового часу в Україні, пул пацієнтів із різними порушеннями ритму серця та діагностованими тривожно-депресивними розладами значно збільшився. Менеджмент таких хворих передбачає призначення як ААП, так і антидепресантів, що в загальноклінічній практиці зумовлює підвищений інтерес до оцінки ефективності/безпеки їх сумісного застосування.
Дані рандомізованих контрольованих клінічних досліджень свідчать про те, що антидепресанти, особливо селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС), є абсолютно безпечними та ефективними у пацієнтів із кардіоваскулярними захворюваннями, які застосовують найчастіше. Однак у клінічній практиці часто виникають перестороги, зокрема, за необхідності сумісного використання антидепресантів та ААП.
Розглянемо клінічний випадок пацієнтки у контексті можливості й доцільності призначення ААП та СІЗЗС.
Клінічний випадок
Пацієнтка віком 65 років, скаржиться на відчуття «перебоїв» у роботі серця, серцебиття протягом 2‑3 місяців, котрі найчастіше турбують після обіду й посилюються надвечір та вночі; зростання їх інтенсивності часто пов’язує із прийманням їжі. Протягом останніх 3‑4 тижнів відзначає суттєве погіршення загального стану, що зумовлено появою больового синдрому, який супроводжує серцебиття та «перебої» в роботі серця.
Анамнез та попереднє лікування. АГ протягом 5‑7 років, постійно приймає бісопролол (5 мг/добу), периндоприл (4 мг/добу), кардіомагніл (75 мг/добу). За опитувальником про стан здоров’я (PHQ‑9), шкалою оцінювання депресії, має депресивний синдром з оцінкою 21 бал, за опитувальником із генералізованої тривоги (GAD‑7) – 15 балів, приймає есциталопрам у дозі 10 мг/добу протягом останніх трьох місяців.
Звернулася до сімейного лікаря за місцем проживання. Зареєстровано ЕКГ: ритм синусовий, неправильний (одиночна екстрасистола СВЕ), ЧСС – 62‑68/хв, PQ – 140 мс, QRS – 100 мс, QT – 380 мс.
За рекомендацією лікаря проведено корекцію медикаментозної терапії. Рекомендовано збільшити дозу бісопрололу – по 5 мг двічі на добу, до лікування – Панангін по 1 таб. двічі на добу, Триметазидин – 80 мг/добу. Протягом 5‑7 наступних днів пацієнтка відзначала погіршення загального стану: появу та прогресування загальної слабкості, посилення відчуття поштовхів у ділянці серця, котрі супроводжувалися онімінням нижніх та верхніх кінцівок (парестезіями), прогресуванням загальної слабкості, підвищеної втомлюваності та зниженням загальної працездатності. Звернулася по медичну допомогу в експертний центр ННЦ «Інститут кардіології, клінічної та регенеративної медицини ім. акад. М.Д. Стражеска» НАМН України.
Обстеження. При проведенні ДМЕКГ: ЧСС середня – 54/хв., максимальна – 72/хв., мінімальна – 46/хв., зареєстрована часта СВЕ – 979/добу, переважно у вечірній та нічний час, періодично парна – 2 епізоди/добу, групова – 17 епізодів/добу, 2 епізоди групової СВЕ з аберацією проведення за типом двопучкової блокади, періодично алоритмія за типом бі-/тригемінії; реєструвалася поліморфна ШЕ – 260 епізодів/добу, одиночна, інтерпольована – 252 епізоди, періодично парна (2 епізоди) (рис. 2). Згідно з аналізом варіабельності серцевого ритму (показники SDNN, SDANN, RMSDD, pNN50), відзначено дисбаланс вегетативної регуляції у вигляді підвищення парасимпатичного та симпатичного тонусу (табл. 1, рис. 3).
Рис. 2. Дані ДМЕКГ пацієнтки
Рис. 3. Аналіз варіабельності серцевого ритму пацієнтки
|
Таблиця 1. Параметри варіабельності серцевого ритму |
|||||||||||||
|
Час |
NN |
SDNN |
SDNNі |
SDANN |
RMSDD |
PNN50, % |
T1, % |
VLF |
LF |
HF |
LFn |
HFn |
LF/HF |
|
мс |
мс2 |
% |
|||||||||||
|
Весь період |
1147,6 |
268,5 |
116,2 |
241,4 |
145,0 |
55,1 |
5,8 |
2187,7 |
3050,9 |
10224,3 |
30,9 |
69,1 |
0,6 |
|
Активний період |
1107,0 |
254,2 |
141,8 |
171,8 |
186,1 |
69,6 |
5,7 |
2255,3 |
3785,3 |
14414,5 |
22,4 |
77,6 |
0,4 |
|
Пасивний період |
1452,2 |
126,8 |
65,1 |
92,7 |
62,7 |
26,3 |
17,3 |
2032,5 |
1582,2 |
1844,0 |
47,9 |
52,1 |
1,0 |
|
Циркадний індекс |
0,8 |
2,0 |
2,2 |
1,9 |
3,0 |
2,7 |
0,3 |
1,1 |
2,4 |
7,8 |
0,5 |
1,5 |
0,4 |
|
Примітки: NN – інтервал між двома послідовними серцевими скороченнями; SDNN – стандартне відхилення NN-інтервалів; SDNNi – середнє значення стандартних відхилень RR-інтервалів, обчислених за 5-хв проміжками протягом усього запису; SDANN – стандартне відхилення середніх значень SDNN із 5 (10)-хв сегментів для середньої тривалості, багатогодинних або 24-годинних записів; RMSSD – квадратний корінь із суми квадратів різниці величин послідовних пар NN-інтервалів; PNN50 – частка NN50 загальної кількості послідовних пар |
|||||||||||||
За даними ЕхоКГ: товщина МШП – 1,2 см, товщина стінки ЛШ – 1,1 см, концентричне ремоделювання ЛШ, ФВ ЛШ – 60%, порушення діастолічної функції ЛШ (Е/А – 0,8).
Пацієнтці проведено пробу із дозованим фізичним навантаженням з метою диференційної діагностики ІХС: виконала два ступені навантаження відповідно до протоколу Bruce (7.1 МЕТ протягом 1 хв), загальний час – 4 хв. Субмаксимальна ЧСС – 141/хв, АТ максимальний – 180/100 мм рт. ст., реакція АТ – гіпертонічна. Подвійний добуток – 241. Діагностично значущих змін сегмента ST не було. На початку навантаження та на 3‑5-й хв реституції – ШЕ із частотою до 2‑3/хв, на висоті навантаження порушень ритму та провідності не зафіксовано. Проба за ІХС негативна, толерантність до фізичного навантаження – в нормі, реституція за АТ, ЧСС – у межах норми.
На підставі даних клінічного обстеження препаратом вибору для пацієнтки як найбільш клінічно обґрунтованого ААП став етацизин, оскільки:
- порушення ритму у вигляді ШЕ реєструються переважно вночі;
- ШЕ пригнічується на тлі проби із дозованим фізичним навантаженням;
- у пацієнтки не діагностовано органічного ураження серця.
Окрім того, було враховано особливості механізму дії етацизину. Так, препарат не впливає на рівень АТ, інтервал QT, ЧСС, знижує ваготонічний вплив на серце за рахунок холіноблокади, стабілізує загалом показники вегетативної інервації серця, оскільки є похідним фенотіазину.
Корекція лікування. Призначено етацизин по 50 мг двічі на добу, дозу бісопрололу зменшено до 2,5 мг/добу. Супутня терапія: периндоприл (5 мг/добу), триметазидин (80 мг/добу), есциталопрам (10 мг/добу).
На особливу увагу в клінічному аспекті заслуговує факт сумісного застосування ААП ІС класу етацизину та СІЗЗС есциталопраму з огляду на можливу дію останнього на зміну (подовження) інтервалу QT і потенціювання шлуночкових тахікардій. Першу дозу етацизину 50 мг пацієнтка прийняла за умови реєстрації ЕКГ через 2 год після приймання препарату (період напіввиведення етацизину – 2,5 год), без негативної динаміки ЕКГ (оцінка тривалості інтервалу PQ, зубця P, комплексу QRS). Комбінація етацизину та β-блокатора бісопрололу є прийнятною, на відміну від нерекомендованого застосування іншого препарату ІС класу пропафенону сумісно із β-блокаторами.
Подальше спостереження. Наступний клінічний огляд було проведено через три дні. Реєстрація ЕКГ – без негативної динаміки (оцінка PQ, QRS, QT). Застосування ААП слід припинити при підвищенні частоти ектопічних шлуночкових комплексів, появі блокад, потенціюванні, брадикардії, розширенні комплексу QRS більш ніж на 25% та зменшенні його амплітуди, а також збільшенні тривалості зубця Р понад 0,12 с. Пацієнтці рекомендовано продовжити призначену медикаментозну терапію.
Через три тижні жінка відзначила суттєве поліпшення загального стану: відсутність відчуття серцебиття, «перебоїв» у роботі серця, підвищення толерантності до фізичних навантажень і зниження інтенсивності задишки. При проведенні анкетування виявлено зменшення проявів депресії та підвищення якості життя (PHQ‑9‑14 балів, GAD‑7 – 12 балів).
Оцінка ефективності лікування ААП у пацієнтів із порушеннями ритму: зменшення загальної кількості екстрасистол на 50‑75%, парних та ранніх ШЕ на 90%, відсутність епізодів ШТ, при поліморфній ШТ – зменшення кількості морфологічних типів ШЕ до 1‑2.
За даними ДМЕКГ, через три тижні спостереження у пацієнтки зареєстровано рідку СВЕ – 33 епізоди/добу та одиночну ШЕ (табл. 2-6).
Висновок. Рекомендовано продовжити фармакотерапію у повному обсязі тривало за умови динамічного моніторингу даних ЕКГ, загального стану та показників якості життя.
|
Таблиця 2. Параметри обробки ЕКГ |
|||||
|
Аналіз ритму |
Сегмент ST: канали: 1; 2; 3 |
Аналіз QТ (чоловіки/жінки) |
|||
|
Брадикардія (при ЧСС<) |
50 уд./хв |
J+ (ST) |
64 мс |
QТс мінімальний |
0,320/0,340 |
|
Тахікардія |
120 уд./хв |
J+ [A: B] |
16 мс |
QТс максимальний |
0,430/0,450 |
|
Пауза |
1600 мс |
Елевація |
100; 100; |
||
|
Критерій R на Т |
400 мс |
Депресія |
100; 100; |
Аналіз PQ |
|
|
Інтервал зчеплення |
650 мс |
Поріг нахилу |
1; 1; 1 мкВ/с |
РQ мінімальний |
120 мс |
|
Ширина QRS (V>) |
120 мс |
ЕКГ 6/12 відведень |
Канал 1 |
РQ максимальний |
200 мс |
|
Таблиця 3. Параметри серцевого ритму |
|||
|
Показники |
Весь період |
День |
Ніч (23:00‑07:00) |
|
Час аналізу, хв |
1440 |
960 |
480 |
|
QRS комплексів |
86363 |
58600 |
27763 |
|
ЧСС мінімальна, уд./хв |
44 (08:22) |
44 (08:22) |
46 (01:31) |
|
ЧСС середня, уд./хв |
60 |
61 |
58 |
|
ЧСС максимальна, уд./хв |
94 (22:14) |
94 (22:14) |
77 (01:38) |
|
Циркадний індекс |
1,04 |
|
|
|
Брадикардія, хв |
205 |
95 |
110 |
|
Тахікардія, хв |
– |
– |
– |
|
Інтервал PQ, мс |
171 |
|
|
|
Таблиця 4. Шлуночкова екстрасистолія |
|||
|
Показники |
Весь період |
День |
Ніч (23:00‑07:00) |
|
Загальна к-ть |
3 |
2 |
1 |
|
Відносна к-ть |
(0,00%) |
67% |
33% |
|
Ізольовані |
3 |
2 |
1 |
|
R на Т |
– |
– |
– |
|
Пари і триплети |
– |
– |
– |
|
Бігемінії |
– |
– |
– |
|
Тригемінії |
– |
– |
– |
|
Серії |
– |
– |
– |
|
Таблиця 5. Сегмент ST |
|||
|
Показники |
ІІ (Канал 1) |
ІІІ (Канал 2) |
аVF (Канал 3) |
|
Елевація, трив., хв максимальна, мкВ |
955 171 (22:03) |
321 135 (22:03) |
755 155 (22:08) |
|
Депресія, трив., хв максимальна, мкв |
– |
– |
– |
|
Таблиця 6. Надшлуночкова екстрасистолія |
|||
|
Показники |
ІІ (Канал 1) |
ІІІ (Канал 2) |
аVF (Канал 3) |
|
Загальна к-ть |
33 |
21 |
12 |
|
Відносна к-ть |
(0,04%) |
64% |
36% |
|
Ізольовані |
33 |
21 |
12 |
|
Парні |
– |
– |
– |
|
Серії |
– |
– |
– |
|
Паузи |
– |
|
|
Підготувала Людмила Суржко
Тематичний номер «Кардіологія. Ревматологія. Кардіохірургія» № 4 (101) 2025 р.
