27 березня, 2021
Цироз печінки. Синдроми при декомпенсованому цирозі. Менеджмент асциту
Асцит є найчастішим ускладненням цирозу печінки (ЦП). Його розвиток асоційований із несприятливим прогнозом і зниженням якості життя пацієнта. У рамках «Школи цирозу» на медичній освітній платформі для лікарів «Гіппократ» вичерпними знаннями стосовно ведення пацієнтів із асцитом поділилася з онлайн-слухачами професор кафедри внутрішньої медицини стоматологічного факультету Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця (м. Київ), керівник Гастроцентру клініки «Оберіг», доктор медичних наук Галина Анатоліївна Соловйова. У своїй доповіді на прикладі клінічного випадку вона коротко розповіла про патогенез асциту, причини його виникнення, класифікацію, діагностичні можливості та лікування.
Асцит – найбільш часте ускладнення ЦП, яке розвивається у пацієнтів із декомпенсацією захворювання з частотою 5-10% на рік. Асцит суттєво впливає на стан хворих внаслідок зниження якості життя, зменшення моторики та споживання їди, часто призводить до госпіталізації, вимагає хронічного лікування, є безпосередньою причиною розвитку багатьох ускладнень. Причиною патології у 80% випадків є ЦП, проте у 15-20% пацієнтів асцит розвивається в результаті злоякісних пухлин, тромбозу, туберкульозу, застійної серцевої недостатності, мікседеми, нефротичного синдрому, панкреатиту.
Патогенез асциту пов’язаний із вазодилатацією судин черевної порожнини, що призводить до зниження ефективного артеріального кровотоку органів, особливо нирок, із наступною компенсаторною активацією симпатоадреналової та ренін-ангіотензин-альдостеронової систем. Затримка води та натрію нирками зумовлює збільшення позаклітинного об’єму рідини і формування асциту й набряків. Молекулярні механізми, які відповідають за вазодилатацію артеріол внутрішніх органів, включають посилене виробництво ендотелієм судинорозширювальних речовин, таких як оксид азоту, монооксид вуглецю, простациклін, ендоканабіноїди. Нещодавно стало відомо, що у пацієнтів із ЦП, зумовленим аномальною бактеріальною транслокацією, зміни у мікробіомі та підвіщена кишкова проникність відповідальні за феномен аномальної бактеріальної транслокації (patogen associated molecular pattern, РАМР). Подібну роль відіграють інші молекули (danger associated molecular patterns, DAMP), які вивільняються хворою печінкою через локальне запалення клітинного апоптозу та некрозу (J. Hepatol, 2018).
За класифікацією Міжнародного клубу асциту (International Ascitis Club, IAC) розрізняють неускладнений, рефрактерний та рецидивуючий асцит. Неускладнений асцит не пов’язаний із гіпонатріємією, рефрактерністю до діуретиків, гострим пошкодженням нирок чи спонтанним бактеріальним перитонітом. Відповідно до критеріїв IAC, рефрактерний асцит визначається як асцит, який не піддається корекції або ранній рецидив якого неможливо попередити через недостатню відповідь на терапію. Прогноз для пацієнтів із рефрактерним асцитом є неблагополучним, для таких хворих слід розглянути можливість проведення трансплантації печінки. Рецидивуючий асцит – асцит, який повторюється 3 або більше разів протягом 12 місяців попри дієту з обмеженням вмісту солі та адекватну діуретичну терапію.
Тактика ведення пацієнта з асцитом безпосередньо залежить від ступеня його вираженості. Розрізняють 3 ступені неускладненого асциту:
I – незначне накопичення вільної рідини в черевній порожнині виявляється лише при ультразвуковому дослідженні (УЗД) та не вимагає лікування;
II – характерне помірне симетричне збільшення розмірів живота, терапія включає обмеження натрію та застосування діуретиків;
III – проявляється масивним асцитом із вираженим напруженням черевної стінки, лікування включає парацентез великого об’єму, після якого обмежують вживання натрію та призначають терапію діуретиками (окрім пацієнтів із рефрактерним асцитом).
Доведено, що час проведення діагностичного парацентезу при ЦП впливає на прогноз захворювання. Діагностичний парацентез, виконаний не пізніше ніж через 12 годин від початку госпіталізації, може покращити короткочасну виживаність, зменшити летальність серед госпіталізованих пацієнтів. При дослідженні асцитичної рідини необхідно провести обов’язкові та додаткові лабораторні проби. Обов’язкові тести включають визначення кількості лейкоцитів із підрахунком кількості нейтрофілів, вимірювання концентрації альбуміну, загального білка, посів на мікрофлору біля ліжка хворого. Додаткові дослідження, такі як визначення активності амілази, глюкози, білірубіну, лактатдегідрогенази (ЛДГ), цитологічне дослідження, ПЛР та бактеріологічне дослідження на мікобактерії, слід проводити лише тоді, коли діагноз неясний, або при наявності клінічних підозр на захворювання підшлункової залози, злоякісні новоутворення, туберкульоз, перфорацію кишечнику чи жовчної протоки, вторинний перитоніт.
Терапія основного захворювання є обов’язковою складовою менеджменту асциту. Лікувальна тактика неускладненого асциту залежить від ступеня його вираженості. Враховуючи відсутність наукових даних, які підтверджують вплив лікування на природний перебіг та прогноз асциту I ступеня, медикаментозна терапія не призначається. Терапевтичні заходи при асциті II ступеня включають помірне обмеження споживання натрію (80-120 ммоль/день або 4,6-6,9 г солі/день), що відповідає дієті без додаткового досолювання з униканням вживання напівфабрикатів, а у разі відсутності ефекту – підвищення ниркової екскреції за допомогою пероральних діуретиків. Варто уникати дієти з дуже низьким вмістом солі (<40 ммоль/день) через потенційну можливість розвитку гіпонатріємії та ниркової недостатності.
У пацієнтів із ЦП затримка натрію нирками пов’язана із вторинним гіперальдостеронізмом. Тому при первинному епізоді асциту використовують антагоністи альдостерону в початковій дозі 100 мг/добу з поетапним збільшенням кожні 72 год до максимальної дози 400 мг/добу. За відсутності відповіді на високі дози антагоністів альдостерону або розвиток гіперкаліємії додатково призначають фуросемід 40-160 мг/добу. Для пацієнтів із тривалим або рецидивуючим асцитом найбільш адекватною схемою терапії є комбінація антагоністів альдостерону 100-200 мг/добу і фуросеміду 40 мг/добу. В усіх випадках доза діуретиків повинна бути скоригована для досягнення швидкості втрати маси тіла, що не перевищує 0,5 кг/добу у хворих без периферичних набряків і 1 кг/добу – при наявності периферичних набряків. У пацієнтів із масивним асцитом III ступеня терапією 1-ї лінії є об’ємний парацентез (LVP), який необхідно проводити разом із введенням альбуміну для попередження циркуляторної дисфункції при видаленні понад 5 л асцитичної рідини. Після LVP пацієнти повинні отримувати мінімальну дозу діуретиків, необхідну для запобігання реакумуляції асциту, дієтичне обмеження споживання натрію. Діагноз рефрактерний асцит базується на оцінці відповіді на сечогінні препарати та обмеження споживання солі протягом щонайменше 1 тижня. Методи лікування резистентного асциту включають повторні LVP із призначенням альбуміну, тривалу терапію діуретиками (у разі, якщо вони ефективні в стимулюванні натрійурезу понад 30 ммоль/добу), введення транс’югулярних внутрішньопечінкових портосистемних шунтів (TIPS) і трансплантацію печінки. TIPS ефективна для менеджменту рефрактерного асциту, але асоційована з високим ризиком розвитку печінкової енцефалопатії. Щоб уникнути ускладнень, індукованих діуретиками (ниркової недостатності, печінкової енцефалопатії, порушення електролітного обміну, формування гінекомастії, м’язових спазмів), хворим має бути забезпечений частий клінічний і біохімічний моніторинг.
Клінічний випадок
Пацієнт З., 57 р., звернувся до клініки 7.05.2018 зі скаргами на стискальний біль у правій та лівій частинах живота, що посилювався перед актом дефекації та після їди, на відрижку повітрям, здуття живота, запори. Дефекація регулярна, щоденна, випорожнення тверді, відчуття тяжкості при дефекації, слабкість, втомлюваність, збільшення розмірів живота.
З анамнезу відомо, що вважає себе хворим з лютого 2018 р., коли з’явилися набряки гомілок, із приводу чого звернувся до кардіолога. За місцем проживання були проведені лабораторні та інструментальні обстеження. Пацієнт отримував неспецифічну терапію препаратами, які містять фосфоліпіди та гліциризинову кислоту, спіронолактон, фуросемід, калію аспарагінат та магнію аспарагінат, нітроксолін, омепразол. Без покращень.
На час звернення до клініки у травні 2018 р. надав результати останніх діагностичних обстежень: при УЗД виявлено асцит, спленомегалію, лімфаденопатію, дифузні зміни печінки; аналіз крові показав тромбоцитопенію, підвищення швидкості осідання еритроцитів (ШОЕ), підвищений рівень білірубіну, тимолової проби, лужної фосфатази (ЛФ), аспартатамінотрансферази (АСТ), незначне зростання аланінамінотрансферази (АЛТ), γ-глутамілтранспептидази (ГГТП), загальний білок та креатинін були у межах норми; у загальному аналізі сечі – лейкоцитурія, еритроцитурія, протеїнурія. З анамнезу відомо, що діагноз вірусний гепатит С пацієнту встановлений у 2018 р., венеричні захворювання заперечує, курить близько 30 років, алкоголь не вживає. Об’єктивно: загальний стан середньої тяжкості, шкірні покриви бліді з іктеричним відтінком, периферійні лімфовузли не збільшені, конституція нормостенічна, набряки гомілок, трофічні зміни на шкірі гомілок. Зріст 182 см, маса тіла 102 кг, індекс маси тіла (ІМТ) 30,9 кг/м2, пульс 64 уд/хв, артеріальний тиск (АТ) 120/80 мм рт. ст., тони серця ритмічні, середньої звучності, дихання жорстке, ослаблене в нижніх відділах правої легені, справа – притуплення перкуторного звуку, ковтання та проходження їжі по стравоходу вільне, язик чистий, вологий, живіт збільшений за рахунок рідини, асцит, сечовиділення вільне, безболісне, запори.
Попередній діагноз: цироз печінки вірусний С, стадія В-С за шкалою Чайлд – П’ю. Портальна гіпертензія, асцит. Варикозне розширення вен стравоходу II ступеня під питанням. Печінкова енцефалопатія, клас II, рецидивуюча, спровокована (пієлонефрит? Закреп?). Спонтанний бактеріальний перитоніт? Гепатоцелюлярна карцинома? MELD-SCORE 15, CLIF-C ACLF Grade-0, CLIF-C AD Score-47.
При надходженні до стаціонару та під час обстеження у пацієнта було встановлено нормальні показники коефіцієнту атерогенності, тригліцеридів, загального холестерину, креатиніну, сечової кислоти, заліза, електролітів, окрім К+. Клінічний аналіз крові показав лейкопенію (лейкоцити 3,42 г/л), анемію (еритроцити – 3,77 1012/л, гемоглобін 129 г/л), тромбоцитопенію (54 г/л), підвищення ШОЕ (95 мм/год), С-реактивного протеїну (84,03 мг/л). Біохімічний аналіз крові показав підвищення рівня АСТ, АЛТ, ЛФ, ЛДГ, загального та прямого білірубіну при нормальному значенні ГГТП, зменшення кількості альбуміну, альбуміно/глобулінового співвідношення. Виявлено знижений протромбіновий індекс (ПТІ-66,1%), подовження протромбінового часу (до 18 сек), міжнародного нормалізованого співвідношення. Також у пацієнта встановлено підвищений рівень α-фетопротеїну (у зв’язку з чим надалі проводилася мультиспіральна комп’ютерна томографія для виключення гепатоцелюлярної карциноми), феритину, який підтверджує наявність поточного активного запалення, аміаку, що свідчить про печінкову енцефалопатію. Проте антинуклеарні антитіла та антимітохондріальні антитіла у межах норми, що виключає аутоімунне ураження печінки. Значення прокальцитоніну відповідало низькому і помірному ризику виникнення гострих бактеріальних інфекцій. У загальному аналізі сечі лейкоцити вкривали усе поле зору, еритроцити незмінені – 3-5 у полі зору, еритроцити змінені – 1-3 у полі зору, білок негативний, бактерії в помірній кількості. При мікробіологічній діагностиці сечі росту мікроорганізмів не виявлено. Копрограмма без особливостей.
При проведенні ендоскопічного дослідження з високою роздільною здатністю та вузькоспектральним зображенням NBI у пацієнта виявлено варикозне розширення вен стравоходу, виразку шлунка, портальну гастропатію. Гістологічно при забарвленні за Гімзою не було знайдено бактерій Н. pylori, атрофіїї та кишкової метаплазії. Під час мультиспіральної комп’ютерної томографії (МСКТ) виявлено дифузні зміни печінки, співставні з ЦП, асцит, спленомегалію, ознаки портальної гіпертензії, зміни паренхіми нирок унаслідок запального процесу, мікроліт лівої нирки, випіт у правій плевральній порожнині.
Остаточний діагноз: цироз печінки вірусний С, стадія В-С за шкалою Чайлд – П’ю. MELD-SCORE 15, CLIF-C ACLF Grade-0, CLIF-C AD Score-47. Портальна гіпертензія, асцит, варикозне розширення вен стравоходу II ступеня, портальна гастропатія, виразка шлунка. Печінкова енцефалопатія, рецидивуюча, клас II (спровокована інфекцією сечових шляхів). Сечокам’яна хвороба. Хронічний пієлонефрит?
Кожному пацієнту із ЦП, що потрапляє до стаціонару на стадії гострої декомпенсації, рекомендовано розраховувати показники модифікованої шкали CLIF-C ACLF для прогнозування короткострокової смертності. Для цього хворого показник смертності через 1 місяць склав 2%, через 3 місяці – 6%, через пів року – 10%, через рік – 20%.
Пацієнту було призначене наступне лікування: дієта, обмеження споживання натрію хлору до 4,6 г/добу, комбінована діуретична терапія (фуросемід 4,0 мл в/в, спіронолактон 200 мг/добу per os), пропранолол 10 мг 4 р/день із поступовим збільшенням дози до максимально переносимої для профілактики кровотечі з варикозно розширених вен стравоходу, Дуфалак® по 25 мл 2 р/добу, рифаксимін 400 мг 3 р/день 10 днів кожного місяця протягом 3 місяців для зменшення проявів печінкової енцефалопатії.
8.05.2018, враховуючи наявність напруженого асциту, підвищення температури тіла до 37,3 °C, підвищення ШОЕ, С-реактивного протеїну, прокальцитоніну до терапії додали цефотаксим 2 г в/в кожні 12 годин 5 днів та альбумін 20% 100 мл в/в крапельно, був проведений лапароцентез під контролем УЗД: через встановлений дренаж із черевної порожнини аспіровано 500 мл рідини. Протягом наступних 4 днів проведена додаткова фракційна евакуація асциту в кількості 5000, 4500, 3700 та 2550 мл. Дренаж знятий 15.05.2018, з урахуванням відсутності асциту. Маса тіла на цей час зменшилася до 87 кг, ІМТ склав 26,4 кг/м2, периферійні набряки зникли. Асцитична рідина, узята на аналіз 8.05.2018, мутна, серозна, відносна щільність 1,02, кількість білка 12,5 г/л, кількість альбуміну 4,7 г/л, глюкоза 5,49, рівень рН 8,0, еритроцити без змін, нещільно вкривають поверхню у полі зору, лейкоцити 10-15 у полі зору, поодинокі гігантські багатоядерні клітини у полі зору, поодинокі макрофаги, значна кількість мезотеліоцитів, жирові краплі та кристали холестерину не виявлені, нейтрофіли 4%, лімфоцити 95%, еозинофіли та плазматичні клітини не виявлені, макрофаги 1%, атипові клітини не знайдені. Бактеріологічне дослідження асцитичної рідини зросту аеробних та факультативно-анаеробних мікроорганізмів не виявило.
На тлі лікування стан хворого мав позитивну динаміку, що дозволило в жовтні 2018 р. розпочати противірусну терапію (софосбувір+даклатосвір) протягом 6 місяців. Через пів року стан задовільний, скарг немає, позитивна лабораторна та інструментальна динаміка, повна ерадикація вірусу гепатиту С, пацієнт продовжує приймати спіронолактон, Дуфалак®, пропранолол, періодично – рифаксимін.
У вересні 2019 р. стан хворого погіршився: виражена слабкість, втома, підвищення маси тіла до 98 кг, ІМТ більше норми, збільшення рівня печінкових проб (АЛТ, ГГТП) без наявності вірусу гепатиту С (HCV) у крові. До лікування додали модифікацію способу життя, дієту, Гептрал® 500 мг. На тлі проведеної корекції протягом півріччя стан нормалізувався, скарги на втому відсутні, печінкові проби в межах норми, маса тіла зменшилася до 88 кг.
Основною активною речовиною оригінального препарату Гептрал® є адеметіонін (S-аденозил-L-метіонін) – унікальний аналог ендогенної амінокислоти, що присутня практично в усіх живих клітинах організму, проте найбільше споживається печінкою й головним мозком. Гепатоцелюлярна концентрація адеметіоніну дуже важлива для обмінних процесів печінки, оскільки попереджає оксидативний стрес, мітохондріальну дисфункцію, попереджає злоякісну трансформацію, апоптоз, сприяє проліферації гепатоцитів. Як відомо, зниження біосинтезу ендогенного S-аденозил-L-метіоніну характерне для усіх хронічних захворювань печінки (ХЗП) на будь-яких етапах розвитку патологічних змін. Застосування екзогенного адеметіоніну у складі оригінального препарату Гептрал® дозволяє компенсувати його дефіцит у тканинах, знизити вираженість оксидативного стресу та кількість прозапальних цитокінів, що утворюються в печінці при її запаленні та фіброзі. Прозапальні цитокіни впливають не лише на прогресування патології печінки, але й викликають зміни функції головного мозку, які проявляються патологічною втомою, слабкістю. Перевагою препарату Гептрал® є подвійний фокус дії на печінку та головний мозок. Доповнення лікувальної схеми препаратом Гептрал® ефективно зменшує симптоми гепатогенної втоми, покращує самопочуття пацієнта, знижує рівень печінкових проб та гепатогенну втому, астенію до 7-го дня терапії, значно покращує самопочуття пацієнтів із ХЗП та внутрішньопечінковим холестазом (ВПХ). У клінічній практиці успішно використовується схема ступеневої терапії Гептрал®: у перші 14 діб лікування засіб вводиться в/в чи в/м по 1-2 флакони на добу, згодом відбувається перехід на пероральний прийом (2-3 таблетки на добу) протягом 8 тижнів.
Отже, терапія основного захворювання є обов’язковою складовою менеджменту асциту. Діагностика причини асциту ґрунтується на результатах діагностичної пункції. Лікувальна тактика неускладненого асциту при ЦП залежить від ступеня його вираженості. Доповнення лікувальної схеми препаратом Гептрал® допоможе сповільнити прогресування ЦП, швидко та ефективно знизити рівень печінкових проб, усунути патологічну втому, слабкість у хворих із ХЗП та ВПХ. Перевагою препарату Гептрал® є подвійний фокус дії на печінку та центральну нервову систему.
Підготувала Вікторія Бандалетова
Тематичний номер «Гастроентерологія. Гепатологія. Колопроктологія» № 1 (59) 2021 р.
