18 вересня, 2021
Сучасна гіполіпідемічна терапія при гострому коронарному синдромі: у фокусі – реанімаційні хворі та пацієнти, виписані зі стаціонару
Хоча літо – традиційно період відпусток, лікарі продовжували працювати та навчатися, поглиблюючи знання з актуальних питань невідкладної кардіології в умовах пандемії COVID‑19. Науково-практична конференція саме на цю тему відбулася на платформі CardioHub завдяки зусиллям ДУ «ННЦ «Інститут кардіології ім. М. Д. Стражеска» НАМН України» і декількох профільних громадських організацій: Всеукраїнської асоціації кардіологів України, Всеукраїнської асоціації з невідкладної кардіології, Всеукраїнської асоціації превентивної кардіології та реабілітації. Чисельні майстер-класи, розгляди клінічних випадків, дискусії провідних експертів привернули увагу не лише кардіологів, кардіологів-реаніматологів, а й інтервенційних хірургів, терапевтів, ендокринологів і лікарів загальної практики – сімейної медицини. Дві доби, протягом яких тривала конференція, минули в плідній співпраці й активному обміні практичними знаннями та навичками.
Модерував проведення конференції президент Всеукраїнської асоціації з невідкладної кардіології, член-кореспондент НАМН України, професор Олександр Миколайович Пархоменко. Під час круглого столу «Особливості ведення хворих, які перенесли гострий коронарний синдром: від інтенсивної терапії до покращення довготривалого прогнозу» він представив доповідь «Сучасні вимоги до гіполіпідемічної терапії у хворих із гострим коронарним синдромом після виписки зі стаціонару».
Характеризуючи актуальність призначення статинів пацієнтам із гострим коронарним синдромом (ГКС), спікер навів дані американського реєстру (2015), в якому аналізували показники летальності залежно від строку призначення цих гіполіпідемічних засобів. Доведено, що прийом статинів у перші 24 год після госпіталізації (n=17 118) асоційований з достовірним зниженням летальності порівняно з пацієнтами, які взагалі не отримували цих гіполіпідемічних засобів (n=126 128) або відмовилися від їх прийому (n=9411). Олександр Миколайович підкреслив, що досягти таких вражаючих результатів можна при застосуванні високих доз статинів.
Згідно із сучасними вітчизняними статистичними даними, 70% хворих із ГКС, які перебувають у реанімації, отримують високодозову терапію статинами. Доцільність призначення високих доз зазначених гіполіпідемічних засобів підтверджують результати метааналізу рандомізованих контрольованих досліджень, в яких оцінювалася ефективність інтенсивної ліпідознижувальної терапії перед проведенням черезшкірного коронарного втручання. Встановлено, що використання високих доз статинів дозволяє знизити ризик розвитку інфаркту міокарда, смерті та реваскуляризації.
Згідно з чинними практичними рекомендаціями Європейського товариства кардіологів (ESC), інтенсивну ліпідознижувальну терапію слід розпочинати якнайраніше, а за відсутності протипоказань необхідно проводити її протягом тривалого часу. Під терміном «інтенсивна ліпідознижувальна терапія» розуміють призначення 20-40 мг розувастатину чи 40-80 мг аторвастатину. Провідні європейські експерти рекомендують визначати ліпідний профіль усім хворим з інфарктом міокарда з підйомом сегмента ST (STEMI) якнайраніше після надходження до стаціонару.
Спікер підкреслив, що нині ставлення до статинів змінилося: наразі ці препарати не є лікарськими засобами вторинної допомоги, навпаки, це препарати невідкладної допомоги, що ґрунтується на результатах нещодавно завершеного дослідження, у якому доведено, що призначення 80 мг аторвастатину хворим із ГКС до проведення інтервенційного втручання дозволяє достовірно зменшити летальність, ймовірність розвитку інфаркту міокарда, інсульту та необхідність проведення реваскуляризації порівняно із плацебо (скореговане відношення ризиків для STEMI-пацієнтів 0,59; 95% довірчий інтервал 0,38-0,92; р=0,02).
Олександр Миколайович навів результати власних досліджень щодо попередження феномена no-reflow під час проведення черезшкірного коронарного втручання та раннього ремоделювання лівого шлуночка на тлі призначення високих доз статинів хворим із ГКС і STEMI (n=122). За даними ангіографії високоінтенсивна гіполіпідемічна терапія з використанням 80 мг аторвастатину чи комбінації 40 мг аторвастатину та 10 мг езетимібу достовірно покращує коронарний кровоток порівняно зі стандартними дозами ліпідознижувальних препаратів (40 мг аторвастатину або поєднання 10 мг аторвастатину й 10 мг езетимібу). Аналіз відповідних даних після завершення спостереження, що тривало 3 міс, продемонстрував: високоінтенсивна ліпідознижувальна терапія сприяє зменшенню ремоделювання порожнини лівого шлуночка та зростанню кінцевого діастолічного об’єму на 25% порівняно з початковими значеннями. Доповідач підкреслив, що досягти цільового значення холестерину ліпопротеїнів низької щільності (ХС ЛПНЩ; <1,8 ммоль/л) через 90 діб після перенесеного гострого інфаркту міокарда вийшло в тих хворих, які отримували високі дози статину й езетимібу (40 мг аторвастатину і 10 мг езетимібу), на відміну від пацієнтів, котрим призначали низькодозову комбіновану терапію (10 мг аторвастатину та 10 мг езетимібу) чи монотерапію (40 мг або 80 мг аторвастатину). Отримані результати Олександр Миколайович пояснив так: лікарі відділення, до якого надходить хворий після реанімації, знижують дози статинів, тобто проводять т. зв. деескалацію гіполіпідемічної терапії. Така тактика зазвичай обумовлена побоюванням та очікуванням поганої переносимості високих доз гіполіпідемічних препаратів; схожу картину спостерігають майже у всьому світі – в лондонських клініках деескалацію доз ліпідознижувальних препаратів проводять у 48% хворих. Спікер припустив, що максимальні дози гіполіпідемічних засобів необхідно призначати саме в пік захворювання, а також віддавати перевагу комбінованій терапії з використанням 40 мг аторвастатину та 10 мг езетимібу через її високу ефективність, хорошу переносимість, рідкісне виникнення побічних явищ, завдяки чому пацієнти продовжують приймати високі дози аторвастатину, езетимібу й отримувати всі переваги ефективної ліпідознижувальної терапії порівняно з іншими схемами гіполіпідемічної терапії.
Доповідач зазначив, що досягнення цільового рівня ХС ЛПНЩ не лише асоційоване зі зниженням ризику розвитку інфаркту міокарда, смерті, реваскуляризації, а й пов’язане з відновленням функціональної активності судинного ендотелію. Відповідні дані були отримані в одному клінічному дослідженні, в якому взяли участь хворі із гострим інфарктом міокарда без елевації сегмента ST (NSTE). Автори цього випробування аналізували відносний приріст функції ендотелію в динаміці спостереження залежно від досягнення цільових рівнів ХС ЛПНЩ. Установлено, що при зниженні рівня ХС ЛПНЩ <1,4 ммоль/л на 90-ту добу після ГКС у 80% хворих спостерігається відновлення функції ендотелію порівняно з пацієнтами, в яких вміст ХС ЛПНЩ був ≥1,8 ммоль/л або <1,8 ммоль/л.
Олександр Миколайович зауважив, що не кожен пацієнт отримує ефективну гіполіпідемічну терапію. Згідно з даними канадських учених, через 6 міс після проведення інтервенційного втручання лише 52% хворих продовжують контролювати рівень ХС ЛПНЩ. Окрім того, в когорті пацієнтів, які намагаються вимірювати вміст ліпідів у сироватці крові протягом тривалого часу, цільових рівнів досягають тільки 57%. Наведені результати означають, що зі 100 хворих лише 30 отримують реальне ефективне лікування.
Професор О.М. Пархоменко прокоментував декілька положень чинних рекомендацій ESC щодо довгострокової медикаментозної терапії хворих із ГКС-NSTE (за винятком антитромботичної терапії): статини рекомендовані всім пацієнтам з ГКС-NSTE; мета їхнього призначення полягає у зниженні сироваткового вмісту ЛПНЩ на ≥50% від базового рівня та/або досягненні рівня ЛПНЩ <1,4 ммоль/л. Якщо цільового рівня ЛПНЩ не досягнуто через 4-6 тиж на тлі прийому максимально переносимої дози статинів, слід застосувати комбінацію статину з езетимібом. Якщо цільового рівня ЛПНЩ не досягнуто через 4-6 тиж за використання максимально переносимої дози статину й езетимібу, рекомендоване додавання інгібітора PCSK9. Якщо поточний епізод ГКС-NSTE повторюється протягом <2 років від першого індексного ГКС і розвинувся на тлі прийому максимально переносимої дози статинів, потрібно розглянути доцільність дотримання нового цільового рівня ЛПНЩ – <1,0 ммоль/л. На думку спікера, що ґрунтується на власному клінічному досвіді, хворим на ГКС доцільно одразу призначати комбіновану високодозову гіполіпідемічну терапію.
Олександр Миколайович навів результати реєстру CLARIFY (2010-2015). Згідно з отриманими даними, в Україні 80,5% хворих перенесли гострий інфаркт міокарда (у Європі цей показник складає 61,2%). На момент залучення до реєстру 16,4% хворих контролювали й утримували цільовий рівень ХС ЛПНЩ згідно з чинними рекомендаціями (1,8 ммоль/л), але через 5 років спостереження їх кількість склала лише 6,4%, тобто, як стверджують М. Лутай та співавт. (2018), контроль адекватності лікування статинами у хворих високого ризику протягом 5 років погіршився в 2,5 рази. Схожі дані наведено в реєстрі Da Vinci, де аналізували особливості проведення гіполіпідемічної терапії з метою вторинної профілактики в країнах Центральної та Східної Європи. Встановлено, що в Україні лише 15% хворих із групи високого ризику розвитку інфаркту міокарда досягають цільового рівня ХС ЛПНЩ (за старими критеріями), а при використанні оновлених критеріїв (ХС ЛПНЩ <1,4 ммоль/л) зазначений показник дорівнює лише 9%.
Доцент кафедри кардіології та функціональної діагностики Харківської медичної академії післядипломної освіти, кандидат медичних наук Ігор Володимирович Кузнецов наголосив, що нині ведення пацієнтів із ГКС регламентовано декількома нормативними документами, одним з яких є відповідна настанова ESC (2018). У цих практичних рекомендаціях зазначено, що розпочинати терапію статинами слід якнайшвидше, а також необхідно використовувати високі дози зазначених ліків, призначаючи їх протягом тривалого часу. Основна теза цієї настанови – отримання пацієнтом статину до проведення реперфузійної терапії, тобто гіполіпідемічний препарат хворому можуть дати навіть у кареті швидкої медичної допомоги. Друга теза – призначення максимальних доз статинів (80 мг аторвастатину, 40 мг розувастатину). Застосування низьких доз аторвастатину (40 мг) і розувастатину (20 мг) може бути показано хворим похилого віку (>75 років) або за наявності анамнестичних даних щодо неадекватної переносимості статинів. У цій версії рекомендацій ESC (2018) цільовий рівень ХС ЛПНЩ визначається як <1,8 ммоль/л; водночас підкреслюється доцільність максимально швидкої індукції статинотерапії та додаткового зниження холестерину, якщо рівень ХС ЛПНЩ складає ≥1,8 ммоль/л. Ігор Володимирович наголосив, що статини слід призначати навіть за незначного підвищеного рівня трансаміназ та/або білірубіну; причиною відмови від їхнього застосування може бути 2-3-кратне зростання значень АЛТ, АСТ, білірубіну.
Спікер зауважив, що в оновлених рекомендаціях ESC (2020) запропоновано використовувати жорсткіші межі цільового рівня ХС ЛПНЩ (1,4 ммоль/л); якщо гостра коронарна подія сталася на відносно нормальній концентрації ХС ЛПНЩ (1,8-3,5 ммоль/л), передбачається сувора тактика ведення хворих зі зниженням умісту цього показника на 50%. У випадках, коли гостра коронарна подія відбулася повторно протягом 2 років від першої події, європейські експерти пропонують застосовувати інший критерій цільового рівня ХС ЛПНЩ: <1,1 ммоль/л. Доповідач підкреслив, що досягти зазначених цільових значень на тлі проведення монокомпонентної гіполіпідемічної терапії майже неможливо; в такому разі слід призначати комбіноване лікування з використанням езетимібу.
Підготувала Тетяна Можина
