3 червня, 2024
Консервативне лікування холедохолітіазу урсодезоксихолевою кислотою
Холедохолітіаз характеризується наявністю каменів у загальній жовчній протоці (ЗЖП). За даними McNicoll і співавт., у 10-15% випадків такий процес у ЗЖП супроводжуються утворенням каменів і у жовчному міхурі (холелітіаз) [1]; в огляді Costi та співавт. доведено, що у 20% випадків холелітіаз перебігає з одночасним утворенням каменів у ЗЖП, причому майже 50% таких випадків перебігають безсимптомно [2]. В оновлених рекомендаціях Британського товариства гастроентерологів (BSG) із лікування каменів ЗЖП надається припущення, що 10-20% пацієнтів із симптоматичними жовчними каменями мають конкременти в ЗЖП [3].
Розрізняють 3 типи каменів у ЗЖП:
- холестеринові камені в хворих на ожиріння або в осіб, які зменшили свою масу тіла;
- чорні пігментні камені в пацієнтів, котрі зазнали резекції клубової кишки, страждають на цироз печінки та/або знаходяться на повному парентеральному харчуванні;
- коричневі пігментні камені, виникненню яких сприяють раніше перенесені бактеріальні інфекції [4, 5].
Ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія (ЕРХПГ) із лапароскопічною холецистектомією залишається стандартом лікування каменів у ЗЖП, особливо в пацієнтів із холангітом та/або розширеними жовчними протоками [6]. У менш складних випадках ЕРХПГ можна виконувати до, під час і після лапароскопічної холецистектомії [7, 8]. Однак спостерігається відносна нестача опублікованих сучасних схем ведення пацієнтів із різноманітними супутніми захворюваннями та незадовільним загальним станом, можливостей застосування альтернативних консервативних варіантів лікування у пацієнтів із каменями в ЗЖП, яким через різноманітні причини не можуть бути проведені інвазивні втручання, як-от ЕРХПГ.
Далі представлено клінічний випадок вдалого консервативного лікування каменя у ЗЖП, описаний британськими авторами (Oluboyede D. O. et al., 2023).
Клінічний випадок
Чоловіка віком 84 роки скеровано на консультацію до гастроентеролога через зміни функціональних проб печінки (лужна фосфатаза 517 Од/л за норми 3-130 Од/л), виявлені під час госпіталізації щодо пневмонії.
Пацієнт мав декілька супутніх захворювань: цукровий діабет 2 типу, фібриляцію передсердь, серцеву недостатність, псоріаз. Під час ультразвукового дослідження черевної порожнини констатували нормальний розмір печінки, незмінену ехоструктуру та відсутність вогнищевих уражень. Відзначили значне розтягнення жовчного міхура, наявність в його просвіті сладжу та маленьких каменів. Проксимальний відділ ЗЖП був дилатований до 9,6 мм; візуалізація підшлункової залози разом із дистальним відділом панкреатичної протоки утруднена через значну кількість кишкових газів; ознаки явного розширення внутрішньопечінкових жовчних протоків були відсутні (рис. 1).
Рис. 1. УЗД черевної порожнини, аксіальне зображення: дещо розширений ЗЖП до 9,6 мм (червона стрілка)
Під час проведення магнітно-резонансної холангіопанкреатографії (МРХПГ) виявлені 3 конкременти ЗЖП, а також сладж у жовчному міхурі; діаметр жовчного дерева збережений (рис. 2).
Рис. 2. МРХПГ: 3 жовчні камені в ЗЖП (жовті стрілки)
Хворому пояснили, що камені в ЗЖП зумовлюють порушення функціональних проб печінки з підвищенням лужної фосфатази, а також запропонували 2 варіанти лікування:
- виконати амбулаторну ЕРХПГ зі сфінктеротомією та очищенням жовчних протоків;
- з огляду на супутні захворювання та ризики, пов’язані з виконанням ЕРХПГ, – призначити консервативну терапію під ретельним лікарським наглядом.
Під час візиту обговорювали переваги ЕРХПГ, які включали зниження ризику розвитку холангіту в майбутньому. Пацієнту пояснено основні ризики операції, включаючи кровотечу, побічні ефекти седації, панкреатит, а також рідкісніші та серйозніші ускладнення, в т. ч. неефективність втручання.
Після обговорення ризиків/переваг пацієнт вирішив обрати альтернативний варіант консервативного лікування. Хворому пояснили, що необхідно терміново звернутися до лікаря, якщо в нього виникне сильний біль у правому верхньому квадранті живота, а також лихоманка. Лікар загальної практики порекомендував пацієнту розпочати прийом урсодезоксихолевої кислоти (УДХК) у дозі 10 мг/кг маси тіла на добу. Дату контрольного огляду призначили через 6 міс для проведення повторного обстеження та обговорення можливих варіантів лікування; пацієнту рекомендували щомісяця визначати функціональні проби печінки в лікаря загальної практики.
Під час контрольного візиту спостерігали нормалізування функціональних печінкових проб, а при повторній МРХПГ у гастроентерологічній клініці констатували відсутність каменів у ЗЖП (рис. 3).
Рис. 3. Контрольна МРХПГ
Примітки: А, В – корональні Т 2-зважені зображення демонструють нормальний калібр ЗЖП, відсутність у ньому каменів (жовта та синя стрілки).
Прийом УДХК припинено за рекомендацією лікаря загальної практики; пацієнта виписано під нагляд сімейного лікаря за місцем проживання.
Обговорення
Доведено, що неліковані безсимптомні камені у ЗЖП асоціюються з розвитком потенційно життєзагрозливих ускладнень, включаючи холангіт та/або панкреатит [14]. Saito та співавт. першими провели ретроспективне багатоцентрове дослідження (n=425), в якому виконували ЕРХПГ щодо безсимптомних і симптоматичних каменів ЗЖП. Вони повідомили, що ускладнення ЕРХПГ розвивалися в 26,9% безсимптомних і в 3,3% симптоматичних пацієнтів; в осіб літнього віку вони виникали частіше та були серйознішими [15]. Хоча в сучасних настановах усе ще рекомендують пропонувати ЕРХПГ пацієнтам із безсимптомними каменями у ЗЖП, ця рекомендація має докази низької якості [16].
Літолітичний ефект УДХК добре вивчений. УДХК на 40-50% знижує сатурацію жовчі холестерином шляхом гальмування його всмоктування в кишечнику та секреції в жовч; зменшує фракцію токсичних жовчних кислот, які здатні пошкоджувати мембрани клітин; інгібує активність процесів перекисного окиснення; запобігає формуванню кристалів холестерину; знижує ймовірність рецидивів холелітіазу та ідіопатичного панкреатиту.
У дослідженні C. Guma та співавт. (1994) повне розчинення каменів після 6-місячного курсу УДХК було досягнуто в 50% пацієнтів із жовчнокам’яною хворобою (ЖКХ), часткове – в 43%. Біліарний сладж повністю регресував у 100% хворих, мікролітіаз вдалося ліквідувати в 71,4% учасників.
Salvioli та співавт. провели проспективне клінічне дослідження (n=24), рандомізувавши пацієнтів із каменями у ЗЖП для прийому УДХК або плацебо; вони довели, що терапія УДХК сприяла повному розчиненню каменів у 7 хворих, частковому розчиненню – в 1 пацієнта [21].
Johnson і співавт. (1993) опублікували результати спостереження за пацієнтами з невдалою сфінктеротомією із встановленням стенту (n=22), яких рандомізували для прийому УДХК (n=10) або включали до складу контрольної групи (n=12) [22]. У 9 з 10 хворих групи УДХК підтвердили повне розчинення каменів, причому 41 із 42 конкрементів розчинилися протягом 9±2 міс. У контрольній групі не спостерігали жодного випадку повного розчинення каменів, лише 6 із 40 конкрементів розчинилися протягом 31±6 міс.
M. P. Guarino та співавт. дійшли висновку, що УДХК покращує скоротливу здатність жовчного міхура, знижує вміст холестерину в його стінці, зменшує рівень маркерів оксидативного стресу, тобто ліквідує патогенетичні механізми розвитку ЖКХ. На думку авторів, препарати УДХК є найдоступнішим, найбезпечнішим і найкраще дослідженим засобом для лікування ЖКХ, особливо в пацієнтів із супутніми захворюваннями, які унеможливлюють проведення інвазивних втручань [23].
Загалом літолітична терапія за допомогою УДХК проводиться у випадку неускладненого перебігу хвороби, контрастування жовчного міхура при холецистографії, при нормальній збереженій скоротливій функції жовчного міхура, наявності рентгенопрозорих холестеринових каменів до 15 мм у діаметрі, якщо це поодинокі конкременти або ≤5 мм, якщо це множинні дрібні камені, а також при високій літогенності жовчі, резидуальному холелітіазі у хворих із високим оперативним ризиком або у разі відмови пацієнта від операції. Пропонується тривала терапія УДХК у пацієнтів із ЖКХ.
УДХК також можна застосовувати для профілактики холелітіазу в пацієнтів групи ризику, приміром, в разі втрати ваги за допомогою низькокалорійної дієти або баріатричної хірургії. Препарат призначають у дозі не менш як 500 мг/добу, застосовують слід до стабілізації маси тіла. У метааналізі 13 рандомізованих контрольованих досліджень було виявлено, що за умови призначення УДХК частка формування холелітіазу через 12 і 24 міс після баріатричних операцій становить 3 та 8%, тоді як при застосуванні плацебо ці показники є значно вищими – 22 та 30% відповідно (Stokes C. S. et al., 2014).
Висновки
У сучасних практичних настановах рекомендовано пропонувати ЕРХПГ пацієнтам із безсимптомними каменями у ЗЖП, незважаючи на відсутність надійних доказів на підтримку цієї позиції та зв’язок із підвищеним ризиком розвитку ускладнень порівняно із симптоматичним перебігом, особливо в літніх пацієнтів. Наведений клінічний випадок демонструє, що УДХК може розглядатися як неінвазивний альтернативний метод лікування каменів у ЗЖП у літніх / ослаблених пацієнтів із чисельними супутніми захворюваннями.
В Україні зареєстрований і широко застосовується препарат УДХК Урсіс® у таблетках по 250 та 500 мг («Київський вітамінний завод»). У дослідженні доведено біоеквівалентність і подібну переносимість лікарського засобу Урсіс® та референтного препарату УДХК. Урсіс® виробляється відповідно до світових стандартів якості (GMP) і є економічно доступним для пацієнтів.
Із метою розчинення холестеринових жовчних каменів Урсіс® призначають у дозі приблизно 10 мг УДХК на 1 кг маси тіла 1 раз над добу. Необхідний для розчинення жовчних каменів час зазвичай становить 6-24 міс.
Підготувала Тетяна Можина
