9 червня, 2023

Амбулаторне моніторування артеріального тиску

Редакція медичної газети «Здоров’я України», тематичного номера «Кардіологія. Ревматологія. Кардіохірургія» продовжує знайомити наших читачів із ґрунтовним і детальним підручником «Функціональна діагностика» за редакцією д.мед.н., професора О.Й. Жарінова, д.мед.н., професора Ю.А. Іваніва та к.мед.н., доцента В.О. Куця. Пропонуємо до вашої уваги розділ «Амбулаторне моніторування артеріального тиску» ІІ частини «Функціональні проби. Амбулаторне моніторування ЕКГ і артеріального тиску».

Амбулаторне моніторування артеріального тиску (АМАТ) – неінвазивний, повністю автоматизований метод дослідження, який дозволяє періодично реєструвати рівень АТ протягом тривалого періоду, зазвичай 24 год. Перший пристрій для АМАТ було створено A.T. Hinman et al. 1962 р. Над плечовою артерією розміщували мікрофон, пацієнт періодично нагнітав повітря в оклюзійну манжетку, а магнітофон реєстрував тиск у манжетці, ЕКГ і тони Короткова. Уже невдовзі було встановлено, що ураження органів-мішеней тісніше пов’язане із середнім показником АТ у денні години, ніж із випадковими клінічними (офісними) показниками АТ (Sokolow et al., 1966). Метод АМАТ забезпечує найбільш точне та різнобічне оцінювання рівня АТ і має самостійне значення для обстеження хворих на артеріальну гіпертензію (АГ), на що вказано в узгоджених міжнародних рекомендаціях.

Показання

Згідно з рекомендаціями Американської асоціації серця (АНА), обов’язкове показання для застосування АМАТ – діагностика гіпертензії «білого комірця» (ГБК) у пацієнтів із уперше виявленою АГ без ознак ураження органів-мішеней (Pickering et al., 2005). Цей стан найкраще діагностується саме за допомогою АМАТ, а також у разі самостійного вимірювання АТ у домашніх умовах. Очевидно, прогноз осіб із ГБК при багаторічному спостереженні гірший, ніж за нормальних показників АТ. У цих випадках періодичне проведення АМАТ – найкращий спосіб контролю стану пацієнтів. З іншого боку, виявлення ГБК може свідчити про відсутність негайної потреби у призначенні антигіпертензивних засобів, а отже, дає змогу зменшити загальні витрати на ведення осіб з АГ.

Метод АМАТ може бути корисним при обстеженні хворих зі зворотними епізодами синкопе або ортостатичною гіпотензією. Його доцільно використовувати для уточнення добової динаміки АТ у випадках, коли АГ є рефрактерною, тобто не піддається антигіпертензивній терапії кількома препаратами в адекватних дозуваннях. Застосування АМАТ забезпечує унікальні можливості виявлення ранкового підйому АТ, який асоційований зі зростанням ризику серцево- та церебросудинних подій, особливо в пацієнтів похилого віку, із порушеннями авторегуляції кровоплину в життєво важливих органах. Згідно з рекомендаціями Української асоціації кардіологів (2012), уточнення характеру коливань АТ допомагає у виборі оптимального часу призначення антигіпертензивної терапії, спрямованої на профілактику ускладнень у ранковий та інші вразливі періоди доби.

Використання АМАТ дозволяє також уникнути недостатньої діагностики АГ у випадках, коли немає даних про значне підвищення АТ, але наявні ознаки ураження органів-мішеней. Поєднання нормальних клінічних показників АТ зі стійким підвищенням рівня АТ поза межами клініки визначають як зворотну ГБК, або масковану АГ. Пацієнти із маскованою АГ характеризуються вищим рівнем ризику серцево-судинних подій, ніж такі з адекватним зниженням АТ на тлі антигіпертензивної терапії (Дзяк та співавт., 2005).

Існують різноманітні докази того, що результати АМАТ точніше корелюють із виникненням уражень органів-мішеней, серцево-судинних подій і смертністю, ніж клінічні вимірювання АТ. Несприятливий прогноз перебігу захворювання може асоціюватися з відсутністю адекватного нічного зниження АТ. Очевидно, враховування динаміки рівня АТ у нічні години має самостійне діагностичне значення (Angeli et al., 2015).

Врешті-решт, здійснення АМАТ дозволяє вдосконалити підбір та оцінку ефективності медикаментозного лікування АТ. На відміну від клінічного вимірювання АТ, цей метод дослідження забезпечує можливість виявлення піка та тривалості антигіпертензивної дії ліків, встановлення зв’язку між призначенням препаратів і клінічними симптомами. Метод АМАТ особливо корисний у пацієнтів, які погано переносять комбіновану терапію з поєднанням кількох різних засобів для зниження АТ. Урахування показників АМАТ може сильно змінювати інтерпретацію результатів контрольованих досліджень із застосуванням ліків, які впливають на рівень АТ. Адже динаміка АТ, оцінена методом АМАТ, інколи суттєво відрізняється від змін, зареєстрованих за офісних вимірювань.

У рекомендаціях Української асоціації кардіологів (2012) та консенсусі Європейського товариства з гіпертензії (ASH, 2014) вказано на доцільність застосування АМАТ для:

діагностики ГБК;
виявлення АГ, рефрактерної до лікування;
виявлення епізодів гіпотензії на тлі терапії;
діагностики нічної АГ;
верифікації АГ у вагітних;
оцінки ефективності лікування АГ.

Методика дослідження

Сучасні пристрої для АМАТ ґрунтуються на різних технологіях вимірювання АТ:

1. Аускультація – аналогічно до клінічного вимірювання АТ. Мікрофон, розміщений нижче від компресійної манжетки, встановлює моменти появи та зникнення тонів Короткова.

2. Осцилометрія – вимірювання коливань тиску в манжетці.

3. Волюметрична осцилометрія – оцінювання об’ємних коливань під манжеткою.

Виробники пристроїв для АМАТ використовують різні алгоритми аналізу даних, що само собою зумовлює розбіжності показників. Вказані методи вимірювання АТ принципово відрізняються за характером оцінюваних феноменів у судинах під час передачі кривої коливань АТ (Дзяк та співавт., 2005; O’Brien et al., 2005).

Аускультативні методи характеризуються залежністю від потоку крові, та їх використання призводить до «занижених» результатів вимірювання систолічного АТ (САТ). Водночас доступні в Україні пристрої із застосуванням осцилометричного методу можуть «завищувати» показники САТ, що зумовлено їх чутливістю для виявлення коливань тиску в манжетці. За допомогою об’ємної осцилометрії зазвичай оцінюють показники тиску в пальцевій артерії, які по-різному співвідносяться з тиском у плечовій артерії; крім того, цей метод не зовсім точний для вимірювання діастолічного АТ (ДАТ) (Сіренко і Жарінов, 2009).

Сучасні пристрої для АМАТ повинні бути перевірені за критеріями Американської асоціації із вдосконалення медичних пристроїв (AAMI) щодо вимірювання САТ і ДАТ, а також отримати клас А або В за протоколом Британського товариства гіпертензії (BHS). Для цього проводять спеціальні контрольовані дослідження. Перелік адекватно перевірених і дозволених для застосування пристроїв із метою АМАТ доступний для лікарів-практиків і постійно оновлюється на веб-сайті www.dableducational.com.

Із точки зору лікаря, АМАТ – відносно нескладний та інформативний метод дослідження, оскільки пристрої для АМАТ точно оцінюють рівень АТ, легко і швидко програмуються, а обробка отриманих результатів не потребує багато часу. Для пацієнта обстеження зазвичай не створює особливих незручностей, оскільки сучасні монітори легкі, невеликі за розмірами і функціонують досить тихо.

Стандарти використання АМАТ передбачають навчання дослідників та періодичну метрологічну перевірку оснащення. Перед дослідженням слід підібрати відповідну манжетку, акуратно прикріпити монітор та виконати пробне вимірювання АТ. Паралельно здійснюють принаймні два вимірювання АТ сфігмоманометром. Різниця між середніми показниками АТ, оціненого звичайним методом, і тим, що отриманий за допомогою монітора, не має перевищувати 5 мм рт. ст.

Досліджуваний обов’язково отримує чіткі, зокрема письмові, інструкції щодо процедури та користування пристроєм. Зокрема, йому потрібно пояснити завдання АМАТ, запрограмовану частоту вимірювання АТ тощо.

На додаток, увагу пацієнтів звертають на необхідність підтримання руки на рівні серця та уникнення рухів нею під час вимірювання АТ, доцільність збереження звичайного обсягу навантажень під час дослідження, обов’язковість продовження вимірювань АТ під час сну. Протягом періоду АМАТ обстежуваний обов’язково веде щоденник, у якому реєструє:

час початку і закінчення сну;
час приймання їжі;
час вживання та дози препаратів;
появу будь-яких симптомів.

У разі виникнення будь-яких проблем і питань потрібно передбачити можливість телефонного контакту пацієнта з лікарем (Сіренко і Жарінов, 2009).

Вимірювання АТ зазвичай здійснюють кожні 15‑20 хв удень і кожні 30‑40 хв уночі. За потреби у певні періоди доби, наприклад у ранкові години, вимірювання можна проводити із 10-хвилинними інтервалами. Дослідження краще виконувати у робочий, а не вихідний день. Його починають і закінчують не раніше ніж о 10.00. Це дає змогу об’єктивно оцінити рівень АТ у вразливому періоді, оскільки він припадає на другу добу, коли вже немає коливань АТ, пов’язаних з адаптацією до монітора. Вважають, що для підсумкового аналізу необхідні принаймні 85% закінчених адекватних вимірювань АТ, причому редагування даних повинно бути мінімальним.

Інколи пацієнти скаржаться на надто високий тиск у манжетці, особливо при тяжкій АГ та/або потребі в повторному вимірюванні АТ. Описані рідкісні випадки АГ, пов’язаної з реакцією обстежуваного на саму процедуру АМАТ. Точність дослідження дещо зменшується під час навантажень або водіння автомобіля, а також у хворих із порушеннями ритму серця, зокрема фібриляцією передсердь.

Адекватність вимірів АТ може також обмежуватися внаслідок деяких технічних проблем, наприклад:

через неправильне накладання манжетки;
за наявності ожиріння;
при конусоподібній формі руки;
у пацієнтів із тремором, слабким і нерегулярним пульсом (O’Brien et al., 2013).

Результати АМАТ характеризуються достатньо високою відтворюваністю щодо середніх показників АТ. Водночас потрібно обережно оцінювати типи добового профілю АТ залежно від якості сну. Нормальний сон частіше поєднується з оптимальним ступенем нічного зниження АТ. З огляду на це, при інтерпретації отриманих даних слід ретельно порівняти інформацію зі щоденника, зокрема щодо часу сну, а також призначення антигіпертензивних засобів, із графічним зображенням добового профілю АТ. Вельми рідкісними є ускладнення процедури АМАТ, що переважно залежить від використовуваного пристрою. Описані випадки виникнення петехій над місцем розташування манжетки, а також синяків, гематом, бурситів, флебітів, гострої невралгії.

Вельми поширеним є погіршення сну внаслідок періодичного нагнітання повітря в манжетку. Загалом ускладнення процедури АМАТ спостерігаються частіше в жінок похилого віку. З огляду на наведені проблеми, від повторного моніторування АТ утримуються 10‑25% пацієнтів.

АМАТ може здійснюватися в амбулаторних умовах лікарями-кардіологами, терапевтами, лікарями кабінетів функціональної діагностики або загальної практики, компетентними щодо використання цього методу дослідження та інтерпретації результатів. У розвинених країнах широко практикують здійснення АМАТ досвідченими медсестрами, які пройшли для цього відносно нескладну підготовку. У деяких випадках хворих на тяжку АГ доцільніше обстежувати у спеціалізованій кардіологічній клініці або відділенні артеріальної гіпертензії.

Інтерпретація показників та формування висновку

Попри те, що результати комп’ютерного аналізу даних АМАТ автоматично відображаються у вигляді графіка, таблиці та послідовного переліку результатів усіх вимірювань, лікар-дослідник зобов’язаний самостійно оцінити та здійснити інтерпретацію цих показників. Утім, до цього часу чітко не визначено переліку результатів АМАТ, які мають бути обов’язково відображені у клінічному висновку (ESH/ESC, 2013).

Не викликає сумніву необхідність зазначення у клінічному висновку таких параметрів, як:

середні показники САТ та ДАТ під час дослідження;
епізоди максимального і, за потреби, мінімального рівнів АТ;
характеристики ступеня та стійкості підвищення АТ.

Важливим підсумком дослідження є також оцінка добового профілю АТ та виразності добових коливань АТ (табл. 1).

Таблиця 1. Параметри АТ, які можна визначити за допомогою АМАТ та інших методів
Параметр	АМАТ	Офісне вимірювання АТ	Самостійне вимірювання АТ
Істинний, або середній рівень АТ	Так	Сумнівно	Так
Добовий ритм АТ	Так	Ні	Ні
Нічне зниження АТ	Так	Ні	Ні
Ранковий «стрибок» АТ	Так	Ні	Сумнівно
Ступінь коливань АТ	Так	Ні	Сумнівно
Тривалість збереження ефекту препарату	Так	Ні	Так

Наголосимо, що показники АТ, отримані при його амбулаторному моніторуванні, тісно пов’язані з даними офісного вимірювання АТ (коефіцієнт кореляції у межах 0,5‑0,7). Водночас при клінічно діагностованій гіпотензії рівень амбулаторного АТ переважно є вищим, тоді як при АГ – нижчим. За відсутності великих проспективних епідеміологічних досліджень нормативи показників АМАТ визначені на підставі їх оцінки в популяціях осіб із клінічними показниками АТ <140/90 мм рт. ст. Згідно з рекомендаціями ESH/ESC (2013) щодо діагностики та лікування АГ, рівень АТ при вимірюванні в кабінеті лікаря 140/90 мм рт. ст. приблизно відповідає середньодобовому значенню АТ 130/80 мм рт. ст. (табл. 2).

Таблиця 2. Цільові рівні АТ при використанні різних методів вимірювання (ESH/ESC, 2013)
Способи вимірювання АТ	САТ, мм рт. ст.	ДАТ, мм рт. ст.
Клінічне (офісне)	<140	<90
ДМАТ (24 год)	<130	<80
ДМАТ (день)	<135	<85
ДМАТ (ніч)	<120	<70
Самостійне	<135	<85

При програмуванні пристроїв для добового моніторування АТ (ДМАТ) та інтерпретації отриманих результатів важливо враховувати також відмінності межових рівнів АТ у різні періоди доби. Крім того, для оцінювання тяжкості АГ і прогнозування ризику ускладнень доцільно брати до уваги індекс «навантаження тиском», тобто відсоток вимірювань АТ, які перевищили запрограмовані порогові рівні.

Дослідження, здійснені за допомогою методу ДМАТ, свідчать про подібність змін АТ протягом доби в пацієнтів із нормотензивною гіпертензією і АГ. Зокрема, рівень АТ переважно є найвищим після 10.00, досягає піка опівдні, а його плато може продовжуватися до 18.00. У більшості здорових осіб і пацієнтів з АГ спостерігається підвищення АТ від часу пробудження (приблизно 6.00) на 20/15 мм рт. ст. Під час сну рівень АТ у нормі знижується на 10‑20% порівняно з активним періодом (профіль типу dipper, тобто оптимальний); найнижчий рівень АТ, як правило, реєструється орієнтовно о 3.00.

Характер добових коливань АТ залежить від тривалості й термінів активного періоду доби, рівня фізичних навантажень та наявності тривоги (наприклад, при ГБК). У частини пацієнтів з АГ можна спостерігати такі особливості добового профілю АТ:

Відсутність нічного зниження АТ зі зменшенням від 0 до 10% (профіль типу non-dipper, тобто недостатнє зниження АТ) (рис. 1) або дуже рідко – навіть підвищення АТ у пасивному періоді (профіль типу night-peaker, тобто підвищення АТ уночі). Такі типи добового профілю АТ асоційовані зі збільшенням імовірності ураження органів-мішеней (гіпертрофії лівого шлуночка, мікроальбумінурії) та серцево-судинних подій (геморагічного інсульту).
Зниження АТ уночі більш ніж на 20% (профіль типу hyper-dipper, тобто надмірне зниження АТ). Припускають, що цей тип добового профілю АТ може супроводжуватися підвищенням ризику ішемічного інсульту.
Гіпотензія денного сну, або постпрандіальна гіпотензія.
Надмірне ранкове підвищення АТ (щодо темпів зростання та досягнутого рівня АТ) (Parati et al., 2014).

При підборі оптимальної антигіпертензивної терапії слід зважати на те, що добовий профіль АТ типу hyper-dipper може бути зумовлений як надмірним зниженням АТ уночі, так і значним підвищенням АТ у ранкові години (рис. 2). Причому механізми вказаних змін та способи їх корекції суттєво вирізняються.

Рис. 1. Графічне зображення результатів добового моніторування АТ у пацієнта Б., 44 роки: добовий профіль АТ із недостатнім нічним зниженням АТ (САТ – на 9%, ДАТ – на 5%), зі стійким підвищенням АТ 3-го ст. і нормальним ступенем коливань САТ (СВ 13/9 мм рт. ст.); вказані особливості свідчать про високу ймовірність симптоматичної АГ

Рис. 2. Графічне зображення результатів добового моніторування АТ у пацієнтки К., 56 років: добовий профіль АТ зі стійким підвищенням АТ протягом усієї доби і відчутним ранковим підвищенням АТ; найвищими є вимірювання АТ на початку і в кінці періоду моніторування АТ під час візитів пацієнтки до лікаря

Суперечливою залишається інтерпретація ступеня добових коливань АТ шляхом розрахунку стандартного відхилення (CВ) за допомогою стандартних методів варіаційної статистики. Кількісно відображаючи відхилення АТ протягом доби від середнього рівня, він може свідчити про ступінь вираження змін кровопостачання життєво важливих органів і бути самостійним предиктором ризику різноманітних ускладнень АГ.

На думку італійських дослідників F. Angeli et al. (2015), підвищеними є значення СВ у нічні години більш як 10,8/12,2 мм рт. ст. За зростання показників роблять висновок про надмірний ступінь коливань АТ. Очевидно, у цьому випадку є підстави для вибору антигіпертензивних засобів із тривалою та стійкою фармакологічною дією. Втім, із позицій доказової медицини урахування ступеня виразності добових коливань АТ для лікування пацієнтів з АГ не має достатніх підтверджень. Додатковими критеріями підвищення серцево-судинного ризику можуть бути також добовий профіль типу non-dipper та середньодобовий рівень пульсового АТ більш ніж 53 мм рт. ст. (Angeli et al., 2015).

Проведення АМАТ допомагає також орієнтовно оцінити динаміку частоти серцевих скорочень (ЧСС) протягом доби, але не може бути альтернативою холтерівському моніторуванню електрокардіограми (ЕКГ). Кожне окреме вимірювання АТ супроводжується оцінкою ЧСС. Очевидно, при інтерпретації отриманих даних логічно користуватися нормативами, наведеними в рекомендаціях з амбулаторного моніторування ЕКГ: нормальні межі співвідношення середньої ЧСС в активному і пасивному періодах доби становлять від 1,22 до 1,45.

Стійке збереження тахікардії протягом усієї доби в пацієнтів із хворобами серця розглядається як маркер підвищеного ризику смерті та часто поєднується із неадекватним зниженням АТ у нічні години. У цьому разі перевагу надають препаратам, здатним знижувати ЧСС, причому за наявності нічної АГ є підстави для призначення антигіпертензивних засобів безпосередньо перед сном.

Висновки

Амбулаторне моніторування АТ – зручний та доступний неінвазивний метод діагностики, оцінювання перебігу й ефективності лікування АГ. Процедури АМАТ повинні здійснюватися спеціально підготовленими лікарями за допомогою пристроїв, перевірених у відповідно організованих дослідженнях і дозволених для клінічного застосування. Метод АМАТ доцільно використовувати для уникнення гіпердіагностики або недостатньої діагностики АГ, уточнення добового профілю АТ, а також оцінювання ефективності лікування АГ. Очевидно, в більшості пацієнтів з уперше виявленою АГ існують підстави для здійснення АМАТ із діагностичною метою. Використання АМАТ дає змогу істотно підвищити інформативність обстеження та збагатити можливості лікаря щодо підбору ефективної антигіпертензивної терапії.