8 вересня, 2021
Ендокринні аспекти чоловічого безпліддя
Всесвітня організація охорони здоров’я характеризує подружжя безплідним, якщо жінка не завагітніла упродовж року, що в 40% випадків (згідно зі світовою статистикою) зумовлено чоловічим репродуктивним фактором. Така тенденція віддзеркалює загальну коморбідну обтяженість чоловічої популяції.
Ендокринні аспекти чоловічої інфертильності у своїй доповіді в рамках заходу «Школа Ендокринології онлайн» (9-12 червня) розкрив старший науковий співробітник відділення клінічної андрології ДУ «Інститут ендокринології та обміну речовин ім. В. П. Комісаренка НАМН України» (м. Київ), доктор медичних наук Віталій Євгенович Лучицький.
Незважаючи на ключову роль інфекційного процесу в патогенезі чоловічого безпліддя, ендокринна патологія залишається ймовірним етіологічним чинником приблизно в 15% таких випадків; ця причинно-наслідкова асоціація обґрунтована гормональними аспектами регуляції сперматогенезу.
Налагоджені ендокринні механізми в період чоловічого пубертату забезпечують ініціацію сперматогенезу. Адекватна робота гіпоталамо-гіпофізарно-гонадної системи підтримує здоровий гаметогенез у дорослих чоловіків з можливістю реініціації у випадку тимчасової зупинки. Забезпечення належного (за якісними та кількісними характеристиками) сперматогенезу є ключовим моментом для функціонування всіх типів зародкових клітин.
Нормальний сперматогенез насамперед опосередкований рівнем фолікулостимулювального (ФСГ) і лютеїнізувального гормонів (ЛГ), тоді як дія ЛГ регулюється кількістю тестостерону. Нейрогуморальна регуляція сім’яних канальців забезпечується безпосереднім впливом ФСГ і тестостерону. Ініціація, реініціація та підтримання сперматогенезу контролюються окремими незалежними механізмами. Так, для ініціації сперматогенезу необхідні ФСГ, ЛГ і тестостерон; для реініціації сперматогенезу – ФСГ і тестостерон. Підтримання адекватного сперматогенезу за нормального гермінативного епітелію може здійснюватися лише тестостероном. Мітотична активність клітин Сертолі та Лейдіга регулюється здебільшого ФСГ, а сперматоцитогенез – ЛГ і тестостероном. Однак необхідно пам’ятати й про важливість регуляторних ефектів на чоловічу репродуктивну систему та тиреоїдних гормонів і пролактину.До основних прогностичних факторів чоловічого безпліддя належать його тривалість, етіологічний чинник (первинне чи вторинне), аналіз еякуляту, вік і фертильний статус жінки.
Діагностичний алгоритм нефертильного чоловіка базується насамперед на оцінці секрету передміхурової залози та його бактеріологічного статусу, ретельному зборі анамнезу, фізикальному огляді й повному гормональному скринінгу, що передбачає визначення рівнів загального тестостерону, ЛГ, ФСГ, пролактину, естрадіолу, тиреотропного / антимюллерового гормонів, інгібіну-Б. У разі верифікованої азооспермії / олігоспермії рекомендовано проводити каріотипування крові, виявити антиспермальні антитіла в сироватці крові та спермі, виключити некро-/терато-/олігоспермію, фрагментацію ДНК сперматозоїдів, оцінити пенетраційну здатність сперматозоїдів за допомогою проведення посткоїтального, пенетраційного тестів і капацитації сперматозоїдів, визначити наявність фруктози й альфа-глюкозидази в еякуляті, провести за потреби тестикулярну біопсію, ультразвукову діагностику, магнітно-резонансну чи комп’ютерну томографію.
Фахівцям слід закцентувати увагу на можливості індивідуальної варіабельності показників спермограми в пацієнта, що може бути зумовлено як ендо-, так й екзогенними факторами, як-от стрес, безсоння, погрішності в дієті чи прийом окремих препаратів. Саме тому в разі виявлення відхилень в аналізі еякуляту рекомендовано провести повторне дослідження.
Під час збирання анамнезу в такої когорти пацієнтів обов’язково необхідно встановити наявність попередніх вагітностей / пологів, частоту статевих контактів і стан еректильної функції, ймовірність застосування контрацептивів та/або лубрикантів, з’ясувати, чи мали вони венеричні захворювання, травми / оперативні втручання на статевих органах, чи спостерігався вплив опромінення, токсинів (фарб, пестицидів, барвників), інфекцій дитячого віку, в т. ч. паротиту після 10 років.
Фізикальне обстеження передбачає оцінку стандартних антропометричних даних (зріст, маса тіла й окружність талії), а також огляд статевих органів, під час якого лікар оцінює наявність яєчок, їхній розмір, розмір статевого члена, андрогензалежне оволосіння, виключає наявність гінекомастії, аномалій розвитку та пухлин.
Усім безплідним чоловікам з виявленою тяжкою олігоспермією (<5 млн сперматозоїдів в 1 мл еякуляту) рекомендована консультація генетика з обов’язковим каріотипуванням крові, визначенням мікроделецій Y-хромосоми, фрагментації ДНК сперматозоїдів за допомогою TUNEL-методу і виявлення CAG-повторів з метою діагностики андрогенрезистентності та як тест-контроль ефективності проведеної терапії.
Дилемним питанням в уроандрології, асоційованим з можливими ускладненнями у вигляді неплідності чоловіка, залишається варикозне розширення вен сім’яного канатика (варікоцеле). Згідно з останніми статистичними даними, близько 12% усього дорослого чоловічого населення страждають на варікоцеле, в третини з них діагностують патоспермію.
З огляду на наявність органічної патології як етіологічного тригера безпліддя патогенетично обґрунтованим є проведення хірургічного лікування. Оперативне втручання в таких випадках надає статистично значимий позитивний результат шляхом зменшення альтерації ДНК сперматозоїдів, після чого настає природна (спонтанна) вагітність.
Будь-які хірургічні маніпуляції у контексті профілактичної медицини (в т. ч. чоловічої нефертильності) повинні мати чітку аргументацію для виключення випадків гіпердіагностики. В умовах асимптомного варікоцеле припинення кровотоку сім’яною веною (хірургічним методом) проводиться лише в разі задокументованого прогресуючого зменшення розмірів яєчка та погіршення якості сперми.
Неплідний чоловік зі встановленими андрологом відхиленнями репродуктивної гормональної панелі має проконсультуватися з ендокринологом з подальшою фармакокорекцією виявлених змін, натомість ендокринологічним пацієнтам з неефективним репродуктивним аналізом рекомендовано проведення аналізу якісних і кількісних характеристик секрету передміхурової залози.
Стан, асоційований зі зниженням синтезу статевих гормонів, називається гіпогонадизмом. Виокремлюють первинний варіант, зумовлений спадковою / вродженою аномалією яєчок (або це є результатом впливу інфекційного агента із тропністю до гонадних клітин), а також вторинний, що розвивається в результаті патології гіпоталамо-гіпофізарного континууму.
Аналіз біоптату яєчок нефертильного чоловіка з первинним гіпогонадизмом виявить наявність гіалінозу сім’яних канальців, розростання сполучної тканини та відсутність клітин сперматогенезу. Гормональними індикаторами, характерними для такого стану, є зниження концентрації загального тестостерону, підвищення рівнів ЛГ і ФСГ у сироватці крові.
Гістологічний аналіз сім’яних канальців пацієнта з верифікованим вторинним гіпогонадизмом виявляє недиференційований зародковий епітелій з ранніми сперматогоніями та недостатнім розвитком інтерстиціальної тканини. Під час лабораторного дослідження визначаються знижені рівні тестостерону, ЛГ і ФСГ.
Одним зі стрес-індукованих гормонів, який має важливу роль у забезпеченні репродуктивного здоров’я чоловіка, є пролактин, нормальні рівні якого контролюють у яєчках рівень попередників тестостерону, стимулюють енергетичний обмін сперматозоїдів, їхній метаболізм, посилюють дію ЛГ на стероїдогенез у клітинах Лейдіга, регулюють кількість рецепторів до андрогенів у тканині додаткових статевих залоз. Однак у разі підвищення концентрації пролактину будь-якого генезу (гіперпролактинома, прийом блокаторів дофамінових рецепторів, наркотиків, недостатність тиреоїдних гормонів) спостерігаються зменшення секреції гонадотропінів, отже, й зниження лібідо, а також еректильна дисфункція. Аналіз еякуляту виявляє олігозооспермію з порушенням еякуляції. У понад 20% пацієнтів спостерігають гінекомастію. Однак варто підкреслити, що підвищення рівнів пролактину в 1,5-3 рази свідчить зазвичай про гіперпролактинемію непухлинного генезу, тоді як підвищення концентрації пролактину на >2000 мМО/л є характерним для ектопічних пролактином.
З віком у поєднанні з факторами ризику (гіподинамія, стрес, нераціональне харчування, хронічна коморбідна патологія, шкідливі звички, обтяжена спадковість у чоловіків з ефективним репродуктивним анамнезом) може спостерігатися тестостерондефіцитний стан (т. зв. пізній гіпогонадизм з типовою клінічною маніфестацією).
Сьогодні чоловіки (особливо ті, котрі вживають спеціалізоване спортивне харчування) ставлять запитання лікарю-андрологу щодо необхідності визначення рівня прогестерону, його референтних значень у чоловіків і можливості корекції. Відповідь одна – згідно з рекомендаціями світових андрологічних спільнот, визначення прогестерону в чоловіків немає жодного сенсу. Одними з найчастіших побічних ефектів застосування анаболічних саплементів з тестостероном у первинно здорових чоловіків є зниження синтезу власних стероїдних гормонів за механізмом зворотного зв’язку гіпоталамо-гіпофізарно-гонадної системи та патологія печінки із прогресуванням атеросклерозу й розвитком істинної гінекомастії. Такі наслідки потребують належної фармакопідтримки гепатобіліарної системи, визначення загального естрадіолу та тестостерону, тоді як оцінка вільних рівнів зазначених гормонів є малоінформативною.
Актуальною проблемою для андрологічних пацієнтів в Україні залишається дефіцит спеціалізованих (належно обладнаних) лабораторій, де можна провести аналіз еякуляту, адже, згідно з європейськими й американськими рекомендаціями, оцінку параметрів секрету передміхурової залози слід проводити не пізніше ніж через 1 год після еякуляції.
Обрання методології оцінки кількості сперматозоїдів в 1 мл сперми залишається за лікарем; у випадку проведення автоматизованого варіанта їхнього підрахунку та виявлення кількісних відхилень рекомендовано повторно застосувати ручний підхід в оцінці еякуляту. З іншого боку, аналіз сперми, проведений методом ізольованого ручного підрахунку, має свої недоліки, пов’язані із загальновідомою суб’єктивізацією такого процесу.
В разі виявлення під час інструментальних методів візуалізації яєчок асимптомних кіст рекомендований нагляд за динамікою їхніх розмірів у часі. У випадку встановлення обструктивної азооспермії (за даними спермограми) пацієнт підлягає оперативному втручанню.
Підготувала Світлана Семенчук
