28 липня, 2026

Комбінована ліпідознижувальна терапія: доведені ефективність і безпека

Підвищена частота серцево-судинних (СС) ускладнень пов’язана із більшою концентрацією холестерину (ХС) ліпопротеїнів низької щільності (ЛПНЩ). Тому зменшення вмісту ХС ЛПНЩ – основа профілактики атеросклеротичних серцево-судинних захворювань (АССЗ). Ефективним фармакотерапевтичним підходом є застосування комбінації високоінтенсивних статинів та езетимібу.

Вхід в особистий кабінет Вхід

Реєстрація

Зареєструйтеся сьогодні — відкрийте нові можливості!

Зниження рівня ХС ЛПНЩ як основний чинник профілактики СС-ускладнень

Серцево-захворювання (ССЗ) є провідною причиною смертності в усьому світі (Mensah et al., 2023). Невпинно зростає частота гострих коронарних подій та ішемічної хвороби серця (ІХС) у молодших вікових групах; старіння населення також зумовлює підвищення загального тягаря ССЗ. Доведено, що рівень ХС ЛПНЩ лінійно пов’язаний із ризиком СС-ускладнень і розвитку АССЗ (Ference et al., 2018). Раннє стійке зменшення концентрації ХС ЛПНЩ також знижує ймовірність СС-епізодів у пацієнтів, що перенесли гострий коронарний синдром (ГКС). Імовірність розвитку в них кардіальних подій є найбільшою у ранньому післягострому періоді, що підкреслює необхідність швидкого початку застосування доказових профілактичних стратегій (Roffi et al., 2016).

Разом із використанням антитромботичних та протизапальних підходів до лікування, контролем таких факторів ризику, як артеріальна гіпертензія (АГ) та цукровий діабет (ЦД), нормалізація вмісту ХС ЛПНЩ, насамперед завдяки ліпідознижувальній терапії (ЛЗТ), є основним підходом у профілактиці АССЗ. Ступінь користі ЛЗТ безпосередньо пов’язаний зі ступенем зниження рівня ХС ЛПНЩ шляхом застосування інтенсивного лікування статинами – як окремо, так і в комбінації з іншими препаратами. Ключовим механізмом зниження СС-ризику завдяки ЛЗТ вважається вплив на об’єм та склад коронарних бляшок із метою їх стабілізації.

Інтенсивна ЛЗТ і «якість» бляшки: що демонструють нові дані

Такі характеристики атеросклеротичної бляшки, як об’єм, вміст ліпідів, товщина фіброзної покришки та мінімальна площа просвіту тісно пов’язані з СС-ускладненнями, зокрема із ризиком серйозних несприятливих кардіальних подій. Патогенез атеросклерозу починається з дисфункції ендотеліальних клітин, що призводить до накопичення та окиснення частинок ЛПНЩ, активації ендотеліальних клітин і рекрутування моноцитів в інтиму. На ранній стадії атерогенезу макрофаги, що диференціювалися із прикріплених моноцитів, поглинають окиснені ЛПНЩ і утворюють пінисті клітини. Т-клітини також залучені до прогресування ліпідних смужок. Згодом клітини непосмугованих м’язів із медіа мігрують та проліферують в інтимі, відбувається деградація позаклітинного матриксу, зокрема колагену, розвиваються некроз і кальцифікація, що зумовлює зниження стабільності атеросклеротичних бляшок та їх остаточного розриву. На пізній стадії атеросклерозу відбувається активація тромбоцитів та утворення тромбів (Ference et al., 2017).

Традиційно вважалося, що основним чинником атерогенезу є окиснені ЛПНЩ. Проте останні дані свідчать, що до механізмів формування бляшок можуть також бути залучені агреговані ЛПНЩ, зв’язані із протеогліканами, або адаптивні імунні реакції на нативний ЛПНЩ (Libby, 2021). Іншим фактором, пов’язаним з атеросклерозом, є запалення. Дослідження показали, що ангіотензин II та адаптивний імунітет, опосередкований Т-клітинами, які беруть участь у патогенезі АГ, також можуть впливати на запальний шлях розвитку атеросклерозу, а біомаркери запалення, особливо С-реактивний білок (СРБ), дедалі частіше розглядаються як предиктори СС-ризику (Jaiswal et al., 2017).

Вплив цих факторів може змінювати гомеостатичні властивості ендотеліального моношару, зумовлюючи початок атерогенезу. Постійне накопичення ліпідів і клітин, переповнених ліпідами, призводить до прогресування атеросклеротичних бляшок, у багатьох з яких згодом розвивається кальцифікація внаслідок порушеного відкладення та виведення ліпідів, що створює ризик розриву бляшки та тромбозу (Fan, Watanabe, 2022; Tam et al., 2025).

ЛЗТ, спрямована на зниження рівня ХС ЛПНЩ, залишається основним медикаментозним втручанням при АССЗ. Статини є найбільш широко використовуваними ліпідознижувальними засобами, а езетиміб та інгібітори пропротеїнової конвертази субтилізин-кексинового типу 9 (PCSK9) – можливими варіантами додаткової терапії для подальшого зменшення ХС ЛПНЩ. Аналіз даних низки клінічних випробувань із застосуванням внутрішньосудинного ультразвукового дослідження, присвячених вивченню впливу інтенсивної ЛЗТ статинами у високих дозах, показав, що досягнення нижчого рівня ХС ЛПНЩ асоційоване із суттєвішою регресією атеросклеротичних бляшок (зменшенням об’єму атероми) (Tam et al., 2025).

До того ж, згідно із систематичним оглядом та метарегресійним аналізом даних 17 проспективних досліджень ефективності ЛЗТ, зменшення середнього об’єму атероми на 1% було пов’язане зі зниженням ризику серйозних несприятливих кардіальних подій на 20% (скориговане відношення шансів [ВШ] 0,82; 95% довірчий інтервал [ДІ] 0,70‑0,95; p =0,011) (Bhindi et al., 2019). Відповідно до позитивного впливу на зміну морфології атеросклеротичних бляшок, інтенсивна ЛЗТ значно знижує ризик СС-ускладнень у пацієнтів із/без ІХС в анамнезі. У низці масштабних довгострокових рандомізованих контрольованих досліджень (РКД) було продемонстровано, що інтенсивне зниження рівня ЛПНЩ значно зменшує ймовірність первинних або рецидивних серйозних несприятливих подій, як-от СС-смерть, нефатальні ІМ/інсульт, нестабільна стенокардія, коронарна реваскуляризація. Аналогічно, більш значуще абсолютне зменшення вмісту ХС ЛПНЩ завдяки інтенсивній ЛЗТ корелювало із суттєвішим зниженням відносного ризику серйозних несприятливих подій. Це свідчить про дозозалежний вплив зменшення концентрації ХС ЛПНЩ на зниження СС-ризику, незалежно від анамнезу ІХС (Tam et al., 2025).

У настанові щодо лікування дисліпідемії, розробленій Європейським товариством кардіологів (ESC) спільно з Європейським товариством з атеросклерозу (EAS), було наголошено, що засоби, які знижують рівень ХС ЛПНЩ, дозозалежно впливають на зменшення ймовірності розвитку атеросклерозу судин. У документі також зазначено, що пацієнтам із високим або дуже високим СС-ризиком рекомендовано знизити рівень ХС ЛПНЩ до якомога нижчого (або щонайменше на 50% від початкового) (Mach et al., 2020).

Проте для досягнення рекомендованих ESC/EAS цільових показників ХС ЛПНЩ у пацієнтів із дуже високим СС-ризиком монотерапії навіть високими дозами статинів часто буває недостатньо. У таких випадках пропонується змінити парадигму лікування цих пацієнтів із підходу «спочатку інтенсивна терапія статинами» на підхід «інтенсивна комбінована ЛЗТ» із використанням езетимібу або інгібітора PCSK9 як допоміжного засобу для сприяння ефективному зниженню рівня ХС ЛПНЩ (Ray et al., 2022). Отже, інтенсивне зменшення вмісту ХС ЛПНЩ, зокрема за допомогою статинів та езетимібу, забезпечує суттєві переваги щодо регресії бляшок, стабілізації їхньої морфології та значного зниження СС-ризиків.

Переваги комбінованої ЛЗТ

Статини зменшують синтез ХС у печінці завдяки пригніченню ферменту 3-гідрокси‑3-метилглутарил-КоА-редуктази. Зниження рівня внутрішньоклітинного ХС сприяє експресії рецепторів ЛПНЩ на поверхні гепатоцитів, результатом чого є збільшення поглинання ХС ЛПНЩ із крові. Терапія статинами загалом зменшує вміст ХС ЛПНЩ приблизно на 30‑50%, суттєво знижує ймовірність СС-подій, але у пацієнтів із високим ступенем ризику частота побічних ефектів (ПЕ) залишається значною (Mach et al., 2019). Це свідчить про наявність залишкового ризику, який не усувається монотерапією статинами, частково через недостатнє зниження рівнів ХС ЛПНЩ та ХС не-ЛПВЩ (показника загального рівня ХС за вирахуванням «хорошого» ХС ліпопротеїнів високої щільності [ЛПВЩ]). Через значну міжіндивідуальну варіабельність багатьом пацієнтам на монотерапії статинами не вдається досягти цільових показників ХС ЛПНЩ, тому в сучасних міжнародних настановах рекомендований ранній початок приймання високоінтенсивних статинів із переходом до комбінованої ЛЗТ (ACC, 2026; ESC, 2024). Проте нестатинові препарати часто не призначають або ж відкладають їх застосування до 4‑8 тижнів після первинної події (Grundy et al., 2019; Mach et al., 2020). Це може затримувати досягнення оптимального зниження ХС ЛПНЩ у період, коли пацієнти особливо вразливі до рецидивів ішемічних подій.

Ранній початок підшкірного введення інгібіторів PCSK9 (у першу добу після ГКС) дозволяє більшості пацієнтів досягти цільових показників ХС ЛПНЩ (Koskinas et al., 2019). Ця стратегія також суттєво сприяє регресії бляшок та потовщенню фіброзної капсули, а отже, стабілізації бляшки (Raber et al., 2022; Ueki et al., 2024). Проте інгібітори PCSK9 є високовартісними, до того ж їх застосування потребує здійснення регулярних ін’єкцій, що зумовлює потребу в упровадженні у клінічну практику доцільніших альтернатив. Саме таким варіантом є застосування статинів у комбінації з езетимібом.

Езетиміб – дієве доповнення до статинотерапії

Езетиміб є одним із найбільш недооціненних препаратів для застосування в кардіології. Довгий час його вважали «додатком» до статинів, але натепер накопичено багато доказів на користь того, що він не просто знижує рівень ХС, але й зменшує ймовірність ІМ та інсульту в поєднанні зі статинами.

Завдяки інгібуванню транспортного C1-подібного білка Німана-Піка 1 (NPC1L1), езетиміб пригнічує всмоктування ХС у клітинах епітелію тонкого кишківника. Функцією NPC1L1 є транспортування харчового ХС із тонкої кишки в ентероцити. Вибірково блокуючи цей білок, езетиміб запобігає всмоктуванню у кров як харчового, так і жовчного ХС, не впливаючи при цьому на абсорбцію жиророзчинних вітамінів, тригліцеридів (ТГ) або жовчних кислот. У відповідь на приймання езетимібу підвищується експресія рецепторів ЛПНЩ на поверхні клітин печінки, завдяки чому посилюється виведення ХС ЛПНЩ із крові, а отже, поліпшуються ліпідний профіль та СС-показники (Liu et al., 2026).

Із 2001 р. клінічні дослідження послідовно підтверджують безпеку та ефективність езетимібу в зниженні рівня ХС ЛПНЩ та СС-ризиків (Baigent et al., 2011; Kim et al., 2022). Як монотерапія у стандартній добовій дозі 10 мг він знижує рівень ХС ЛПНЩ (на 10‑18%) та аполіпопротеїну B (на 11‑16%) у пацієнтів із гіперхолестеринемією (Vavlukis et al., 2018). Однак його частіше використовують як допоміжний засіб до статинотерапії, що дозволяє додатково зменшувати концентрацію ХС ЛПНЩ на 21‑61% та об’єм бляшок порівняно із монотерапією статинами (Vavlukis et al., 2018; Mach et al., 2019).

Окрім основного гіполіпідемічного ефекту, езетиміб також забезпечує антиатеросклеротичний, протизапальний та ендотеліальний вплив, одночасно поліпшуючи метаболізм глюкози та чутливість до інсуліну (Schwartz et al., 2018; Lee et al., 2023). Ці ефекти сприяють загальному терапевтичному потенціалу езетимібу в зниженні СС-ризику. Плейотропні ефекти езетимібу відображені на рисунку 1.

Рис. 1. Плейотропні ефекти езетимібу
Примітка: Адаптовано за H.H. Liu et al. (2026).

Отже, статини й езетиміб дуже добре доповнюють одне одного. Проте використання додаткової нестатинової ЛЗТ езетимібом в умовах реальної практики залишається обмеженим навіть для осіб із високим СС-ризиком. Так, здійснений у Німеччині аналіз даних 311 242 осіб із дуже високим СС-ризиком показав, що лише 5,3% пацієнтів лікарів загальної практики отримували езетиміб на додаток до терапії статинами порівняно із 19,6% тих, кого лікували кардіологи (Katzmann et al., 2022). Наведені дані свідчать про обмежену обізнаність щодо ефективності езетимібу серед лікарів загальної практики. Однак, завдяки збільшенню кількості доказів на підтвердження переваг комбінованої терапії, очікується зростання уваги медпрацівників до цього препарату.

Переваги додавання езетимібу над збільшенням дози статину

Відомо, що при кожному подвоєнні дози статину (наприклад, із 20 до 40 мг) додаткове зниження рівня ХС ЛПНЩ становить лише 6‑7% (Bays et al., 2011). Приймання розувастатину (20 мг) або аторвастатину (40‑80 мг) – це базова високоінтенсивна терапія, яка знижує рівень ХС ЛПНЩ на ~50%; 40 мг розувастатину або 80 мг аторвастатину – максимальні дози, які дають лише скромні ~6‑8% додаткового зниження, при цьому може суттєво підвищитися ризик ПЕ (зокрема, із боку печінки та м’язів) (Ud Din et al., 2026). При цьому комбінація розувастатину (20 мг) чи аторвастатину (40‑80 мг) з езетимібом (10 мг) забезпечує зниження рівня ХС ЛПНЩ приблизно на 65% (Lee et al., 2021). Отже, дані сучасних досліджень підтверджують, що застосування помірної або високої дози статину в поєднанні з езетимібом часто є не менш, а іноді – більш ефективним, ніж збільшення дози статину до максимальної.

Донедавна у схемі застосування ЛЗТ можна було виділити такі основні етапи: призначення статину із титруванням дози до максимальної; через декілька місяців – перевірка рівня ХС ЛПНЩ; якщо не вдалося досягти цільового показника – додаткове призначення езетимібу. Проте нові дані досліджень свідчать, що такий підхід не є найкращим. Якщо пацієнт страждає на АССЗ, переніс ІМ або має дуже високий ризик СС-ускладнень, оптимально відразу призначати комбіновану терапію. Це дозволяє швидше досягти цільового рівня ХС ЛПНЩ і зменшити ймовірність повторних СС-подій.

Ефективність такого підходу підтвердив нещодавній масштабний метааналіз даних, присвячений порівнянню початкової комбінованої ЛЗТ статинами помірної/високої інтенсивності й езетимібом та монотерапії статинами (Banach et al., 2025). На основі результатів 14 досліджень (11 РКД і 3 когортних) за участю 108 373 пацієнтів із дуже високим ризиком було продемонстровано, що комбінована ЛЗТ виявилася значно ефективнішою щодо:

1. Зниження рівня ХС ЛПНЩ порівняно із початковим – у середньому на -0,34 ммоль/л (95% ДІ від -0,45 до -0,22; p<0,001).

2. Зниження таких показників, як:

загальна смертність у середньому на 19% (ВШ 0,81; 95% ДІ 0,67‑0,97; p=0,02), причому чим довше тривала терапія, тим кращими були результати;
частота серйозних несприятливих СС-подій у середньому на 18% (ВШ 0,82; 95% ДІ 0,69‑0,97; p=0,02);
частота інсультів у середньому на 17% (ВШ 0,83; 95% ДІ 0,75‑0,91; p<0,001);
незначне зменшення СС-смертності (ВШ 0,86; 95% ДІ 0,65‑1,12; p=0,26).

Додатковий мережевий метааналіз підтвердив ці результати із виразнішими значеннями: значуще додаткове зниження рівня ХС ЛПНЩ на -0,40 ммоль/л, зменшення смертності від усіх причин на 49% та зниження частоти серйозних несприятливих СС-подій на 39% порівняно із монотерапією високоінтенсивними статинами. До того ж пацієнти значно (на 44%) рідше припиняли лікування статинами помірної інтенсивності в поєднанні з езетимібом, ніж високоінтенсивну монотерапію статинами.

Ці дані свідчать, що для пацієнтів із дуже високим та екстремальним СС-ризиком підхід із повільним титруванням доз статинів є неефективним, і вони потребують комбінованої терапії статинами та езетимібом уже на старті лікування, що має бути відображено в сучасних настановах (Nguyen et al., 2026).

Безпека комбінованої ЛЗТ статинами та езетимібом

Лікування езетимібом зазвичай добре переноситься. Показано, що частота виникнення захворювань опорно-рухового апарату, зокрема міопатій, у клінічних випробуваннях із використанням езетимібу окремо або в комбінації зі статинами не відрізняється від такої при застосуванні плацебо або монотерапії статином. До того ж додавання езетимібу до статину дозволяє досягти цільового рівня ХС ЛПНЩ без підвищення доз статинів до рівнів, пов’язаних зі зростанням частоти ПЕ (Slim, Thompson, 2008). Тривала монотерапія езетимібом (до двох років) не супроводжувалася підвищенням частоти ПЕ з часом порівняно із плацебо (Dujovne et al., 2008). Комбінація езетимібу зі статинами добре переноситься і не збільшує кількості ПЕ порівняно із монотерапією статинами (Kim et al., 2018; Qian et al., 2022). Хоча застосування високоінтенсивних статинів пов’язане з підвищеним ризиком розвитку ЦД в осіб із переддіабетом, є дані, що додавання езетимібу до статинів сприяє нейтралізації такого впливу на метаболізм глюкози (Barkas et al., 2016).

Масштабний метааналіз даних РКД та обсерваційних досліджень показав, що езетиміб не пов’язаний із підвищеним ризиком раку, переломів, нейрокогнітивних подій, вперше виявленого ЦД або будь-яких ПЕ, що призводять до припинення приймання препарату, зокрема ПЕ з боку шлунково-кишкового тракту та міалгії / м’язовий біль (Wang et al., 2022). Масштабний метааналіз даних понад 25 тис. пацієнтів із ЦД і високим СС-ризиком продемонстрував, що комбінована терапія статинами та езетимібом зменшувала ймовірність СС-подій приблизно на 10% без зростання частоти ПЕ (Zhou, Jin, 2026). Езетиміб майже не впливає на функціонування печінки, оскільки діє переважно у кишківнику. Крім того, дослідження за участю пацієнтів із неалкогольною жировою хворобою печінки показало невелике поліпшення жирової інфільтрації та рівнів печінкових ферментів завдяки лікуванню езетимібом (Jiao et al., 2024). Згідно з Інструкцією для медичного застосування, пацієнти з нирковою недостатністю не потребують корекції дози езетимібу. Отже, терапія езетимібом є безпечною та ефективною для осіб, які потребують інтенсивного контролю рівня ліпідів.

Докази ефективності застосування комбінації статину та езетимібу

У низці рандомізованих випробувань із використанням внутрішньовенного ультразвукового дослідження оцінювали користь додавання езетимібу в дозі 10 мг до статинотерапії щодо досягнення регресії коронарної бляшки. За результатами, було виявлено зміну відносного об’єму атероми у діапазоні від -0,4 до -2,9%. Дослідження HEAVEN показало, що езетиміб (10 мг) на додаток до аторвастатину (80 мг) сприяв значному зниженню відносного об’єму атероми через один рік порівняно зі стандартною терапією лише статином (-0,4 vs +1,4%; p=0,014) у 89 пацієнтів зі стабільною ІХС (Kovarnik et al., 2012). J. Masuda et al. (2015) продемонстрували, що езетиміб у поєднанні з розувастатином сприяв значному зменшенню загального об’єму атероми через шість місяців порівняно із розувастатином окремо (-13,2 vs -3,1%; p=0,05) у 51 пацієнта зі стабільною ІХС.

У дослідженні PRECISE-IVUS аналогічно було показано значну регресію бляшок (зменшення відносного об’єму атероми) при застосуванні аторвастатину в поєднанні з езетимібом порівняно із монотерапією аторвастатином у 202 хворих, які перенесли черезшкірну коронарну ангіопластику (-1,4 vs -0,3%; p=0,001) (Tsujita et al., 2015). У випробуваннях ZEUS (Nakajima et al., 2014), OCTIVUS (Hougaard et al., 2017), IB-IVUS (Hibi et al., 2018) та NIRS-IVUS (Oh et al., 2021) було виявлено суттєвішу регресію бляшок в осіб, які отримували езетиміб у поєднанні зі статином, ніж у тих, хто приймав лише статин, але ці відмінності не були статистично значущими.

Зазначений вище метааналіз даних 14 досліджень продемонстрував переваги початкової комбінованої ЛЗТ статинами помірної та високої інтенсивності й езетимібом над монотерапією статинами (Banach et al., 2025).

Нещодавнє РКД LAI EARLY ACS було здійснене з метою проаналізувати користь та профіль безпеки подвійного підходу: високоінтенсивного лікування аторвастатином (80 мг/добу) та езетимібом (10 мг/добу) порівняно із монотерапією аторвастатином (80 мг/добу) (Mehta et al., 2026). Загалом було залучено 254 пацієнти із ГКС, які раніше не отримували статини, мали стабільну гемодинаміку та звернулися по допомогу протягом 24 год після появи симптомів. Середній вік учасників становив 53,7±11,9 року; 75,6% були чоловіками; майже половина (49,2%) – активними або колишніми курцями (середній стаж куріння – 10,2±11,3 пачко-років). АГ в анамнезі була у 34,6% пацієнтів, ЦД – у 15,8%; більшість (63,3%) перенесли ІМ із підйомом сегмента ST, тоді як ІМ без підйому сегмента ST та нестабільна стенокардія були первинним діагнозом у 21,3 і 15,4% осіб відповідно. Період спостереження становив у середньому 94,6±11,2 дня.

Учасники були рандомізовані на дві групи: монотерапії аторвастатином (група А) і комбінованого лікування аторвастатином/езетимібом (група Б). Всі отримували першу дозу у відділенні невідкладної допомоги, а також подвійну антитромбоцитарну терапію після забору початкових зразків крові з метою визначення ліпідного профілю, рівня високочутливого (вч)СРБ та інших параметрів. Критеріями виключення були: діагноз ІХС, попередня ЛЗТ, печінкова або ниркова дисфункція.

Спостереження тривало три місяці з візитами через 1 (±3 дні), 2 (±3 дні), 4 (±3 дні) та 12 тижнів (±7 днів), під час яких реєструвалися життєво важливі показники та збиралися зразки крові для вимірювання рівня загального ХС, ХС ЛПНЩ, ТГ і ХС ЛПВЩ. Концентрації вчСРБ та ліпопротеїну (а) (Лп(a)) оцінювали на вихідному рівні, а також через 12 тижнів. Первинним результатом було визначене зниження рівня ХС ЛПНЩ через чотири тижні, вторинним – цей показник через 12 тижнів.

Середні вихідні показники ліпідного профілю для груп А і Б відповідно становили:

загальний ХС – 5,05±1,11 і 5,30±1,13 ммоль/л (p=0,02);
ТГ – 2,15±0,79 і 2,27±0,81 ммоль/л (p=0,24);
ХС ЛПНЩ – 2,97±0,76 і 3,19±0,82 ммоль/л (p=0,03);
ХС ЛПВЩ – 0,91±0,17 і 0,94±0,18 ммоль/л (p=0,19);
ХС не-ЛПВЩ – 4,14±1,13 і 4,37±1,14 ммоль/л (p=0,12);
Лп(а) – 0,91 і 0,92 ммоль/л (p=0,72).

Динаміку зміни ліпідних профілів учасників обох груп упродовж 12 тижнів відображено в таблиці. На рисунку 2 наведено динаміку зміни маргінальних (скоригованих з урахуванням впливу інших факторів та коваріат) середніх значень показників ліпідних профілів учасників обох груп протягом 12 тижнів. Зниження рівня ХС ЛПНЩ та інших ліпідних показників у різні моменти часу було значуще більшим при застосуванні комбінованого лікування аторвастатином та езетимібом (група Б) порівняно із монотерапією аторвастатином (група A).

Рис. 2. Динаміка зміни середніх показників ліпідних профілів учасників
Примітки: МСЗ – маргінальні середні значення; * p=0,172 (для зіставлень всіх інших показників значення p<0,05).
Адаптовано за V. Mehta et al. (2026)

Таблиця. Динаміка зміни ліпідних профілів учасників РКД LAI EARLY ACS
Ліпідний профіль (ммоль/л)	Тиждень 1		Тиждень 2		Тиждень 4		Тиждень 12
Ліпідний профіль (ммоль/л)	група А (n=124)	група Б (n=130)	група А (n=123)	група Б (n=129)	група А (n=120)	група Б (n=126)	група А (n=119)	група Б (n=124)
Загальний ХС	4,62±1,04	4,69±1,00	4,26±0,94	4,10±0,89	3,76±0,79	3,46±0,67	3,14±0,57	2,82±0,47
ХС ЛПНЩ	2,73±0,72	2,71±0,75	2,48±0,69	2,27±0,63	2,09±0,54	1,74±0,47	1,69±0,41	1,22±0,37
ТГ	1,90±0,63	1,93±0,61	1,71±0,51	1,70±0,51	1,51±0,38	1,44±0,35	1,31±0,30	1,18±0,24
ХС ЛПВЩ	0,99±0,14	1,00±0,15	1,03±0,13	1,07±0,14	1,08±0,15	1,12±0,15	1,09±0,14	1,17±0,13
ХС неЛПВЩ	3,64±1,06	3,69±1,01	3,21±1,01	3,01±0,93	2,61±0,88	2,25±0,83	2,03±0,62	1,64±0,52
Примітка: Адаптовано за V. Mehta et al. (2026).

Відповідно до різних рекомендацій, цільові рівні ХС ЛПНЩ становлять:

<1,81 ммоль/л у настанові Американської асоціації серця та Американської колегії кардіологів (AHA/ACC, 2018);
<1,42 ммоль/л у настанові Європейського товариства кардіологів (ESC, 2024);
<1,29 ммоль/л у консенсусі Індійської ліпідної асоціації (LAI, 2023).

Комбіноване застосування аторвастатину та езетимібу дозволило досягти цільових показників ХС ЛПНЩ (згідно із різними рекомендаціями) через 12 тижнів значно більшим часткам пацієнтів, ніж монотерапія аторвастатином (рис. 3).

Рис. 3. Пацієнти, які досягли цільових рівнів ХС ЛПНЩ через 12 тижнів
Примітка: Адаптовано за V. Mehta et al. (2026).

Медіанні показники Лп(а) на початку дослідження у групах A та B становили 35,2 і 35,7 мг/дл відповідно, а через 12 тижнів – 35,6 та 37,9 мг/дл відповідно (різниця статистично незначуща). Середні вихідні рівні вчСРБ у групах A та B були 9,70±2,55 і 9,61±2,76 мг/л відповідно, а через 12 тижнів знизилися до 3,18±1,53 мг/л та 3,17±1,54 мг/л (p<0,0001 vs вихідне значення для обох груп); зниження виявилося статистично подібним в обох групах.

Дослідження показало, що обидва терапевтичні підходи були безпечними. Лише п’ять пацієнтів у групі А та шість у групі B повідомили про легкий двобічний біль у м’язах нижніх кінцівок, який минув після консультування без потреби зміни дози статинів; у двох учасників групи А та одного – групи B були повторні епізоди стенокардії; по одному пацієнту в кожній групі потребували здійснення черезшкірної коронарної ангіопластики.

Отже, це РКД LAI EARLY ACS продемонструвало суттєвіше зниження рівня ХС ЛПНЩ при подвійному лікуванні аторвастатином та езетимібом порівняно із монотерапією аторвастатином у всіх досліджуваних точках часу. Лікування високоінтенсивним статином у поєднанні з езетимібом сприяло зменшенню вмісту ХС ЛПНЩ на 45,15% через один місяць та на 60,76% – через три місяці. Крім того, пацієнти, які отримували комбіновану терапію, значно частіше досягали рекомендованих цільових показників ХС ЛПНЩ (Mehta et al., 2026).

Ці результати є зіставними із даними дослідження EVACS, яке показало, що терапія високоінтенсивними статинами в поєднанні з інгібітором PCSK9 еволокумабом знижує рівень ХС ЛПНЩ на 62% через один місяць у пацієнтів із ГКС (Leucker et al., 2020). До того ж у випробуванні LAI EARLY ACS було вперше продемонстроване раннє досягнення зменшення концентрації ХС ЛПНЩ невдовзі після перенесеного ГКС завдяки використанню високоінтенсивного статину в комбінації з езетимібом.

З огляду на прийнятну вартість і пероральну форму препарату, додавання езетимібу до високоінтенсивної статинової терапії є ефективним і добре переносимим підходом, що забезпечує інтенсивне зниження рівня ліпідів при ГКС. Загалом результати дослідження підтверджують доцільність раннього призначення комбінації високоінтенсивних статинів та езетимібу з метою ефективного зниження ХС ЛПНЩ і стабілізації вразливих атеросклеротичних бляшок завдяки збільшенню товщини фіброзної покришки, що сприятиме зменшенню несприятливих СС-подій.

Застосування езетимібу згідно з сучасними настановами

У настанові AHA/ACC (2018) вказано на доцільність додавати езетиміб до максимально переносимої терапії статинами для пацієнтів із дуже високим ризиком АССЗ, якщо рівень ХС ЛПНЩ залишається ≥1,8 ммоль/л, або для пацієнтів з рівнем ХС ЛПНЩ ≥2,6 ммоль/л. Аналогічно, у рекомендаціях ESC/EAS (2019) пропонується додавати езетиміб, коли цільові показники ХС ЛПНЩ не досягаються при максимально переносимій дозі статину. У цих документах, а також у настанові Канадського кардіоваскулярного товариства (CCS, 2021) щодо лікування дисліпідемії для профілактики ССЗ у дорослих наголошується на необхідності інтенсифікації лікування езетимібом та/або інгібіторами PCSK9 для пацієнтів, які отримують максимально переносимі статини і в яких рівень ХС ЛПНЩ залишається вище рекомендованого порогу.

Згідно із клінічним консенсусом Асоціації невідкладної серцево-судинної допомоги (AACVC, 2022), пацієнтам після перенесеного ГКС, незалежно від рівня ХС ЛПНЩ чи попереднього лікування статинами, рекомендовано якомога швидше розпочинати комбіновану терапію статинами високої інтенсивності та езетимібом. У китайській настанові щодо контролю рівня ліпідів також рекомендовано поєднувати статини помірної інтенсивності з езетимібом для пацієнтів, які не досягають цільових рівнів ліпідів за допомогою монотерапії статинами (Li et al., 2023).

Згідно із практичними рекомендаціями робочої групи EAS (2021), комбінована терапія статинами та езетимібом має бути стратегією першого вибору для контролю великої концентрації ХС ЛПНЩ, особливо у пацієнтів із дуже високим ризиком, у яких навряд чи вдасться досягти цільових рівнів за допомогою лише статинів, а також для первинної профілактики в осіб із сімейною гіперхолестеринемією.

Висновки

Основою профілактики АССЗ і зменшення ймовірності СС-подій є ЛЗТ, спрямована насамперед на зниження рівня ХС ЛПНЩ. При цьому клінічна користь терапії зростає пропорційно до ступеня зменшення ХС ЛПНЩ, що може бути досягнуто за допомогою інтенсивного застосування статинів окремо або в комбінації з іншими ліпідознижувальними засобами.

Численні результати досліджень показали, що рівні ХС ЛПНЩ та ХС не-ЛПВЩ можна швидко й дієво знижувати за допомогою подвійної терапії статинами високої інтенсивності в поєднанні з езетимібом, ефективним і безпечним нестатиновим компонентом ЛЗТ. Переваги такого підходу порівнянні з ефективністю застосування статинів у комбінації з інгібіторами PCSK9, але висока вартість останніх робить це лікування малодоступним. Натомість для багатьох пацієнтів подвійна терапія статинами високої інтенсивності та езетимібом є доступною та добре переносимою, що дозволяє швидко досягати цільових рівнів ХС ЛПНЩ, забезпечуючи ефективну профілактику ССЗ та атеросклерозу.

На вітчизняному фармацевтичному ринку езетиміб доступний у вигляді препарату Ліпобон (таблетки 10 мг) виробництва ВАТ «Фармацевтичний завод ЕГІС» (Угорщина). Його поєднання зі статином високої інтенсивності дозволяє забезпечувати гнучкі схеми ефективної комбінованої ЛЗТ.

Підготувала Наталія Купко

Тематичний номер «Кардіологія. Ревматологія. Кардіохірургія» № 3 (106) 2026 р.

Номер: Тематичний номер «Кардіологія. Ревматологія. Кардіохірургія» № 3 (106) 2026 р.

Кардіологія та кардіохірургія Міждисциплінарні проблеми