28 липня, 2025

Атопічний дерматит: оновлення щодо лікування уражень шкіри. Клінічний звіт

Автори:

Jennifer J. Schoch, Katelyn R. Anderson, Amie E. Jones, Megha M. Tollefson та відділ дерматології, США

Керівництво для клініциста з надання педіатричної допомоги
Американська академія педіатрії

Атопічний дерматит (АД) уражає від 20 до 25% світової дитячої популяції та виявляє значущий вплив на якість життя пацієнтів та їхніх сімей. Нещодавні дослідження патогенезу АД наголошують на взаємодії між порушенням шкірного бар’єра, імунною дисфункцією та змінами шкірного мікробіому. Стандарт лікування АД – це топічні кортикостероїди (ТКС) за активної форми захворювання та зволоження для відновлення бар’єра шкіри. Новітніми методами лікування є дупілумаб та інгібітори янус-кінази (JAK-інгібітори). Зменшення впливу тригерів та проактивне лікування ТКС і/або топічними інгібіторами кальциневрину (ТІК) може зменшити ризик загострень. Плани лікування мають бути чіткими та простими, наскільки це можливо для максимального дотримання режиму лікування.

Атопічний дерматит – поширене хронічне захворювання шкіри, яке часто спостерігають у дітей і підлітків. Його поширеність зростає в економічно розвинених країнах, у тому числі у Сполучених Штатах, і в деяких популяціях може сягати 25% [1, 2]. Кількість звернень до лікарів із приводу АД у США також зростає. Тягар цих звернень здебільшого лягає на педіатрів загальної практики та інших фахівців первинної медичної допомоги (ПМД) дітям, частково через брак доступу до вузьких спеціалістів [3, 4]. Кількість амбулаторних звернень до лікарів ПМД з приводу АД за останні 20 років зросла майже вдвічі, тоді як кількість амбулаторних візитів до дерматологів із приводу АД за той самий період зменшилася. Більшість цих звернень припадає на дітей, з них приблизно третина – віком до 5 років.

Часто педіатри можуть почуватися невпевнено при наданні медичної допомоги дітям з АД чи іншими дерматологічними захворюваннями. Дослідження показують, що більшість педіатрів вважають, що їхня підготовка з лікування АД була вкрай обмеженою або недостатньою [5]. Крім того, варіативність практичних рекомендацій, особливо щодо купання, зволоження, застосування топічних засобів та ролі харчової алергії при АД, може призвести до розчарування як у педіатрів, так і в батьків маленьких пацієнтів. Оскільки професійна компетентність лікаря, який лікує АД, є важливим компонентом вдоволеності лікуванням, підвищення обізнаності медичних працівників ПМД щодо лікування АД у дітей має першочергове значення.

Обґрунтування

З моменту публікації у 2014 р. Американською академією педіатрії (American Academy of Pediatrics – AAP) свого першого клінічного звіту про АД [6] ситуація з АД у дітей значно змінилася, особливо щодо супутніх захворювань і варіантів лікування. У цьому клінічному звіті розглянуто АД у дітей і запропоновано сучасний підхід до лікування, спрямованого на ураження шкіри, з урахуванням останніх досягнень, зокрема щодо психічного здоров’я та якості життя дітей з АД, а також результатів дослідження «Раннє привчання для запобігання алергії на арахіс» (Learning Early About Peanut allergy, LEAP) у дітей з АД та новітніх методів топічної терапії. Ця інформація дасть можливість педіатрам та іншим лікарям ПМД дітям забезпечувати ефективну й сучасну допомогу більшості дітей з АД.

Клінічні особливості та діагностика

Діагноз АД залишається переважно клінічним і ґрунтується на наявності характерних ознак (табл.) [6]. Основними клінічними ознаками є рецидивний та ремітуючий дерматит, що супроводжується свербежем, причому дебютує захворювання зазвичай у віці до 1 року.

Таблиця. Клінічні ознаки АД
Основні клінічні ознаки	Другорядні клінічні ознаки
Свербіж	Ранній вік початку
Типовий дерматит із хронічним/рецидивним перебігом	Сухість шкіри / ксероз
Атопія в особистому або сімейному анамнезі	Фолікулярний кератоз
Типова локалізація уражень та вікові особливості	Іхтіоз вульгарний
	Дерматит губ
	Екзема рук
	Ліхеніфікація
	Підвищений рівень IgE
	Свербіж при потовиділенні
	Рецидивні інфекції
	Білий лишай
	Дерматографізм
	Очні симптоми: катаракта, кератоконус, запалення

Сімейний анамнез АД та/або особистий чи сімейний анамнез інших атопічних захворювань можуть підвищувати вірогідність АД. Еритема, лущення, екскоріації та ліхеніфікація часто супроводжують типові елементи висипань при АД. У пацієнтів зі смаглявою шкірою еритема може бути ледь помітною, тоді як диспігментація та фолікулярна екзема можуть бути більш вираженими. Розподіл висипань при АД змінюється залежно від віку, причому щоки, тулуб та кінцівки є найхарактернішими ділянками ураження у немовлят, згини найбільш характерні в дитячому віці, а руки і ноги – у підлітків та молодих людей [7].

Важливо враховувати інші захворювання шкіри, які можуть імітувати АД, як-от короста, контактний дерматит, псоріаз і себорейний дерматит. У немовлят може поєднуватися себорейний дерматит і АД, тоді спостерігають характерні ознаки обох станів [8]. Як правило, лабораторні дослідження та біопсія шкіри не є необхідними і не допомагають підтвердити діагноз АД, але можуть бути корисними, коли розглядають альтернативні діагнози.

Темношкірі та латиноамериканські діти частіше страждають на АД. У темношкірих немовлят частіше розвивається АД [2]. Порівняно з білими дітьми тяжкість перебігу захворювання вища як у темношкірих, так і в латиноамериканських дітей [9], і обидві групи частіше пропускають школу через АД [10].

Патогенез і природний перебіг АД

Патогенез АД є складним і багатофакторним, що передбачає взаємодію генетичної схильності, порушення шкірного бар’єра, чинників довкілля та імунної дисфункції. Дисфункція шкірного бар’єра є центральною в патофізіології АД [12, 13]. Хоча ранні дослідження виявили підвищений рівень ліпідів рогового шару в темношкірих пацієнтів порівняно з таким в інших рас, новіші та масштабніші дослідження показали нижчий рівень керамідів в осіб негроїдної раси порівняно з білими та азіатами [14-16]. Результати досліджень, що вивчали расові відмінності в трансепідермальній втраті води та гідратації рогового шару, суперечливі [15, 17-20]. Відмінності у фізіології шкірного бар’єра можуть пояснювати морфологічні варіації проявів АД у пацієнтів різних рас. Однак незрозуміло, чи пояснюється різниця в тяжкості АД між расовими групами відмінностями в шкірному бар’єрі, чи це пов’язано з контекстуальними відмінностями, у тому числі із соціально-економічними умовами, наданням медичної допомоги та/або екологічними чинниками [14, 21].

В осіб з АД та іншими атопічними захворюваннями також були виявлені мутації зі втратою функції гена, який кодує філагрин, що, імовірно, впливає на функцію шкірного бар’єра. Успадкування цієї мутації збільшує ризик розвитку АД та алергійної патології потенційно через полегшення проникнення зовнішніх антигенів, які запускають системну імунну відповідь [13]. Діти батьків з атопічним захворюванням в анамнезі мають підвищений ризик розвитку АД [22].

Найновіші досягнення в розумінні патогенезу АД стосуються супутньої комплексної імунної дисфункції, зокрема імунної Th2-відповіді та її впливу на АД. Початкова імунна дисфункція, що спрацьовує при АД, полягає у Th2 імунній відповіді, яка охоплює цитокіни інтерлейкіну‑4 (IL‑4) та IL‑13, обидва з яких беруть участь у розвитку АД [23]. Це запалення, опосередковане Th2, триває при хронічних ураженнях АД разом з активацією Th1-цитокінів, таких як інтерферон-гамма [24]. Крім того, імунна відповідь Th2 бере участь у стимулюванні синтезу імуноглобулінів Е (IgE), однак рівень IgE не постійно підвищений у пацієнтів з АД [25].

Нещодавні терапевтичні досягнення зосереджені на мішенях у межах імунної відповіді Th2.
У більшості дітей АД починається у віці до 1 року та майже в усіх дітей – у віці до 5 років [1]. Багато хто «переростає» хворобу, але конкретні предиктори прогнозу поки не зрозумілі. Проспективне когортне дослідження тривалого спостереження дітей показало, що приблизно в 60% дітей, в яких АД розвинувся до 2-річного віку, симптоми зникали до 4 років [26]. Ті, хто має мутації гена філагрину, мають більшу ймовірність персистування захворювання [27].

Супутні захворювання

Вплив АД поширюється за межі шкіри на якість життя та психічне здоров’я. АД порушує якість життя хворих дітей та їхніх сімей у багатьох сферах [28]. Найбільший вплив на якість життя мають свербіж, тягар лікування, порушення сну, збентеження, пов’язане із зовнішнім виглядом шкіри, і здатність займатися спортом [29]. Не дивно, що вплив на якість життя корелює з тяжкістю захворювання. АД також впливає на психічне здоров’я, він пов'язаний із депресією та тривогою як у пацієнтів, так і в батьків [30-32]. Когнітивно-поведінкова терапія може бути ефективною у зменшенні симптомів захворювання та тривоги в пацієнтів [33].

Порушення сну вражає приблизно дві третини дітей з АД і пов’язане з посиленням депресії, тривоги та неуважності [34]. У дітей з АД і порушеннями сну зменшується нічна секреція мелатоніну [35]. Рандомізоване подвійне сліпе плацебо-контрольоване дослідження прийому мелатоніну дітьми віком від 6 до 12 років продемонструвало суб’єктивне поліпшення перебігу АД та якості сну [36]. Поведінкова терапія, як-от прогресивна м’язова релаксація та оптимізація гігієни сну, може слугувати ефективним допоміжним засобом у догляді за пацієнтами з АД [37].

Хоча седативні антигістамінні препарати (АГП) традиційно використовували як допоміжний засіб лікування АД, існує обмежена кількість доказів, що підтверджують ефективність АГП у лікуванні АД [38]. Застосування седативних АГП у дітей з АД пов’язують із посиленням симптомів дефіциту уваги порівняно зі здоровими особами контрольної групи. Незрозуміло, чи є причинно-наслідковий зв’язок між раннім застосуванням АГП та посиленням дефіциту уваги, чи використання АГП є підґрунтям для тяжчого перебігу синдрому дефіциту уваги та погіршення якості сну [39]. Прийом H1-АГП немовлятами пов’язують із розвитком синдрому дефіциту уваги / гіперактивності [40]. Неседативні АГП ІІ покоління не мають такого самого профілю побічних ефектів, як АГП І покоління, і було показано, що вони безпечні для тривалого використання, особливо в пацієнтів, які також мають супутню алергію на антигени навколишнього середовища [41].

АД вважають першим кроком в «атопічному марші», коли ушкодження шкірного бар’єра призводить до імунної сенсибілізації до антигенів, що спричиняє розвиток харчової алергії, астми та алергічного риніту [42]. Хоча батьки можуть підозрювати харчову алергію як причину АД, спричинений їжею АД спостерігають рідко. Натомість ці стани, як правило, співіснують у пацієнтів з атопічним захворюванням, і у до 40% дітей з АД розвивається харчова алергія [42].

Харчова алергія зазвичай проявляється IgE-опосередкованою гіперчутливістю з такими симптомами, як кропив’янка та ангіоневротичний набряк. У деяких пацієнтів харчовій алергії, що спричиняє екзематозний дерматит (гіперчутливість уповільненого типу), передувала реакція гіперчутливості негайного типу [43]. Тестування на харчову алергію потрібно проводити лише дітям з анамнезом алергії негайного типу, оскільки більша частина дітей з АД матимуть високі концентрації харчово-специфічних IgE навіть без справжньої харчової алергії [44].

Надмірне зосередження на харчовій алергії як причині АД обертається непотрібними і потенційно небезпечними елімінаційними дієтами [45] і може призвести до непереносимості продуктів, які раніше засвоювалися нормально [43]. Елімінаційні дієти треба рекомендувати лише пацієнтам із відповідними результатами діагностичного харчового тесту. Лікування має зосереджуватися на терапії, спрямованій на шкіру.

Зростання рівня харчової алергії спонукало до появи гіпотези про те, що зменшення впливу антигенів призводить до зниження імунної толерантності та, отже, до підвищення сенсибілізації («гігієнічна гіпотеза»).

Дослідження LEAP продемонструвало, що раннє вживання арахісу в когорті немовлят групи ризику знижує ризик алергії на арахіс порівняно з контрольною групою [46]. Ефект зберігався після 12 міс уникнення вживання арахісу, що підсилює аргументи на користь індукування імунної толерантності шляхом раннього впливу антигену [47]. Це знакове дослідження призвело до змін у клінічній практиці та підкреслило роль раннього впливу антигену на шлунково-кишковий тракт (а не через шкіру) для індукування толерантності.

Нові рекомендації Національного інституту алергії та інфекційних захворювань (National Institute of Allergy and Infectious Disease, NIAID) щодо раннього введення арахісу [48] значною мірою спиралися на результати дослідження LEAP. У цих рекомендаціях немовлят стратифікують на основі ризику алергії на арахіс, який визначається наявністю і тяжкістю АД, а також наявністю алергії на яйця. У групі найвищого ризику (це немовлята з тяжким АД та/або алергією на яйця) перед уведенням арахісу рекомендується провести аналіз на арахіс-специфічний IgE та/або шкірний прик-тест. Якщо в немовлят немає ознак сенсибілізації, то введення арахісу рекомендується у віці від 4 до 6 місяців. Немовлята з легким та помірним перебігом АД належать до групи помірного ризику, і введення продуктів, що містять арахіс, рекомендується приблизно з 6 міс, щоб зменшити ризик алергії. Немовлятам із низьким ризиком (без екземи або будь-якої харчової алергії) продукти, що містять арахіс, можна вводити відповідно до уподобань сім’ї.

Принципи лікування

Успішне лікування АД зосереджене навколо тріади підтримувального догляду за шкірою, місцевих протизапальних препаратів та уникнення тригерів. Для більшості пацієнтів із легкою та помірною формами АД дотримання цих принципів лікування сприяє хорошому контролю захворювання. Однак для підгрупи пацієнтів із тяжкою або резистентною до лікування формою АД системна терапія, така як фототерапія, імуносупресанти або біологічні препарати, є виправданою, що потребує направлення до дитячого вузького спеціаліста.

Варто зазначити, що багато випадків суб’єктивного відчуття невдачі лікування пов’язані з неправильним розумінням рекомендованого плану терапії або труднощами в дотриманні режиму лікування. Перешкодами є страх побічних ефектів, нерозуміння хронічної природи захворювання і брак часу та/або ресурсів, необхідних для виконання рекомендацій щодо лікування.

Інформування сімей щодо очікуваного перебігу захворювання та безпеки лікування може створити терапевтичну основу довіри та розуміння. Індивідуальні обставини пацієнта, у тому числі соціально-економічний статус, обмеження в роботі/часі, мовні уподобання, культурні практики та переконання, можуть сприяти дотриманню призначеного лікування, їх необхідно враховувати при розробці режиму лікування. Онлайн-ресурси можуть допомогти підвищити залученість пацієнтів та їхніх сімей [49]. Було показано, що використання письмового плану дій поліпшує розуміння батьками лікування АД та може позитивно вплинути на результати лікування пацієнтів [50]. Старші діти та підлітки також можуть брати участь у розробці плану дій із метою кращого розуміння перебігу хронічних захворювань, самостійного лікування та дотримання терапевтичного режиму [51]. Крім того, лікарі виявили, що плани дій корисні для кращого розуміння ними самими патогенезу та лікування АД [52]. Тому треба розглядати можливість використання письмового плану дій щодо АД.

Підтримувальний догляд за шкірою

Основою профілактичного догляду при АД є зволоження шкіри. Зволожувальні засоби працюють шляхом зміцнення шкірного бар’єра для захисту від алергенів, патогенів, травм та одночасно зменшують трансепідермальну втрату води. Регулярне використання зволожувальних засобів, як було показано, знижує частоту загострень АД та кількість ТКС, необхідних для контролю захворювання [53]. В ідеалі, пацієнтам з АД зволожувальні засоби потрібно наносити рясно на всю поверхню шкіри тіла принаймні щодня, особливо після ванни, душу або миття рук. Молодших дітей треба заохочувати допомагати в процесі нанесення, що надає їм можливість брати участь у лікування свого шкірного захворювання. Щоб поліпшити дотримання плану лікування та залучити підлітків до прийняття рішень, дітей необхідно заохочувати пробувати різні пом’якшувальні засоби та вибирати найкомфортніший для них.

Зволожувальні засоби – це водно-масляні емульсії, які за вмістом води можна класифікувати як лосьйони (вищий уміст води) або креми (нижчий уміст води). Вибір зволожувального засобу має враховувати його вартість, доступність і переносимість. Немає переконливих доказів щодо переваги якоїсь конкретної марки чи формули над іншою. Загалом, у зволожувальних засобах не має бути ароматизаторів, текстура засобів має бути густа через низький уміст води (креми). Якщо виникає печіння, для більшого комфорту пацієнта зволожувальні засоби можна замінити мазями, такими як вазелін. Пом’якшувальні засоби також традиційно використовували як добавки до ванн, але докази не підтверджують їхню ефективність у зменшенні тяжкості шкірних уражень у пацієнтів з АД [54].

Хоча зволожувальні засоби корисні для пацієнтів з АД, останні дані свідчать про те, що вони можуть не відігравати певної ролі у запобіганні захворюванню. Цей висновок суперечить раніше опублікованим результатам досліджень, які вказували на профілактичну користь подібних засобів [55, 56]. У дослідженнях BEEP (Barrier Enhancement for Eczema Protection, Посилення бар’єра для захисту від екземи) та Prevent ADALL (Preventing Atopic Dermatitis and Allergy in Children, Запобігання атопічному дерматиту та алергії в дітей), двох великих рандомізованих контрольованих дослідженнях профілактичних пом’якшувальних засобів, не було виявлено статистично значущих змін у частоті виникнення АД у тих, хто щоденно отримував пом’якшувальний засіб, порівняно з тими, хто використовував лише звичайний догляд за шкірою немовлят [57, 58]. У популяції недоношених дітей застосування мазей на основі вазеліну у відділенні інтенсивної терапії новонароджених було пов’язане зі збільшенням частоти кандидемії та коагулазо-негативної стафілококової інфекції [59-61]. Усі ці дані свідчать про те, що наразі немає жодного сенсу рекомендувати щоденне застосування пом’якшувального засобу всім немовлятам, оскільки це, здається, не запобігає АД [62].

Історично склалося так, що ванни з відбілювачем (гіпохлоритом натрію) вважали частиною підтримувального догляду за шкірою пацієнтів з АД. Однак результати досліджень щодо ефективності ванн із розведеним відбілювачем суперечливі. У пацієнтів з АД спостерігається вища колонізація поверхні шкіри золотистим стафілококом, ніж у пацієнтів без АД, причому підвищена щільність золотистого стафілокока пов’язана з тяжчим перебігом АД [63-65]. Відбілювач теоретично може допомогти зменшити колонізацію поверхні шкіри золотистим стафілококом, і при цьому не зумовлювати бактеріальної резистентності. В одному систематичному огляді та метааналізі дійшли висновку, що хоча ванни з розведеним відбілювачем були корисними для зменшення тяжкості АД, вони не показали статистичної переваги над лише водними ваннами [66], тоді як інший огляд виявив незначне поліпшення перебігу АД при застосуванні ванн із відбілювачем [67]. Ванни з розведеним відбілювачем видаються безпечними та відносно добре переносяться, хоча деякі пацієнти можуть відчувати тимчасове печіння, поколювання або сухість шкіри. Отже, ванни з розведеним відбілювачем без запаху можна рекомендувати як допоміжний засіб при лікуванні АД, оскільки вони навряд чи завдадуть шкоди. Проте для визначення їхньої ефективності необхідні подальші добре сплановані дослідження.

Частота купання є суперечливою темою при АД, і батьки часто отримують протилежні поради від різних фахівців. Хоча якісних досліджень зазвичай бракує, дослідження свідчать на користь частішого купання [68, 69], причому щоденні купання є найпоширенішою рекомендацією дитячих дерматологів [70]. Загалом, доцільно рекомендувати часті короткі ванни з теплою водою та м’якими очищувальними засобами. Треба наголосити на важливості нанесення зволожувального крему одразу після ванни.

Чинники довкілля можуть погіршувати перебіг або провокувати загострення АД, тому їх потрібно за можливості уникати. До них належать низька вологість, подразники шкіри, такі як агресивне мило або мийні засоби, і контактні алергени. Деякі дослідження показують, що контактна алергія частіше розвивається в осіб з АД, ніж у тих, хто не має атопічного захворювання [71], хоча ці дані суперечливі [72, 73]. Пацієнти з АД можуть сенсибілізуватися до різних алергенів унаслідок нанесення місцевих засобів на неушкоджену шкіру. Хоча це не є обов’язковим для всіх пацієнтів з атопічним захворюванням, доцільно розглянути проведення патч-тесту в пацієнтів із дерматитом, який не реагує на звичайні терапевтичні заходи, поширюється за межі типових ділянок шкіри або тимчасово загострюється після нанесення певного продукту. Як профілактичний захід пацієнтам з АД необхідно рекомендувати уникати продуктів із додаванням ароматизаторів, барвників або ефірних олій, оскільки вони мало допомагають у лікуванні АД та є відомими потенційними контактними алергенами.

Місцеві протизапальні препарати

Протягом десятиліть ТКС були стандартом лікування АД [74]. Незважаючи на побоювання щодо потенційних побічних ефектів, ТКС вже давно є ефективним і безпечним засобом лікування АД за умови належного нагляду [75]. Поширеною помилковою думкою щодо ТКС при лікуванні екземи є те, що вони знебарвлюють або відбілюють шкіру. Хоча повідомляли про рідкісні випадки гіпопігментації, що виникла внаслідок застосування ТКС на місця уражень [76], зазвичай використання ТКС не впливає на пігментацію шкіри. Натомість, шкіра, уражена АД, може освітлюватися через запалення, пов’язане з екземою, та/або через засмагу шкіри навколо активно запаленої ділянки екземи. Таким чином, гіпопігментація є вторинною ознакою власне екземи, а не побічним ефектом місцевих препаратів.

ТКС доступні в різних речовинах-переносниках, як-от крем, мазь, розчин, піна, олія та спрей. Сила дії ТКС оцінюють від класу I (надпотужний) до класу VII (найменш сильний). У деяких випадках речовина-переносник впливає на ефективність КС. Наприклад, крем мометазону 0,1% – це ТКС середньої сили, а мазь мометазону 0,1% класифікують як сильну [77]. Окрім сили дії при виборі ТКС для лікування АД треба враховувати також ділянку тіла. Наприклад, для лікування дерматиту шкіри голови кращим варіантом може бути розчин, піна або олія для шкіри голови, ніж крем.

Застосування вологих обгортань із ТКС або без них є корисною допоміжною терапією для пацієнтів із помірно-тяжким АД або за наявності стійких вогнищ. Вологі обгортання виконують шляхом нанесення ТКС або пом’якшувального засобу на уражені ділянки, а потім покриття ділянки змоченими вологими пов’язками (зазвичай бавовняною піжамою, щільно прилягаючим одягом або марлевими пов’язками). Іноді до вологого обгортання додають дистильований білий оцет як антимікробний засіб. За бажанням, для комфорту, поверх вологих пов’язок можна накласти додатковий сухий шар одягу або ковдру. Вологі обгортання можна залишати щонайменше на 20-30 хв або на всю ніч. Передбачуваний механізм дії вологих обгортань полягає в тому, що оклюзія та волога пов’язка посилюють проникнення ТКС [78].

ТІК, мазі такролімусу 0,03% і 0,1%, а також крем пімекролімусу 1% – це місцеві нестероїдні імуносупресивні засоби, схвалені як засоби другої лінії при лікуванні АД (для дітей віком від 2 років). Як такролімус, так і пімекролімус ефективні в лікуванні АД легкого та середнього ступеня, хоча такролімус ефективніший за пімекролімус [79]. Однак ТІК рідко бувають ефективними у разі АД, стійких до ТКС. ТІК мають сприятливий профіль побічних ефектів, оскільки не зумовлюють появу стрій, атрофії або пригнічення функції надниркових залоз. Вони особливо корисні в пацієнтів з АД таких локалізацій, як обличчя та повіки, які є причиною найбільшого занепокоєння щодо довгострокових побічних ефектів від ТКС. Однак їх використання пов’язане з печінням і свербежем, переважно в перші кілька днів. Це, у поєднанні з вартістю цих лікарських засобів та схваленням FDA лише для пацієнтів від 2-річного віку, може обмежувати використання ТІК.

Було висловлено занепокоєння щодо безпеки ТІК через їхні імуносупресивні властивості. FDA розмістило попередження в чорній рамці щодо ТІК через спостереження, що в лабораторних тварин, які зазнали впливу високих системних доз інгібіторів кальциневрину, розвивалися злоякісні новоутворення, а також через окремі повідомлення про розвиток меланоми й лімфоми в дорослих, які застосовували ТІК [80]. Подальші дослідження не виявили зв’язку між ТІК і ризиком злоякісних новоутворень, хоча в осіб із тяжчим перебігом АД, у принципі, може може мати місце підвищений ризик лімфоми [81, 82]. Нещодавнє дослідження не виявило підвищеного довгострокового ризику раку в дітей, які використовували місцевий такролімус для лікування АД [83]. Подібні обнадійливі результати були отримані щодо використання пімекролімусу в дітей з АД [84]. Таким чином, вважають, що ТІК абсолютно безпечні для лікування АД у дітей, при цьому доказів, що підтверджують підвищений ризик злоякісних новоутворень, мало.

Спостерігають зростаючий інтерес і попит на нестероїдні місцеві методи лікування АД через занепокоєння та уявлення щодо потенційних побічних ефектів. Першим нестероїдним/не-ТІК топічним препаратом, схваленим для лікування АД, був кризаборол 2%. Кризаборол – це інгібітор фосфодіестерази‑4 (ФДЕ‑4), який, як було показано, є безпечним та до певної міри ефективним у лікуванні АД легкого і середнього ступеня тяжкості в пацієнтів віком від 3 міс [85]. Однак ефект був помірним у порівнянні з плацебо: поліпшення перебігу АД лише на 32,8% у групі кризаборолу проти 25,4% – у групі плацебо [86]. Оскільки кризаборол не порівнювали безпосередньо з ТКС або ТІК, відносну ефективність важко визначити, хоча вона, здається, значно нижча, ніж у будь-якого з цих препаратів. Таким чином, через нижчу відносну ефективність, вартість та вищу поширеність побічних ефектів печіння та поколювання в місці застосування використання кризаборолу в лікуванні АД обмежене.

Є кілька нових місцевих методів лікування АД, потенційно більш безпечних і ефективних. Топічний руксолітиніб, інгібітор JAK, був схвалений для використання в пацієнтів віком від 12 років у 2022 р., хоча вартість засобу обмежує доступ до нього для багатьох пацієнтів. Крім того, сьогодні розробляють і вивчають альтернативні інгібітори ФДЕ‑4 та препарати з іншими механізмами дії, такі як агоністи рецепторів арилвуглеводнів. Імовірно, кількість топічних засобів, доступних для лікування АД, збільшиться в найближчі роки.

Проактивне лікування

Стандартом у лікуванні АД є використання топічних рецептурних препаратів лише на ділянках шкіри з активним ураженням. Однак останні результати вказують на роль так званого проактивного лікування, особливо в дітей, в яких загострення виникають на тих самих ділянках тіла. Така стратегія була ефективною та економічно вигідною в пацієнтів з АД середнього і тяжкого ступеня. Було виявлено, що застосування такролімусу двічі на тиждень на ділянках, де раніше виникали рецидиви АД, зменшує кількість загострень і збільшує час між ними, що потенційно сприяє економії коштів [87, 88]. Крім того, топічні КС, що використовують проактивно в дітей із помірним і тяжким перебігом АД, сприяють поліпшенню показників тяжкості захворювання та якості життя порівняно з дітьми, які їх не використовують проактивно [89]. Таку стратегію потрібно розглядати в дітей із загостреннями на тих самих ділянках шкіри. Конкретні ліки і дозування можуть залежати від індивідуальних характеристик, таких як вік пацієнта, локалізація захворювання та вартість.

Пробіотики

Частково завдяки ініціативі «Проєкт мікробіому людини», що спонсорується Національними інститутами охорони здоров’я [90], посилюється увага до взаємодії між мікробіомом людини і хворобами. Мікробіом охоплює бактерії, віруси, грибки та інші джерела зовнішнього генетичного матеріалу, наявного в організмі хазяїна. На думку дослідників, запальні захворювання, такі як АД, спричинюються або підтримуються дисбактеріозом, що призводить до прозапального стану [91]. Рандомізоване контрольоване дослідження за участю дітей з АД, які отримували пероральні пробіотики протягом 12 тиж, продемонструвало зниження тяжкості АД та зменшення використання ТКС порівняно з дітьми, які отримували плацебо [92]. Однак докази ефективності пероральних пробіотиків у профілактиці АД суперечливі, а застосування пробіотиків у групі недоношених дітей не призвело до зниження захворюваності на АД [93]. Необхідні масштабніші проспективні плацебо-контрольовані дослідження, щоб краще зрозуміти складний зв’язок між впливом на кишковий мікробіом за допомогою пробіотиків і АД.

Системне лікування

Якщо спрямовані на шкіру методи лікування не забезпечують належного контролю АД, розглядають можливість застосування системної терапії. Педіатри мають розглянути можливість направлення пацієнтів до вузьких спеціалістів, якщо АД не контролюється за допомогою топічних КС для лікування загострень, а також проактивне лікування неефективне щодо профілактики загострень. Донедавна єдиним варіантом лікування були пероральні імуносупресанти, але вони виявилися неоптимальними для лікування АД, мали помірну ефективність і значний ризик побічних ефектів. Дупілумаб, блокатор людського моноклонального IL‑4 та IL‑13, нещодавно був схвалений для лікування АД середнього і тяжкого ступеня в пацієнтів віком від 6 міс, продемонструвавши хорошу ефективність і сприятливий профіль побічних ефектів, що змінило підхід до лікування АД [94, 95]. Тралокінумаб, націлений на IL‑13, був схвалений у 2023 р. для лікування АД середнього і тяжкого ступеня в пацієнтів віком від 12 років. JAK-інгібітори також нещодавно отримали схвалення FDA для лікування рефрактерного АД середнього і тяжкого ступеня в пацієнтів віком від 12 років, у тому числі упадацитиніб у 2022 р. і аброцитиніб у 2023-му. Існує багато інших системних препаратів, що перебувають на різних стадіях розробки й тестування, які демонструють потенціал у лікуванні АД, у тому числі кілька інших біологічних препаратів (наприклад, лебрикізумаб і немолізумаб).

Контроль свербежу

Свербіж значною мірою погіршує стан пацієнтів і є одним із найскладніших компонентів АД. Супутній свербіж може зумовити постійне ушкодження шкірного бар’єра, суперінфекції, порушення сну та зниження якості життя. Чинники, що зумовлюють свербіж, численні, крім того, є складна взаємодія як фізичних, так і імунологічних факторів [96]. Усунути свербіж може бути складно, однак деякі підтримувальні заходи передбачають уникнення контакту з подразниками, такими як вовна та аероалергени, мінімізацію впливу інших тригерів та продовження лікування шкіри, спрямованого на зменшення запалення та відновлення шкірного бар’єра. Лікування активного АД виявляє найбільший вплив на поліпшення свербежу. Роль гістаміну у свербежі, пов’язаному з АД, не повністю з’ясована, і хоча пероральні АГП не чинять прямого впливу на дерматит, деякі пацієнти можуть відчути користь від їх застосування. Неседативні АГП ІІ покоління не супроводжуються таким самим профілем побічних ефектів, як АГП І покоління, і було показано, що вони безпечні для тривалого застосування, особливо в пацієнтів, які також мають супутню алергію на антигени навколишнього середовища або дерматографізм [97]. Новітні методи лікування АД показали багатообіцяючий прямий позитивний вплив на пов’язаний із ним свербіж [96].

Лікування інфекційних тригерів

Досягнення в дослідженні мікробіому шкіри сприяли кращому розумінню патофізіології АД [98]. Загострення АД пов’язані зі зменшенням мікробної різноманітності шкіри та збільшенням поширеності видів Staphylococcus [99]. Пацієнти, які отримують періодичне лікування між загостреннями АД, зокрема підтримувальне застосування ТКС або ванни з розведеним відбілювачем, мали вищу мікробну різноманітність та меншу поширеність Staphylococcus aureus. З цієї причини періодичне/підтримувальне (проактивне) лікування ТКС і/або ТІК може призвести до зменшення загострень АД. Коменсальні види стафілококів захищають від патогенних їх штамів [100], тому інтенсивне знищення шкірного стафілокока не сприяє довгостроковому поліпшенню стану хворих на АД. Таким чином, лікування S. aureus при АД змістилося в бік лікування основного захворювання та використання підтримувальної терапії, а не зосередження на знищенні стафілокока. Однак у пацієнтів із чіткою імпетигінізацією короткочасне застосування антистафілококових пероральних або місцевих антибіотиків може бути доцільним для лікування тяжких загострень АД. Інші бактерії, зокрема стрептококи групи А, також були пов’язані з тяжкими загостреннями АД. В одному ретроспективному дослідженні на основі культурального дослідження у дітей з АД та стрептококовою інфекцією спостерігали більшу ймовірність виникнення герпетиформних уражень та інвазивних захворювань порівняно з дітьми, інфікованими стафілококами [101]. Однак для підтвердження цього висновку, який міг бути спотворений методологією культурального дослідження та ретроспективним підходом, необхідні проспективні дослідження мікробіому.

Діти з АД також мають підвищений ризик вірусних інфекцій шкіри. Контагіозний молюск (КМ) – поширена вірусна інфекція в дітей, яка в 5 разів частіше трапляється у пацієнтів з АД порівняно з тими, хто не має цього захворювання [102]. КМ може спровокувати або загострити перебіг АД і часто призводить до дерматиту навколо уражень КМ [103]. Діти з АД мають підвищений ризик розвитку КМ через порушений шкірний бар’єр і схильні до більшої поширеності захворювання, частково внаслідок аутоінокуляції через подряпини. КМ може тривати від тижнів до років, і поки немає стабільно ефективних методів лікування, що може бути джерелом значного розчарування для батьків.

Герпетична екзема, яка виникає майже виключно в пацієнтів з АД, рідко може призводити до небезпечної для життя дисемінованої інфекції вірусом простого герпесу. Герпетична екзема проявляється у вигляді мономорфних згрупованих везикул і поверхневих ерозій, зосереджених у ділянках, типових для АД. У пацієнтів, які потребують госпіталізації, раннє виявлення та лікування системними противірусними препаратами скорочує тривалість госпіталізації [104]. Лікування основного АД ТКС не подовжує термін госпіталізації, тому не треба відмовлятися від нього в разі герпетичної екземи.

У дітей з АД можуть виникати загострення, спричинені ентеровірусною інфекцією, що описується як вірус Коксакі [105]. Вірус Коксакі характеризується поліморфними везикулами та буллами, розташованими в ділянках, які були або зараз уражені АД, а також дистальним поширенням (щоки, сідниці, кисті рук і стопи). Нерегулярні та більші за розміром везикули, а також наявність уражень на долонях та підошвах можуть бути корисними ознаками для диференціації віруса Коксакі від герпетичної екземи. Навколо везикулярних або бульозних уражень може бути екзематозний фон. Подібна картина може спостерігатися в пацієнтів без анамнезу АД, але без загострення фонової екземи, і називається вона «атипова хвороба рука–нога–рот». У пацієнтів часто є супутні ураження ротової порожнини та/або контакт із хворими на хворобу «рука–нога–рот», що допомагає відрізнити захворювання від герпетичної екземи. Підтримувальна терапія та лікування основного захворювання АД часто забезпечують одужання протягом 1-2 тиж без будь-яких наслідків.

Висновки

Симптоми АД є одною з найпоширеніших скарг, пов’язаних зі шкірою, з якими звертаються до дитячого лікаря ПМД. Розглянута тут інформація надасть педіатрам інструменти, необхідні для діагностики та лікування більшості пацієнтів з АД.

Загальні рекомендації щодо лікування:

Купання має бути частим (щодня або через день) і короткотривалим, у теплій воді та з м’яким очищувальним засобом.
Уникайте продуктів, що містять ароматизатори, барвники або ефірні олії, оскільки вони є потенційними подразниками та/або контактними алергенами.
Місцеві протизапальні засоби (ТКС і ТІК) потрібно наносити 1-2 рази на добу на ділянки активного запалення. Топічні препарати не можна змішувати з пом’якшувальними засобами, якщо немає спеціальних указівок, оскільки це знижує їх ефективність.
Зволожувальні засоби пацієнтам з АД необхідно наносити рясно на всю поверхню шкіри тіла принаймні 1 раз на добу, особливо після ванни або душу.
Проактивне лікування місцевими протизапальними засобами може зменшувати частоту загострень АД.

Пацієнтів із тяжким, стійким і/або ускладненим перебігом АД треба направляти до вузьких спеціалістів, таких як дитячі дерматологи. У деяких регіонах час очікування на прийом до спеціалістів перевищує багато місяців. Отже, дитячі лікарі ПМД мають почуватися впевнено при призначенні стандартного лікування, у тому числі ТКС. Постійна співпраця між дитячими лікарями ПМД та спеціалістами з АД може оптимізувати догляд за пацієнтами зі складним перебігом АД.

Schoch J.J, Anderson K.R., Jones A.E., Tollefson M.M.; Section on Dermatology. Atopic Dermatitis: Update on Skin-Directed Management: Clinical Report. Pediatrics. 2025 May 19: e2025071812. doi: 10.1542/peds.2025-071812.

Підготувала к. мед. н. Світлана Опімах

Тематичний номер «Пульмонологія. Алергологія. Риноларингологія» №2 (70), 2025 р.

Номер: Тематичний номер «Пульмонологія. Алергологія. Риноларингологія» №2 (70), 2025 р.