26 грудня, 2020
Синдроми при декомпенсованому цирозі печінки: у фокусі уваги варикозне розширення вен стравоходу
Одним із небезпечних ускладнень цирозу печінки (ЦП) є розвиток портальної гіпертензії з формуванням варикозного розширення вен (ВРВ) стравоходу, що є потенційним джерелом кровотечі та причиною високої летальності. Про сучасну стратегію запобігання розвитку кровотеч у пацієнтів із ВРВ стравоходу та чіткий план дій у такій ситуації розповіла керівник гастроцентру клініки «Оберіг», професор кафедри внутрішньої медицини № 3 Національного медичного університету імені О.О. Богомольця, доктор медичних наук Галина Анатоліївна Соловйова в рамках Школи цирозу, яка проходила 30 вересня 2020 року в онлайн-режимі.
Портальна гіпертензія належить до синдромів декомпенсації при ЦП, одним із проявів якого є формування ВРВ стравоходу. Важливим елементом у веденні пацієнтів із хронічними захворюваннями печінки (ХЗП) є скринінг ВРВ стравоходу за допомогою ендоскопічного дослідження.
Відповідно до положень консенсусу Бавено VI скринінгову ендоскопію рекомендовано проводити пацієнтам із жорсткістю печінки більше 20 кПа (за результатами еластографії) та кількістю тромбоцитів <150 тис. (або пацієнтам з наявністю портокавального анастомозу, підтвердженого візуалізаційними методами дослідження). У разі відсутності ВРВ стравоходу рекомендовано проводити профілактичну ендоскопію кожні 2 роки при прогресуючому ураженні печінки та кожні 3 роки при досягненні контролю над захворюванням. За наявності ВРВ стравоходу малих розмірів скринінгове ендоскопічне дослідження потрібно проводити 1 раз на рік у разі прогресування патології печінки та кожні 2 роки – для спостереження за перебігом захворювання. Важливе значення у лікуванні пацієнтів із компенсованим ЦП та ВРВ малих розмірів мають неселективні бета-блокатори (НСББ), прийом яких зменшує кількість декомпенсацій, покращує перебіг патології та виживаність, особливо у пацієнтів, у яких через рік після лікування НСББ градієнт тиску в печінковій вені зменшився на >10% від початку чи складав <10 мм рт. ст.
Згідно з консенсусом Бавено VI, первинна профілактика кровотечі шляхом призначення НСББ чи проведення ендоскопічного лігування може бути ініційована у випадку наявності ВРВ середніх та великих розмірів, чи малих ВРВ з «червоними знаками», чи ЦП класу С (за шкалою Чайлда – П’ю).
У разі виникнення кровотечі з ВРВ стравоходу у пацієнтів із ЦП важливо ретельно дотримуватися чітких настанов, що базуються на засадах доказової медицини. Згідно з рекомендаціями європейських гастроентерологів (United European Gastroenterology, UEG) 2018 р., тактика лікування хворих із гострою кровотечею з ВРВ стравоходу полягає у відновленні нормального об’єму циркулюючої крові шляхом введення кристалоїдів та колоїдів. Трансфузія еритроцитарної маси показана у випадку зниження рівня гемоглобіну менше 70 г/л. Важливою складовою лікування пацієнтів із кровотечею є боротьба з бактеріальною інфекцією, яка підвищує ризик смертності. Для запобігання цьому рекомендовано призначати фторхінолони (наприклад, норфлоксацин по 400 мг 2 рази на день). Проте у пацієнтів із прогресуючим ЦП, високою фторхінолонорезистентністю та попередньою профілактикою фторхінолонами необхідно використовувати антибіотик цефтріаксон у дозі 1 г/добу. Специфічна гемостатична терапія полягає у застосуванні кровозупинних лікарських засобів (терліпресину, октреотиду, соматостатину) протягом 3-5 днів чи у проведенні ендоскопічного лігування в перші 12 годин від початку кровотечі. Незважаючи на такі заходи, 20-30% пацієнтів із тяжким захворюванням печінки залишаються рефрактерними до лікування. У цієї групи хворих для зупинки кровотечі можна використовувати зонд Блекмора – Сенгстакена. Крім того, таким пацієнтам показане встановлення транс’югулярного внутрішньопечінкового портокавального шунта.
Після виписки хворого зі стаціонару потрібно призначати профілактику повторних кровотеч. Комбінація НСББ та ендоскопічного лігування судин є найбільш ефективним способом запобіганння розвитку кровотеч порівняно з використанням тільки одного з зазначених методів.
Кровотеча з ВРВ стравоходу є загрозливим для життя ускладненням, що зумовлює необхідність впровадження профілактичних заходів, які включають своєчасне та повне обстеження і застосування сучасних медикаментів.
Клінічний випадок
Пацієнт З., 57 років.
Скарги: давлячий біль у животі справа та зліва, який посилюється перед актом дефекації та після їди, метеоризм, запори, швидка втомлюваність, збільшення розмірів живота.
Анамнез захворювання: пацієнт вважає себе хворим з лютого 2018 року – з моменту появи набряку гомілок. Звернувся до кардіолога. Було проведено ряд лабораторних та інструментальних досліджень. Результати ехокардіографії та електрокардіографії в межах норми. При проведенні ультразвукового дослідження (УЗД) органів черевної порожнини виявлено дифузні зміни печінки, асцит, спленомегалію, пієлонефрит. У загальному аналізі крові (ЗАК) відмічалося підвищення швидкості осідання еритроцитів (ШОЕ), у загальному аналізі сечі (ЗАС) – протеїнурія, лейкоцитурія, еритроцитурія. Тест на HBsAg негативний, виявлені антитіла до гепатиту С. Призначена комплексна загальна терапія, після якої стан хворого не покращився.
07.05.2018 р. хворий вдруге звернувся за медичною допомогою. При обстереженні загальний стан – середнього ступеня тяжкості, вбачається наявність асциту, набряк та трофічні зміни шкіри на гомілках.
Результати лабораторних досліджень: ЗАК 07.05.2018 – лейкопенія 3,42 г/л, еритроцитопенія 3,77 т/л, глобулін 129 г/л, тромбоцитопенія 54 г/л та підвищення ШОЕ – 95 мм/год.
ЗАС 07.05.2018 – білок не виявлено, лейкоцити вкривають усе поле зору (лейкоцитурія), еритроцити незмінені – 3-5 у полі зору, еритроцити змінені – 1-3 у полі зору.
Мікробіологічне дослідження сечі 14.06.2018 – ріст мікроорганізмів не виявлений.
Біохімічний аналіз крові 07.05.2018 – підвищення рівня аспартатамінотрансферази 140,12 Од/л, аланінамінотрансферази 68,3 Од/л, лужної фосфатази 168,63 Од/л, лактатдегідрогенази 296,47 Од/л, загального білірубіну 46,27 мкмоль/л (прямої фракції – 27,93 мкмоль/л), у коагулограмі – зниження протромбінового індексу 66,1%, підвищення протромбінового часу 18,0 с та міжнародне нормалізоване співвідношення 1,54, у протеїнограмі – зниження альбуміну 27,77 г/л, підвищення глобуліну 47,77 г/л. Відмічалося також зростання С-реактивного білка 84,03 мг/л, незначне підвищення альфа-фетопротеїну 4,13 Од/мл, феритину 865 нг/мл, прокальцитоніну 0,24 та аміаку 104,4 мкмоль/л.
Інструментальна діагностика: ендоскопія ШКТ – виявлено ВРВ стравоходу та дефекти слизової оболонки шлунка (тест на хелікобактер пілорі виявився негативним), що свідчить про портальну гастропатію.
Мультиспіральна комп’ютерна томографія: у зв’язку з виявленням підвищеного рівня альфа-фетопротеїну був проведений скринінг гепатоцелюлярної карциноми, яка не була виявлена, проте наявні ознаки декомпенсованого ЦП (асцит, спленомегалія, портальна гіпертензія, зміни паренхіми нирок, мікроліт лівої нирки, випіт у правій плевральній порожнині).
Діагноз: ЦП вірусний С, стадія B-C за шкалою Чайлда – П’ю. MELD-SCORE – 15, CLIF-C ACLF Grade – 0, CLIF-C AD Score – 47. Портальна гіпертензія. Асцит. Правосторонній транссудат. ВРВ стравоходу II ступеня. Портальна гастропатія. Виразка шлунка. Спленомегалія. Тромбоцитопенія. Печінкова енцефалопатія, рецидивуюча, клас II, спричинена інфекцією сечовивідних шляхів, запором. Сечокам’яна хвороба (мікроліт лівої нирки).
Лікування:
- дієта з обмеженням солі до 2 г/добу;
- фуросемід 4,0 внутрішньовенно (в/в);
- спіронолактон 100 мг 2 рази на добу;
- пропранолол 10 мг 4 рази на добу із подальшим титруванням до максимально переносимої дози (у зв’язку з наявністю портальної гіпертензії та вираженим ВРВ стравоходу);
- дуфалак 15 мл 2 рази на день до пом’якшення випорожнень;
- рифаксимін 400 мг 3 рази на добу 10 днів кожного місяця протягом 3 місяців (для зменшення проявів печінкової енцефалопатії);
- цефотаксим 2 г в/в кожні 12 годин протягом 5 днів (у зв’язку з наявністю асциту, підвищенням ШОЕ, СРБ та прокальцитоніну);
- альбумін 20% 100,0 в/в крапельно;
- лапароцентез, дренування черевної порожнини з аспірацією асцитичної рідини під контролем УЗД.
При цитологічному аналізі асцитичної рідини 10.05.2018 на фоні елементів крові виявлено пласти і групи клітин по типу мезотеліальних з ознаками проліферації та реактивних змін. Бактеріальний аналіз асцитичної рідини росту аеробних і факультативно-анаеробних мікроорганізмів не виявив.
Доплерографія портальної вени: ознаки синдрому портальної гіпертензії печінкового типу, колатерального кровообігу по реканалізованій пупковій вені і коротким венам шлунка.
За рішенням консиліуму за участю гастроентеролога, інфекціоніста, лікаря УЗД та уролога противірусну терапію призначено не було через високий ризик для пацієнта з синдромом портальної гіпертензії з гіперспленізмом і прогресуючою тромбоцитопенією на тлі гіпопротромбінемії та гіпоальбумінемії. Після лікування хворого було виписано у стабільному стані. У жовтні 2018 р. проведена успішна противірусна терапія.
У вересні 2019 р. загальний стан хворого погіршився: наявна виражена астенія, патологічна втома, зростання рівня печінкових проб. Пацієнту проведено корекцію лікування з додаванням до стандартної терапії препарату Гептрал® (Abbott), який пацієнт приймав протягом 3-6 місяців. При повторному огляді у лютому 2020 р. було відзначено, що загальний стан пацієнта значно покращився.
Сьогодні у лікуванні патології печінки із внутрішньопечінковим холестазом (ВПХ) важливе місце належить плейотропній молекулі адеметіоніну, яка присутня в усіх живих клітинах організму людини та бере участь у 85% реакцій метилювання, що протікають в організмі людини.
Гепатоцелюлярна концентрація адеметіоніну є вкрай важливою для забезпечення мітохондріальної функції, боротьби з оксидативним стресом, синтезу фосфатидилхоліну (бере участь у відновленні структури мембран гепатоцитів), глутатіону (важливий антиоксидант), таурину (сприяє виведенню токсичних жовчних кислот) та нейромедіаторів (зменшує прояви втоми). При хронічному пошкодженні печінки на всіх етапах патологічних змін знижується синтез ендогенного адеметіоніну. Тому для повноцінного функціонування великої кількості важливих біохімічних процесів в організмі людини у пацієнтів із ХЗП важливо до складу комплексної терапії включити екзогенний адеметіонін (препарат Гептрал®).
Порушення синтезу ендогенного адеметіоніну також призводить до зменшення продукції протизапальних цитокінів (інтерлейкіну-10) та збільшення синтезу прозапальних цитокінів (фактора некрозу пухлин-α), що впливає на ДНК-метилювання та клінічно супроводжується розвитком вираженої втоми у пацієнта. Введення препарату Гептрал® забезпечує регуляцію дисбалансу цитокінів та зменшує прояви патологічної втоми у пацієнтів із ХЗП з ВПХ. Відмінною особливістю цього лікарського засобу є його подвійний фокус дії та нейропротективні властивості.
Результати мультицентрового сліпого плацебо-контрольованого дослідження свідчать про вплив адеметіоніну на зниження рівня АЛТ, АСТ (маркерів цитолізу) та зменшення ознак ВПХ (свербежу, втоми) вже на 7 день від початку застосування лікарського засобу у пацієнтів із ХЗП із ВПХ (M. Frezza et al., 1990).
Одним із важливих завдань при призначенні екзогенного адеметіоніну є вплив на ознаки запалення та фіброзу, забезпечення покращення клінічного стану пацієнта та роботи головного мозку. Гептрал® сприяє зниженню рівня печінкових проб і патологічної втоми, що допомагає більш швидкому відновленню пацієнтів із ХЗП з ВПХ. Гептрал® рекомендовано застосовувати як степ-терапію, яка передбачає в/в чи внутрішньом’язове введення у дозі 500-1000 мг (1-2 флакони) протягом 14 днів із подальшим переходом на пероральний прийом по 500 мг 2-3 рази на добу протягом 8 тижнів.
Отже, чітке дотримання сучасних настанов ведення пацієнтів із ЦП та ВРВ стравоходу дозволяє зменшити ймовірність розвитку декомпенсацій, життєво небезпечних кровотеч та смерті.
Підготувала Ірина Неміш
Тематичний номер «Гастроентерологія. Гепатологія. Колопроктологія» № 4 (58) 2020 р.
