10 липня, 2021
Бактеріальні інфекції при декомпенсованому цирозі печінки
Інфекційні ускладнення розвиваються у 25-40% пацієнтів із декомпенсованим цирозом печінки (ЦП) і значно збільшують смертність цієї категорії хворих. Тому у пацієнтів з ЦП необхідно вчасно запідозрити й діагностувати інфекцію та призначити необхідне лікування. Зростання антибіотикорезистентності, а також частоти ураження не лише печінки, а й нирок вимагає особливого підходу до вибору комплексної терапії. Про всі ці нюанси під час четвертої частини Школи цирозу, яка вже традиційно відбулася в онлайн-режимі, розповіла керівник гастроцентру клініки «Оберіг», завідувачка кафедри внутрішньої медицини стоматологічного факультету Національного медичного університету імені О.О. Богомольця, доктор медичних наук, професор Галина Анатоліївна Соловйова.
– Найчастішими бактеріальними інфекціями при декомпенсованому ЦП є інфекції сечових шляхів, спонтанний бактеріальний перитоніт (СБП), бактеріємія, пневмонія, інфекції м’яких тканин. Факторами ризику їх розвитку є дисбіоз кишечнику, підвищена бактеріальна транслокація, наявність портосистемних шунтів, імунна дисфункція, генетична схильність. Спонтанні інфекції при цирозі, як правило, монобактеріальні і найчастіше спровоковані грамнегативними збудниками. У сучасних умовах також зростає кількість бактеріальних уражень, спричинених полі- та мультирезистентними бактеріями. Інфекції, викликані цими штамами, частіше виникають у пацієнтів із цирозом печінки класу С за шкалою Чайлда – П’ю, при системному застосуванні антибіотиків щонайменше протягом 5 днів впродовж останніх 3 місяців, після виконання інвазивних маніпуляцій протягом попереднього місяця, а також після візиту до медичної установи.
СБП розвивається через інфікування асцитичної рідини без інтраабдомінальних хірургічних втручань. Пацієнти з СБП можуть мати локальні симптоми (абдомінальний біль, блювання, діарею, паралітичну кишкову непрохідність), системні ознаки запального процесу (гіпо- чи гіпертермію, тахікардію, тахіпное). Але перебіг цієї патології може бути безсимптомним. Встановити правильний діагноз допоможе лапароцентез із визначенням кількості лейкоцитів, нейтрофілів, рівня альбуміну, загального білка та посів асцитичної рідини на мікрофлору. З метою диференційної діагностики можна визначити рівень амілази, глюкози, лактатдегідрогенази, білірубіну та провести цитологічне дослідження. Головний діагностичний критерій СБП – кількість поліморфно-ядерних лейкоцитів в асцитичній рідині >250/мм3. При підозрі на СБП необхідно призначити емпіричну антибіотикотерапію.
Вибір антибіотиків має відбуватися за такими критеріями: середовище зараження, рівень антибіотикорезистентності в даній місцевості, тяжкість та тип інфекції. Варто зауважити, що при негоспітальному СБП частіше призначають цефалоспорини ІІІ покоління або піперацилін/тазобактам, а при нозокоміальному СБП – карбапенеми з/без глікопептидів або даптоміцин чи лінезолід. У регіонах із низькою поширеністю мультирезистентних штамів призначають піперацилін/тазобактам, а при високій поширеності мультирезистентних штамів – також карбапенеми з/без глікопептиду або даптоміцин чи лінезолід. Інфекції з тяжким перебігом, викликані бактеріями, резистентними до багатьох протимікробних засобів, можуть потребувати призначення антибіотиків з високою нефротоксичністю, таких як ванкоміцин чи аміноглікозиди. У такому випадку слід здійснювати контроль біохімічних показників крові відповідно до локальних протоколів, адже дисфункція нирок – один із головних предикторів смерті у пацієнтів з СБП. Водночас доведено, що застосування альбуміну дає змогу уникнути прогресування гострого ушкодження нирок при СБП.
Профілактика СБП полягає у призначенні норфлоксацину пацієнтам із ЦП за шкалою Чайлда – П’ю >9 балів, рівнем білірубіну >3 мг/дл, порушеною функцією нирок чи гіпонатріємією, рівнем білка в асцитичній рідині <15 г/л та епізодом СБП в анамнезі.
Клінічний випадок
Пацієнт З., 57 років. Звернувся 07.05.2018 р. зі скаргами на тиснучий біль у лівій половині живота, що посилюється перед дефекацією, тверду консистенцію калу, відрижку повітрям, слабкість, підвищену втомлюваність, збільшення об’єму живота.
Анамнез захворювання: вважає себе хворим протягом 3 місяців, з моменту появи набряків гомілок. Тоді з приводу цього звернувся до кардіолога і був обстежений з використанням лабораторних та інструментальних методів. За даними ехокардіографії у хворого була незначна гіпертрофія лівого шлуночка, результати електрокардіографії в межах норми. При ультразвуковому дослідженні (УЗД) органів черевної порожнини (ОЧП) виявлено дифузні зміни печінки, спленомегалію, асцит і пієлонефрит. За даними загального аналізу крові (ЗАК) – підвищення швидкості осідання еритроцитів (ШОЕ), загального аналізу сечі (ЗАС) – протеїн-, лейкоцит- та еритроцитурія. Результат тесту на HBsAg – негативний, антитіла до вірусу гепатиту С – позитивний. Методом полімеразної ланцюгової реакції визначено вірус гепатиту С генотипу 3а. Пацієнту була призначена терапія: препарат, що містить фосфоліпіди та гліциризинову кислоту, спіронолактон, калію та магнію аспаргінат, нітроксолін, омепразол. Але це лікування не призвело до покращення, тому він звернувся повторно.
При огляді загальний стан середнього ступеня тяжкості, шкірні покриви бліді з іктеричним відтінком. Зріст 182 см, маса тіла – 102 кг. Наявні набряки гомілок із трофічними змінами шкіри, а також ознаки асциту. Дихання жорстке, ослаблене в нижніх відділах правої легені, перкуторно визначається притуплення в нижніх відділах справа. Живіт збільшений за рахунок асциту. Дефекація з тенденцією до запору. Сечовипускання вільне, безболісне.
Результати лабораторних досліджень. ЗАК (07.05.2018): лейкопенія – 3,42 г/л, еритроцитопенія – 3,77 г/л, гемоглобін – 106 г/л, тромбоцитопенія – 54 г/л та підвищення ШОЕ – 95 мм/год. Біохімічний аналіз крові (07.05.2018): підвищення рівня аспартатамінотрансферази – 140,12 ОД/л, аланінамінотрансферази (АЛТ) – 68,3 ОД/л, лужної фосфатази – 168,63 ОД/л, лактатдегідрогенази – 296,47 ОД/л, загального білірубіну – 46,25 мкмоль/л (прямої фракції – 27,93 мкмоль/л), у коагулограмі – зниження протромбінового індексу – 66,1%, збільшення протромбінового часу – 18,0 с, міжнародне нормалізоване співвідношення – 1,54, у протеїнограмі – зниження рівня альбуміну – 27,77 г/л, підвищення глобуліну – 47,77 г/л. Спостерігалось також зростання рівня С-реактивного білка – 84,03 мг/л, незначне підвищення альфа-фетопротеїну – 4,13 ОД/мл, феритину – 865 нг/мл, прокальцитоніну – 0,24 та аміаку – 104,4 мкмоль/л. ЗАС (07.05.2018): білка не виявлено, лейкоцити вкривають усе поле зору (лейкоцитурія), еритроцити незмінені – 3-5 у полі зору, еритроцити змінені – 1-3 у полі зору. Мікробіологічне дослідження сечі (14.06.2018) – ріст мікроорганізмів не виявлений.
Результати інструментальних методів дослідження: езофагогастродуоденоскопія – значне варикозне розширення вен стравоходу, які займають практично половину його просвіту, та портальна гастропатія з виразкою; на гістології матеріалу зі шлунка (20.05.2018) діагностовано хронічний гастрит без атрофії та кишкової метаплазії; результат тесту на Helicobacter pylori негативний.
Мультиспіральну комп’ютерну томографію виконували з метою виключення наявності гепатоцелюлярної карциноми та вогнища інфекції в черевній порожнині. Результати обстеження: асцит, спленомегалія, портальна гіпертензія, зміни паренхіми нирок, мікроліт лівої нирки, випіт у правій плевральній порожнині, що підтверджує діагноз декомпенсованого цирозу печінки.
Таким чином, дані анамнезу, огляду пацієнта, інструментальних і лабораторних досліджень допомогли встановити діагноз: ЦП вірусний С, стадія B-C за шкалою Чайлда – П’ю. MELD-SCORE – 15, CLIF-C ACLF Grade – 0, CLIF-C AD Score – 47. Портальна гіпертензія. Асцит. Правобічний транссудат. Варикозне розширення вен стравоходу 2 ступеня. Портальна гастропатія. Виразкова хвороба шлунка. Спленомегалія. Тромбоцитопенія. Печінкова енцефалопатія рецидивуюча, клас II, спричинена інфекцією сечових шляхів, запором. Сечокам’яна хвороба (мікроліт лівої нирки).
Призначене лікування:
- дієта з обмеженням солі до 2 г на добу;
- фуросемід 4 мл внутрішньовенно (в/в);
- спіронолактон 100 мг 2 р/добу;
- пропранолол 10 мг 4 р/добу із подальшим титруванням дози до максимально переносимої (у зв’язку з наявністю портальної гіпертензії та вираженим варикозним розширенням вен стравоходу з метою профілактики кровотечі);
- Дуфалак® 30 мл 3 р/добу до пом’якшення випорожнень, потім 15 мл 2 р/добу;
- рифаксимін 400 мг 3 р/добу 10 днів кожного місяця протягом 3 місяців (для зменшення проявів печінкової енцефалопатії).
Також у зв’язку з наявністю напруженого асциту, температури тіла до 37,3 °С, підвищених ШОЕ, рівня С-реактивного білка та прокальцитоніну до лікування додано цефотаксим 2 г в/в через кожні 12 год протягом 5 днів та 20% розчин альбуміну 100 мл в/в крапельно.
Наявність напруженого асциту зумовила необхідність проведення лапароцентезу, дренування черевної порожнини з аспірацією асцитичної рідини під контролем УЗД. Евакуація асциту проводилась фракційно протягом 8-10 год.
При цитологічному аналізі асцитичної рідини 10.05.2018 р. на фоні елементів крові виявлено пласти і групи клітин за типом мезотеліальних з ознаками проліферації та реактивних змін. Бактеріальний аналіз асцитичної рідини не виявив росту аеробних і факультативно-анаеробних мікроорганізмів. Такі дані свідчать про відсутність її інфікування.
На контрольному УЗД ОЧП від 11.05.2018 р. наявні ознаки структурних змін морфології печінки, портокавальні анастомози, демодуляція кровообігу по печінковій і портальній венах.
Після проведеного лікування загальний стан хворого покращився, показники крові та температура тіла нормалізувалися і пацієнт був виписаний зі стаціонару. Однак через місяць він знову звернувся зі скаргами на виражену загальну слабкість, підвищення температури тіла до 38,5 °С, часте сечовипускання (вночі до 10 разів).
Повторні лабораторні та інструментальні обстеження продемонстрували такі зміни. ЗАК: лейкопенія – 2,16 г/л, еритроцитопенія – 3,01 г/л, гемоглобін – 106 г/л, тромбоцитопенія – 28 г/л та підвищення ШОЕ – 41 мм/год. Біохімічний аналіз крові: підвищення рівня АЛТ – 55,88 ОД/л, загального білірубіну – 39,97 мкмоль/л (прямої фракції – 22,89 мкмоль/л). Протеїнограма: зниження рівня альбуміну – 31,41 г/л, підвищення глобуліну – 47,49 г/л. Відмічалося також зростання рівня С-реактивного білка – 43,91 мг/л. На УЗД ОЧП наявні ознаки ЦП та зміни в паренхімі нирок.
Пацієнта обстежив уролог, який додатково встановив загострення хронічного пієлонефриту.
На основі даних анамнезу й обстеження призначено:
- левофлоксацин 500 мг в/в 1 р/добу;
- 20% розчин альбуміну 100 мл в/в 1 р/добу;
- спіронолактон 100 мг 2 р/добу;
- пропранолол 10 мг 4 р/добу;
- Дуфалак® 15 мл 2 р/добу.
Після лікування стан пацієнта покращився, він був виписаний у задовільному стані, а нормалізація загального стану та функціональних показників печінки дозволила почати противірусну терапію.
Через рік, у вересні 2019 р., пацієнт почав скаржитися на загальну слабкість. При дообстеженні було виявлено, що його маса тіла збільшилась до 98 кг, а також відзначалось зростання рівня АЛТ та гамма-глутамілтранспептидази в біохімічному аналізі крові. Тоді до стандартного лікування було додано препарат Гептрал® (Abbott) за схемою степ-терапії (внутрішньовенні ін’єкції 500мг 1 р/добу 14 днів із подальшим переходом на пероральний прийом 1 таблетка 500 мг 2 р/добу протягом 2 місяців). Біохімічні показники крові нормалізувалися, і самопочуття хворого значно покращилося. При плановому повторному огляді в 2020 р. загальний стан пацієнта був задовільним. Дані лабораторних досліджень крові також були в межах норми.
Гептрал® – синтезований аналог ендогенної амінокислоти адеметіоніну, що міститься практично у всіх тканинах і рідинах організму, але найбільше в печінці та головному мозку. Адеметіонін діє як коензим і донор метильної групи у реакціях трансметилювання. Цей процес є невід’ємним при побудові подвійного фосфоліпідного шару мембрани клітин і сприяє її плинності. Важливо, що адеметіонін може проникати через гематоенцефалічний бар’єр і є важливою складовою синтезу нейромедіаторів та фосфатидилхоліну. Ця амінокислота є попередником в утворенні тіолових сполук (цистеїну, таурину, глутатіону, коензиму А та ін.). Глутатіон – найпотужніший антиоксидант у печінці, відіграє важливу роль у печінковій детоксикації.
Зниження біосинтезу ендогенного адеметіоніну характерне для всіх хронічних захворювань печінки. Зокрема, зменшення синтезу адеметіоніну впливає на появу неспецифічного симптому при захворюваннях печінки – патологічної втоми. Адеметіонін, який міститься в препараті Гептрал®, здатний поповнити цей дефіцит і сприяє нормалізації біохімічних процесів у печінці та головному мозку. Гептрал® чинить позитивний вплив та уповільнює патологічні процеси в печінці: запалення, процес фіброзування, злоякісну трансформацію. Крім того, впливаючи на шляхи проведення від печінки до головного мозку, препарат зменшує або усуває «печінкову» патологічну втому.
Отже, Гептрал® – препарат із подвійним фокусом дії на печінку та головний мозок: швидко й надовго знижує рівень печінкових проб та усуває патологічну втому і слабкість у пацієнтів із хронічними захворюваннями печінки із внутрішньопечінковим холестазом, включаючи цироз.
Бактеріальні інфекції є частим ускладненням у хворих на ЦП й асоційовані з високим рівнем смертності. Тому необхідно вчасно та правильно підібрати емпіричну антибіотикотерапію з урахуванням джерела інфекції, місця інфікування та можливих збудників.
Підготувала Роксоляна Денисюк
Тематичний номер «Гастроентерологія. Гепатологія. Колопроктологія» № 2 (60) 2021 р.
