21 травня, 2025

Сучасні стандарти діагностики, лікування та реабілітації неврологічних захворювань

За матеріалами науково-практичної конференції з міжнародною участю «Сучасні стандарти діагностики, лікування та реабілітації неврологічних захворювань»

Наприкінці березня відбулася науково-практична конференція з міжнародною участю «Сучасні стандарти діагностики, лікування та реабілітації неврологічних захворювань». Особливу увагу під час заходу було приділено питанням діагностики, лікування і реабілітації найпоширеніших соціально значущих нозологій: черепно-мозкової травми та її наслідків, мозкового інсульту, інсомнії, тривожних і депресивних розладів.

Хронічна ішемія мозку (ХІМ): нові можливості лікування

Завідувачка кафедри неврології, психіатрії, наркології та медичної психології Харківського національного університету ім. В.Н. Каразіна, заслужений діяч науки і техніки України, академік відділення охорони психічного здоров’я Академії вищої освіти України, заступник голови Української асоціації неврологів, психіатрів та наркологів України, віцепрезидент Української асоціації боротьби з інсультом, доктор медичних наук, професор Тамара Сергіївна Міщенко розповіла про нові можливості лікування ХІМ.

Населення світу старішає: кожному 10-му жителю планети – >60 років, при цьому ¾ людей літнього віку скаржаться на погіршення пам’яті [1-3]; частими скаргами також є запаморочення, нестійкість під час ходьби, загальна слабкість, астенія, порушення сну, які відповідають ХІМ. Вік – сильний фактор ризику численних хронічних захворювань, тому для пацієнтів літнього віку характерною є висока коморбідність. Поширеність останньої досягає 62% серед людей віком 65-74 роки та 82% серед осіб віком >85 років.

Клінічними ознаками ХІМ часто є маркери хвороби малих судин (ХМС) головного мозку. Нерідко остання розвивається без грубої клінічної симптоматики, але пізні стадії асоційовані з когнітивним зниженням, психоемоційними порушеннями, високим ризиком деменції та інсульту. Передбачається, що ХМС – часта причина депресії, судинної деменції, що робить значний вклад у розвиток змішаної деменції. ХМС є причиною майже 50% випадків мозкового інсульту [5].

До основних факторів ризику розвитку ХІМ належать артеріальна гіпер- і гіпотензія, цукровий діабет, метаболічний синдром, дисліпідемія, хвороби серця (фібриляція передсердь), системні гемодинамічні розлади, васкуліти, патологія системи крові [6]. За наявності декількох факторів серцево-судинного ризику ризик ХІМ збільшується. Наприклад, у разі поєднання артеріальної гіпертензії з цукровим діабетом ризик розвитку ХІМ збільшується в 6 разів, артеріальної гіпертензії з ішемічною хворобою серця – втричі. Оскільки ХІМ частіше виникає у людей літнього та старечого віку, здебільшого людина має декілька захворювань.

Клінічними маркерами ХМС є неврологічні розлади (порушення ходи та рівноваги, сфінктерні порушення, екстрапірамідні розлади, мозочкові порушення, псевдобульбарний синдром), а також зниження когнітивних функцій. Останні є облігатною основою ХІМ, виникають із самого початку захворювання, а вже при його прогресуванні можуть досягати рівня деменції.

Особливостями когнітивних порушень у хворих на ХМС головного мозку є поступовий початок захворювання; часто ці порушення мають латентний характер. Спостерігається неухильне зростання когнітивного дефіциту. Особливості цих порушень багато в чому залежать від локалізації та кількості «німих» інфарктів: переважає лобно-підкірковий профіль деменції з раннім розвитком регуляторних, когнітивних, емоційних і поведінкових розладів, включаючи депресію, апатичні прояви; нові осередки підсилюють когнітивний дефіцит. Когнітивні порушення поєднуються з підкірковим, пірамідним, вестибуло-атактичним та іншими синдромами [7].

Для ХІМ характерні такі нейрорадіологічні феномени (як і при ХМС), як наявність лакунарних інфарктів, «німих» інфарктів, лейкоареоз, церебральна атрофія, мікрокрововиливи, розширення периваскулярних просторів.

Діагностика ХІМ передбачає проведення ретельного клініко-неврологічного обстеження, психодіагностичних досліджень (за потреби – дуплексного сканування судин голови та шиї), але одним з основних методів, які підтверджують діагноз, є проведення нейровізуалізації (комп’ютерної томографії або магнітно-резонансної томографії) головного мозку і біохімічних досліджень.

Мета лікування пацієнтів із ХІМ – знизити ризик розвитку мозкового інсульту, запобігти прогресуванню деменції, поліпшити якість життя хворих шляхом лікування неврологічних симптомів і синдромів. Згідно із зазначеною стратегією, терапія ХІМ передбачає корекцію факторів серцево-судинного ризику, соматичної патології, неврологічних симптомів і синдромів, поліпшення мозкової перфузії, корекцію емоційних порушень, профілактику повторних тромботичних ускладнень, нейропротекторну терапію, вплив на ендотеліальну дисфункцію.

Спікерка звернула увагу на один з основних патогенетичних механізмів розвитку ХІМ – гіпоперфузію, яка виникає у таких пацієнтів. У цьому випадку ефективним є застосування препаратів вазоактивної дії, до яких належить вінпоцетин. Ішемія порушує роботу гематоенцефалічного бар’єра, що супроводжується набряком і запаленням у зоні ішемічного ушкодження. Препарат чинить вазоактивну, нейропротекторну дію, крім того, є інгібітором нейрозапалення (як установлено останніми роками); має позитивний вплив за порушень сну й афективних розладів.

Слід розуміти, що патофізіологія ХІМ є багатофакторною; всі зусилля модифікувати перебіг захворювання не досягли своєї мети, тому на сьогодні в Управлінні з контролю за якістю продуктів харчування та лікарських засобів США (FDA) не зареєстровано жодного препарату для лікування «малих» когнітивних розладів. Водночас ринок фармацевтичних препаратів активно розвивається, з’являються нові препарати, а деякі з них уже довели свою ефективність. У пошуку нових способів лікування досліджено субстанцію грибного походження на прикладі псилоцибіну при депресії, хворобі Альцгеймера, ішемічному інсульті, когнітивних порушеннях. Базидіоміцети привернули увагу дослідників саме як міметики нейротрофічних факторів – фактора росту нервів (NGF), нейротрофічного фактора мозку (BDNF) і нейротрофіну‑3 грибного походження. Екстракт герицію гребінчастого (Hericium erinaceus) традиційно використовувався в східній медицині та слугував стандартом при реабілітації після інсульту в країнах Азії; згодом його почали вивчати за хвороби Альцгеймера й інших захворювань. Він доведено стимулює синтез NGF у головному мозку. Наразі екстракт Hericium erinaceus перебуває в епіцентрі міжнародних досліджень: лише з початку 2025 р. опубліковано >1000 наукових робіт.

Показано, що вживання Hericium erinaceus протягом 12 тижнів значно покращує когнітивні функції та запобігає їхньому погіршенню, за даними мінішкали оцінки психічного статусу. Зроблено висновок, що пероральний прийом зазначеного екстракту є безпечним і зручним методом профілактики деменції [8, 9]. За результатами експериментального дослідження, еринацин А, який входить до складу Hericium erinaceus, збільшує концентрацію NGF у головному мозку, стимулює нейрогенез, пригнічує апоптоз [10]. У подвійному сліпому плацебо-контрольованому дослідженні за участю пацієнтів із легкими когнітивними порушеннями було відмічено достовірне покращення когнітивних функцій у групі Hericium erinaceus на 8-му тижні спостереження (рис. 1) [11].

Рис. 1. Достовірне покращення на 17% руху, пам’яті та рівня самообслуговування на фоні застосування Hericium erinaceus [11]
Примітки: *** p<0,001 порівняно з попереднім тижнем; ## p<0,05 порівняно з плацебо.

В Україні екстракт Hericium erinaceus представлений, зокрема, у формі дієтичної добавки Цеброфіт® – комплексу ериноцинів грибного походження з низькою молекулярною масою, який активно проникає через ГЕБ та активує нейротрофічні процеси, сприяє відновленню нейронних зв’язків у головному мозку у хворих із когнітивними порушеннями, після цереброваскулярних катастроф та інсульту. Технологія екстракції запатентована у Чеській Республіці, повний цикл виробництва продукту здійснюється в Європейському Союзі.

Вісь «мікробіота – кишечник – мозок» і нервово-психічні захворювання: що відомо?

Завідувачка кафедри неврології, психіатрії та фізичної реабілітації Київського медичного університету, доктор медичних наук, професор Оксана Олегівна Копчак поділилася сучасними науковими даними щодо взаємозв’язку мікробіоти кишечнику (МК) та стану нервової системи, а також розглянула, як зміни мікробіому можуть впливати на розвиток психічних, неврологічних розладів та які перспективи це відкриває для пошуку нових методів лікування.

Останніми роками значно зросла кількість людей, які страждають через нервово-психічні розлади, як-от тривога, депресія. Доведено, що кишкова мікробіота (особливо бактероїди) впливає на психічне здоров’я. Вісь «мікробіота – кишечник – мозок» і дисбактеріоз кишечнику можуть пов’язуватися з виникненням та прогресуванням психічних розладів. Саме тому надзвичайно важливим є пошук нових стратегій профілактики та лікування нервово-психічних розладів.

Вісь «мікробіота – кишечник – мозок» – двоспрямована система, в якій комунікації відбуваються через нервові, гормональні, метаболічні, імунологічні шляхи.

Мікробіота чинить вплив на синтез, експресію та обіг нейромедіаторів (серотоніну, ГАМК) і BDNF, захист кишкового бар’єра, цілісність щільних з’єднань, забезпечує модуляцію сенсорних аферентів кишечнику, впливає на бактеріальні метаболіти, регуляцію імунітету слизової оболонки. Мозок, своєю чергою, також впливає на мікробіоту через зміни вироблення слизу та біоплівки, моторики, проникності кишечнику й імунної функції.

За хронічного стресу виникає глюкокортикоїдна резистентність, відбувається активація симпатичної нервової системи, що спричиняє запалення. Прозапальний алостатичний стан негативно відображається на функціонуванні нейромедіаторних систем глутамату, кінуреніну, дофаміну, серотоніну в ділянках мозку, що відповідають за регуляцію емоцій та афекту; в пацієнтів виникають симптоми тривоги, депресії.

Хронічний стрес сприймається організмом як загроза, що зумовлює активацію гіпоталамо-гіпофізарно-надниркової системи та збільшення вивільнення кортизолу. Останній, своєю чергою, негативно визначається на щільних контактах між епітеліальними клітинами кишечнику; це порушує кишечний бар’єр. Водночас відбувається активація місцевої імунної системи, активні мастоцити та лімфоцити виділяють прозапальні цитокіни, що посилює запалення. Це змінює перистальтику кишечнику, знижує вироблення муцину, що негативно впливає на мікробіоту та зумовлює дисбактеріоз. Зміна складу мікробіоти спричиняє зменшення кількості бактерій, що синтезують нейромедіатори. Своєю чергою, запальна реакція активує чутливі нейрони кишкової нервової системи; через блукаючий нерв сигнали надходять до центральної нервової системи. Коли сигнали про запалення досягають мозку, гіпоталамус реагує на це, як на нову загрозу, що значніше посилює продукування кортизолу. Отже, хронічний стрес створює хибне коло, яке зумовлює порушення функціонування осі «мікробіота – кишечник – мозок».

Мікробіом відіграє суттєву роль у виникненні неврологічних і психічних розладів. Мікробне різноманіття змінюється в пацієнтів із хворобою Альцгеймера. МК взаємодіє з мозком через вироблення коротколанцюгових жирних кислот, які можуть позитивно впливати на певні прояви хвороби Альцгеймера, зменшуючи секрецію прозапальних цитокінів, знижуючи накопичення амілоїду-β, пригнічуючи оксидативний стрес і продукування активних форм кисню, модулюючи вивільнення ацетилхоліну, зменшуючи надмірне фосфорилювання тау-білка, підвищуючи синаптичну пластичність.

Ще одне захворювання, за якого важлива роль осі «мікробіота – кишечник – мозок», – мігрень. Зміни симпатичної та парасимпатичної активності та МК, опосередковані різними цитокінами, гормонами, нейромедіаторами, сприяють розвитку мігрені, а також захворювань шлунково-кишкового тракту. Саме тому останнім часом пре- та пробіотики стали центром уваги в лікуванні мігрені, оскільки МК може впливати на центральну нервову систему за допомогою різних механізмів. Вживання пре- та пробіотиків може допомогти відновити та підтримувати здорову МК, отже, вплинути на частоту і тяжкість мігрені.

Описано модель патогенезу хвороби Паркінсона, що походить з кишечнику та зумовлена запаленням. У сприйнятливих людей запальні тригери ініціюють імунні реакції у кишечнику, які негативно впливають на мікробіоту, підвищують проникність кишкової стінки, індукують підвищену експресію, а також агрегацію α-синуклеїну. Синуклеїнопатія може передаватися з кишечнику до мозку через блукаючий нерв, а хронічне запалення і проникність кишечнику сприяють системному запаленню, яке може збільшити проникність гематоенцефалічного бар’єра. Запалення кишечнику, системне запалення та патологічні зміни в мозку сприяють розвитку нейрозапалення, котре спричиняє нейродегенерацію, характерну для хвороби Паркінсона.

Дисбіоз МК також є потенційним фактором ризику розвитку розсіяного склерозу. Результати нещодавніх досліджень продемонстрували, що пацієнти із розсіяним склерозом мають інший склад МК порівняно зі здоровими особами. Отже, орієнтація на МК може сприяти розробленню нових терапевтичних стратегій.

Також показано, що пацієнти із тривожністю мали нижчий показник різноманітності МК. Кишкові патогени, як-от Campylobacter jejuni, також можуть посилювати тривожність, тоді як окремі види родів Lactobacillus і Bifidobacterium мають анксіолітичну дію, а це свідчить про те, що спрямування МК на ці корисні мікроорганізми може бути перспективним підходом для профілактики тривожності. В майбутньому слід провести більше досліджень на видовому рівні МК з урахуванням того, що різні види в одних і тих самих родах можуть виконувати різноманітні чи навіть протилежні функції щодо тривожності.

МК у людей з депресією відрізняється за складом і чисельністю від мікробіоти здорових осіб. На рівні родини певні види кишкової мікробіоти позитивно (деякі негативно) корелюють з депресією. Крім того, дисбактеріоз кишкової мікробіоти може бути вирішальним фактором у патогенезі депресії через вплив на експресію білків у тканинах, пов’язаних з віссю «кишечник – мозок». Отже, МК може бути новою мішенню для профілактики та лікування депресії.

Показано, що пробіотик Lactiplantibacillus plantarum P8 полегшує стрес і занепокоєння, водночас покращуючи пам’ять, когнітивні здібності в стресових умовах у дорослих людей [12]. Крім того, Lactiplantibacillus plantarum P8 може зменшити симптоми депресії, рівень втоми, коркового збудження та покращувати якість сну [13].

Церебро-біотик – комплекс нейротропних лактобактерій, розроблений в Іспанії. В 1 стіку дієтичної добавки міститься 400 МО вітаміну D та 1 млрд пробіотичних штамів L. plantarum CECT7485 і L. brevis CECT7480, які були спеціально підібрані за їхніми корисними властивостями для сприяння покращенню розумової діяльності дорослих і дітей (покращення пам’яті та процесу мислення), психічного здоров’я за таких станів, як стрес, тривога, депресія, когнітивні порушення. Lactobacillus brevis виробляють нейромедіатори ГАМК і дофамін, впливають на настрій та розумову діяльність. За результатами багаторічних досліджень, штам L. brevis CECT 7480 є найефективнішим щодо продукції ГАМК і дофаміну (рис. 2) [14]. Також Lactobacillus plantarum продукують поліфосфатні гранули, ацетилхолін; підсилюють бар’єрну функцію кишечнику; зменшують запалення.

Рис. 2. Продукція дофаміну і ГАМК різними бактеріями [14]

Отже, на підтримання здоров’я людини загалом, а також нервово-психічного стану значною мірою впливає МК; дослідження мікробіому стрімко просунулися, особливо в сенсі того, як він біологічно функціонує при нервово-психічних розладах. Необхідне подальше вивчення захисного впливу дієтичних натуральних і функціональних продуктів харчування для профілактики та лікування нервово-психічних розладів. Контроль рівня стресу та вплив на його прояви відіграє важливу роль у відновленні зв’язків між МК і мозком.

Список літератури знаходиться в редакції.

Підготувала Віталіна Хмельницька

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 7 (593), 2025 р

Номер: Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 7 (593), 2025 р