15 травня, 2021

Сучасні підходи до лікування хронічного свербежу в дітей

Шкірний свербіж (лат. pruritus) є найчастішим дилемним питанням, з яким звертаються батьки маленьких пацієнтів до лікаря-дерматолога. Вчасне виявлення етіологічного підґрунтя цього мультидисциплінарного симптому упередить або хоча би мінімізує пошкодження шкіри внаслідок розчухування, що зумовлює ризик патогенної інвазії та розвиток інфекцій шкіри й м’яких тканин із формуванням косметичних дефектів.

19 лютого відбувся всеукраїнський семінар «Точки дотику в дерматології та алергології». Практичними діагностичними та лікувальними алгоритмами щодо проблеми шкірного свербежу в дітей поділилася професор кафедри дерматовенерології, алергології, клінічної та лабораторної імунології Національного університету охорони здоров’я України ім. П. Л. Шупика (м. Київ), доктор медичних наук Лідія Денисівна Калюжна.

? Що лежить в основі поняття «шкірний свербіж»?

– Свербіж являє собою неприємне відчуття, котре спричиняє потребу розчухування. Цікаво, що більшість хворих визначають тяжкість екземи саме за інтенсивністю свербежу, а не за появою висипу, що підтверджує модифікаційні ефекти свербіння на якість життя пацієнта. Згідно з численними дослідженнями, свербіж за тяжкістю суб’єктивних відчуттів не поступається болю, що пояснюється єдністю їхніх патогенетичних механізмів – теорією «больових воріт»: стимуляція болю знижує інтенсивність свербежу. Ще в 460-377 роках до нашої ери Гіппократ описав свербіж жіночих зовнішніх статевих органів, сенільний свербіж і пруриго, стверджуючи, що свербіння– це радше недолік, аніж захворювання. Термін «пруриго» для опису відчуття запровадив у 1660 році німецький лікар, автор першого німецького посібника з дерматології Семюель Хафенрефер. Лише 2005 року на Міжнародному форумі щодо вивчення свербежу затвердили першу настанову з лікування, а 2007 року медичний світ отримав першу міжнародну класифікацію свербежу.

? Провідним симптомом яких системних захворювань є свербіж?

– Згідно з клініко-епідеміологічними даними, частота виникнення свербежу варіює залежно від фонового захворювання. Пацієнти з кропив’янкою й атопічним дерматитом (АД) завжди страждають від шкірного свербежу, тоді як при псоріазі він може бути відсутній, але тільки в 15% випадків. Слід підкреслити, що при згаданих захворюваннях шкірний свербіж є ключовим патогномонічним симптомом у разі верифікації діагнозу та коректної диференційної діагностики.

Щодо соматичної патології, то необхідно вказати роль дисфункції органів із вираженою дезінтоксикаційною й екскреторною функціями – печінки та нирок. Гепатобіліарна патологія асоціюється зі шкірним свербежем у 15-100% випадків, за уремії – в 10-70%.
Характерні невротичні екскоріації спостерігаються як прояв психоневрологічних захворювань у вигляді неконтрольованого бажання до самопошкодження шляхом щипання, тертя, розчухування шкіри.

? У чому полягає патогенетичний базис формування шкірного свербежу?

– Фундаментальною подією у вивченні механізмів свербежу стало відкриття 1910 року гістаміну – найвагомішого дерматологічного медіатора. У 30-х роках минулого століття англійські вчені Lewis, Grant і Marvin описали етіологічний вклад гістаміну в розвиток свербежу при запальних захворюваннях шкіри. У 1960-х роках Волтер Шелі та Роберт Артур виявили кореляцію між інтенсивністю свербежу та подразненням дермато-епідермального з’єднання. Проте сьогодні наука стверджує, що все ж універсального медіатора свербіння не існує, адже такий ефект мають і нейропептиди, протеази (серинопротеази, калікреїн, трипсин), опіоїдні пептиди (брадикінін, субстанція Р, жовчні кислоти, вазоактивний інтерстинальний пептид), а також кінцеві продукти місцевого запалення: ейкозаноїди, цитокіни (інтерферон-γ, інтерлейкін‑1, -6, -8), хемокіни та фактори росту. Тому варто здійснювати ретельну диференційну діагностику кожного випадку свербежу для призначення коректної персоніфікованої ефективної терапії, лейтмотивом якої є максимально швидке його полегшення.

? Чи існує на сьогодні загальна стратегія стартової терапії шкірного свербежу? Які її особливості?

– Єдина правильна та максимально ефективна стратегія щодо лікування свербежу – це усунення тригерного фактора, проте зазвичай повністю його елімінувати неможливо. У такому випадку стартуємо з патогенетично обґрунтованої терапії, для котрої в арсеналі дерматолога є як медикаментозні, так і немедикаментозні методи, що доцільно поєднувати.

До немедикаментозних методів усунення свербежу відносять:

елімінацію тригерних факторів: відмова від носіння тісного, грубого, шерстяного та синтетичного одягу, запобігання перегріванню, часті тривалі водні процедури із застосуванням мийних засобів);
переривання циклу «свербіж – розчухування»;
кондиціювання приміщення;
запобігання стресовим ситуаціям.

Медикаментозну терапію шкірного свербежу поділять на зовнішню місцеву та системну.

Адекватне зволоження шкіри із застосуванням емолентів на постійній основі є базисною зовнішньою терапією більшості сверблячих дерматозів. До специфічних препаратів для локальної терапії відносять топічні кортикостероїди, інгібітори кальциневрину, місцеві анестетики та гістаміноблокатори. Важливо пам’ятати, що ці препарати можливо застосовувати лише за відсутності проявів запалення, враховуючи підвищену проникність мембран і, як наслідок, абсорбцію в системний кровоток.

Системна фармакотерапія свербіння включає в себе призначення таких груп препаратів, як антигістамінні; стабілізатори мембран опасистих клітин; седативні (анксіолітики, антидепресанти, антиконвульсанти, селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну); секвестранти жовчних кислот; ентеросорбенти; саліцилати.

? Коли варто призначати антигістамінну терапію та як не заплутатись у виборі в умовах перенасиченого фармацевтичного ринку?

– Зрозуміло, що метою призначення антигістамінної терапії є зниження рилізингу та реалізації ефектів гістаміну. Тому гістамін-індукований свербіж є цільовою симптоматикою для такої терапії. Ефекти гістаміну ретельно описані в літературі, тому зупинятися на них немає сенсу. Нагадаю, що в 1966 році встановили гетерогенність гістамінових рецепторів, сьогодні відомо чотири їхні типи, наявність яких у різних кількостях на різних клітинах зумовлює системний вплив гістаміну.

H₁-рецептори – локалізовані в непосмугованій мускулатурі бронхів, кишечнику, артерій, вен, капілярів, серця, нейронів центральної нервової системи (ЦНС). Ефект від їх надмірної стимуляції полягає у виникненні бронхоспазму, набряку та шкірного свербежу.
Н₂-рецептори – локалізовані в парієтальних клітинах слизової оболонки шлунка, непосмугованих м’язах артерій, ЦНС, серці, міометрії, тучних клітинах, базофільних і нейтрофільних лейкоцитах, Т‑лімфоцитах, жировій тканині. Іритація призводить до гіперсекреції соляної кислоти та гіперпродукції бронхіального секрету.
Н₃-рецептори – розташовуються в нейронах ЦНС, серцево-судинній системі, шлунково-кишковому тракті, верхніх дихальних шляхах. Є авторецепторами, тобто здатні модулювати вивільнення власного гістаміну та нейромедіаторів (дофаміну, ацетилхоліну, γ-аміномасляної кислоти, глутаміну, серотоніну, норадреналіну).
Н₄-рецептори – розташовуються на клітинах кишечнику, селезінки, тимуса, імунокомпетентних Т‑лімфоцитах, еозинофілах і нейтрофілах. Є найменш вивченими, реалізують свої ефекти шляхом зміни внутрішньоклітинного вмісту кальцію, спричиняють синтез лімфоцитами інтерлейкіну‑16, що призводить до персистенції асептичного запалення.

Отже, призначення Н₁-блокаторів у пацієнтів зі сверблячими дерматозами є найефективнішим і патогенетично обґрунтованим. Але важливо розуміти, яку саме молекулу доцільно вибирати в конкретній ситуації з огляду на їхні клінічні ефекти та фармакокінетичні особливості.

Н₁-блокатори І покоління (диметиндену малеат, хлоропірамін, клемастин, прометазин, ципрогептадин, дифенгідрамін, мебгідролін) характеризуються максимальною ліпофільністю та здатні блокувати рецептори різних типів, реалізуючи антихолінергічний, центральний холінолітичний (седативний, снодійний) і місцевоанестезувальний ефекти. Препарати цієї групи мають безперечну перевагу – наявність ін’єкційної форми, що робить їх незамінними при наданні невідкладної допомоги.

З-поміж препаратів І покоління диметиндену малеат найближчий за властивостями до представників ІІ покоління. Він має слабковиражену спорідненість до мускаринових рецепторів, у результаті чого при його застосуванні, на відміну від інших АГП І покоління, рідше виникають побічні ефекти холінолітичної дії – сухість у роті й горлі, збудливість, нудота.

Н₁-блокатори ІІ покоління (дезлоратадин, лоратадин, терфенадин, астемізол, ебастин, акривастин, цетиризин, дескарбоетоксилоратадин, фексофенадин, левоцетиризин) відрізняються селективністю до Н₁-рецепторів, плейотропним протизапальним ефектом і пролонгованою дією.

У педіатричній практиці ключове місце в структурі дерматологічної фармакокорекції посідають Н₁-гістаміноблокатори I покоління, дозволені до застосування в дітей 1-го року життя. При застосуванні диметиндену малеату в дітей важливими є його антигістамінний, протисвербіжний, антибрадикініновий і М-холінолітичний ефекти. Дуже важливо, що відсутня кардіотоксична дія.

Високоафінним антагоністом гістамінових рецепторів 1 типу є вітчизняний препарат Едермік (диметиндену малеат). Широке використання диметиндену малеату в дитячій дерматології зумовлено його вираженими та швидкими протисвербіжними, антигістамінними, антибрадикініновими та М‑холінолітичними ефектами. Крім того, в Едерміку мінімізовано побічні ефекти холінолітичного типу, як-от ксеростомія, збудливість і диспептичні розлади.

? Які захворювання посідають перші місця в структурі дитячих алергодерматозів? Які особливості їх перебігу?

– За даними Всесвітньої організації охорони здоров’я, від 6 до 35% населення планети мають ті чи інші прояви атопії, частота котрої є втричі вищою в країнах із промисловими агрокультурними областями. Наприклад, АД трапляється в 4-15% дітей і лише в 0,5% дорослих у популяції. Атопічна екзема (АЕ) є хронічно рецидивним, запальним, сверблячим дерматозом, який часто маніфестує в дітей з обтяженим спадковим анамнезом (наявність у сім’ї інших атопічних захворювань, як-от бронхіальна астма та/або алергічний ринокон’юнктивіт). Сильний генетичний вплив підтверджено численними дослідженнями: конкордантність АЕ в монозиготних близнюків становить 80%, у дизиготних – лише 20%.

Важливо розуміти, що маніфестація при АД досить варіабельна та включає наявність екскоріацій, згинальну екзему, дерматит верхньої частини голови, екзему сосків, повік, нігтів, нумулярну екзему, хейліт, пруриго, внутрішньо- та позавушне розтріскування, кандидоз, папульозно-ліхеноїдний варіант, білий лишай і ксероз обличчя.

Цікаво, що підвищення рівня загального чи алергеноспецифічного імуноглобуліну Е спостерігається не в усіх хворих на АЕ. Характерними для атопіків є імунні відхилення Th 2 типу, гіперпродукція медіаторів, дефіцит бар’єрної функції шкіри та, як результат, порушення ліпідного метаболізму, формування філагрину й інгібіторів протеаз, порушення дермомікробіому.

? Які існують рекомендації щодо догляду за шкірою в пацієнтів з АЕ?

– Звісно, чітке дотримання коректної гігієни шкіри в атопічних дітей є запорукою швидкої відповіді на терапію. До базисних рекомендацій належать адекватне очищення шкіри та купання без застосування агресивних мийних засобів. Важливо підкреслити, що застосування емолентів без підтримувальної протизапальної терапії призводить до ризику дисемінації бактеріальної чи вірусної інфекції.

? З якими захворюваннями необхідно проводити диференційну діагностику АД?

– До таких захворювань відносять себорейний дерматит, екзему, червоний плоский лишай, коросту, іхтіоз, псоріаз, парапсоріаз, контактний дерматит, ентеропатичний дерматит, кандидоз тощо.

? Які особливості маніфестації сверблячих дерматозів у дітей?

– Відповідно до чинних класифікацій, розрізняють три варіанти свербежу в дітей, а саме первинно незапальної шкіри; первинно запальної шкіри; з хронічними вторинними екскоріаціями.

Необхідно пам’ятати про ймовірність розвитку лімфоми шкіри (Mycosis fungoides), яку помилково верифікують як АД. Можливим також є злоякісний етіопатогенез свербежу, адже близько 5% лімфом маніфестують у віці до 15 років. Оскільки основним симптомом звернення до дерматолога, педіатра чи лікаря загальної практики є постійний нестерпний шкірний свербіж без іншої симптоматики, діагноз лімфоми шкіри є радше винятком, тому й термін його встановлення може бути значно пролонгованим, що погіршує прогноз пацієнта. При верифікації лімфоми шкіри призначають первинну стримувальну терапію: вітамін B₁₂, гістаміноблокатори, ангіопротектори, гепатопротектори, топічні кортикостероїди, інгібітори кальциневрину та мазі з цитостатиками.

? Які особливості призначення антагоністів гістамінових рецепторів для купірування шкірного свербежу в педіатричній практиці?

– Надзвичайно важливо при виборі фармакотерапії звертати увагу на профіль безпеки препарату, доведену ефективність, наявність рідких форм, відсутність у складі ароматизаторів і барвників, які є гаптеновими тригерами алергії. Усім цим критеріям відповідає гістаміноблокатор I покоління Едермік (диметиндену малеат) – лікарський засіб для перорального застосування, дозволений у дітей від 1 міс. Крім того, існує Едермік у вигляді гелю для місцевого застосування, що завдяки спеціально розробленій основі швидко проникає в шкіру та починає діяти вже за кілька хвилин. У деяких випадках слід розпочинати терапію з гелю, а за необхідності посилити дію краплями.

Підготувала Світлана Семенченко

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 7 (500), 2021 р.

Номер: Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 7 (500), 2021 р.