20 січня, 2022

Аспекти кардіостимуляції та кардіоресинхронізувальної терапії: новації 2021 року

Із часом можливості контролю ритму серця постійно розширюються. Електрокардіостимуляція (ЕКС) – важливий напрям як електрофізіології, так і кардіології загалом. Завдяки збільшенню тривалості життя населення кардіостимулятори знаходять все ширше застосування – у світі щорічно встановлюється близько 1 млн таких пристроїв. На конгресі Європейського товариства кардіологів (ESC) 2021 р. було презентовано нову настанову з кардіостимуляції та ресинхронізувальної терапії, розроблену робочою групою ESC за участю Європейської асоціації серцевого ритму (EHRA). Нові дані стосуються обстеження хворих перед ЕКС і мінімізації ризику ускладнень, ЕКС в осіб із брадикардією та після транскатетерної імплантації аортального клапана (TAVI), лікування пацієнтів із рефлекторним синкопе високого ризику, показань до кардіоресинхронізувальної терапії (КРТ), можливостей застосування стимуляції пучка Гіса та лівої ніжки пучка Гіса, безелектродних стимуляторів тощо. Пропонуємо до вашої уваги огляд ключових положень настанови.

Типи й режими ЕКС

Ендокардіальні (внутрішні) стимулятори складаються з генератора імпульсів, який зазвичай розташовують у ділянці грудей, та електроду(-в), що проведені через вену в одну з камер серця, зі здатністю сприймати серцеву активність і здійснювати терапевтичну кардіостимуляцію. На сьогодні імплантацію кардіостимуляторів вважають процедурою низького ризику.

Епікардіальні стимулятори встановлюють за певних клінічних сценаріїв, зокрема у пацієнтів із вродженими аномаліями, та за відсутності венозного доступу до серця або відкритим шунтом між лівим і правим колом кровообігу, рецидивувальними інфекціями пристрою, оклюзією вен та найчастіше – під час проведення кардіохірургічних операцій. Епікардіальні електроди імплантують із використанням мінімально інвазивної торактомії або тораскопії та роботизованих методик.

КРТ (ендо- або епікардіальна) із застосуванням бівентрикулярних кардіостимуляторів призначена для корекції серцевої дисинхронії – відмінності у часі електричної та механічної активації шлуночків, яка веде до порушення ефективності серцевої діяльності. У численних дослідженнях показано значні переваги КРТ щодо зменшення захворюваності та смертності у певних групах пацієнтів зі зниженою фракцією викиду (ФВ) лівого шлуночка (ЛШ).

Альтернативні методи ЕКС

Стимуляція провідної системи, а саме пучка Гіса, порівняно із такою правого шлуночка (ПШ) забезпечує більш фізіологічну одночасну електричну активацію шлуночків через систему Гіса – Пуркіньє. Стимуляція пучка Гіса може відновити проведення у пацієнтів з атріовентрикулярною блокадою (АВБ) високого ступеня та осіб зі зменшеною тривалістю комплексу QRS і блокадою лівої або правої ніжки пучка Гіса (ПНПГ).

Мініатюризовані безелектродні кардіостимулятори вводять черезшкірно через стегнову вену та імплантують безпосередньо у стінку ПШ за допомогою індивідуалізованої катетерної системи доставки. Такі стимулятори довели ефективність, але їх вилучення після закінчена терміну служби залишається проблемою.

Режими кардіостимуляції

Стимулятори можуть сприймати власну електричну активність серця, відновлювати ритм та послідовність активації передсердь і шлуночків. Для терапії аномального серцевого автоматизму та провідності можуть бути застосовані:

одноелектродний передсердний детектор/стимулятор;
одноелектродна система, що стимулює ПШ;
двоелектродна система, що стимулює праве передсердя (ПП) і ПШ.

Вибір оптимального режиму стимуляції за порушення провідності залежить від хвороби, що спричинила порушення, впливу на цей патологічний процес кардіостимуляції та потенційних ризиків, пов’язаних із вибраним режимом.

Частотна адаптація

Залежно від різних типів фізичних вправ та ступеня навантаження синусовий вузол модулює серцевий ритм пропорційно до метаболічних потреб. Частотно-адаптивний стимулятор намагається досягти адекватного компенсаторного серцевого ритму під час емоційного або фізичного навантаження, сприймаючи рухи/пришвидшення тіла, хвилинну вентиляцію, внутрішньосерцевий опір чи інші ідентифікатори фізичного або психоемоційного стресу, та призначається у випадках хронотропної некомпетентності.

Обстеження пацієнта із брадикардією чи підозрою на неї або патологією провідної системи

Обстеження пацієнта із підозрою на брадикардію або задокументованою брадикардією має включати ретельний збір анамнезу (зокрема сімейного – для молодих пацієнтів), фізичний огляд, електрокардіографію (ЕКГ), кардіовізуалізацію, лабораторне тестування. Це особливо важливо для виявлення пацієнтів зі структурними хворобами серця. В окремих випадках показані додаткові тести, електрофізіологічне обстеження та/або генетичне тестування.

У пацієнтів із підозрою на брадикардію для відстеження зв’язку між порушеннями ритму і симптомами рекомендоване проведення амбулаторного ЕКГ-моніторингу (І, С). Вибір типу моніторингу має ґрунтуватися на частоті та природі симптомів, а також побажаннях пацієнта.

Якщо виключено каротидний стеноз, особам із синкопальним станом неясного ґенезу, що відповідає рефлекторному механізму, або із симптомами, пов’язаними з тиском/маніпуляціями в ділянці каротидного синусу, рекомендований масаж каротидного синусу (I, B). Пацієнтам, у яких впродовж або одразу після навантажень виникають симптоми, що дозволяють запідозрити брадикардію, рекомендоване тестування із навантаженням (I, C).

Для виявлення структурних хвороб серця, визначення систолічної функції ЛШ та діагностики потенційної причини порушення провідності пацієнтам із підозрою на брадикардію або задокументованою брадикардією рекомендовано візуалізацію серця (I, C).

Перед імплантацією пристрою, окрім стандартних лабораторних тестів (як-то загальний аналіз крові, визначення протромбінового / часткового тромбопластинового часу, сироваткового креатиніну, електролітів) пацієнтам із клінічною підозрою на можливу причину брадикардії слід проводити специфічні лабораторні тести для діагностики й лікування цих станів (наприклад, для оцінки функції щитоподібної залози, рівня дигіталісу, калію, кальцію у крові й рН крові, виявлення хвороби Лайма) (I, C).

Пацієнтам за наявності симптомів синдрому апное уві сні та тяжкої брадикардії або АВБ під час сну рекомендований скринінг на синдром апное уві сні (I, C). Особам із нечастими (рідше, ніж раз на місяць) синкопальними станами або іншими симптомами, які можуть бути спричинені брадикардією, та у яких ретельне обстеження не виявило їх причин, доцільний довгостроковий амбулаторний моніторинг із використанням петльового реєстратора ЕКГ (I, A).

Для визначення причини синкопальних станів у разі неефективності неінвазивних методів обстеження можуть бути застосовані електрофізіологічні дослідження.

Електрокардіостимуляція

Найпоширенішими показаннями для постійної ЕКС є АВБ високого ступеня і дисфункція синусового вузла, відома також як синдром слабкості синусового вузла (СССВ). Пацієнти з АВБ високого ступеня, які лікуються консервативно (без ЕКС), мають гірший прогноз щодо виживання, ніж після ЕКС. Щодо осіб із СССВ, докази поліпшення прогнозу при застосуванні ЕКС відсутні. Проте поліпшення очікувань щодо тривалості життя не є єдиною метою ЕКС. Головним показником, що дозволяє оцінити статус / клінічний результат пацієнта і надає цілісну картину щодо ефективності лікування, є якість життя. Результати досліджень одностайні стосовно того, що ЕКС поліпшує якість життя хворого.

СССВ включає широкий спектр синоатріальної дисфункції – від синусової брадикардії, синоатріальної блокади та зупинки синусового вузла до синдрому брадикардії/тахікардії. Крім того, маніфестація СССВ є неадекватною хронотропною відповіддю на фізичне навантаження (хронотропна некомпетентність).

У випадках безсимптомного СССВ ЕКС загалом не впливає на прогноз і тому не рекомендована пацієнтам із безсимптомними брадиаритміями, пов’язаними зі СССВ, або тимчасовими причинами, які можуть бути усунені (III, C). ЕКС показана хворим на СССВ у випадках, коли симптоми можуть бути чітко віднесені до брадиаритмії (I, B). Пацієнтам зі СССВ та встановленим кардіостимулятором у режимі DDD рекомендовано мінімізувати непотрібну шлуночкову стимуляцію шляхом відповідних налаштувань пристрою (I, A).

ЕКС показана симптомним пацієнтам із синдромом «бради-тахі» для корекції брадиаритмії та уможливлення фармакологічного лікування, окрім випадків, коли абляція вогнищ тахіаритмії не є більш відповідним варіантом (I, B). Для пацієнтів із хронотропною некомпетентністю та чіткими симптомами під час фізичних навантажень слід розглянути імплантацію частотно-адаптивного кардіостимулятора в режимі DDD (IIa, B).

Атріовентрикулярна блокада

Лікування АВБ спрямоване на полегшення симптомів та запобігання синкопальним станам і раптовій серцевій смерті. АВБ 1-го ступеня зазвичай безсимптомна. За АВБ тяжчих ступенів, особливо пароксизмальної форми, спостерігаються синкопе і запаморочення.

ЕКС показана пацієнтам на синусовому ритмі з постійною або пароксизмальною АВБ 3-го або 2-го ступеня ІІ типу, внутрішньовузловою 2:1 або високого ступеня, незалежно від симптоматики (I, C). ЕКС слід застосовувати в осіб із передсердною аритмією (передусім ФП) і перманентною або пароксизмальною АВБ 3-го чи високого ступеня незалежно від наявності симптомів (I, C).

Пацієнтам із постійною фібриляцією передсердь (ФП) у разі потреби в ЕКС рекомендований шлуночковий стимулятор із функцією частотної адаптації (I, C). ЕКС не слід використовувати у пацієнтів з АВБ, спричиненою тимчасовими причинами, які можуть бути усунені (III, C).

Порушення провідності серця без АВБ

ЕКС не рекомендована у разі безсимптомної блокади ніжки пучка Гіса або двопучкової блокади (ІІІ, В). Водночас ЕКС показана як симптомним, так і безсимптомним пацієнтам з альтернуючою блокадою ніжки пучка Гіса (I, C).

У пацієнтів із синкопальними станами неясного ґенезу і двопучковою блокадою ЕКС показана у разі базової тривалості HV-інтервалу ≥70 мс, інфра-Гісовської блокади 2-го або 3-го ступеня за інкрементної передсердної стимуляції або аномальної відповіді на фармакологічні провокації (I, B).

Рефлекторне синкопе

У пацієнтів із синкопальними станами і непояснюваними падіннями перед розглядом ЕКС необхідно встановити діагноз. Двокамерна ЕКС показана для зменшення кількості синкопальних станів в осіб віком від 40 років із тяжкими раптовими повторюваними синкопе, які мають (I, A):

спонтанні документовані симптомні асистолічні паузи >3 с або безсимптомні паузи >6 с через зупинку синусового вузла або АВБ або
синдром каротидного синусу або
асистолічне синкопе за проведення ортостатичної проби.

Слід зазначити, що ЕКС не показана за відсутності документованого кардіоінгібіторного рефлексу (ІІІ, В). ЕКС не рекомендована пацієнтам із непояснюваними падіннями за відсутності інших документованих показань (III, B) та непояснюваним синкопе без доказів СССВ або порушень провідності (ІІІ, С).

Кардіоресинхронізувальна терапія

Серцева недостатність

КРТ має клінічну користь передусім для пацієнтів із серцевою недостатністю (СН) зі зниженою фракцією викиду (СНзнФВ) за ФВ ЛШ ≤35%. Концепція КРТ базується на тому, що в осіб із СН та систолічною дисфункцією ЛШ часто спостерігається порушення внутрішньошлуночкової провідності високого ступеня, при цьому у 25‑50% тривалість комплексу QRS становить >120 мс, а у 15‑27% наявна блокада лівої ніжки пучка Гіса (БЛНПГ). Також у цих хворих передсердно-шлуночкова диссинхронія часто проявляється подовженим PR на поверхневій ЕКГ. Ці електричні аномалії можуть призводити до передсердно-шлуночкової, міжшлуночкової та внутрішньошлуночкової механічної затримки проведення.

Пацієнтам із симптоматичною СН, синусовим ритмом та ФВ ЛШ ≤35%, тривалістю комплексу QRS ≥150 мс і його морфологією, характерною для БЛНПГ, незважаючи на оптимальну медикаментозну терапію, рекомендовано КРТ для полегшення симптомів і зниження захворюваності та смертності (І, А). Також КРТ має бути розглянута в осіб із симптоматичною СН, синусовим ритмом, ФВ ЛШ ≤35%, тривалістю комплексу QRS130‑149 мс та його морфологією, характерною для БЛНПГ, незважаючи на оптимальну медикаментозну терапію (ІІа, В).

Для пацієнтів із симптоматичною СН, синусовим ритмом і ФВ ЛШ ≤35%, тривалістю комплексу QRS ≥150 мс та його морфологією, не характерною для БЛНПГ, незважаючи на оптимальну медикаментозну терапію, КРТ може бути розглянута (IIa, B), хоча докази користі КРТ у даному випадку менш переконливі. КРТ не рекомендована пацієнтам із СН та тривалістю QRS <130 мс, окрім випадків, коли потрібна стимуляція ПШ (ІІІ, А).

Фібриляція передсердь

КРТ має бути розглянута для пацієнтів із постійною ФП і СНзнФВ, для яких проведення абляції є неможливим. Також КРТ слід розглянути для осіб із СН ІІІ або амбулаторного ІV функціонального класу (ФК) за критеріями Нью-Йоркської класифікації серця (NYHA) і ФВ ЛШ ≤35%, незважаючи на оптимальну медикаментозну терапію, якщо у них наявна ФП і тривалість QRS ≥130 мс, щоб створити умови для бівентрикулярного захоплення, з метою полегшення симптомів і зниження захворюваності й смертності (IIa, C). У разі неповної (<90‑95%) бівентрикулярної стимуляції через ФП доцільно додати абляцію атріовентрикулярного вузла (IIa, B).

Серед пацієнтів із симптомною ФП та неконтрольованим серцевим ритмом, які є кандидатами на проведення абляції АВ-вузла (незалежно від ширини комплексу QRS), КРТ рекомендована у разі СНзнФВ (I, B). Для хворих на СН із проміжною ФВ ЛШ КРТ слід розглянути швидше за стимуляцію ПШ (ІІа, С). Своєю чергою стимуляція ПШ є ймовірно доцільною для пацієнтів із СН зі збереженою ФВ (ІІа, В).

Особам зі СНзнФВ (<40%), незалежно від ФК СН за NYHA, що мають показання для вентрикулярної стимуляції та АВБ високого ступеня, для зниження захворюваності радше рекомендована КРТ, ніж стандартна стимуляція ПШ (I, A).

Для хворих, яким було імплантовано стандартний стимулятор або кардіовертер-дефібрилятор, та у котрих згодом, незважаючи на оптимальну медикаментозну терапію, розвинулися симптоми СН із ФВ ЛШ ≤35%, а також які мають значну частку правошлуночкової стимуляції, слід розглянути вдосконалення до КРТ (ІІа, В). Пацієнтам із СН зі зниженою ФВ (ФВ ЛШ <40%), незалежно від ФК СН за NYHA, які мають показання до шлуночкової стимуляції і АВБ високого ступеня (включно із хворими на ФП), для зниження захворюваності радше рекомендована КРТ, аніж стимуляція ПШ (I, A).

Пацієнтам, які є кандидатами на імплантацію кардіовертера-дефібрилятора та мають показання для проведення КРТ, рекомендовано імплантацію дефібрилятора із КРТ (I, A). У хворих, що є кандидатами на проведення КРТ, імплантацію пристрою для КРТ із функцією дефібриляції слід розглянути після оцінки індивідуального ризику, а рішення має прийматися разом із пацієнтом (IIa, B).

Відбір пацієнтів для КРТ, що ґрунтується на візуалізації, обмежений вимірюванням ФВ ЛШ, тоді як оцінка інших факторів, таких як розмір міокардіального рубця, наявність недостатності мітрального клапана, систолічна функція ПШ, є важливою для виявлення хворих, які потенційно не відповідатимуть на КРТ та можуть потребувати додаткового лікування (наприклад, втручання на мітральному клапані).

Альтернативні стратегії та локалізації стимуляції

Альтернативні локалізації стимуляції ПШ (відносно апікальної) включають стимуляцію із вихідного відділу ПШ (RVOT), середньої або високої частини міжшлуночкової перегородки, стимуляції пучка Гіса, із ділянки пучка Гіса, із ділянки лівої ніжки пучка Гіса (включає стимуляцію перегородки та лівої ніжки пучка Гіса).

Стимуляцію пучка Гіса було вперше застосовано в людини 2000 р. Вона може привести до нормальної або наближеної до нормальної шлуночкової активації, і тому інтерес до неї як більш фізіологічної альтернативи стимуляції ПШ неухильно зростає. Процедура також може корегувати затримку внутрішньошлуночкового проведення у деяких пацієнтів і таким чином являє собою альтернативу бівентрикулярній стимуляції при лікуванні СН. Процедура вже стала рутинною в багатьох центрах.

До сьогодні відсутні дані рандомізованих випробувань, які б свідчили, що стимуляція пучка Гіса не поступається стимуляції ПШ щодо ефективності та безпечності. Отже, стимуляція пучка Гіса може бути розглянута в окремих пацієнтів з АВБ і ФВ ЛШ >40%, для яких можна очікувати >20% шлуночкової стимуляції.

В осіб, які підлягають проведенню стимуляції пучка Гіса, пристрій має бути налаштований з огляду на специфічні вимоги методу (І, С). У пацієнтів, що є кандидатами на КРТ та у котрих імплантація електроду в коронарний синус є неуспішною, стимуляція пучка Гіса має бути розглянута разом з іншими варіантами лікування, такими як імплантація епікардіального електрода (ІІа, В).

У пацієнтів зі стимулятором пучка Гіса імплантація електроду в ПШ є запасним (backup) варіантом на випадок певних ситуацій (наприклад, за АВБ високого ступеня, міжвузлової блокади тощо) або для детекції у разі відповідних проблем (наприклад, ризику шнуночкової гіпер- або гіподетекції потенціалів передсердя/пучка Гіса) (ІІа, С).

Імплантацію безелектродного кардіостимулятора як альтернативи трансвенозному слід розглядати, коли відсутній венозний доступ через верхні кінцівки, за особливо високого ризику інфікування кишені кардіостимулятора, і коли пацієнт знаходиться на гемодіалізі (IIa, B).

Специфічні показання для ЕКС

Інфаркт міокарда

АВБ, що виникла як ускладнення ІМ, зазвичай розв’язується спонтанно протягом кількох днів. У цих випадках ЕКС не рекомендована (ІІІ, В). Якщо АВБ все ще наявна протягом принаймні п’ятьох днів після ІМ, імплантацію постійного кардіостимулятора проводять за тими самими показаннями, що і в загальній популяції (І, С).

У деяких пацієнтів з АВБ у контексті інфаркту передньої стінки або гострої СН можна розглянути ранню імплантацію пристроїв (для КРТ із функцією дефібриляції / стимуляції).

Кардіохірургічні втручання та трансплантація серця

За повної АВБ високого ступеня після кардіохірургічного втручання показаний період клінічного спостереження принаймні п’ять днів для оцінки того, чи порушення ритму є тимчасовими. Цей період можна скоротити у випадку повної АВБ із рідкісним заміщувальним ритмом або його відсутністю, коли розв’язання малоймовірне (І, С).

Екстрена імплантація епікардіального стимулятора має бут розглянута для пацієнтів, яким проводять хірургічне втручання із приводу ендокардиту і повної АВБ, якщо наявний один із предикторів персистенції, як-от (ІІа, С):

передопераційні аномалії провідності;
інфекція Staphylococcus aureus;
внутрішньосерцевий абсцес;
залучення трикуспідального клапана або попередні клапанні втручання.

За наявності СССВ після кардіохірургічного втручання та трансплантації серця перед імплантацією карідостимулятора слід проводити спостереження до шести тижнів (ІІа, С). Якщо хронотропна некомпетентність після трансплантації серця триває >6 тижнів, для покращення якості життя пацієнтів слід розглянути ЕКС (ІІа, С).

Для пацієнтів, яким проводять хірургічне втручання із приводу ендокардиту або на трикуспідальному клапані, а також котрі мають АВБ, або ж АВБ виникла під час втручання, слід розглянути встановлення епікардіального електроду під час операції. Варто уникати черезклапанних електродів та використовувати епікардіальні шлуночкові. Під час операції на трикуспідальному клапані слід розглянути видалення раніше встановлених черезклапанних електродів та надати перевагу вшиванню електроду між фіброзним кільцем і біопротезом або анулопластичним кільцем. У разі ізольованої трикуспідальної анулопластики на основі індивідуального балансу ризик/користь встановлений раніше електрод у ПШ може бути збережений (ІІа, С).

Необхідно підкреслити, що для пацієнтів, які потребують ЕКС після біопротезування або відновлення кільця трикуспідального клапана, доцільно розглянути трансвенозну імплантацію електроду коронарного синусу або мінімально інвазивне встановлення епікардіального шлуночкового електроду та надати перевагу перед трансвенозним черезклапанним підходом (ІІа, С). Якщо пацієнт потребує ЕКС після заміни трикуспідального клапана на механічний протез, слід уникати імплантації черезклапанного ПШ електроду (ІІІ, С).

Транскатетерна імплантація аортального клапана

Пацієнти, яким проводять TAVI, мають підвищений ризик розвитку АВБ. Рішення щодо ЕКС після TAVI має прийматися з огляду на наявні раніше та нові порушення провідності. Постійна ЕКС рекомендована пацієнтам із повною АВБ або АВБ високого ступеня, яка спостерігається впродовж 24‑48 год після TAVI (I, B). На додаток, постійна ЕКС також рекомендована пацієнтам із вперше виявленою альтернуючою блокадою пучка Гіса після TAVI (I, C).

Ранню постійну ЕКС слід розглянути в осіб із раніше наявною БЛНПГ, у котрих не розвинулися інші порушення провідності під час або після TAVI (IIa, B). Амбулаторний ЕКГ-моніторинг або електрофізіологічні дослідження можуть бути доцільними у пацієнтів, у яких після TAVI виникла БЛНПГ із QRS >150 мс або PR >240 мс без подальшого збільшення протягом >48 год (IIa, C).

Профілактична імплантація кардіостимулятора не показана перед проведенням TAVI у хворих із БЛНПГ та відсутністю показань для постійної ЕКС (III, C).

Вроджені вади серця. У пацієнтів із вродженою повною АВБ або АВБ високого рівня ЕКС рекомендована за наявності одного з наступних факторів (І, С):

симптоми;
паузи, що більше ніж утричі перевищують тривалість циклу заміщувального шлуночкового ритму;
заміщувальний ритм із широким комплексом QRS;
подовжений QT-інтервал;
складний ектопічний шлуночковий ритм;
середній пульс удень <50 уд./хв.

Рідкісні хвороби. Постійна ЕКС показана пацієнтам із нейром’язовими захворюваннями, такими як міотонічна дистрофія 1-го типу, та АВБ 2-го або 3-го ступеня або Гіс-шлуночковим інтервалом ≥70 мс, із/без симптомів (І, С).

Особливості імплантації пристроїв і періоперативна підготовка

Імплантація постійного стимулятора не рекомендована пацієнтам із гарячкою. Процедуру слід відкласти до того, як хворий буде афібрильним упродовж щонайменше 24 год (III, B).

Для зниження ризику інфекції серцевого імплантованого електронного пристрою (CIED) за 1 год перед втручанням рекомендоване профілактичне застосовування антибіотика (І, А). У пацієнтів, які підлягають повторній імплантації серцевого електронного пристрою, для зниження ризику інфікування можна розглянути використання конверту, що виділяє антибіотик (ІІв, В). Як шкірний антисептик може бути обрано спиртовий розчин хлоргексидину замість повідон-йоду (IIa, B).

Венами доступу першого вибору мають бути латеральна підшкірна вена руки або пахвова вена (ІIa, B). Для підтвердження кінцевої позиції шлуночкового електроду слід розглянути застосування множинних даних флюороскопії (IIa, C). Перед закриттям рани може бути доцільним промивання хірургічного кармана фізіологічним розчином (IIa, C).

Для імплантації у коронарний синус квадриполярні електроди слід розглядати як пристрої першого вибору (IIa, C). Для мінімізації ризику утворення гематоми та інфікування карману під час проведення імплантації серцево-судинного електронного пристрою не рекомендована перехідна терапія гепарином у пацієнтів, що отримують антикоагулянтну терапію (ІІІ, А).

Деякі особливості ведення пацієнтів з ЕКС і КРТ

Магнітно-резонансна томографія

Пацієнти з імплантованими стимуляторами часто потребують проведення магнітно-резонансна томографії (МРТ). Це може спричинити небажані ефекти, такі як порушення функцій пристрою. Але на сьогодні більшість виробників пропонують пристрої, сумісні з МРТ. У пацієнтів із МРТ-сумісним стимулятором МРТ може бути безпечно проведена за умов дотримання інструкції виробника (І, А). У хворих із МРТ-несумісними стимуляторами проведення МРТ слід розглянути у випадках, коли немає доступної альтернативи та за відсутності епікардільного кардіостимулятора, покинутих або пошкоджених кардіостимуляторів, адаптерів/екстендерів (ІІа, В).

Тимчасові кардіостимулятори

Кардіостимулятори встановлюють тимчасово пацієнтам із гострою брадикардією, що загрожує життю, або профілактично, коли очікується потреба у кардіостмуляції (наприклад, після кардіохірургічного втручання). Тимчасовий трансвенозний стимулятор рекомендований у випадках брадиаритмії зі скомпрометованою гемодинамікою, яка не відповідає на терапію в/в хронотропними препаратами (І, С); якщо тимчасовий трансвенозний стимулятор встановити неможливо або він недоступний, слід розглянути черезшкірну стимуляцію (ІІа, С).
Коли показань до стимуляції вже немає, рішення про подальшу стратегію ведення пацієнта має базуватися на зважуванні індивідуальної користі й ризику та прийматися разом із пацієнтом (І, С).

Спостереження

Для зменшення числа планових візитів до лікаря пацієнта зі стимулятором, який має ті чи інші проблеми щодо відвідування медзакладу, рекомендоване дистанційне управління пристроєм (І, А). Воно включає:

Віддалене спостереження з отриманням повної інформації з пристрою через визначені інтервали часу (для заміни візитів до лікаря).
Віддалений моніторинг із передачею даних за необхідності – у разі настання певних, заздалегідь визначених, подій.
Спостереження, ініційоване пацієнтом, з отриманням даних із пристрою у випадках, коли він переніс або припустив настання тієї чи іншої клінічної події.

Для хворих, у котрих розглядається можливість ЕКС або КРТ, під час консультацій (як до операції, так і протягом періоду спостереження) мають бути застосовані принципи пацієнт-орієнтованого догляду та спільного прийняття рішень.

Підготувала Тетяна Ткаченко

Оригінальний текст документа читайте на сайті www.escardio.org

Тематичний номер «Кардіологія, Ревматологія, Кардіохірургія» № 6 (79) 2021 р.

Номер: Тематичний номер «Кардіологія, Ревматологія, Кардіохірургія» № 6 (79) 2021 р.