16 вересня, 2026

Комплексний підхід до ведення жінок у пременопаузі з гострим коронарним синдромом

Жінки у пременопаузі з гострим коронарним синдромом (ГКС) є особливою та часто недооціненою категорією пацієнтів, попри зростання доказів імовірності розвитку ГКС у цій популяції. На додаток до атеросклеротичного ураження значну частку випадків зумовлюють неатеросклеротичні механізми, зокрема спонтанна дисекція, спазм коронарних артерій та коронарна емболія. Недостатність специфічних даних зумовлює затримання діагностики та неналежне лікування. Менеджмент таких пацієнток має включати раннє виявлення, своєчасне інвазивне оцінювання за показаннями, індивідуалізовану фармакотерапію, вторинну профілактику з урахуванням вагітності й лактації тощо. У 2026 р. Американська асоціація серця (AHA) розробила наукову заяву, в якій розглянуто сучасні підходи до ведення жінок у пременопаузі з ГКС. Пропонуємо до вашої уваги основні положення цього документа.

Вхід в особистий кабінет Вхід

Реєстрація

Зареєструйтеся сьогодні — відкрийте нові можливості!

Протягом останніх двох десятиліть у світі зростає частота госпіталізацій молодих жінок із приводу гострого інфаркту міокарда (ІМ). Водночас молодші жінки рідше отримують рекомендовану медикаментозну терапію після звернення із приводу ГКС, а результати лікування у них можуть бути гіршими, ніж у чоловіків відповідного віку; в деяких дослідженнях жіноча стать була незалежним предиктором летальності (Arora et al., 2019; Gabet et al., 2017).

ГКС у жінок у пременопаузі має низку особливостей порівняно із молодими чоловіками та жінками в постменопаузі, зокрема вищу частоту ІМ без обструктивного ураження коронарних артерій (MINOCA) та спонтанної дисекції коронарних артерій (SCAD). Тому нещодавно було запропоноване ширше поняття «гострий ішемічний синдром міокарда», яке охоплює як обструктивне ураження коронарних артерій, так і необструктивні механізми, зокрема спазм коронарних артерій та синдром такоцубо (Yildiz et al., 2022; Boden et al., 2024). Водночас у цій науковій заяві AHA використовується термін «гострий коронарний синдром» як загальноприйнятий у клінічній практиці.

Діагностика та лікування основних причин ГКС у жінок у пременопаузі потребують спеціальних підходів, які в окремих випадках суттєво відрізняються від стратегій за атеросклеротичного ГКС. Ця наукова заява AHA покликана заповнити прогалини клінічної практики шляхом розроблення комплексної моделі ведення жінок із ГКС у пременопаузі (рисунок).

Рисунок. Ведення жінок у пременопаузі з ГКС: загальні аспекти
Примітки: Оптимальні діагностика та лікування ГКС у жінок у пременопаузі починаються з обізнаності та своєчасного розпізнавання захворювання самими жінками і членами їхніх родин і продовжуються протягом госпіталізації та після виписки, з особливою увагою до відповідних клінічних проблем, диференційної діагностики й особливостей ведення.
Адаптовано за Kovacic et al. (2026)

Клінічна картина та діагностика у відділенні невідкладної допомоги

Для встановлення діагнозу ГКС у жінок у пременопаузі необхідний високий рівень клінічної настороженості, оскільки ГКС у цій демографічній групі зустрічається нечасто. Після встановлення діагнозу слід широко розглядати можливі причини та диференційні діагнози. Традиційні фактори ризику атеросклеротичної ІХС у таких пацієнток трапляються рідше, ніж в інших категоріях хворих. Зокрема, у жінок із ГКС, зумовленим SCAD, фактори ризику атеросклеротичного захворювання можуть бути нечисленними або взагалі відсутні (Beckowski et al., 2018; Adlam et al., 2018).

Симптоматика

Жінки із ГКС можуть мати широкий спектр симптомів: біль/дискомфорт у спині, плечі, грудях, шиї та щелепі, епігастральні та шлунково-кишкові симптоми (як-от диспепсія, нудота, біль у животі, блювання, відчуття переповнення, печіння), неспецифічні симптоми (зокрема пітливість, тривожність, втомлюваність, запаморочення), а також маловиражені симптоми, наприклад відчуття, що «щось не так». Рідше ГКС може маніфестувати зупинкою серця або раптовою серцевою смертю; при цьому в жінок у пременопаузі порівняно з чоловіками відповідного віку може бути вища ймовірність виживання (Brush et al., 2020; Feng et al., 2021).

Найпоширенішим симптомом у молодих жінок із ГКС залишається біль у грудях, який описують як біль, стискання або дискомфорт (Lichtman et al., 2015). Водночас дослідження AHA продемонстрували низьку обізнаність молодих жінок щодо симптомів ІМ (Cushman et al., 2021). Надмірний акцент на відмінностях симптомів ІМ у жінок і чоловіків також може вводити в оману медичних працівників та пацієнтів. Додатково діагностику ускладнюють нижча частота ІМ з елевацією сегмента ST (STEMI) та вища – нестабільної стенокардії у молодих жінок із ГКС (Ma et al., 2017).

Затримки в наданні медичної допомоги

Пацієнтки у пременопаузі з ГКС часто стикаються із затримками звернення по екстренну допомогу, а також діагностики та лікування у відділенні невідкладної допомоги. Причинами можуть бути неправильне трактування симптомів як некардіальних, недостатня обізнаність щодо проявів ІМ та власного серцево-судинного (СС) ризику, спроби самолікування, а також пріоритетність сімейних, професійних і соціальних обов’язків (Banco et al., 2022).

Затримку діагностики також зумовлюють неправильна інтерпретація симптомів медичними працівниками, варіабельність клінічної картини, неусвідомлені гендерні упередження та недостатнє використання діагностичних тестів, зокрема електрокардіографії (ЕКГ) і визначення рівня тропоніну. Внаслідок цього молоді жінки мають підвищений ризик нерозпізнаного гострого ІМ та необґрунтованої виписки із відділення невідкладної допомоги (Weininger et al., 2022; Pope et al., 2000).

Діагностичне обстеження

Ретельний збір анамнезу та фізикальне обстеження, а також реєстрація ЕКГ протягом 10 хв після звернення до відділення невідкладної допомоги мають критичне значення для правильного оцінювання стану пацієнтки та своєчасної діагностики. Для діагностики STEMI порогове значення елевації сегмента ST у відведеннях V₂ і V₃ у жінок становить 1,5 мм незалежно від віку; в інших суміжних відведеннях – 1 мм для обох статей (Rao et al., 2025).

Рівень тропоніну визначають переважно за допомогою високочутливого аналізу та, за можливості, з використанням специфічних для статі діагностичних порогів. Водночас у жінок віком <50 років вимірювання тропоніну проводять на 22% рідше навіть за наявності болю у грудях із характеристиками кардіального походження. У пацієнток репродуктивного віку важливо також виконувати тест на вагітність, оскільки його результати впливають на вибір медикаментозної терапії та візуалізаційних досліджень (Mueller et al., 2018; Humphries et al., 2018).

Вибір методу коронарної візуалізації

Вибір між інвазивним та неінвазивним обстеженням у жінок у пременопаузі з ГКС має ґрунтуватися насамперед на оцінюванні ризику. Жінки зі STEMI належать до групи високого ризику й повинні невідкладно скеровуватися на інвазивну коронарографію, якщо клінічний синдром не зумовлений очевидним перикардитом. При ГКС без елевації сегмента ST інвазивна коронарографія також показана, за винятком пацієнток із низьким ризиком ішемічних подій. Це відповідає чинним рекомендаціям, згідно з якими за проміжного або високого ризику показана інвазивна стратегія, тоді як у пацієнток із низьким ризиком вона може бути селективною (Rao et al., 2025).

Метааналіз даних восьми досліджень за участю жінок і чоловіків із ГКС без елевації сегмента ST (70% чоловіків) продемонстрував на 33% нижчу ймовірність смерті або ІМ при інвазивному порівняно з консервативним веденням у жінок із позитивним біомаркерним тестом, тоді як за негативних результатів переваг не виявлено. Підвищення рівня тропоніну свідчить про ймовірне кардіальне походження симптомів, навіть якщо він зростає незначно. Високочутливі аналізи особливо важливі для жінок, у яких ризик після ІМ, діагностованого за допомогою високочутливого або традиційного аналізу тропоніну, є подібним. Тому, якщо не встановлено конкретного неішемічного діагнозу, як-от міокардит або тромбоемболія легеневої артерії, у жінок із підвищеним рівнем тропоніну слід розцінювати стан як ІМ. Інвазивну коронарографію також варто серйозно розглядати у пацієнток, які нещодавно застосовували триптани, з огляду на їх зв’язок зі SCAD (Anand et al., 2005; Perez et al., 2021).

Інвазивна коронарографія має низку переваг порівняно із коронарною комп’ютерною томографічною ангіографією (ККТА):

Вища точність у виявленні SCAD, особливо в дистальних сегментах коронарних артерій.
Проведення реваскуляризації під час того самого втручання.
Простіший контроль променевого навантаження та експозиції контрастної речовини.
Функціональне тестування для виявлення спазму коронарних артерій і коронарної мікросудинної дисфункції (CMD), якщо це доступно та є відповідні показання.
Можливість уникнути проведення кількох досліджень із променевим навантаженням.

У вагітних пацієнток з ІМ інвазивній коронарографії слід надавати перевагу, оскільки обсерваційні дані свідчать про нижчий ризик при інвазивній порівняно з консервативною стратегією (Smilowitz et al., 2018). Крім того, цей підхід забезпечує більшу впевненість у клінічному діагнозі та допомагає визначити лікувальну й акушерську тактику. В жінок у пременопаузі з низьким ризиком та синдромом нестабільної стенокардії існує широкий спектр диференційних діагнозів, включно з атеросклерозом, спазмом коронарних артерій, CMD та некардіальними причинами болю у грудях. Тому в таких пацієнток, хоча інвазивне обстеження все ще може бути доцільним, можна розглянути ККТА.

ККТА має переваги над стресовими візуалізаційними дослідженнями: вона точніша у діагностиці атеросклеротичної ІХС, дає змогу виявляти аномалії коронарних артерій, а встановлення необструктивного атеросклеротичного ураження має терапевтичне значення, зокрема щодо призначення статинів. У більшості медичних закладів променеве навантаження при ККТА є еквівалентним або нижчим, ніж при ядерних стресових дослідженнях. Стрес-ехокардіографія не супроводжується променевим навантаженням, але є менш чутливою, ніж ядерні методи візуалізації (Verani et al., 1999).

Стресова магнітно-резонансна томографія (МРТ) серця має обмежену доступність, але є хорошим методом для оцінювання обструктивного ураження епікардіальних коронарних артерій і перспективним методом діагностики CMD за умови кількісного оцінювання перфузії. Позитронно-емісійна томографія (ПЕТ) є «золотим стандартом» неінвазивної діагностики CMD (Rahman et al., 2021). Якщо у пацієнток із нестабільною стенокардією низького ризику неможливо провести інвазивну або неінвазивну ангіографію, альтернативою може бути стрес-тестування – навантажувальна ЕКГ або функціональна візуалізація.

Оскільки приблизно половина повторних ІМ після MINOCA зумовлена обструктивною атеросклеротичною ІХС, у жінок із перенесеним MINOCA перевагу слід надавати інвазивній коронарографії (Nordenskjold et al., 2019). При рецидивному MINOCA особливе значення мають внутрішньокоронарна візуалізація та функціональне тестування для виявлення спазму коронарних артерій і можливої CMD.

У жінок у пременопаузі з рецидивними симптомами після ГКС, якщо ККТА демонструє нормальні коронарні артерії або необструктивну атеросклеротичну ІХС, слід враховувати, що неінвазивне тестування не виключає стенокардію при необструктивних коронарних артеріях. Винятком є ПЕТ або МРТ серця для оцінювання CMD. Водночас жоден із цих методів не дає змоги належним чином оцінити спазм коронарних артерій.

Особливості проведення інвазивної коронарографії та реваскуляризації

Артеріальний доступ

Відповідно до чинних рекомендацій, у пацієнтів із ГКС, яким проводять черезшкірне коронарне втручання (ЧКВ), перевагу надають променевому доступу, що ґрунтується на даних численних клінічних досліджень і метааналізів, які продемонстрували кращі результати при його застосуванні. Жінки із ГКС мають вищий ризик кровотеч і судинних ускладнень порівняно з чоловіками навіть за використання променевого доступу (Gargiulo et al., 2018, 2022).

У великому обсерваційному дослідженні за участю понад 5 тис. пацієнтів зі STEMI, яким проводили ЧКВ переважно через правий променевий доступ, у жінок частіше, ніж у чоловіків, виявляли звивистість судин, петлеподібні деформації та спазм променевої артерії, або ж виникала потреба змінити місце судинного доступу (Zafirovska et al., 2024). Попри більші технічні труднощі катетеризації променевої артерії у жінок, рандомізовані дослідження показали, що жінки й чоловіки отримують подібну відносну користь від променевого доступу порівняно зі стегновим (Pandie et al., 2015; Gargiulo et al., 2022).

У цьому контексті AHA наголошує на важливості променевого доступу як стандартної стратегії у молодих жінок із ГКС. Лікарям необхідно опанувати відповідні методики для подолання анатомічних і технічних перешкод, які можуть виникати у молодих пацієнток.

Внутрішньосудинна візуалізація

Внутрішньосудинна візуалізація за допомогою оптичної когерентної томографії (ОКТ) або внутрішньосудинного ультразвукового дослідження (УЗД) дозволяє точніше визначити коронарну артерію, відповідальну за розвиток ГКС, та оцінити морфологію атеросклеротичної бляшки порівняно з однією лише ангіографією (Ali et al., 2017). У пацієнтів із ГКС або тяжкою ІХС під час ЧКВ доцільно використовувати внутрішньокоронарну візуалізацію для навігації, хоча спеціальних рекомендацій щодо оцінювання морфології бляшки при ГКС наразі немає (Rao et al., 2025).

У жінок у пременопаузі внутрішньокоронарна візуалізація особливо корисна при MINOCA або невизначеній морфології ураження, коли підозрюють неатеросклеротичні причини. Розрив та ерозію атеросклеротичної бляшки найкраще виявляє ОКТ, тому за можливості їй слід надавати перевагу перед внутрішньосудинним УЗД.

У жінок із MINOCA мультимодальна візуалізація із застосуванням ОКТ та МРТ серця дає змогу визначити патогенез MINOCA у 85% випадків; у багатоцентровому дослідженні певне або ймовірне ураження, відповідальне за розвиток події, було виявлене у 46% із 145 пацієнток (Reynolds et al., 2021). Найчастішими змінами при ОКТ були розрив атеросклеротичної бляшки, внутрішньобляшковий крововилив або шарувата бляшка.

Якщо при підозрі на SCAD ангіографічні дані не дозволяють однозначно встановити діагноз, внутрішньокоронарна візуалізація може допомогти його підтвердити. Рішення про її проведення та вибір методу слід приймати з урахуванням досвіду інтервенційного кардіолога й медичного центру, ризику ненавмисного проведення провідника в хибний просвіт, а також можливого поширення дисекції або гідравлічного розширення інтрамуральної гематоми.

Вентрикулографія лівого шлуночка

Вентрикулографію лівого шлуночка (ЛШ) при ГКС застосовують нечасто через широке використання ехокардіографії або УЗД за місцем надання допомоги. Однак, якщо невідкладну коронарографію проводять до неінвазивних досліджень, визначення кінцево-діастолічного тиску в ЛШ та вентрикулографія дають змогу своєчасніше оцінити функцію шлуночка.Це особливо важливо при MINOCA, оскільки виявлення локальних порушень скоротливості стінки ЛШ може спонукати до повторного ретельного аналізу коронарограм для виявлення пропущених оклюзій у проксимальних відділах коронарних артерій або інших станів, що імітують MINOCA, зокрема синдрому такоцубо.

Інвазивне фізіологічне або провокаційне тестування

Спазм коронарних артерій (епікардіальний або мікросудинний) є поширеним механізмом розвитку MINOCA; певний ступінь спазму охоплює до 70% випадків. CMD часто співіснує зі спазмом коронарних артерій, хоча її поширеність при MINOCA складно встановити, оскільки саме ушкодження міокарда спричиняє порушення функції коронарної мікроваскулярної системи (Reynolds, Smilowitz, 2023; Mauricio et al., 2016).

Діагностика спазму передбачає виконання провокаційного тестування в катетеризаційній лабораторії з внутрішньокоронарним введенням ацетилхоліну або ергоновіну, а також оцінювання CMD шляхом визначення коронарного резерву кровотоку методом термодилюції або доплерографії до та після введення вазодилататора. Хоча такі дослідження можна відносно безпечно проводити під час ГКС, на практиці їх часто виконують пізніше (Montone et al., 2018).

Провокаційне тестування під час ГКС може не проводитися через побоювання спровокувати або посилити причинний патологічний процес, а також у зв’язку із логістичними проблемами та обмеженням доступності відповідного обладнання й фахівців. За можливості AHA рекомендує проводити провокаційне тестування на спазм під час коронарографії при високій клінічній підозрі, наприклад у гемодинамічно стабільних пацієнток із рецидивним MINOCA. В інших випадках його слід розглядати як окрему планову процедуру.

Реваскуляризація при SCAD

Чинні настанови та наукові заяви рекомендують початково застосовувати консервативну тактику при SCAD, за винятком ознак високого ризику, як-от ішемія, що триває, із динамічними змінами на ЕКГ або стійким підвищенням тропоніну, дисекція стовбура лівої коронарної артерії, електрична чи гемодинамічна нестабільність. Така тактика зумовлена тим, що SCAD зазвичай загоюється спонтанно, тоді як реваскуляризація пов’язана із високою частотою невдалих втручань та ускладнень (Lawton et al., 2022; Hassan et al., 2019).

Якщо реваскуляризація показана, перевагу надають ЧКВ, тоді як аортокоронарне шунтування (АКШ) зазвичай проводять у разі невдалого ЧКВ, поширеної SCAD (довжиною ≥100 мм), багатосудинної SCAD з ураженням ≥2 проксимальних судин або ушкодження стовбура лівої коронарної артерії (Saw et al., 2014).

Метою ЧКВ при SCAD є стабілізація дисекованої ділянки та відновлення кровотоку в дистальних відділах коронарної артерії до моменту загоєння дисекції. Процедура може бути технічно важкою: частота успішного виконання становить 47‑91%, а ризик ускладнень, зокрема ятрогенної дисекції та поширення дисекції або інтрамуральної гематоми під час проведення провідника, ангіопластики чи стентування, є високим. Проведення провідника в істинний просвіт може бути особливо складним при дисекції інтими (SCAD1-го типу). Якщо це не вдається, процедуру, ймовірно, слід припинити (можливо, інтервенційний кардіолог не має достатнього досвіду застосування методик повторного входження в істинний просвіт). Подальша стратегія залежить від характеристик ураження (Main, Saw, 2019).

При менш протяжних дисекціях можна розглянути первинне стентування, причому стент має перекривати щонайменше 5 мм проксимальніше та дистальніше від країв дисекції. У більшості інших випадків необхідна ангіопластика низького тиску із застосуванням звичайних або ріжучих балонів з подальшим стентуванням за показаннями. Недостатнє розкриття стента може становити проблему, а подальша резорбція інтрамуральної гематоми – призвести до пізньої мальпозиції стента (Fujita et al., 2023). Внутрішньокоронарна візуалізація може допомогти визначити розміри та довжину стента, але через пов’язаний із нею ризик ускладнень при ЧКВ із приводу SCAD її слід застосовувати обмежено та з обережністю. З огляду на ці труднощі у стабільних пацієнтів зі SCAD без ознак високого ризику настійно рекомендоване консервативне ведення (Adlam et al., 2018; Rao et al., 2025).

АКШ також має суттєві обмеження: накладання анастомозів на крихкі дисековані сегменти технічно складне, а конкурентний кровотік після загоєння дисекції може знижувати прохідність шунта. За можливості шунти слід накладати дистальніше від ділянки дисекції. Аутовенозні забезпечують негайний високий кровотік і є доцільними у нестабільних пацієнтів, тоді як шунти із внутрішньої грудної артерії мають перевагу завдяки кращій довгостроковій прохідності (Tweet et al., 2014; Morosato et al., 2025).

АКШ при атеросклеротичному ураженні

Молоді жінки, яким проводять АКШ із приводу атеросклеротичної ІХС, є особливою категорією хворих. Порівняно із пацієнтами старшого віку та чоловіками вони мають вищий ризик ІМ і повторної реваскуляризації після АКШ. Гірші результати частково можуть бути зумовлені технічними труднощами, пов’язаними із меншим діаметром і більшою схильністю до спазму коронарних артерій та шунтів, а також недостатнім дотриманням рекомендованої медикаментозної терапії (Gaudino et al., 2022).

Коронарографія та реваскуляризація у вагітних

ІМ під час вагітності потребує мультидисциплінарного ведення за участю кардіологів, перинатологів та акушерів-гінекологів. Основними питаннями є мінімізація променевого навантаження на плід, оцінювання ризиків і переваг фармакотерапії для матері та плода, а також планування розродження. Важливе значення має спільне прийняття рішень із пацієнткою.

Обсерваційні дані свідчать, що вагітні або жінки в ранньому післяпологовому періоді з ІМ, яким проводять інвазивне лікування, мають кращі результати, хоча інвазивну тактику виконують лише близько половині таких пацієнток (Smilowitz et al., 2018). З огляду на ризик опромінення плода, рішення про здійснення коронарографії має приймати мультидисциплінарна команда із залученням інтервенційного кардіолога. Потенційні ризики опромінення для плода включають затримку внутрішньоутробного росту, спонтанний аборт, вроджені вади розвитку та підвищений ризик раку в дитячому віці; найчутливішим до опромінення плід є в І триместрі. Тому слід максимально скорочувати тривалість рентгенівського опромінення та застосовувати селективне екранування (Kim et al., 2022; Toma et al., 2019).

Багато препаратів, які застосовують при проведенні катетеризації серця та ЧКВ, є безпечними під час вагітності (Park et al., 2022). Гепарин – безпечний антикоагулянт, однак через гіперкоагуляційний стан вагітності необхідний контроль активованого часу згортання крові; також слід уникати надмірної антикоагуляції.

Застосування ацетилсаліцилової кислоти (АСК) у низьких дозах є загалом безпечним під час вагітності; у пацієнток із високим ризиком прееклампсії препарат рекомендують призначати із другого триместру (Jones et al., 2025). Клопідогрель має переваги серед інгібіторів P2Y₁₂-рецепторів у вагітних, тоді як дані щодо безпеки тикагрелору, прасугрелю та кангрелору обмежені; призначення інгібіторів глікопротеїнових рецепторів IIb/IIIa слід уникати або застосовувати їх з обережністю (Tweet et al., 2020).

Йодовмісні контрастні речовини можуть проникати через плаценту та пригнічувати функцію щитоподібної залози у плода (Park et al., 2022). Крім тератогенності препаратів, необхідно враховувати ризик кровотечі в матері та плода, особливо під час пологів і у післяпологовому періоді. Ризики застосування або відміни терапії слід ретельно зважувати з урахуванням користі для матері та плода.

Тактика ведення пацієнток під час лактації

Ведення жінок із ГКС, які годують грудьми, потребує мультидисциплінарного підходу, за можливості із залученням консультанта з лактації та фармацевта. Йодовмісні контрастні речовини лише в мінімальній кількості виділяються із грудним молоком і погано всмоктуються в кишечнику немовляти, тому є відносно безпечними та не потребують припинення грудного вигодовування (Mitchell et al., 2019). За гемодинамічної стабільності пацієнтки та відсутності інших протипоказань його рекомендують відновити якомога раніше після процедури.

Нефракціонований і низькомолекулярні гепарини не виділяються у грудне молоко або потрапляють у нього в дуже невеликих кількостях, тому спеціальних запобіжних заходів не потрібно (Bates et al., 2018). Важливе значення має спільне прийняття рішень, особливо коли необхідно збалансувати ризик впливу лікарських засобів на немовля та ризик для матері.

Фармакотерапія та корекція чинників ризику

Серцево-судинні фактори ризику

Молоді жінки із гострим ІМ, зумовленим атеросклеротичною ІХС, мають високу поширеність кардіометаболічних факторів ризику. Порівняно із чоловіками відповідного віку в них частіше виявляють ≥3 фактори СС-ризику, зокрема цукровий діабет, артеріальну гіпертензію (АГ), гіперхолестеринемію, куріння та ожиріння (Arora et al., 2019). Куріння підвищує ризик ІМ у сім разів і є провідним фактором ІМ у жінок віком <55 років. Відмову від куріння слід рекомендувати під час кожного медичного контакту, оскільки СС-ризик істотно знижується вже протягом 1‑2 років після відмови, а через 10‑15 років наближається до рівня ризику в тих, хто не курить (Mehta et al., 2016).

Несприятливі наслідки вагітності, особливо прееклампсія, також незалежно пов’язані з підвищеним СС-ризиком: у жінок після прееклампсії ризик ІМ протягом 10 років після пологів удвічі вищий, причому він ще більше зростає при передчасній прееклампсії (<34 тижнів). Оцінювання ризику в молодих жінок має також включати анамнез вагітностей, сімейну гіперхолестеринемію, ліпопротеїн(a) та С-реактивний білок; за показаннями можна розглянути генетичне тестування (Hallum et al., 2023; Mach et al., 2025).

Контроль чинників ризику та лікування після ГКС

З огляду на високий довгостроковий ризик повторних СС-подій, у молодих жінок необхідно активно проводити вторинну профілактику. Водночас після ІМ вони рідше, ніж молоді чоловіки отримують рекомендовану терапію, зокрема ліпідознижувальні препарати, β-блокатори та антиагреганти, крім АСК. За даними сучасних досліджень, β-блокатори, ймовірно, доцільно призначати жінкам після ІМ зі зниженою фракцією викиду ЛШ (Ibanez et al., 2025; Silvain et al., 2024).

При ГКС рекомендована терапія статинами високої інтенсивності у максимально переносимій дозі з додаванням нестатинових ліпідознижувальних препаратів, якщо не вдається досягти цільового рівня холестерину (ХС) ліпопротеїнів низької щільності (ЛПНЩ) <70 мг/дл (<1,8 ммоль/л). При рівні ХС ЛПНЩ 55‑69 мг/дл (1,4‑1,8 ммоль/л) на тлі максимально переносимої статинотерапії доцільно розглянути подальшу інтенсифікацію лікування (Rao et al., 2025). Європейське товариство кардіологів (ESC) рекомендує цільовий рівень ХС ЛПНЩ <55 мг/дл (<1,4 ммоль/л) (Mach et al., 2025). У молодих пацієнтів з ІМ на тлі атеросклеротичної ІХС можна розглядати ще нижчі цільові значення з огляду на триваліший період СС-ризику. Контроль АГ передбачає модифікацію способу життя та медикаментозну терапію; за доброї переносимості можна розглядати нижчі цільові значення артеріального тиску (Lewey et al., 2024).

Тактика після ГКС має залежати від його причини. При SCAD користь статинів як засобів вторинної профілактики не доведена, а оптимальна антитромбоцитарна терапія залишається предметом досліджень. Імовірно, слід уникати призначення комбінації АСК із потужнішими інгібіторами P2Y₁₂-рецепторів – тикагрелором або прасугрелем (Dang et al., 2025). Водночас в обсерваційних дослідженнях лікування β-блокаторами асоціювалося зі зниженням ризику рецидиву SCAD, тому їх слід розглядати для використання у пацієнток зі SCAD (Alfonso et al., 2022).

MINOCA має різні причини, найчастіше атеротромбоз або спазм коронарних артерій, тому лікування слід визначати після додаткового діагностичного обстеження (Reynolds, Smilowitz, 2023). Якщо причину не встановлено, у жінок із MINOCA можна застосовувати антиагреганти, статини, інгібітори ангіотензинперетворювального ферменту (іАПФ) та блокатори кальцієвих каналів за умови нормального рівня артеріального тиску.

Терапевтичні аспекти під час вагітності й лактації

ГКС під час вагітності потребує мультидисциплінарного ведення з урахуванням ризиків фармакотерапії для матері та плода. Застосування іАПФ та блокаторів рецепторів ангіотензину II протипоказане під час вагітності через ризик токсичного впливу на плід і вроджених вад розвитку (Jones et al., 2025). Водночас каптоприл, беназеприл та еналаприл можуть застосовуватися під час грудного вигодовування (Halpern et al., 2019).

Управління із контролю за якістю продуктів і медикаментів США (FDA) у 2021 р. скасувало попередження у вигляді «чорної рамки» щодо застосування статинів під час вагітності, тому їх можна розглядати у вагітних із дуже високим ризиком, зокрема при атеросклеротичному ГКС. Водночас статини протипоказані під час лактації; якщо їх застосування необхідне, грудне вигодовування слід припинити. При цьому важливо враховувати потенційні наслідки тривалої відміни статинів через підвищене холестеринове навантаження (Mauricio, Khera, 2022).

У пацієнток із гомозиготною сімейною гіперхолестеринемією під час вагітності для зниження ХС ЛПНЩ можна застосовувати ліпопротеїновий аферез (Agarwala et al., 2024).

Інші важливі питання

Контрацепція має особливе значення через тератогенність іАПФ і блокаторів рецепторів ангіотензину II та необхідність запобігання незапланованій вагітності. За підвищеного ризику тромбозу слід уникати естрогеновмісних контрацептивів; перевагу можна надавати внутрішньоматковим або прогестиновим методам (Tanis et al., 2001). Планування майбутньої вагітності потребує консультації кардіологічно-акушерської команди.

Мідні внутрішньоматкові спіралі здатні посилювати кровотечі, що особливо важливо для жінок, які отримують подвійну антитромбоцитарну терапію. У пацієнток зі SCAD і супутньою мігренню, яка обмежує застосування нітратів, доцільно розглянути можливість використання трансдермального нітрогліцерину або пропранололу як β-блокатора із додатковою профілактичною дією щодо мігрені (Shapero, Madden, 2025).

Кардіореабілітація

Кардіореабілітація (КР) зменшує смертність після ІМ як у жінок, так і у чоловіків, причому зниження ризику в жінок є виразнішим. Жінки у пременопаузі можуть отримувати особливу користь від КР, оскільки після ІМ вони менш фізично активні, ніж молоді чоловіки (Coutinho et al., 2025). Переваги КР доведено не лише після ІМ, зумовленого атеросклеротичною ІХС, а й при CMD та після SCAD. Попри позитивний вплив КР на контроль факторів СС-ризику, якість життя, частоту повторних госпіталізацій і смертність, жінок рідше, ніж чоловіків, скеровують на КР, і вони рідше завершують повний курс (Miura et al., 2025; Ritchey et al., 2020).

Молоді жінки (≤55 років) перед початком КР мають гіршу самооцінку стану здоров’я та якість життя, меншу соціальну підтримку, вищий рівень стресу, пов’язаного із сім’єю, роботою, фінансами та здоров’ям, а також частіше скаржаться на тривожність і депресію порівняно із представницями старшого віку. Ті, хто не завершує курс із 36 занять, частіше мають неконтрольовані фактори СС-ризику та несприятливі психосоціальні характеристики (Beckie et al., 2015). Це підкреслює необхідність усунення бар’єрів, специфічних для віку та статі.

Для підвищення доступності та прихильності до КР рекомендовано: підвищувати обізнаність пацієнток про переваги КР, використовувати системи автоматичного скерування, забезпечувати гнучкий графік занять з урахуванням роботи та сімейних обов’язків, впроваджувати програми з урахуванням гендерних і культурних особливостей, надавати індивідуалізовану емоційну та соціальну підтримку, зокрема з урахуванням SCAD і MINOCA, а також розвивати альтернативні моделі КР, як-от програми у віртуальному форматі (Coutinho et al., 2025).

Підготувала Олена Коробка

Оригінальний текст документа читайте на сайті www.ahajournals.org

Тематичний номер «Кардіологія. Ревматологія. Кардіохірургія» № 4 (107) 2026 р.

Кардіологія та кардіохірургія Міждисциплінарні проблеми