27 липня, 2026
Клінічна настанова щодо ведення пацієнтів із легеневою гіпертензією: огляд основних положень
У 2026 р. провідні вітчизняні фахівці сфери охорони здоров’я розробили клінічну настанову «Легенева гіпертензія», що ґрунтується на доказах. Це адаптована версія рекомендацій Європейського товариства кардіологів (ESC) та Європейського респіраторного товариства (ERS) 2022 р., обраних мультидисциплінарною робочою групою як зразок найкращої клінічної практики. Документ базується на сучасних даних щодо ефективності та безпеки діагностичних і лікувальних втручань, фармакотерапії, а також організаційних підходів до ведення пацієнтів із легеневою гіпертензією (ЛГ). З огляду на складність захворювання у настанові підкреслено важливість мультидисциплінарної взаємодії та безперервної координації медичної допомоги для оптимізації менеджменту хворих у повсякденній клінічній практиці. Пропонуємо до вашої уваги короткий огляд ключових рекомендацій.
Що нового
Однією із найважливіших пропозицій 6-го Всесвітнього симпозіуму з ЛГ було переглянути гемодинамічне визначення ЛГ [1]. Після ретельного оцінювання у настанові ESC/ERS (2022) було викладено нові критерії визначення ЛГ та розширено їх через перегляд порогового значення опору легеневих судин (ОЛС) і визначення ЛГ під час фізичного навантаження.
На додаток, було оновлено класифікацію ЛГ, включно зі зміною позиції вазореактивних пацієнтів з ідіопатичною легеневою артеріальною гіпертензією (ЛАГ) і переглядом ЛГ групи 5, зокрема переміщенням ЛГ при лімфангіолейоміоматозі у групу 3.
Що стосується діагностики ЛГ, було розроблено новий алгоритм, спрямований на раннє виявлення ЛГ у популяції. Крім того, було рекомендоване прискорене скерування пацієнтів із груп високого ризику або складними станами на лікування у спеціалізований центр. Також запропоновано нові стратегії скринінгу.
Категорії стратифікації ризику було розширено, включено додаткові прогностичні показники ехокардіографії (ЕхоКГ) та магнітно-резонансної томографії серця. Рекомендації щодо початку медикаментозної терапії спростили на основі переглянутої триступеневої багатопараметричної моделі ризику, яка замінила функціональну класифікацію. Під час подальшого спостереження для оцінювання ризику пацієнтів було рекомендовано використовувати чотири рівні на основі уточнених граничних рівнів для функціонального класу (ФК) за класифікацією Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ), дистанції при тесті шестихвилинної ходьби і N-кінцевого мозкового про-натрійуретичного пептиду (NT-proBNP), відповідно до чого пацієнти можуть бути класифіковані у групи низького, проміжного/низького, проміжного/високого або високого ризику.
Алгоритм лікування ЛАГ було змінено, враховуючи важливість супутніх серцево-легеневих захворювань, оцінювання ризику як на етапі діагностики, так і під час подальшого спостереження, а також комбінованої терапії. Стратегії лікування під час подальшого спостереження створені на основі моделі чотирьох рівнів із метою полегшення та більш виваженого прийняття рішень.
Також було оновлено рекомендації щодо лікування ЛГ, пов’язаної із захворюванням лівих відділів серця (ЗЛВС) і захворюванням легень, включно із новим гемодинамічним визначенням тяжкої ЛГ в осіб із ЛГ та патологією легень.
У групі 4 ЛГ було введено термін «хронічне тромбоемболічне захворювання легень» із/без ЛГ, що передбачає наявність подібних симптомів, дефектів перфузії та організованих фіброзних обструкцій у пацієнтів із/без ЛГ у спокої. В терапевтичному алгоритмі хронічної тромбоемболічної ЛГ (ХТЕЛГ) удосконалене інтервенційне лікування шляхом балонної легеневої ангіопластики (БЛА) у поєднанні з медикаментозною терапією.
Було представлено нові стандарти для референтних центрів ЛГ, і вперше представники пацієнтів були активно залучені до розробки цих настанов.
Окрім того, були вибрані та розглянуті окремі питання, що мають прямий інтерес для лікарів-практиків стосовно кожної підгрупи класифікації ЛГ, а саме рекомендації щодо стратегії початку лікування у пацієнтів з ЛГ групи 1, застосування пероральних форм інгібіторів фосфодіестерази 5 (іФДЕ‑5) для лікування ЛГ групи 2, пероральних форм іФДЕ‑5 для лікування ЛГ групи 3 і препаратів для терапії ЛГ перед БЛА при ЛГ групи 4. Ці питання вважалися важливими, оскільки: більшість сучасних реєстрів ЛГ порівнювали різноманітні ефекти від призначення на початку пероральної монотерапії та комбінованого лікування; у великій вибірці випадків продемонстроване широке використання іФДЕ‑5 при ЛГ групи 2, попри рекомендації класу III відповідно до настанови ESC/ERS (2015) щодо діагностики та лікування ЛГ; у великій вибірці випадків показане широке застосування іФДЕ‑5 при ЛГ групи 3, незважаючи на рекомендації класу III у настанові ESC/ERS (2015); не було чітких даних щодо застосування препаратів для лікування ЛГ у пацієнтів із неоперабельною ХТЕЛГ до БЛА.
Визначення та класифікація ЛГ
ЛГ – це патофізіологічний розлад, який може включати численні клінічні стани та асоціюватися із різними серцево-судинними та респіраторними захворюваннями. ЛГ є глобальною проблемою системи охорони здоров’я. Уражаються всі вікові групи. За актуальними даними, поширеність ЛГ становить близько 1% популяції. Через частіші серцеві та легеневі проблеми, які є причиною ЛГ, серед осіб віком ≥65 років вона є більш поширеною. Патології легень, особливо хронічні обструктивні захворювання, є другою причиною ЛГ. Незалежно від причини виникнення ЛГ асоційована із погіршенням симптомів та підвищеною смертністю [29].
Структурна класифікація ЛГ базується на рекомендаціях ESC/ERS (2015) щодо діагностики та лікування ЛГ та матеріалах 6-го Всесвітнього симпозіуму із ЛГ [1, 25, 26]. Загальноприйнята клінічна класифікація ЛГ залишається категоризованою на клінічні стани, які асоційовані з ЛГ, і ґрунтується на подібних патофізіологічних механізмах, клінічних проявах, гемодинамічних характеристиках та терапевтичному веденні (рисунок).
Рисунок. Поширеність, класифікація ЛГ і терапевтичні стратегії (центральна ілюстрація)
Примітки: БКК – блокатори кальцієвих каналів, ІЛАГ – ідіопатична ЛАГ, ЛА – легеневі артерії, ПШ – правий шлуночок, ЛБА – легенева балонна ангіопластика, ТЕ – тромбендартеріоектомія, СрТЛА – середній тиск у легеневій артерії. * Лікування СН згідно з рекомендаціями ESC (2021). Лікування клапанних вад лівих відділів серця відповідно до рекомендацій ESC/EACTS (2021).
Адаптовано за ESC/ERS (2022)
ЛАГ (група 1)
Останні дані реєстрів економічно розвинутих країн вказують, що захворюваність та поширеність ЛАГ становлять 6 і 48‑55 випадків на 1 млн населення дорослих відповідно [31]. Донедавна вважалося, що серед пацієнтів із даним захворюванням домінують молоді жінки [32, 33]. Натепер це підтверджено для спадкової ЛАГ, яка вражає жінок удвічі частіше, ніж чоловіків. Однак останні дані з США та Європи показують, що наразі ЛАГ частіше діагностується у літніх осіб (віком ≥65років, які частіше мають супутню кардіоваскулярну патологію) [32]. У більшості реєстрів ЛАГ є основним підтипом (50‑60% від усіх причин), далі йде ЛАГ, асоційована із захворюванням сполучної тканини, вродженими вадами серця та портальною (портопульмональною) гіпертензією [32].
Низка лікарських засобів та токсинів асоційовані з ЛАГ [1, 34‑45]. Кореляція між дією препарату або токсину та ЛАГ класифікується як певна й можлива [1]. Можливі асоціації виявляються за сповіщенням про множинні клінічні випадки на тлі використання лікарського засобу / токсину або про випадки застосування препаратів, які мали подібний механізм дії.
ЛГ, асоційована із ЗЛВС (група 2)
За даними дослідження Global Burden of Disease (2013), зафіксовано 61,7 млн випадків серцевої недостатності (СН) у світі, що вказує на майже подвоєння кількості з 1990 р. [46]. В Європі та США >80% пацієнтів із СН є віком ≥65 років. Посткапілярна ЛГ (як ізольована, так і комбінована) – часте ускладнення СН зі збереженою фракцією викиду, яка становить щонайменше 50% від усіх СН [47, 48]. Поширеність ЛГ зростає при більшій тяжкості клапанних уражень лівих відділів, і ЛГ може бути діагностована у 60‑70% пацієнтів із виразним та симптомним ураженням мітрального клапана й аж до 50% в осіб із симптомним аортальним стенозом [49, 50].
ЛГ, асоційована із захворюванням легень та/або гіпоксією (група 3)
М’яка ЛГ є частою при прогресуючих паренхімних та інтерстиціальних захворюваннях легень. Дослідження показують, що 1‑5% пацієнтів із прогресуючим хронічним обструктивним захворюванням легень та хронічною респіраторною недостатністю або кандидатів на проведення хірургічного зменшення об’єму легень чи кандидатів на трансплантацію легень мають середній тиск в легеневій артерії (СрТЛА) 35‑40 мм рт. ст. [51, 52]. При ідіопатичному легеневому фіброзі СрТЛА ≥25 мм рт. ст. спостерігається у 8‑15% пацієнтів на початку захворювання зі збільшенням поширеності серед осіб із прогресуючою (30‑50%) та кінцевою стадією (>60%) [52]. Гіпоксія є проблемою системи охорони здоров’я для приблизно 120 млн осіб, які проживають на високогір’ї (>2500 м від рівня моря).
ЛГ, асоційована із хронічною обструкцією легеневої артерії (група 4)
Кількість пацієнтів із діагностованою ХТЕЛГ збільшується, можливо, через глибше розуміння хвороби та активніший скринінг тих пацієнтів, у яких зберігається задишка після гострої тромбоемболії легеневої артерії (ТЕЛА) або наявні фактори ризику виникнення ХТЕЛГ. Дані реєстрів вказують, що захворюваність та поширеність ХТЕЛГ становлять 2‑6 та 26‑38 випадків на 1 млн дорослого населення відповідно [31, 54, 55]. Пацієнти із хронічною тромбоемболічною хворобою легень без ЛГ ще залишаються в меншому відсотку серед тих, хто скеровується у спеціалізовані центри ХТЕЛГ [56].
ЛГ із неясними та/або багатофакторними механізмами виникнення (група 5)
Група 5 складається із цілого комплексу порушень, які асоційовані з ЛГ [57]. Причина часто є мультифакторіальною і може бути як вторинною щодо підвищеного пре- й посткапілярного тиску, так і безпосередньо впливати на мускулатуру легеневих судин. Захворюваність та поширеність цієї групи ЛГ невідомі. Хоча високоякісні реєстри дають можливість оцінити частоту цієї ЛГ серед дорослих пацієнтів із саркоїдозом [58, 59]. Дослідження демонструють, що ЛГ не є рідкісною та її наявність часто пов’язана із підвищенням захворюваності та смертності [58, 59].
Діагностика
Діагностика ЛГ переважно фокусується на двох положеннях:
- Перша мета – якомога раніше запідозрити ЛГ та швидко скерувати пацієнта у центр ЛГ за наявності високої ймовірності ЛАГ, ХТЕЛГ або інших форм тяжкої ЛГ.
- Друга мета – ідентифікувати хворобу, особливо ЗЛВС (група 2) та захворювання легень (група 3), визначитися із коморбідністю, точно класифікувати, оцінити ризик та призначити лікування.
У пацієнтів з незрозумілою задишкою або симптомами/ознаками, що викликають підозру на ЛГ, слід розглянути можливість застосування багатоетапного, прагматичного підходу до діагностики. Діагностичний алгоритм не стосується скринінгу специфічних груп ризику розвитку ЛГ.
Покроковий діагностичний алгоритм наведений нижче.
Крок 1 (підозра). Пацієнти із ЛГ, найімовірніше, вперше звертаються до лікарів первинної ланки (переважно до лікарів загальної практики) в основному з неспецифічними симптомами. Початкове обстеження має включати всебічний медичний (зокрема сімейний) анамнез, ретельний фізикальний огляд (включно з вимірюваннями артеріального тиску, частоти серцевих скорочень та пульсоксиметрією), аналіз крові для визначення BNP/NT-proBNP та електрокардіограму в стані спокою. Цей перший крок дозволяє запідозрити серцеві або респіраторні порушення, що спричиняють симптоми.
Крок 2 (виявлення). Другий етап включає класичні, неінвазивні дослідження легень та серця. Серед цих тестів ЕхоКГ є важливим кроком у діагностичному алгоритмі, оскільки визначає рівень ймовірності ЛГ, незалежно від її причини. Крім того, ЕхоКГ дозволяє виявити інші серцеві розлади. На даному етапі обстеження, якщо виявлено інші, ніж ЛГ, причини поганого стану пацієнта та/або у випадку низької ймовірності ЛГ, пацієнтам необхідне відповідне лікування (залежно від основного захворювання).
Крок 3 (підтвердження). Пацієнтів слід скеровувати до центру ЛГ для подальшого обстеження у наступних ситуаціях: встановленні проміжної/високої ймовірності ЛГ; за наявності факторів ризику ЛГ або ТЕЛА в анамнезі. Необхідно виконати комплексне обстеження з метою проведення диференційного діагнозу та розмежування між різними причинами ЛГ згідно із чинною клінічною класифікацією. Важливо своєчасно розпізнавати тривожні ознаки, оскільки вони пов’язані з гіршими наслідками і вимагають негайного втручання. В таких випадках пацієнта необхідно негайно госпіталізувати для початкового обстеження у найближчу лікарню або центр ЛГ. Наявність дисфункції ПШ за даними ЕхоКГ, підвищення рівнів серцевих біомаркерів та/або гемодинамічна нестабільність може бути підставою для скерування пацієнта безпосередньо до центру ЛГ для негайного обстеження.
Цей діагностичний процес підкреслює важливість достатньої поінформованості та співпраці між первинною ланкою, спеціалізованими медичними закладами й центрами ЛГ. Ефективна та швидка співпраця між кожним учасником дозволяє проводити діагностику та лікування на більш ранніх стадіях, а також покращує результати.
Терапія
Блокатори кальцієвих каналів
Пацієнти із ЛАГ, які позитивно реагують на гострий вазореактивний тест, можуть сприятливо відповідати на лікування БКК. Менш ніж 10% пацієнтів з ідіопатичною, спадковою ЛАГ або ЛАГ, асоційованою із токсинами та препаратами, відповідають позитивно на терапію, тоді як при інших формах ЛГ позитивний гострий вазореактивний тест не передбачає сприятливої довгострокової відповіді на БКК [129, 146]. БКК, які переважно використовуються при ЛАГ, є ніфедипін, дилтіазем і амлодипін [129, 146, 378]. Амлодипін і фелодипін все частіше застосовуються у клінічній практиці через тривалий період напіввиведення і хорошу переносимість. Добові дози, які продемонстрували ефективність при ЛАГ, є відносно високими, та їх необхідно досягати поступово. Найчастішими побічними явищами є системна гіпотензія та периферичні набряки.
Пацієнти, які відповідають критеріям позитивної гострої вазореактивності та лікуються БКК, мають перебувати під ретельним наглядом щодо безпеки та ефективності з повним повторним оцінюванням після 3‑6 місяців терапії, включно із катетеризацією правих відділів серця. Додатковий вазореактивний тест проводиться при повторному оцінюванні, щоб підтвердити стійку вазодилататорну реакцію та проаналізувати можливість збільшення дози БКК. Пацієнти із задовільною хронічною відповіддю належать до I/II ФК ВООЗ і мають помітне поліпшення гемодинаміки (в ідеалі СрТЛА <30 мм рт. ст. і ОЛС <4 од. Вуда) на тлі терапії БКК. За відсутності задовільної відповіді слід призначити додаткову терапію ЛАГ. У деяких випадках потрібне поєднання БКК зі схваленими лікарськими засобами для ЛАГ через клінічне погіршення при спробах відміни БКК. Пацієнти, яким не проводили вазореактивний тест або ті, хто має негативний результат тесту, не мають починати приймання БКК через потенційно серйозні побічні ефекти (як-от тяжка артеріальна гіпотензія, синкопе та недостатність правого шлуночка), якщо не призначені стандартні дози за іншими показаннями [379].
Антагоністи ендотелінових рецепторів
Зв’язування ендотеліну‑1 з рецепторами ендотеліну типу A і B у гладком’язових клітинах легеневих артерій зумовлює вазоконстрикцію та проліферацію [380]. Рецептори ендотеліну типу В переважно знаходяться в ендотеліальних клітинах легень, сприяючи вазодилатації через прискорене вироблення простацикліну та оксиду азоту та очищення ендотеліну‑1 [380]. Водночас лікарські засоби, які селективно блокують тільки рецептори ендотеліну типу А, або ті, які неселективно блокують рецептори як типу А, так і типу В, показали однакову ефективність при ЛАГ [380]. Антагоністи ендотелінових рецепторів (АЕР) мають тератогенну дію, тому їх не слід застосовувати під час вагітності [381].
Амбрізентан. Це пероральний АЕР, який переважно блокує рецептори ендотеліну типу А. Дозволені дози для дорослих – 5 і 10 мг/добу. В пацієнтів із ЛАГ він продемонстрував ефективність щодо поліпшення симптомів, фізичної здатності, гемодинаміки та подовження часу до клінічного погіршення [382]. Повідомлялося про підвищення частоти периферичних набряків при застосуванні амбрізентану, тоді як збільшення кіькості порушень функції печінки не спостерігалося.
Бозентан. Це пероральний подвійний АЕР, який покращує фізичну здатність, ФК ВООЗ, гемодинаміку та подовжує час до клінічного погіршення в осіб із ЛАГ [383]. Затверджена цільова доза для дорослих становить 125 мг двічі на добу. Дозозалежне підвищення рівня печінкових трансаміназ може спостерігатися у ~10% пацієнтів, які отримували лікування (зворотне після зниження дози або припинення терапії) [384]. Таким чином, пацієнтам, які отримують бозентан, слід щомісяця проводити дослідження функції печінки [384]. Через фармакокінетичні взаємодії бозентан може зробити гормональні контрацептиви ненадійними та знизити рівні варфарину, силденафілу й тадалафілу в сироватці крові [361, 385‑387].
Мацитентан. Це пероральний подвійний АЕР, який підвищує фізичну працездатність і знижує частоту виникнення комбінованої кінцевої точки клінічного погіршення у пацієнтів із ЛАГ. Хоча токсичності для печінки не виявлено, зниження гемоглобіну до ≤8 г/дл спостерігалося у 4,3% осіб, які отримували 10 мг мацитентану [167].
Інгібітори фосфодіестерази‑5 і стимулятори розчинної гуанілатциклази
Стимуляція розчинної гуанілатциклази (рГЦ) оксидом азоту приводить до виробництва внутрішньоклітинного вторинного месенджера циклічного гуанозинмонофосфату (цГМФ). Цей шлях контролюється петлею негативного зворотного зв’язку через деградацію цГМФ за допомогою різних фосфодіестераз, серед яких підтип 5 значною мірою знаходиться в легеневій судинній системі [388]. іФДЕ‑5 та стимулятори рГЦ не можна поєднувати між собою та з нітратами, оскільки це може призвести до системної гіпотензії [389].
Силденафіл. Це перорально активний, потужний і селективний іФДЕ‑5. Декілька клінічних досліджень у пацієнтів із ЛАГ, які отримували силденафіл (з основною терапією або без неї), підтвердили сприятливі результати щодо покращення переносимості фізичних навантажень, симптомів та/або гемодинаміки [390‑392]. Затверджена доза силденафілу становить 20 мг тричі на добу. Більшість побічних ефектів силденафілу є легкими або помірними і переважно пов’язані з розширенням судин (головний біль, припливи крові та носова кровотеча).
Тадалафіл. Це іФДЕ‑5, який призначається один раз на добу. Дослідження за участю 406 пацієнтів із ЛАГ (53% на базовій терапії бозентаном), які отримували тадалафіл у дозах до 40 мг/добу, показали сприятливі результати щодо фізичної здатності, симптомів, гемодинаміки та подовження часу до клінічного погіршення [393]. Профіль побічних ефектів був подібний до такого у силденафілу.
Коментар робочої групи: на момент розробки даної клінічної настанови в інструкції для медичного застосування лікарського засобу тадалафіл, затвердженої МОЗ, відсутні показання до застосування для терапії ЛАГ.
Ріоцигуат. іФДЕ‑5 посилюють шлях оксид азоту – цГМФ, уповільнюючи розпад цГМФ, тоді як стимулятори рГЦ посилюють вироблення цГМФ шляхом прямої стимуляції фермента, як за наявності, так і за відсутності ендогенного оксиду азоту [394]. Дослідження за участю 443 пацієнтів із ЛАГ (44 і 6% на фоновій терапії АЕР або аналогами простацикліну відповідно), які отримували ріоцигуат у дозі до 2,5 мг тричі на добу, показали сприятливі результати щодо поліпшення фізичної здатності, гемодинаміки, ФК ВООЗ і подовження часу до клінічного погіршення [395]. Профіль побічних ефектів був подібним до такого в іФДЕ‑5.
Аналоги простацикліну та антагоністи рецепторів простацикліну
Метаболічний шлях простацикліну в пацієнтів із ЛАГ порушується, зменшується кількість простациклінсинтази в легеневих артеріях і знижується рівень метаболітів простацикліну в сечі [396]. Аналоги простацикліну та агоністи рецепторів простацикліну викликають потужну вазодилатацію, пригнічують агрегацію тромбоцитів, а також мають як цитопротекторну, так і антипроліферативну дію [397]. Найпоширеніші побічні ефекти, які спостерігаються при застосуванні цих лікарських засобів, пов’язані із системною вазодилатацією та включають головний біль, припливи, біль у щелепі й діарею.
Епопростенол. Препарат має короткий період напіввиведення (3‑5 хв) і потребує постійного в/в введення через інфузійну помпу і тунельний катетер. Термостабільна композиція зберігає стабільність до 48 год [398]. Його ефективність було продемонстровано у трьох відкритих рандомізованих клінічних дослідженнях у пацієнтів з ідіопатичною ЛАГ (ФК ВООЗ III і IV) і ЛАГ, пов’язаною із СС [399‑401]. Епопростенол покращував симптоми, фізичну здатність, гемодинаміку та зменшував смертність [399]. Довготривала стійка ефективність препарату також була продемонстрована в осіб з ідіопатичною ЛАГ, а також при інших асоційованих формах ЛАГ [212, 245, 402‑404]. Серйозні несприятливі явища, пов’язані з системою доставки, включають несправність насоса, місцеву інфекцію, обструкцію катетера та сепсис. Запропоновано рекомендації щодо профілактики інфекцій кровотоку центрального венозного катетера [405, 406].
Ілопрост. Це аналог простацикліну, дозволений для інгаляційного застосування. Інгаляційний ілопрост оцінювався в одному клінічному дослідженні, в якому 6‑9 повторних інгаляцій ілопросту на добу порівнювали з плацебо у пацієнтів із ЛАГ або ХТЕЛГ, які раніше не отримували лікування [407]. Було показано збільшення фізичної здатності та поліпшення симптомів, зменшення ОЛС та частоти клінічних подій на тлі застосування ілопросту порівняно із групою плацебо.
Коментар робочої групи: у зв’язку з відсутністю в Україні на момент розробки даної клінічної настанови зареєстрованих рекомендованих аналогів простациклінів для парентерального введення, робоча група вважає можливим використання ілопросту для в/в введення пацієнтам із ЛАГ або ХТЕЛГ у стані декомпенсації в референтних центрах, які мають досвід його застосування.
Трепростиніл. Препарат доступний для підшкірного, в/в, інгаляційного та перорального введення. Трепростиніл підшкірно покращував фізичну здатність, гемодинаміку та зменшував симптоми ЛАГ. Біль у місці інфузії був найпоширенішим побічним ефектом, який призвів до припинення лікування у 8% випадків [408]. З огляду на його хімічну стабільність, в/в трепростиніл також можна вводити за допомогою імплантованих насосів, що покращує зручність і, ймовірно, зменшує виникнення інфекцій системи введення [409, 410]. Інгаляційний трепростиніл знижував рівень NT-proBNP, поліпшував дистанцію за тестом 6-хвилинної ходьби і показники якості життя у пацієнтів із ЛАГ, які отримували базову терапію бозентаном або силденафілом [411]. Інгаляційний трепростиніл не схвалений у Європі.
Пероральний трепростиніл оцінювався у двох клінічних випробуваннях у пацієнтів із ЛАГ, які отримували базову терапію бозентаном та/або силденафілом. В обох дослідженнях первинна кінцева точка – дистанція за тестом 6-хвилинної ходьби – не досягла статистичної значущості [412, 413]. Додаткове клінічне дослідження із залученням хворих на ЛАГ, які раніше не отримували лікування, показало поліпшення дистанції за наведеним тестом [414]. Орієнтоване на події клінічне дослідження, яке охопило 690 осіб із ЛАГ, продемонструвало, що пероральний трепростиніл знижував ризик погіршення ЛАГ у пацієнтів, які отримували пероральну монотерапію АЕР або іФДЕ‑5 [415]. Пероральний трепростиніл не схвалений у Європі.
Берапрост. Це хімічно стабільний і перорально активний аналог простацикліну. Два клінічні дослідження показали помірне, короткочасне поліпшення фізичної здатності пацієнтів із ЛАГ [416, 417]; однак не було жодних покращень гемодинаміки чи довгострокових результатів. Берапрост не схвалений в Європі.
Селексипаг. Це доступний для перорального застосування селективний агоніст рецепторів простацикліну, який хімічно відрізняється від простацикліну та має іншу фармакологію. У пілотному клінічному дослідженні за участю осіб із ЛАГ (які отримували стабільну терапію АЕР та/або іФДЕ‑5) селексипаг знижував ОЛС через 17 тижнів [418]. Клінічне випробування фази 3, кероване подіями, яке охопило 1156 пацієнтів, показало, що селексипаг самостійно або на додаток до моно- чи подвійної терапії з АЕР та/або іФДЕ‑5 знижував відносний ризик комбінованих подій захворюваності/смертності на 40% [419]. Найчастішими побічними ефектами були головний біль, діарея, нудота та біль у щелепі.
Коментар робочої групи: на момент розробки клінічної настанови лікарський засіб берапрост в Україні не зареєстрований.
Ключові рекомендації
Діагностика
Катетеризація правих відділів серця та тестування на вазореактивність. Рекомендовано проводити катетеризацію правих відділів серця для підтвердження діагнозу ЛГ (особливо ЛАГ або ХТЕЛГ) та для прийняття рішень щодо лікування (І, В). У пацієнтів із підозрою або підтвердженою ЛГ слід здійснювати процедуру в досвідчених центрах (І, С). Катетеризація правих відділів серця має включати повний набір гемодинамічних вимірювань і виконуватися відповідно до стандартизованих протоколів (І, С).
Тестування на вазореактивність рекомендовано проводити у пацієнтів з ідіопатичною/спадковою/асоційованою із лікарськими засобами чи токсинами ЛАГ для виявлення тих, хто може бути лікований високими дозами блокаторів кальцієвих каналів (БКК) (І, В). Процедуру доцільно виконувати у центрах ЛГ (І, С). Позитивною відповідь на тестування вазореактивності варто вважати у разі зниження СрТЛА ≥10 мм рт. ст. до досягнення абсолютного значення СрТЛА ≤40 мм рт. ст. при збільшеному або незмінному серцевому викиді (І, С). Для проведення тестування необхідно застосовувати інгаляційний оксид азоту, інгаляційний ілопрост або внутрішньовенний (в/в) епопростенол (І, С). Для визначення кандидатів на терапію БКК не рекомендовано здійснювати процедуру в пацієнтів інших підгруп ЛАГ (окрім ідіопатичної/спадкової/асоційованої з лікарськими засобами чи токсинами ЛАГ), а також у групах ЛГ 2, 3, 4 та 5 (ІІІ, С).
Діагностичні стратегії. ЕхоКГ рекомендована як першочергове неінвазивне діагностичне дослідження при підозрі на ЛГ (І, В). Потрібно визначити ймовірність ЛГ за допомогою ЕхоКГ, ґрунтуючись на аномальній швидкості регургітації на тристулковому клапані та наявності інших ЕхоКГ-ознак, які свідчать про ЛГ (І, В). Доцільно залишити раніше встановлений поріг для швидкості регургітації на тристулковому клапані (>2,8 м/с) при визначенні ймовірності ЛГ за допомогою ЕхоКГ, попри оновлення гемодинамічного визначення (І, С).
Вентиляційно-перфузійне або перфузійне сканування легень рекомендоване у пацієнтів із нез’ясованою причиною ЛГ для оцінювання наявності ХТЕЛГ (І, С). Комп’ютерно-томографічну ангіографію легень слід виконувати під час обстеження осіб із підозрою на ХТЕЛГ (І, С). Рутинні біохімічні, гематологічні, імунологічні дослідження, тестування на вірус імунодефіциту людини (ВІЛ) та тести на функцію щитоподібної залози рекомендовані всім пацієнтам із ЛАГ для виявлення супутніх захворювань (І, С). Абдомінальне ультразвукове дослідження є доцільним для скринінгу портальної гіпертензії (І, С).
Тести для оцінювання дифузійної здатності легень за допомогою монооксиду вуглецю (DLCO) проводять під час початкового обстеження пацієнтів із ЛГ (І, С). Відкрита або торакоскопічна біопсія легень в осіб із ЛАГ не рекомендована (ІІІ, С).
Скринінг та покращене виявлення ЛАГ і ХТЕЛГ. У пацієнтів із системною склеродермією (СС) рекомендований щорічний скринінг на наявність ЛАГ (І, В). У дорослих із СС, тривалість захворювання яких становить понад три роки, з об’ємом форсованого видиху ≥40% та DLCO <60%, слід використовувати алгоритм DETECT для виявлення безсимптомних пацієнтів із ЛАГ (І, В). В осіб із СС, коли задишка залишається нез’ясованою після неінвазивного обстеження, проводять катетеризацію правих відділів серця для виключення ЛАГ (І, С).
У пацієнтів із персистуючою або новою задишкою чи обмеженням фізичної активності після перенесеної ТЕЛА рекомендоване подальше діагностичне обстеження для оцінювання наявності ХТЕЛГ / хронічного тромбоемболічного захворювання легень (І, С). Симптомних хворих із невідповідними дефектами перфузії легень через три місяці після антикоагулянтної терапії гострої ТЕЛА слід скерувати до центру ЛГ/ХТЕЛГ після врахування результатів ЕхоКГ, мозкового натрійуретичного пептиду (BNP) / NT-proBNP та/або кардіопульмонального тесту під навантаженням (І, С).
Консультування щодо ризику розвитку ЛАГ та щорічний скринінг рекомендовані для осіб, які мають позитивний результат на мутації, що пов’язані із розвитком ЛАГ, і для родичів першого ступеня спорідненості пацієнтів зі спадковою ЛАГ (І, В). У хворих, скерованих на трансплантацію печінки, слід проводити ЕхоКГ як скринінговий тест на ЛГ (І, С).
Оцінювання тяжкості захворювання та ризику смерті у пацієнтів із ЛАГ. Рекомендовано визначати тяжкість захворювання у пацієнтів із ЛАГ на основі панелі даних, отриманих при проведенні клінічного оцінювання, тестів під фізичним навантаженням, вимірюванні біохімічних маркерів, ЕхоКГ та катетеризації правих відділів серця (І, В). Досягнення та підтримання низького профілю ризику за допомогою оптимізованої медикаментозної терапії є метою лікування у пацієнтів із ЛАГ (І, В). Для стратифікації ризику на момент встановлення діагнозу доцільним є використання трирівневої моделі (низький, проміжний та високий ризик) з урахуванням усіх доступних даних, включно із гемодинамічними показниками (І, В). Для стратифікації ризику під час подальшого спостереження слід застосовувати чотирирівневу модель (низький, проміжний/низький, проміжний/високий та високий ризик), яка базується на визначенні ФК за класифікацією ВООЗ, результатах тесту шестихвилинної ходьби та рівні BNP/NT-proBNP із додатковим урахуванням інших змінних за потреби (І, В).
Терапія
Лікування вазореактивних пацієнтів з ідіопатичною, спадковою або асоційованою із препаратами чи токсинами ЛАГ. Застосування БКК у високих дозах рекомендоване пацієнтам з ідіопатичною/спадковою/асоційованою із лікарськими засобами або токсинами ЛАГ, які є «респондентами» при оцінюванні гострої вазореактивності (І, С). Зокрема, у цієї категорії хворих слід проводити ретельне подальше спостереження із повним повторним оцінюванням через 3‑4 місяці терапії (включно з катетеризацією правих відділів серця) (І, С). Продовження використання високих доз БКК є доцільним в осіб з ідіопатичною/спадковою/асоційованою із препаратами або токсинами ЛАГ з I або II ФК ВООЗ за помітного поліпшення гемодинаміки (СрТЛА <30 мм рт. ст. та ОЛС <4 од. Вуда) (І, С). Терапію ЛАГ необхідно розпочати у пацієнтів, які залишаються у III або IV ФК ВООЗ або тих, у кого відсутнє помітне покращення гемодинаміки після високих доз БКК (І, С). У пацієнтів без проведеного дослідження на вазореактивність або тих, хто не відповідає на лікування, БКК не рекомендовані, якщо тільки вони не призначені для інших показань (наприклад, феномен Рейно) (ІІІ, С).
Початкова комбінована пероральна терапія при ідіопатичній, спадковій або ЛАГ, асоційованій із ліками чи токсинами, без кардіопульмональних супутніх хвороб. Для цієї групи хворих рекомендовано початкову комбіновану терапію амбрізентаном і тадалафілом (І, В). Також доцільним є стартове комбіноване лікування мацитентаном і тадалафілом (І, В). Початкова комбінована терапія мацитентаном, тадалафілом та селексипагом не рекомендована (ІІІ, В).
Послідовна комбінована терапія у пацієнтів з ідіопатичною, спадковою, асоційованою із препаратами чи токсинами ЛАГ. Рекомендовано базувати ескалацію лікування на оцінюванні ризику та загальних стратегій лікування (І, С). На підставі доказів досліджень, додавання мацитентану до іФДЕ‑5 або пероральних/інгаляційних аналогів простацикліну слід здійснювати для зниження ризику захворюваності/смертності (І, В). Додавання селексипагу до АЕР та/або іФДЕ‑5 рекомендується для зниження ризику подій захворюваності/смертності (І, В). Додавання перорального трепростинілу до монотерапії з використанням АЕР або іФДЕ‑5/ріоцигуату є доцільним для зменшення ймовірності захворюваності/смертності (І, В). Додавання бозентану до силденафілу для зниження ризику захворюваності/смертності не рекомендоване (ІІІ, В).
За даними досліджень зі зміною дистанції 6-хвилинної ходьби як основною кінцевою точкою, необхідно додавати силденафіл до епопростенолу для поліпшення фізичної здатності (І, В). Докази досліджень із безпекою комбінованої терапії свідчать, що комбінування ріоцигуату та іФДЕ‑5 не рекомендоване (ІІІ, В).
Інтенсивна терапія при ЛАГ. При лікуванні осіб із правошлуночковою СН у відділенні інтенсивної терапії рекомендовано залучати фахівців із досвідом, фокусуватися на причинних факторах та використовувати підтримувальні заходи, включно з інотропами та вазопресорами, зменшення затримки рідини та препарати для терапії ЛАГ, відповідно до ситуації (І, С).
Трансплантація легень. Потенційних кандидатів для трансплантації легень слід скеровувати на обстеження, якщо вони мають неадекватну відповідь на пероральну комбіновану терапію, що вказує на проміжний/високий або високий ризик або за шкалою ризику REVEAL >7 (І, С). Рекомендовано включати пацієнтів у лист на трансплантацію легень, які мають високий ризик смерті або за шкалою ризику REVEAL ≥10, попри отримання оптимізованої медикаментозної терапії, зокрема підшкірних або в/в аналогів простацикліну (І, С).
ЛАГ, пов’язана з лікарськими засобами або токсинами. Рекомендовано встановлювати діагноз ЛАГ, пов’язаної з лікарськими засобами або токсинами, у пацієнтів, які мали відповідний контакт із цими речовинами, і в яких виключені інші причини ЛГ (І, С). Особам із підозрою на ЛАГ, асоційованою із препаратами або токсинами, необхідно негайно припинити приймання причинного агента, якщо це можливо (І, С).
ЛАГ, пов’язана із захворюванням сполучної тканини. У пацієнтів з ЛАГ, пов’язаною із захворюваннями сполучної тканини, рекомендовано провести лікування основного захворювання відповідно до чинних рекомендацій (І, А). Також для цієї категорії хворих слід застосовувати той самий алгоритм лікування, що і для осіб з ідіопатичною ЛАГ (І, С).
ЛАГ, пов’язана з ВІЛ-інфекцією. Пацієнтам із ЛАГ, пов’язаною з інфекцією ВІЛ, рекомендовано призначити антиретровірусну терапію відповідно до чинних рекомендацій (І, А).
ЛАГ, пов’язана із портальною гіпертензією. ЕхоКГ рекомендована у пацієнтів із захворюваннями печінки або портальною гіпертензією з ознаками або симптомами, що вказують на ЛГ, а також як інструмент скринінгу в осіб, які оцінюються для трансплантації печінки або транс’югулярного портосистемного шунтування (І, С). Пацієнти із ЛАГ, пов’язаною з портальною гіпертензією, мають бути скеровані до центрів, які мають досвід ведення хворих з обома станами (І, С). Лікарські засоби, схвалені для лікування ЛАГ, не рекомендовані для пацієнтів із портальною гіпертензією та некласифікованою ЛГ (із підвищеним СрТЛА, високим серцевим викидом і нормальним ОЛС) (ІІІ, С).
Закриття шунтів у пацієнтів зі співвідношенням легенево-системного кровотоку >1,5:1 на основі ОЛС. У пацієнтів із дефектом міжпередсердної перегородки, дефектом міжшлуночкової перегородки або відкритою артеріальною протокою та ОЛС <3 од. Вуда рекомендоване закриття шунта (І, С). В осіб із дефектом міжпередсердної перегородки та ОЛС >5 од. Вуда, незважаючи на лікування ЛАГ, закриття шунта не рекомендоване (ІІІ, С).
ЛАГ, пов’язана із вродженими вадами серця у дорослих. У пацієнтів із персистуючою ЛАГ після закриття дефекту слід провести оцінювання ризику (І, С). Застосування бозентану рекомендоване у симптомних пацієнтів із синдромом Ейзенменгера для поліпшення фізичної здатності (І, В). Жінкам із синдромом Ейзенменгера вагітніти не рекомендовано (ІІІ, С). В осіб із синдромом Ейзенменгера рутинна флеботомія для зниження підвищеного гематокриту не рекомендована (ІІІ, С).
ЛАГ з ознаками венозного/капілярного ураження. Рекомендовано використовувати поєднання клінічних та радіологічних даних, аналізу газів артеріальної крові, легеневих функціональних тестів та генетичного тестування для діагностики ЛАГ з ознаками венозного та/або капілярного ураження (венооклюзійною хворобою легень / легеневим капілярним гемангіоматозом) (І, А). Ідентифікація біалельних мутацій EIF2AK4 є доцільною для підтвердження діагнозу спадкового венозного та/або капілярного ураження (венооклюзійна хвороба легень / легеневий капілярний гемангіоматоз) (І, А). Відповідних пацієнтів із венооклюзійною хворобою легень / легеневим капілярним гемангіоматозом слід скеровувати до центру трансплантації для оцінювання, щойно встановлено діагноз (І, С). Біопсія легень не рекомендована для підтвердження діагнозу венооклюзійної хвороби легень / легеневого капілярного гемангіоматозу (ІІІ, С).
ЛГ, пов’язана із ЗЛВС. У пацієнтів із ЗЛВС рекомендовано оптимізувати лікування основного стану перед розглядом оцінювання підозри на ЛГ (І, А). Катетеризацію правих відділів серця слід проводити при підозрі на ЛГ в осіб із ЗЛВС, якщо це допоможе у прийнятті рішень щодо лікування (І, С). Також катетеризація правих відділів серця є доцільною для пацієнтів із тяжкою трикуспідальною регургітацією з/без ЗЛВС перед хірургічним або інтервенційним відновленням клапана (І, С). Осіб із ЗЛВС та підозрою на ЛГ з ознаками виразного прекапілярного компонента та/або маркерами дисфункції правого шлуночка варто скерувати до центру ЛГ для повного діагностичного обстеження (І, С).
У пацієнтів із ЗЛВС та комбінованою (змішаною) посткапілярною ЛГ і з виразним прекапілярним компонентом (наприклад, ОЛС >5 од. Вуда) рекомендований індивідуалізований підхід до лікування (І, С). Хворі на ЛГ із кількома факторами ризику ЗЛВС, які мають нормальний тиск заклинювання легеневої артерії у стані спокою, але аномальну відповідь на фізичне навантаження або провокаційну пробу із рідиною, що отримують препарати для лікування ЛАГ, потребують ретельного моніторингу (І, С). Лікарські засоби, схвалені для терапії ЛАГ, не рекомендовані при ЛГ, пов’язаній із ЗЛВС (ІІІ, А).
ЛГ, пов’язана із захворюваннями легень та/або гіпоксією. Якщо підозрюється ЛГ у пацієнтів із захворюваннями легень, рекомендовано проводити ЕхоКГ та інтерпретувати результати в поєднанні з аналізом газів артеріальної крові й функціональними легеневими тестами, включно із дифузійною здатністю легень та комп’ютенро-томографічною ангіографією легеневих судин (І, С). В осіб із захворюваннями легень та підозрою на ЛГ слід оптимізувати лікування основної патології легень, а також, за потреби, гіпоксемії, порушень дихання під час сну та/або альвеолярної гіповентиляції (І, С). Пацієнтів із захворюваннями легень та підозрою на тяжку ЛГ, або коли існує невизначеність щодо лікування ЛГ, варто скерувати до центру ЛГ (І, С). Для осіб із захворюваннями легень та тяжкою ЛГ доцільний індивідуалізований підхід до лікування (І, С). Відповідних пацієнтів із захворюваннями легень та ЛГ слід скеровувати на обстеження щодо трансплантації легень (І, С). У пацієнтів із захворюваннями легень та підозрою на ЛГ рекомендована катетеризація правих відділів серця, якщо очікується, що результати допоможуть у прийнятті рішень щодо лікування (І, С).
Застосування амбрізентану в пацієнтів із ЛГ, пов’язаною з ідіопатичним легеневим фіброзом, не рекомендоване (ІІІ, В). Приймання ріоцигуату в осіб із ЛГ, асоційованою з ідіопатичним інтерстиціальним пневмонітом, не рекомендоване (ІІІ, В). Використання препаратів для лікування ЛАГ у пацієнтів із захворюваннями легень та нетяжкою ЛГ не рекомендоване (ІІІ, С).
Хронічна тромбоемболічної ЛГ та хронічне тромбоемболічне захворювання легень без ЛГ. Усім пацієнтам із ХТЕЛГ рекомендоване застосування антикоагулянтів у терапевтичних дозах упродовж життя (І, С). В осіб із ХТЕЛГ слід виконувати тестування на антифосфоліпідний синдром (І, С). У пацієнтів із ХТЕЛГ та антифосфоліпідним синдромом необхідно здійснювати антикоагулянтну терапію антагоністами вітаміну К (І, С). Усі хворі на ХТЕЛГ мають бути оглянуті командою ХТЕЛГ для оцінювання можливості мультимодального лікування (І, С).
Легенева тромбендартеріоектомія (ЛТЕ) рекомендована як метод вибору лікування для пацієнтів із ХТЕЛГ та фіброзними обструкціями в легеневих артеріях, доступними для хірургії (І, В). БЛА є доцільною у пацієнтів, які технічно є неоперабельними або мають залишкову ЛГ після ЛТЕ та дистальні обструкції, які можна усунути за допомогою БЛА (І, В). Ріоцигуат варто призначати симптомним пацієнтам із неоперабельною ХТЕЛГ або персистуючою/рецидивуючою ЛГ після ЛТЕ (І, В). Рекомендоване довготривале спостереження після ЛТЕ та БЛА, а також для пацієнтів із ХТЕЛГ, які отримують медикаментозну терапію (І, С).
ЛГ у дітей. Рекомендовано проводити діагностичне обстеження, включно із катетеризацією правих відділів серця та тестуванням на гостру вазореактивність, і лікувати дітей із ЛГ у центрах, що мають спеціальний досвід терапії ЛГ у педіатричній популяції (І, С). У дітей із ЛГ слід виконувати всебічне обстеження для підтвердження діагнозу та специфічної етіології (подібно до дорослих, але з адаптацією до віку) (І, С). Для підтвердження діагнозу ЛГ доцільною є катетеризація правих відділів серця, бажано до початку будь-якої терапії ЛАГ (І, С). У дітей з ідіопатичною або спадковою ЛАГ рекомендоване тестування на гостру вазореактивність для виявлення тих, хто може отримати користь від БКК (І, С). Потрібно однаково визначати позитивну відповідь на тестування гострої вазореактивності у дітей та дорослих шляхом зниження СрТЛА ≥10 мм рт. ст. до досягнення абсолютного значення СрТЛА ≤40 мм рт. ст., при збільшеному або незмінному серцевому викиді (І, С).
У дітей із ЛАГ варто запроваджувати терапевтичну стратегію, що ґрунтується на стратифікації ризику та відповіді на лікування, екстрапольовану з дорослих, але адаптована до віку (І, С). Рекомендований моніторинг відповіді на лікування у дітей із ЛАГ шляхом серійного оцінювання панелі даних, отриманих із клінічної оцінки, ЕхоКГ, біохімічних маркерів та тестів на толерантність до фізичного навантаження (І, С).
Рекомендовано проводити скринінг новонароджених із бронхопульмональною дисплазією на наявність ЛГ (І, В). У немовлят із бронхопульмональною дисплазією та ЛГ (або ризиком її розвитку) перед початком терапії ЛАГ необхідно виконати лікування захворювань легень, включно із гіпоксією, аспірацією та структурними ураженнями дихальних шляхів, а також оптимізацією дихальної підтримки (І, В).
ЛАГ у жінок дітородного віку. Жінкам дітородного віку із ЛАГ на момент діагностики слід надавати консультацію щодо ризиків і невизначеностей, пов’язаних із вагітністю; це має включати рекомендацію щодо запобігання вагітності та скерування на психологічну підтримку за потреби (І, С). Також жінки дітородного віку із ЛАГ мають отримувати чіткі рекомендації щодо контрацепції, з урахуванням індивідуальних потреб, але усвідомленням, що наслідки збою контрацепції є значними при ЛАГ (І, С). Жінкам із ЛАГ, які розглядають можливість вагітності або які завагітніли, варто прийти на негайну консультацію у досвідченому центрі ЛГ для полегшення генетичного консультування та прийняття спільних рішень, а також для отримання психологічної підтримки за потреби (І, С). Для жінок із ЛАГ, які вирішили перервати вагітність, рекомендовано проводити цю процедуру в центрах ЛГ із наданням психологічної підтримки пацієнтам та їхнім родинам (І, С). Оскільки тератогенний вплив був зафіксований у доклінічних моделях для АЕР та ріоцигуату, ці лікарські засоби під час вагітності не рекомендовані (ІІІ, В).
Загальні заходи та особливі обставини. Рекомендовано проводити контрольовані фізичні тренування у пацієнтів із ЛАГ під час медикаментозного лікування (І, А). Важливою є психосоціальна підтримка осіб із ЛАГ. Необхідно здійснювати імунізацію хворих на ЛАГ проти SARS-CoV‑2, грипу та Streptococcus pneumoniae (І, С).
Рекомендовано призначити діуретичну терапію пацієнтам із ЛАГ, ознаками правошлуночкової СН та затримкою рідини (І, С). Довготривала оксигенотерапія є доцільною для осіб із ЛАГ, у яких парціальний тиск кисню в артеріальній крові <8 кПа (60 мм рт. ст.) (І, С). У разі залізодефіцитної анемії у пацієнтів із ЛАГ потрібно провести корекцію залізодефіциту (І, С). Використання інгібіторів ангіотензинперетворювального ферменту, блокаторів рецепторів ангіотензину ІІ, інгібіторів рецепторів ангіотензину та неприлізину, інгібіторів натрійзалежного котранспортера глюкози 2-го типу, β-блокаторів або івабрадину в пацієнтів із ЛАГ не рекомендоване, якщо це не викликано супутніми захворюваннями (а саме високим артеріальним тиском, ішемічною хворобою серця, лівошлуночковою СН або аритміями) (І, С). Варто проводити оксигенотерапію під час польотів особам, які використовують кисень, або в яких парціальний тиск кисню в артеріальній крові <8 кПа (60 мм рт. ст.) на рівні моря (ІІІ, С).
Центри ЛГ. У центрах ЛГ допомогу повинна надавати мультидисциплінарна команда (кардіолог, пульмонолог, ревматолог, медсестра-спеціаліст, радіолог, фахівець, який надає психологічну та соціальну підтримку, відповідальний черговий фахівець) (І, С). Рекомендовано, щоб центри ЛГ мали прямі зв’язки та швидкі доступи до інших служб (як-от генетичне консультування, ЛТЕ/БЛА, трансплантація легень, служба для дорослих із вродженими вадами серця) (І, С). Центри ЛГ повинні вести реєстр пацієнтів, а також співпрацювати з асоціаціями пацієнтів (І, С).
Оригінальний текст документа читайте на сайті www.dec.gov.ua
Тематичний номер «Кардіологія. Ревматологія. Кардіохірургія» № 3 (106) 2026 р.
