11 вересня, 2020
Ураження серцево-судинної системи при системних некротизувальних васкулітах
Продовження. Початок у № 2
За даними роботи M. Faurschou et al. (2009), особи із ГПА мають підвищений ризик СС-подій унаслідок ІХС порівняно із загальною популяцією. Упродовж 2482 пацієнто-років виявлене значне підвищення співвідношення спостережуваних та очікуваних подій внаслідок ІХС – 1,9 (95% ДІ 1,4‑2,4), а також імовірності виникнення ІМ у хворих на ГПА – 2,5 (95% ДІ 1,6‑3,7) [24].
Ішемія міокарда може розвинутися внаслідок некротизувального васкуліту, тромбозу, оклюзії КА [56, 88]. У 35-річного пацієнта з ІМ при проведенні КГ (рис. 2) було виявлено оклюзію дистального відділу ПМШГ ЛКА і тому виконано імплантацію стента в дистальний відділ ПМШГ ЛКА. Окрім того, спостерігалися множинні оклюзії дрібних судин унаслідок васкуліту і тромбозу та гемодинамічно незначуща атеросклеротична бляшка [56].
Залучення у патологічний процес ендокарду може призводити до розвитку вад серця [55]. При ГПА частіше виявляють аортальну недостатність, рідше – недостатність мітрального клапана; аортальний і мітральний стеноз є дуже рідкісними [55, 71]. За даними дослідження у пацієнтів із ГПА в період ремісії у 9% осіб ФВ ЛШ ≤50%, аортальну регургітацію спостерігали у 28% проти 7,5% у контрольній групі (р=0,03) [121]. До механізмів, що відповідальні за розвиток патології клапанів серця, відносять потовщення стулок, їхню перфорацію і формування на стулках клапанів утворень, що імітують вегетації (vegetation-like lesions) [54, 96]. G. Singh et al. (2014) описали у 47-річного хворого на ГПА виникнення аортальної недостатності та аортального стенозу внаслідок утворень на стулках клапанів. Однак слід відмітити їхній регрес при проведенні імуносупресивної терапії [96]. Всупереч цим даним, C. Lacoste et al. (2011) представили випадок аортальної регургітації, яка потребувала хірургічної корекції через неефективність імуносупресивної терапії [55]. M. Dupuy et al. (2009) описали розвиток тяжкої мітральної недостатності з перфорацією передньої стулки і наступним проведенням хірургічного втручання [22].
У літературі є дані про розвиток порушення ритму [5] і провідності серця, зокрема, блокад ніжок пучка Гіса та АВ-блокад, які виникають як наслідок гранулематозного запалення із залученням АВ-вузла чи пучка Гіса [47]. G. Suleymenlar et al. (2002) описали повну АВ-блокаду з підтвердженням запалення у ділянці АВ-вузла при проведенні КТ, МРТ та перфузійної сцинтиграфії [99]. Також у літературі наявні відомості про зворотний розвиток порушення провідності при ГПА під впливом імуносупресивного лікування [30, 85]. Слід зазначити, що описано повну АВ-блокаду з імплантацією тимчасового кардіостимулятора [57]. Є повідомлення про випадки виникнення при ГПА міоперикардиту, дилатаційної кардіоміопатії та перикардиту з повною АВ-блокадою. У всіх цих пацієнтів виявляли АНЦА зі специфічністю до ПР‑3 [90].
При ГПА можливий розвиток міокардиту. Так, описане виникнення гострого міокардиту із позитивним ефектом імуносупресивної терапії [73]. S. Arous et al. (2016) представили випадок фібропластичного ендокардиту й міокардиту, тріпотіння передсердь та тяжкої СН у хворого на ГПА з нормалізацією систолічної функції ЛШ після імуносупресивного лікування [5].
За даними ЕхоКГ, G.H. Oliveira et al. (2005) спостерігали випіт у порожнину перикарда в пацієнтів з ГПА у 19%, патологію клапанів серця – у 15%, порушення руху стінок ЛШ – у 65%, зниження ФВ ЛШ – у 50% [75]. Результати іншого випробування при проведенні МРТ показали зміни у 61% осіб з ГПА: у 26% діагностовано перикардит, у 13% – зниження ФВ ЛШ, а у 29% – вогнищеве ураження міокарда. Автори зазначають, що виявлення за допомогою МРТ патології серця на ранніх стадіях розвитку має прогностичні наслідки [81].
У літературі є дані щодо зростання ризику тромбоемболічних подій у хворих на ГПА, однак їхню частоту не з’ясовано. За результатами роботи захворюваність на тромбози глибоких вен і тромбоемболію легеневої артерії (ТЕЛА) становила 7,0 на 100 пацієнто-років (95% ДІ 4,0‑11,4) [66].
Мікроскопічний поліангіїт
Даних щодо МПА недостатньо, адже раніше МПА класифікували як ВП [3578]. Ураження ССС мають місце у 10‑20% пацієнтів із МПА [2, 28, 103]. Однак є відомості про вищу частоту патології серця, за якими у 34,1% осіб із МПА спостерігали АГ, у 17,6% – СН, у 10,6% – перикардит і у 2,4% – ІМ [35]. Згідно з результатами іншого дослідження за участю пацієнтів з АНЦА-СВ, більшість яких страждала на МПА (97%), перикардит був у 46%, ураження міокарда – у 34,6%, порушення ритму серця – у 3,8% та недостатність аортального клапана – у 3,8% [94]. За даними роботи J.K. Ahn et al. (2012), з-поміж 55 пацієнтів із МПА патологію ССС спостерігали у 18,2%, АГ – у 16,4%, кардіоміопатію і СН – у 3,8%, перикардит – у 3,6%, ІМ – у 1,8% [3]. Проте ІМ може бути поширенішим, як і при ВП та інших СВ з ураженням судин дрібного калібру [78, 111]. У пацієнта із МПА описаний ІМ передньої стінки ЛШ як ранній прояв МПА. За даними КГ виявлені оклюзія ПМША, стеноз огинальної гілки ЛКА та ПКА [51]. У літературі наведений випадок фатального ІМ із розвитком гострої СН, а за даними КГ відзначений мінімальний атеросклероз КА [111]. H. Kobayashi et al. (2011) надали результати спостереження за 78-річною пацієнткою із МПА, в якої за допомогою КТ-ангіографії діагностовано аневризму діаметром 14 мм у місці біфуркації ЛКА. При проведенні КГ виявлено сакулярну аневризму ЛКА і стенози трьох КА, у зв’язку з чим виконане аортокоронарне шунтування, а згодом і стентування ЛКА (у ділянці аневризми) [52].
У пацієнтів із МПА описані недостатність аортального клапана, ексудативний перикардит і навіть тампонада серця, порушення серцевого ритму (суправентрикулярна та нестійка шлуночкова тахікардія) [49, 51, 95. 103].
Вузликовий поліартеріїт
Як було зазначено вище, для ВП характерні ураження середніх/дрібних артерій без гломерулонефриту чи васкуліту артеріол, капілярів або венул і відсутність АНЦА [44].
Для ВП характерне ураження нирок (судинний тип патології). При ВП фібриноїдний некроз у поєднанні з гострими чи хронічними запальними інфільтратами і фіброзом (залежно від стадії процесу) можуть призводити до потовщення стінок, стенозу, тромбозу, дисекції або утворенню аневризм КА [65]. Для ВП характерне ураження нирок (судинний тип патології), шлунково-кишкового тракту, шкіри, нервової системи, суглобів, м’язів і рідко – легень [93]. Патологію ССС спостерігають у 33‑66% пацієнтів із ВП [65, 83]. Однак слід зазначити, що частота ураження ССС коливається від 10% у клінічних випробуваннях до 78% за даними гістологічного дослідження [78]. Ураження ССС є несприятливим прогностичним фактором (ВШ 2,47; 95% ДІ 1,3‑4,8) при ВП, що не асоційований із HBV-інфекцією [8].
У хворих на ВП відзначають АГ, коронарит із розвитком стенокардії чи ІМ, застійну СН, порушення ритму та провідності серця, зокрема через ішемію міокарда, й раптову серцеву смерть, рідше – перикардит, міокардит, дилатаційну кардіоміопатію [63, 76‑78, 93, 114]. Характерним проявом ураження ССС при ВП є АГ, що виникає внаслідок залучення у патологічний процес артерій нирок і виявляється у 10‑34,8% випадків [63, 77, 80, 108].
Коронарит виявляють у 50% випадків ВП [63]. Проте, незважаючи на доволі високу поширеність ураження КА у пацієнтів із ВП, стенокардію відмічали у 2‑18%, а діагностований прижиттєво ІМ – у 1‑12% [61, 78]. Зміни пошкоджених КА включають формування аневризм, внутрішньосудинний тромбоз, оклюзію, стеноз, дисекцію, які можуть бути причиною розвитку ІМ [45, 63, 114]. Множинні аневризми виявляють у 60‑80% хворих на ВП [45]. Слід зауважити, що при ВП зміни КА можуть мати вигляд «намистин на нитці» («beads on a string») [65]. У деяких випадках при ураженні артерій малого калібру під час проведення КГ змін не відзначено [67].
J. Wi et al. (2010) описали розвиток ІМ у 31-річної пацієнтки, яка поступила з болем у грудній клітці, що тривав понад 30 хв і виник у стані спокою. Три місяці тому діагностовано АГ. За даними КГ виявлені множинні великі аневризми стовбура ЛКА, ПМШГ ЛКА і оклюзія ОГ ЛКА та критичний стеноз дистального сегмента ПМШГ ЛКА і задньої міжшлуночкової гілки ПКА (рис. 3). Окрім того, при проведенні МРТ судин головного мозку мали місце невеликі аневризми, КТ-ангіографії – малі аневризми лівої ниркової артерії. Після імуносупресивної (преднізолон і циклофосфамід) і стандартної терапії ІМ стан хворої покращився [114].
У літературі є повідомлення про раптову смерть у пацієнтів із ВП як наслідок коронариту [103]. За даними автопсій 37 осіб із ВП, у 81,1% виявлений деструктивно-продуктивний васкуліт, що вражає міокард, епікард та артерії невеликого калібру. Найпоширенішими змінами у гострій фазі був панартеріїт з інтраміокардіальними, периваскулярними лімфоцитарними та макрофагальними інфільтратами. У 30% випадків відмічали вузлики вздовж КА. За хронічного перебігу ВП мала місце гіперплазія інтими внаслідок проліферації клітин ендотелію. У 16,7% хворих спостерігали оклюзію КА через проліферацію інтими, фіброз та утворення тромбів, після чого розвинувся ІМ. Ураження серця при ВП включало гіпертрофію ЛШ унаслідок реноваскулярної АГ у 70,3% випадків, інтерстиціальний міокардит був у 10,8% [120].
У пацієнтів із ВП перикардит виявляють рідко [77]. Залучення у патологічний процес перикарда відзначено у 0‑5% осіб із ВП, а за даними автопсій – у третині випадків [78]. За результатами роботи C. Pagnoux et al. (2005), порушення ритму (переважно суправентрикулярні) та провідності серця спостерігали у 2‑19% хворих на ВП [78].
A Bourgarit et al. (2005) відмічають, що кардіоміопатія асоційована з високим ризиком смерті (ВШ 3,54; 95% ДІ 1,2‑10,7) при ВП, який пов’язаний із HBV-інфекцією та ЕГПА (ВШ, 3,59; 95% ДІ, 1,6‑7,3) [8]. Серцеві шуми виявляють у 28‑39% пацієнтів із ВП, однак у більшості випадків вони функціональні. Проте є повідомлення про розвиток мітральної та/або трикуспідальної недостатності в осіб із ВП [78]. За даними літератури коронарит з ІМ та АГ (унаслідок васкуліту ниркових артерій) є основними причинами виникнення СН при ВП [67].
Діагностика СНВ
Для діагностики ураження серця при СНВ застосовують загальноклінічні дослідження, ЕКГ, ЕхоКГ, МРТ, КТ, КТ-/МРТ-ангіографію, КГ, позитронно-емісійну томографію (ПЕТ) [20, 52, 59, 62, 65, 78, 101]. Рекомендоване обстеження щодо АНЦА, але слід мати на увазі, що їхня наявність не є обов’язковою для встановлення діагнозу АНЦА-СВ [20, 59]. Як було зазначено вище, АНЦА зі специфічністю до МПО характерні для ЕГПА і МПА, а наявність антитіл до ПР‑3 – для ГПА [9, 17, 87, 97]. За даними випробування A. Brucato et al. (2015), АНЦА виявляють у 40‑60% пацієнтів з ЕГПА, переважно зі специфічністю до МПО [9].
Позитивні результати біопсії є вирішальними у діагностиці АНЦА-СВ (рівень доказовості 3; ступінь доказовості C; сила рекомендацій 81%). Гістологічні дані, такі як наявність малоімунного гломерулонефриту (pauci-immune glomerulonephritis) або некротизувального васкуліту в будь-якому органі, лишаються золотим стандартом для діагностики АНЦА-СВ [117].
Робочою групою із захворювань міокарда та перикарда Європейського товариства кардіологів (ESC) розроблений алгоритм діагностики й тактики ведення при ураженні міокарда у пацієнтів з імуно-опосередкованими захворюваннями (ІОЗ), зокрема ЕГПА і ГПА (рис. 4) [11].
Стратифікація ризику
Для проведення стратифікації ризику в пацієнтів із СНВ The French Vasculitis Study Group 2011 р. переглянула так звану п’ятифакторну шкалу (FFS) і запропонувала п’ять прогностичних факторів ризику, чотири з яких – вік >65 років, ураження серця, шлунково-кишкового тракту, як-от інфаркт, кровотеча чи панкреатит, і підвищення креатиніну в крові >150 мкмоль/л (кожний оцінюється в 1 бал) – пов’язані з несприятливим прогнозом. Водночас п’ятий чинник ризику (ураження ЛОР-органів) корелює із кращим прогнозом (відсутність – 1 бал). Згідно з FFS (2009), смертність пацієнтів із СНВ упродовж п’ятьох років при FFS=0 складала 9% (р<0,005), при FFS=1 (наявний 1 із 5 факторів ризику) – 21% (р<0,005), при FFS≥2 (2 або більше) – 40% (р<0,0001) [36].
Принципи лікування
Для індукції ремісії при АНЦА-СВ і новому ураженні життєво важливих органів або розвитку небезпечних ускладнень рекомендоване сумісне застосування ГК і циклофосфаміду чи ритуксимабу. З цією ж метою при пошкодженні органів, що не загрожує життю пацієнта, доцільно проводити комбіноване лікування ГК і метотрексатом або мікофенолатом мофетилом. Для підтримання ремісії при АНЦА-СВ призначають комбінацію ГК у низьких дозах та азатіоприн, ритуксимаб, метотрексат чи мофетил мікофенолат [117].
Пацієнтам з ЕГПА і ураженням серця рекомендоване призначення високих доз ГК і циклофосфаміду, антиангінальних препаратів тощо [23, 47]. В осіб з ЕГПА і коронароспазмом часто відмічають резистентність до вазодилататорів, але позитивний ефект ГК [92, 104]. Згідно з рекомендаціями EULAR (2016) щодо менеджменту хворих на АНЦА-СВ рекомендовано періодично оцінювати СС-ризик [117].
Медикаментозне лікування пацієнтів із ВП залежить від тяжкості захворювання. Призначення ГК є основною терапією при ВП, за наявності показань можна застосовувати інші імуносупресивні препарати (циклофосфамід, метотрексат, азатіоприн) [108]. Симптоматичне ураження ССС при ВП потребує агресивної імуносупресивної терапії, що покращує несприятливий прогноз хворих [65].
Є дані, що ангіографічні зміни можуть регресувати після імуносупресивної терапії [79]. Окрім медикаментозного лікування, пацієнти з СНВ і ураженням серця можуть потребувати хірургічного чи інтервенційного втручання, зокрема реваскуляризації міокарда [6, 7]. Описані випадки імплантації кардіостимулятора, автоматичного кардіовертера-дефібрилятора чи проведення трансплантації серця [9, 21, 63].
Прогноз
Загальна виживаність пацієнтів із СНВ покращилася з 1980 р. зі зменшенням смертності власне від васкуліту (p=0,03) та патології ССС (p=0,04). Летальні наслідки, пов’язані з васкулітом, на сьогодні є рідкісними, як і через інфекцію, що відображає прогрес у лікуванні СНВ та управлінні побічними ефектами. За даними ретроспективного аналізу 2217 осіб із СНВ (ВП – 16,1%, ГПА – 41,7%, ЕГПА – 22,6%, МПА – 19,6%), частота випадків смерті становила 2,26 на 100 пацієнто-років [43]. Хоча комбінована терапія ГК і циклофосфамідом покращує прогноз хворих на СНВ, у деяких випадках спостерігають фульмінантний перебіг, і такі пацієнти помирають упродовж першого року після встановлення діагнозу [8].
За результатами іншої роботи, 1- і 5-річна виживаність у хворих на СНВ дорівнювала 87,8 і 71,6% відповідно, але була нижчою у таких із МПА (80 і 55%) порівняно з ГПА (95 і 83%, р=0,001), хоча при проведенні багатофакторного аналізу різниця виявилася незначущою. Стандартизований коефіцієнт смертності становив 2,77 (95% ДІ 2,02‑3,71) [69]. Виживаність 42 пацієнтів із СНВ без великих СС-подій, як-то ІМ, інсульт, артеріальна реваскуляризація, госпіталізація із приводу нестабільної стенокардії та/або смерть внаслідок ССЗ, показана на рисунку 5 [105].
За результатами дослідження L. Guillevin et al. (2011), загальна смертність серед хворих на СНВ складала 19,8%: при МПА – 27,5%, ВП – 24,6%, ЕГПА – 13,9% і ГПА – 13,2% (p<0,001) [36]. Як свідчать O. Flossmann et al. (2011), смертність пацієнтів з АНЦА-СВ протягом середнього періоду спостереження, що складав 5,2 року, дорівнювала 25%. Основною причиною летального наслідку за перший рік у 48% була інфекція, у 19% – активний васкуліт, після першого року в 26% – патологія ССС, у 22% – злоякісні захворювання та у 20% – інфекція; 1-, 2- та 5-річна виживаність становила 88, 85 і 78% відповідно порівняно з розрахунковим показником у популяції – 98, 97 та 92% відповідно. Загальний коефіцієнт смертності з-поміж пацієнтів з АНЦА-СВ складав 2,6 (95% ДІ 2,2‑3,1) при порівнянні з контрольною групою (р<0,0001) [27]. Різні показники смертності хворих на АНЦА-СВ отримані за даними досліджень: MEPEX – 51%, CYCAZAREM – 7,4%, CYCLOPS – 16,9% і NORAM – 11,6%. Причинами летальних випадків були власне васкуліт (19%), імуносупресія (28,6%), сепсис (36,5%) [86].
За даними роботи S. Kamali et al. (2010), у пацієнтів із ГПА виживаність упродовж 37 місяців складала 77% [46]. Виживаність хворих на ЕГПА з ураженням серця протягом 10 років становила 89%, внаслідок чого частка летальних наслідків була порівнянною з такою у загальній популяції (стандартизований показник смертності – 1,29). Однак вища смертність спостерігається серед осіб із СН (стандартизований показник смертності – 3,06; 95% ДІ 1,10‑6,0) [70]. За результатами випробування J.K. Ahn et al. (2012), смерть при МПА асоційована з оцінкою за Birmingham Vasculitis Activity Score (BVAS) >9 на момент діагностики, віком >60 років, наявністю кардіоміопатії та інтерстиціального захворювання легенів. Виживаність пацієнтів із МПА впродовж одного і трьох років склала 93,9 та 89,2% відповідно [3].
За даними ретроспективного дослідження 348 осіб із ВП смертність становила 24,7%. Безрецидивна виживаність протягом п’ятьох років дорівнювала 59,4% серед хворих на ВП, що не асоційований із HBV-інфекцією, порівняно з 67% таких пацієнтів із HBV-інфекцією [80].
Висновки
Таким чином, СНВ є мультисистемними захворюваннями, а ураження ССС погіршує прогноз пацієнтів із СНВ. Тому своєчасна й рання діагностика патології серця забезпечує раннє призначення агресивного імуносупресивного лікування, що значно поліпшить прогноз осіб із СНВ.
Література
- Петелицька Л.Б., Федьков Д.Л., Юр’єва П.О. Сучасні аспекти патогенезу системних некротизуючих васкулітів // Український науково-медичний молодіжний журнал. – 2013. – № 1. – С. 73‑75.
- Agard C., Mouthon L., Mahr A., Guillevin L. Microscopic polyangiitis and polyarteritis nodosa: how and when do they start? // Arthritis Rheum. – 2003. – 49. – Р. 709‑715.
- Ahn J.K., Hwang J.-W., Lee J. et al. Clinical features and outcome of microscopic polyangiitis under a new consensus algorithm of ANCA-associated vasculitides in Korea // Rheumatol Int. – 2012. – 32. – Р. 2979‑2986.
- Allenbach Y., Seror R., Pagnoux C. et al. French Vasculitis Study Group. High frequency of venous thromboembolic events in Churg-Strauss syndrome, Wegener’s granulomatosis and microscopic polyangiitis but not polyarteritis nodosa: a systematic retrospective study on 1130 patients // Ann Rheum Dis. – 2009. – 68 (4). – Р. 564‑567.
- Arous S., Bensahi I., Noureddine M., Habbal R. A rare mode of revelation of Wegener’s granulomatosis: myocarditis associated with a fibroblastic endocarditis // Pan Afr Med J. – 2016. – 23. – Р. 133.
- Benallegue N., Lozach P., Belizna K. et al. Acute coronary vasospasm in a patient with eosinophilic granulomatosis with polyangiitis following NSAID administration // Medicine (Baltimore). – 2016. – 95 (47). – e5259.
- Bitar A.Y., Thompson C.D., Tanetal C.W. Coronary artery vasospasm and cardiogenic shock as the initial presentation for EGPA // Journal of Cardiology Cases. – 2016. – Vol. 13 (4). – Р. 105‑108.
- Bourgarit A., Le Toumelin P., Pagnoux C. et al. French Vasculitis Study Group. Deaths occurring during the first year after treatment onset for polyarteritis nodosa, microscopic polyangiitis, and Churg-Strauss syndrome: a retrospective analysis of causes and factors predictive of mortality based on 595 patients // Medicine (Baltimore). – 2005. – 84 (5). – 323‑330.
- Brucato A., Maestroni S., Masciocco G. et al. Cardiac involvement in Churg-Strauss syndrome // G Ital Cardiol. – 2015. – 16. – Р. 493‑500.
- Budanova M., Mitrofanova L., Kozlenok A. et al. Ventricular tachycardia as the first manifestation of Churg-Strauss syndrome // J Cardiol Cases. – 2016. – 15 (2). – Р. 61‑64.
- Caforio A.L.P., Adler Y., Agostini C. et al. Diagnosis and management of myocardial involvement in systemic immune-mediated diseases: a position statement of the European Society of Cardiology Working Group on Myocardial and Pericardial Disease // Eur Heart J. – 2017. – 38 (35). – Р. 2649‑2662.
- Cereda A.F., Pedrotti P., De Capitani L. et al. Comprehensive evaluation of cardiac involvement in eosinophilic granulomatosis with polyangiitis (EGPA) with cardiac magnetic resonance // Eur J Intern Med. – 2017. – 39. – Р. 51‑56.
Тематичний номер «Кардіологія, Ревматологія, Кардіохірургія» № 3 (70) 2020 р.
