24 вересня, 2026
Шлуночкова екстрасистолія: місце пропафенону в сучасній терапевтичній стратегії
Шлуночкові екстрасистоли (ШЕС) належать до найпоширеніших порушень серцевого ритму. За відсутності структурного захворювання серця вони часто мають доброякісний перебіг, однак у частини пацієнтів можуть спричиняти серцебиття, перебої в роботі серця, запаморочення, задишку та втомлюваність. У частини пацієнтів ШЕС виходять за межі випадкової електрокардіографічної знахідки, спричиняючи клінічно значущі прояви та потенційно впливаючи на функцію лівого шлуночка (ЛШ). У таких випадках важливим є своєчасне визначення пацієнтів, для яких активна терапевтична тактика може бути клінічно доцільною. Саме правильний відбір пацієнтів є основою ефективного та безпечного лікування ШЕС.
Коли ШЕС потребують лікування
Тактика ведення ШЕС визначається насамперед наявністю симптомів, структурного захворювання серця та величиною ектопічного навантаження. За відсутності структурної патології, клінічно значущих симптомів і високого навантаження ШЕС антиаритмічна терапія зазвичай не показана. У таких пацієнтів доцільними є спостереження, модифікація потенційних тригерів і динамічний контроль.
Активної лікувальної стратегії насамперед потребують пацієнти із:
- симптомними ШЕС, що впливають на якість життя;
- значним ектопічним навантаженням;
- підозрою на негативний вплив ШЕС на функцію ЛШ.
Ідіопатичні ШЕС визначаються як діагноз виключення. Відповідно до рекомендацій ESC 2022, магнітно-резонансна томографія серця має особливе значення, якщо первинне обстеження не дає однозначної відповіді, клінічна картина є нетиповою або виявлено незрозуміле зниження фракції викиду ЛШ на тлі навантаження ШЕС ≥10% [4]. Водночас сучасні огляди показують, що ектопічне навантаження ≈10-20% і більше асоціюється з вищою ймовірністю ШЕС-індукованої кардіоміопатії, хоча універсального порогового значення для всіх пацієнтів не існує [6].
Портрет пацієнта для медикаментозної терапії
Вибір між медикаментозною терапією та катетерною абляцією залежить від локалізації ектопічного вогнища, вираженості симптомів, функції шлуночків, супутньої патології, результатів попереднього лікування та індивідуальних потреб пацієнта. ESC 2022 рекомендує катетерну абляцію як терапію першої лінії при симптомних ідіопатичних ШЕС / шлуночковій тахікардії з вихідного тракту правого шлуночка або гілок лівої ніжки пучка Гіса, а також при ШЕС-індукованій кардіоміопатії [4]. Водночас фармакотерапія залишається важливою складовою лікування, зокрема коли інвазивне втручання не є бажаним чи оптимальним для конкретного пацієнта.
У сучасному огляді з клінічної оцінки та ведення ШЕС, опублікованому 2024 року в European Heart Journal Supplements, наголошується, що β-блокатори та недигідропіридинові антагоністи кальцію мають відносно обмежену здатність зменшувати ектопічне навантаження, тоді як антиаритмічні препарати класу IC здатні забезпечувати вираженіше пригнічення ШЕС у правильно відібраних пацієнтів [7]. Отже, для клініцистів постає ключове питання: «Якому пацієнту із ШЕС можна розглядати антиаритмічну терапію класу IC?». Пропафенон – антиаритмічний препарат класу IC, основний ефект якого полягає у блокаді швидких натрієвих каналів та уповільненні проведення електричного імпульсу. Це дозволяє пригнічувати патологічну шлуночкову ектопічну активність [3].
Пропафенон можна розглядати, якщо пацієнт має:
- симптомні ШЕС: перебої, серцебиття або інші клінічно значущі симптоми;
- підтверджене ектопічне навантаження: за даними холтерівського або іншого тривалого моніторування ЕКГ;
- відсутність значущого структурного захворювання серця: за результатами клінічної оцінки, 12-канальної ЕКГ та ехокардіографії;
- потребу в медикаментозному контролі ШЕС: коли фармакотерапія є бажаною або катетерна абляція не є оптимальним варіантом для конкретного пацієнта.
Пропафенон: доведена можливість ефективного контролю ШЕС
Для практикуючого лікаря важливо, що препарати класу ІС мають чітко визначене місце в терапевтичній стратегії при симптомних ідіопатичних ШЕС у пацієнтів, які відповідають критеріям для антиаритмічної терапії. Ще в консенсусі EHRA/ESC 2018 було зазначено, що препарати класу ІС можуть застосовуватися для лікування симптомних ШЕС із високим ектопічним навантаженням [1]. У практичному консенсусі EHRA 2025 ця позиція отримала подальший розвиток: клас IC віднесено до препаратів із переважно позитивним ефектом при ідіопатичних ШЕС / шлуночкових тахікардіях із вихідного тракту правого шлуночка [3]. Автори також звертають увагу на характер аритмії. Якщо кількість ШЕС не збільшується разом із частотою серцевих скорочень, препарати класу IC можуть забезпечувати ефективніше пригнічення ектопії, тоді як за чітко адренергічного патерну логічнішим вибором можуть бути засоби, що впливають на симпатичну активацію [3].
Однією з показових робіт щодо підтвердження ефективності пропафенону є проспективне перехресне дослідження Stec та співавт. за участю пацієнтів із симптомними ідіопатичними мономорфними ШЕС [2]. На вихідному етапі середня кількість ШЕС становила 13 768±9424 за добу. Пацієнти послідовно отримували три варіанти фармакотерапії, а ефективність оцінювали за даними добового моніторування ЕКГ і клінічної відповіді. Пропафенон продемонстрував найвищу ефективність серед досліджених препаратів: виражене зменшення навантаження ШЕС було досягнуто у 42% пацієнтів порівняно з 15 і 10% при застосуванні двох інших фармакологічних стратегій (p<0,01) [2]. Важливо, що досліджували пацієнтів із симптомними ідіопатичними ШЕС, нормальною ЕКГ та ехокардіограмою, тобто популяцію, максимально наближену до сучасної концепції застосування класу IC. Результати цієї роботи залишаються актуальними й сьогодні. Додатково у систематичному огляді De Silva та співавт., опублікованому 2023 року в JACC: Clinical Electrophysiology, дослідження Stec було включене до сучасного аналізу медикаментозного та інтервенційного лікування ШЕС. Автори окремо відзначили, що саме пропафенон був найефективнішим із досліджених у цій роботі антиаритмічних препаратів: зменшення навантаження ШЕС >90% досягли 42% пацієнтів [5].
Безпека починається з правильного відбору пацієнта
Для антиаритмічного препарату надзвичайно важливим є принцип «правильний препарат – правильному пацієнту». До початку терапії необхідно оцінити: анамнез, 12-канальну ЕКГ, ехокардіографічні показники, характер і тягар ШЕС, а за показаннями – провести додаткову візуалізацію та оцінку ішемії. Контроль потрібен і після початку лікування. Оскільки ефект пропафенону на натрієві канали є частотно-залежним, одним із важливих електрокардіографічних маркерів є тривалість комплексу QRS. Консенсус EHRA 2025 рекомендує контролювати ЕКГ до та після початку терапії й надалі періодично; для препаратів класу IC слід звертати увагу на розширення QRS, а в окремих пацієнтів може бути доцільним навантажувальний тест для оцінки частотно-залежного розширення QRS та виключення прихованої ішемії [3]. Якщо комплекс QRS подовжується на >20-25%, дозу слід зменшити або призупинити прийом до нормалізації показників ЕКГ [8].
Практичний алгоритм для лікаря можна представити так: виявлення ШЕС → оцінка симптомів та ектопічного навантаження → оцінка функції ЛШ → виключення структурного та ішемічного походження ураження серця → визначення доцільності медикаментозної терапії → за відсутності протипоказань розглянути препарати класу IC, зокрема пропафенон → контроль ЕКГ та клінічної відповіді.
Пропанорм® у практиці лікування вентрикулярних аритмій
В Україні пропафенон представлений, зокрема, препаратом Пропанорм® виробництва PRO.MED.CS Praha a.s. (Чеська Республіка) у таблетках по 150 та 300 мг. Відповідно до чинної інструкції, показаннями до застосування Пропанорму є профілактика та лікування вентрикулярних аритмій, а також низки пароксизмальних суправентрикулярних тахіаритмій. Для дорослих початкова доза становить 150 мг 3 р/добу; за необхідності її підвищують із щонайменше триденним інтервалом до 300 мг 2 р/добу, а за потреби – до максимальної дози 300 мг 3 р/добу. Підтримувальну дозу визначають індивідуально під кардіологічним наглядом із моніторингом ЕКГ та артеріального тиску.
Отже, сучасне ведення пацієнта із ШЕС ґрунтується передусім на точній діагностиці та стратифікації ризику. Пропафенон залишається обґрунтованим фармакологічним інструментом для пригнічення симптомної шлуночкової ектопії. Його ефективність продемонстрована в клінічних дослідженнях, а місце антиаритмічних препаратів класу IC в лікуванні окремих типів ідіопатичних шлуночкових аритмій підтверджують сучасні документи EHRA та ESC. Пропанорм® дає змогу реалізувати цю терапевтичну стратегію в доступних дозуваннях 150 і 300 мг із можливістю індивідуального підбору дози.
Список літератури знаходиться в редакції.
Підготувала Ольга Головко
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 15 (626), 2026 р
