28 липня, 2026
Кардіоренометаболічний пацієнт: єдина стратегія замість окремих рішень
За матеріалами науково-практичної конференції «Артеріальна гіпертензія – коморбідність і супутні захворювання» (10‑12 червня 2026 року)
У межах заходу прозвучала інтерактивна сесія «Кардіоренометаболічний пацієнт: єдина стратегія замість окремих рішень». На прикладі клінічного випадку пацієнта з артеріальною гіпертензією (АГ), ожирінням, дисліпідемією, порушеннями вуглеводного обміну та високим серцево-судинним (СС) ризиком експерти розглянули сучасні підходи до комплексного лікування. Висловили свою професійну думку та поділилися клінічним досвідом спікери: Дмитро Андрійович Лашкул, д.мед.н., професор, завідувач кафедри внутрішніх хвороб 1 Запорізького державного медико-фармацевтичного університету, Українського товариства кардіологів та Української асоціації фахівців у галузі еходоплеркардіографії; Стелла Вікторівна Кушніренко, д.мед.н., професор, завідувачка кафедри нефрології та нирковозамісної терапії Національного університету охорони здоров’я України імені П.Л. Шупика (м. Київ); Любов Костянтинівна Соколова, д.мед.н., завідувачка відділу діабетології ДУ «Інститут ендокринології та обміну речовин імені В.П. Комісаренка НАМН України» (м. Київ).
Клінічний випадок
Чоловік віком 62 роки скаржився на підвищення АТ до 160‑175/90‑100 мм рт. ст., періодичний головний біль, запаморочення, зниження толерантності до фізичного навантаження та задишку під час швидкої ходьби. В анамнезі – АГ протягом близько 10 років, нерегулярне приймання антигіпертензивних препаратів через багатокомпонентну схему лікування, неускладнений інфаркт міокарда три роки тому, куріння (30 пачко-років), ожиріння І ст. (індекс маси тіла – 31 кг/м2) та обтяжений сімейний анамнез щодо кардіоваскулярних захворювань.
Під час обстеження було зафіксовано неконтрольований артеріальний тиск (АТ) – 168/96 мм рт. ст., частоту серцевих скорочень – 72 уд./хв, обвід талії – 108 см та ознаки гіпертрофії лівого шлуночка за даними електро- й ехокардіографії. Лабораторні показники свідчили про наявність дисліпідемії (загальний холестерин [ХС] – 6,2 ммоль/л, ХС ліпопротеїнів низької щільності [ЛПНЩ] – 3,1 ммоль/л, тригліцериди – 2,0 ммоль/л), порушення вуглеводного обміну за типом предіабету (глюкоза крові – 5,9 ммоль/л, HbA1С – 6,3%) та зниження розрахункової швидкості клубочкової фільтрації (рШКФ) до 68 мл/хв/1,73 м2. За даними доплерографії магістральних артерій голови та шиї були виявлені атеросклеротичні бляшки без гемодинамічно значущого стенозу.
Таким чином, клінічний випадок ілюстрував типового КРМ-пацієнта із поєднанням АГ, ожиріння, дисліпідемії, порушень вуглеводного обміну, зниження рШКФ категорії G2 за KDIGO, що потребує уточнення наявності маркерів ураження нирок, а також високим ризиком СС-ускладнень, що потребує комплексного міждисциплінарного підходу до лікування.
Кардіоренальний континуум і вибір стартової терапії
Першим питанням, яке постало під час обговорення клінічного випадку, став вибір оптимальної стартової антигіпертензивної терапії. За словами Д.А. Лашкула, сучасні рекомендації одностайно наголошують на необхідності розпочинати лікування більшості пацієнтів з АГ із фіксованої подвійної комбінації, до складу якої входять блокатор ренін-ангіотензин-альдостеронової системи (РААС) у поєднанні з діуретиком або блокатором кальцієвих каналів (БКК) (ESH, 2023; ESC, 2024). При виборі антигіпертензивної терапії перевагу слід надавати лікам, ефективність яких доведено не лише щодо зниження АТ, а й щодо зменшення ймовірності СС-подій. Тому інгібітори ангіотензинперетворювального ферменту (іАПФ), блокатори рецепторів ангіотензину ІІ, дигідропіридинові БКК та тіазидні або тіазидоподібні діуретики, зокрема індапамід, залишаються препаратами першої лінії в лікуванні АГ (ESC, 2024).
Окрему увагу спікер приділив питанню прихильності до лікування. Сьогодні принципове значення має не стільки час приймання антигіпертензивних засобів, скільки регулярність терапії. Тому застосування фіксованих комбінацій розглядається як один із ключових інструментів підвищення прихильності пацієнтів до лікування та досягнення цільових показників АТ.
Водночас представлений клінічний випадок виходив далеко за межі ізольованої АГ. Наявність ознак ураження органів-мішеней, порушень вуглеводного обміну, дисліпідемії та зниження функції нирок потребувала врахування додаткових аспектів терапії. У цьому контексті подальше обговорення було присвячене нефрологічним особливостям ведення такого КРМ-пацієнта.
Обговорюючи клінічний випадок, С.В. Кушніренко наголосила, що АГ і цукровий діабет (ЦД) залишаються одними із провідних факторів ризику розвитку та прогресування хронічної хвороби нирок (ХХН). Своєю чергою в європейській популяції серед причин ХХН вагому роль відіграють саме недіабетичні фактори, серед яких АГ посідає центральне місце. За даними епідеміологічних досліджень, близько 64% випадків термінальної стадії ниркової недостатності (ТСНН) асоційовані з АГ та ЦД (US CDC, 2019). Навіть якщо АГ не є первинною причиною ураження нирок, у процесі прогресування нефросклерозу вона майже завжди стає його закономірним проявом і важливим фактором подальшого погіршення функції нирок. При цьому ризик розвитку ТСНН зростає пропорційно до рівня АТ (Ahn et al., 2005).
Важливим є комплексне оцінювання КРМ-пацієнта. На додаток до контролю АТ необхідно визначати співвідношення альбумін/креатинін сечі, рівень ХС, HbA1С та рШКФ. У представленого пацієнта рШКФ становила 68 мл/хв/1,73 м2, тоді як показник альбумінурії потребував уточнення.
Також було детально висвітлено двосторонній взаємозв’язок між АГ та ХХН (Zoccali et al., 2006; Townsend, Taler, 2015):
- З одного боку, гіперактивація РААС сприяє розвитку ендотеліальної дисфункції, появі мікроальбумінурії, протеїнурії, гломерулосклерозу та прогресуванню атеросклерозу.
- З іншого боку, ХХН сама по собі підтримує підвищення АТ через затримання натрію і рідини, а також активацію РААС та симпатичної нервової системи, ремоделювання судин і порушення регуляції судинного тонусу.
Під час обговорення кардіоренального континууму Стелла Вікторівна використала концепцію «принципу доміно»: зниження рШКФ і наявність альбумінурії асоційовані зі зростанням імовірності серцевої недостатності та СС-смерті, тоді як АГ залишається найпоширенішим модифікованим фактором ризику розвитку і прогресування ХХН (Minutolo et al., 2021).
У продовження дискусії, професор Лашкул зазначив, що саме КРМ-профіль пацієнта обґрунтовує вибір фіксованої комбінації периндоприлу та індапаміду як стартової антигіпертензивної терапії. Така комбінація поєднує переваги тканинно-специфічного іАПФ із високою ліпофільністю та тривалою дією з властивостями тіазидоподібного діуретика індапаміду, який забезпечує як натрійуретичний ефект, так і пряму вазодилатацію. Синергія цих двох компонентів дозволяє досягати стабільного контролю АТ завдяки одночасному впливу на ключові ланки патогенезу АГ. Важливою перевагою індапаміду для КРМ-пацієнтів є його метаболічна нейтральність. На відміну від традиційних тіазидних діуретиків, індапамід не чинить суттєвого негативного ефекту на ліпідний і вуглеводний обмін та має мінімальний вплив на рівень сечової кислоти.
Сучасна антигіпертензивна терапія має розглядатися не лише як засіб контролю АТ. Не менш важливими є органопротекторні ефекти лікування, зокрема вплив на судини, серце та нирки, а також профілактика довгострокових кардіоваскулярних і ниркових ускладнень.
При обговоренні доповідач розглянув доказову базу застосування комбінації периндоприлу та індапаміду. Ефективність такої терапевтичної стратегії підтверджено низкою масштабних клінічних досліджень із залученням різних категорій пацієнтів, зокрема хворих на ЦД 2-го типу, літніх осіб та пацієнтів із цереброваскулярними захворюваннями в анамнезі. Зокрема, результати чотирьох ключових досліджень – ADVANCE (Patel et al., 2007), HYVET (Beckett et al., 2008), PROGRESS (PROGRESS Collaborative Group, 2001) та PATS (PATS Collaborating Group, 1995), продемонстрували клінічні переваги терапії на основі периндоприлу та індапаміду в пацієнтів із високим СС-ризиком. Так, в ADVANCE у хворих на ЦД 2-го типу було показане достовірне зниження ризику макро- та мікросудинних ускладнень, тоді як у HYVET терапія сприяла зниженню загальної смертності та частоти серцевої недостатності в осіб віком понад 80 років. Результати досліджень PROGRESS і PATS підтвердили ефективність такого підходу в межах вторинної профілактики цереброваскулярних подій, зокрема щодо зниження ризику повторного інсульту, поліпшення довгострокового прогнозу та захисту когнітивних функцій.
Також метааналіз даних досліджень (n=24 194) продемонстрував переваги стратегії лікування на основі периндоприлу та індапаміду щодо клінічно значущих кінцевих точок. Застосування такої терапії асоціювалося зі зниженням загальної смертності на 15%, СС-смертності – на 21%, ризику будь-якого інсульту – на 27% та фатального інсульту – на 36% (Chalmers et al., 2014).
Підсумовуючи, Дмитро Андрійович зазначив, що хоча універсального «ідеального кандидата» для будь-якої антигіпертензивної стратегії не існує, накопичена доказова база дозволяє виокремити категорії пацієнтів, які можуть отримати найбільшу користь від стартової терапії комбінацією периндоприлу та індапаміду. До них належать кардіометаболічні пацієнти з ожирінням і дисліпідемією, хворі на ЦД, особи старшого віку, пацієнти після інсульту або транзиторної ішемічної атаки, а також особи із маніфестними кардіоваскулярними захворюваннями.
Водночас, як наголосили учасники дискусії, при виборі антигіпертензивної терапії у КРМ-пацієнта важливо враховувати не лише СС-ризик, а й особливості функціонального стану нирок. Саме цьому аспекту було присвячене подальше обговорення.
Додаткові нефрологічні переваги індапаміду в пацієнтів із КРМ-синдромом
Продовжуючи обговорення переваг терапії в осіб із КРМ-синдромом, пані Кушніренко звернула увагу на ще один важливий аспект застосування індапаміду. До спектра проявів КРМ-синдрому нерідко належить не лише ХХН, а й сечокам’яна хвороба. Сьогодні нефролітіаз дедалі частіше розглядається як один із компонентів КРМ-синдрому, а найпоширенішим типом конкрементів як у Європі, так і в інших регіонах світу залишаються кальцій-оксалатні камені, частка яких сягає близько 80%.
Формування таких конкрементів пов’язане із низкою метаболічних порушень, зокрема гіперкальційурією, гіпоцитратурією, гіпомагнезіурією та гіпероксалурією. При цьому багато з цих змін характерні саме для пацієнтів із КРМ-синдромом і виходять далеко за межі суто урологічної проблематики. Відповідно до рекомендацій, після проведення метаболічного обстеження пацієнтів із кальцій-оксалатними конкрементами терапевтична тактика визначається залежно від виявлених порушень (EAU, 2026).
Особливий інтерес у цьому контексті становить корекція гіперкальційурії. Сучасні рекомендації серед можливих фармакологічних підходів передбачають застосування тіазидних або тіазидоподібних діуретиків, зокрема індапаміду в дозі 2,5 мг/добу (EAU, 2026). Таким чином, використання комбінації периндоприлу та індапаміду у відповідної категорії пацієнтів потенційно не лише забезпечує антигіпертензивний ефект, кардіо- та нефропротекцію, а й сприяє метафілактиці нефролітіазу, тобто профілактиці повторного утворення конкрементів.
Також доповідачка наголосила на важливості виявлення та корекції причин гіперкальційурії. Одним із чинників її розвитку може бути надмірне застосування високих доз вітаміну D. За наявності підвищеної екскреції кальцію призначення препаратів, що містять індапамід, розглядається як один зі способів зниження ризику нефролітіазу та тяжчих ускладнень, зокрема нефрокальцинозу.
У підсумку учасники дискусії дійшли висновку, що переваги комбінації периндоприлу та індапаміду не обмежуються лише контролем АТ. У пацієнтів із КРМ-синдромом така стратегія дозволяє одночасно впливати на декілька ключових патогенетичних ланок захворювання, поєднуючи антигіпертензивний ефект із кардіо-, нефро- та метаболічною протекцією. Додатковою перевагою є можливий внесок індапаміду в профілактику рецидивного утворення кальцій-оксалатних конкрементів в осіб із гіперкальційурією.
Повертаючись до клінічного випадку, Дмитро Андрійович Лашкул підкреслив, що на фармацевтичному ринку України зазначена стратегія фармакологічного втручання може бути реалізована у вигляді препарату Ін-Алітер – фіксованої комбінації периндоприлу та індапаміду. Такий підхід дозволяє спростити схему лікування, що особливо важливо за недостатньої прихильності до терапії. Крім того, наявність декількох варіантів дозування (2/0,625 мг, 4/1,25 мг та 8/2,5 мг периндоприлу/індапаміду відповідно) дає можливість індивідуалізувати лікування залежно від рівня АТ, ступеня кардіоренального ризику та потреб конкретного пацієнта.
Своєю чергою Стелла Вікторівна Кушніренко наголосила, що для нефролога особливе значення має досягнення максимальної нефропротекції. У пацієнтів із ХХН, альбумінурією або протеїнурією дози блокаторів РААС мають забезпечувати не лише антигіпертензивний ефект, але й вплив на внутрішньониркову гемодинаміку та зменшення втрати білка із сечею. Тому комбінація периндоприлу (8 мг) та індапаміду (2,5 мг) має переваги для пацієнтів із виразним кардіоренальним ризиком, оскільки поєднує потужний антигіпертензивний ефект із нефропротекторними властивостями.
Інтенсифікація лікування: коли потрібен третій компонент
Повертаючись до клінічного випадку, Д.А. Лашкул зазначив, що навіть за умови вдалого старту антигіпертензивної терапії фіксованою комбінацією периндоприлу та індапаміду частина пацієнтів потребує подальшої інтенсифікації лікування для досягнення цільових показників АТ. У такій ситуації закономірно постає питання вибору третього компонента терапії – БКК.
Поряд із традиційними представниками цього класу на увагу заслуговує лерканідипін, який відрізняється від більшості дигідропіридинових БКК особливостями механізму дії. Окрім блокади L-кальцієвих каналів, що забезпечує системну вазодилатацію та зниження периферичного судинного опору, лерканідипін впливає і на Т-кальцієві канали, експресовані, зокрема, у ниркових еферентних артеріолах.
Така особливість може мати додаткове значення для пацієнтів із КРМ-синдромом. На відміну від традиційних БКК, які переважно спричиняють дилатацію аферентної артеріоли, лерканідипін забезпечує більш збалансований вплив на ниркову гемодинаміку завдяки дилатації як аферентної, так і еферентної артеріол. Це сприяє збереженню або зниженню внутрішньоклубочкового тиску та потенційно посилює нефропротекторний ефект терапії.
Доповідач зауважив, що переваги лерканідипіну не обмежуються контролем АТ та нефропротекцією. Так, препарат характеризується низкою плейотропних ефектів, серед яких:
- поліпшення функції ендотелію;
- антиатеросклеротична дія;
- кардіопротекторні властивості.
Зокрема, лерканідипін підвищує біодоступність оксиду азоту, пригнічує проліферацію гладеньком’язових клітин судинної стінки та сприяє поліпшенню центральної гемодинаміки. Крім того, застосування препарату асоційоване зі зменшенням жорсткості артерій і регресом структурних СС-змін.
Важливою характеристикою лерканідипіну є його сприятливий профіль переносимості. Порівняно із БКК попередніх поколінь препарат рідше спричиняє периферичні набряки, які часто стають причиною низької прихильності до лікування. За даними метааналізу, ризик розвитку периферичних набряків при застосуванні препарату був на 56% нижчим порівняно з іншими дигідропіридиновими БКК (Makarounas-Kirchmann et al., 2009).
Перевагою лерканідипіну є також метаболічна нейтральність. Лерканідипін не чинить негативного впливу на показники вуглеводного та ліпідного обміну, не погіршує чутливість до інсуліну та не впливає на масу тіла, що має особливе значення для пацієнтів із метаболічним синдромом або ЦД 2-го типу.
Саме тому лерканідипін може розглядатися як доцільний компонент комбінованої терапії у пацієнтів із КРМ-синдромом, ХХН, ізольованою систолічною АГ у літньому віці, а також у хворих, які погано переносять амлодипін через розвиток периферичних набряків.
На українському фармацевтичному ринку лерканідипін представлений препаратом Езантал у дозах 10 та 20 мг. Наявність двох дозувань дозволяє індивідуалізувати підхід та використовувати препарат як компонент комбінованого лікування у пацієнтів, які не досягають цільового контролю АТ на тлі подвійної антигіпертензивної терапії. При цьому лерканідипін добре поєднується з іншими класами антигіпертензивних засобів та забезпечує ефективний 24-годинний контроль АТ (Mancia et al., 2016; Borghi et al., 2003).
Метаболічна складова КРМ-синдрому: фокус на корекції дисліпідемії
Контроль АТ та органопротекція – лише частина комплексного ведення КРМ-пацієнта. Не менш важливим завданням є своєчасне виявлення та корекція метаболічних порушень, які лежать в основі прогресування кардіоваскулярних, ниркових та ендокринних захворювань (EAS, 2025).
На цьому аспекті зосередила увагу експертка в галузі ендокринології, професорка Любов Костянтинівна Соколова. Продовжуючи аналіз представленого клінічного випадку, вона зазначила, що пацієнт має типові ознаки, асоційовані з КРМ-континуумом: абдомінальне ожиріння, атерогенну дисліпідемію, перенесену СС-подію та високу ймовірність порушень вуглеводного обміну.
Навіть за відсутності остаточно підтвердженого ЦД пацієнт уже належить до категорії дуже високого СС-ризику, а отже, потребує активної корекції ліпідного профілю. Відповідно до сучасних рекомендацій, цільовий рівень ХС ЛПНЩ у таких хворих має становити менш ніж 1,4 ммоль/л (ESC/EAS, 2019).
Оскільки вихідний рівень ХС ЛПНЩ у клінічному випадку був 3,1 ммоль/л, доповідачка звернула увагу на концепцію «відстань до цілі» (distance-to-target), яка передбачає вибір інтенсивності терапії залежно від вихідного рівня ХС ЛПНЩ та необхідного ступеня його зниження (Ray et al., 2025). У пацієнтів групи дуже високого ризику значна відстань до цільового показника часто потребує раннього застосування комбінованої ліпідознижувальної терапії.
У цьому контексті особливий інтерес становить поєднання високоінтенсивного статину з езетимібом. Така стратегія забезпечує подвійний механізм контролю ХС: пригнічення його синтезу в печінці за рахунок блокади ГМГ-КоА-редуктази та одночасне зменшення кишкової абсорбції ХС шляхом інгібування транспортного білка NPC1L1 (Cannon et al., 2015). Завдяки цьому досягається виразніше зниження рівня ХС ЛПНЩ порівняно зі збільшенням дози статину в режимі монотерапії (Ballantyne et al., 2003).
На українському фармринку така комбінація представлена препаратом Езатро (розувастатин/езетиміб), доступним у дозуваннях 10/10 та 20/10 мг. Наявність двох варіантів дозування дозволяє індивідуалізувати терапію відповідно до ступеня ризику та цільових показників конкретного пацієнта.
У підсумку дискусії Любов Костянтинівна наголосила, що сучасне ведення пацієнтів із КРМ-порушеннями має ґрунтуватися на єдиній комплексній стратегії, яка поєднує контроль АТ, нефро- та кардіопротекцію, а також ефективну корекцію дисліпідемії.
Підготувала Наталія Нечипорук
Тематичний номер «Кардіологія. Ревматологія. Кардіохірургія» № 3 (106) 2026 р.
