15 березня, 2025

Біліарний сладж і мікролітіаз: чому важливо відрізняти?

За матеріалами науково-практичної конференції «СіМед 2024/2 «Медицина 360°: інновації та передові практики в первинній допомозі»

5-6 грудня 2024 р. на платформі безперервного професійного розвитку MedEvent у режимі онлайн відбулася науково-практична конференція «СіМед 2024/2 «Медицина 360°: інновації та передові практики в первинній допомозі». Захід об’єднав лікарів, науковців, фахівців з організації та управління охороною здоров’я, представників міжнародних і громадських організацій задля обміну знаннями й досвідом, опанування нових практичних навичок, спільного розвитку сімейної медицини як основи первинної ланки охорони здоров’я, ефективної допомоги пацієнтам у період війни, удосконалення методів фізичної та психологічної реабілітації, подолання постковідних наслідків, упровадження цифрових технологій, а також формування комплексного підходу до вирішення актуальних викликів охорони здоров’я через мультидисциплінарну співпрацю. В рамках секції, присвяченої захворюванням травного тракту, полковник медичної служби, начальник кафедри військової терапії Української військово-медичної академії (м. Київ), лікар-терапевт, гастроентеролог, доктор медичних наук, професор Галина Василівна Осьодло представила доповідь, в якій актуалізувала проблему докаменевої стадії жовчнокам’яної хвороби (ЖКХ), а саме біліарного сладжу та мікролітіазу.

Актуальність проблеми

На сьогодні ЖКХ залишається актуальною проблемою медицини. Жіноча стать має найпереконливіші зв’язки із ЖКХ, особливо в період фертильності. Жінки майже вдвічі частіше, ніж чоловіки, страждають на ЖКХ, хоча такий розрив зменшується після настання менопаузи. Основний механізм розвитку ЖКХ у цьому випадку – жіночі статеві гормони з огляду на застосування оральних контрацептивів і замісної терапії естрогенами, що є установленими факторами ризику утворення холестеринових конкрементів у жовчному міхурі (ЖМ). Жіночі статеві гормони негативно впливають на печінкову секрецію жовчі та функцію ЖМ [1].

Згідно з даними ДУ «Інститут гастроентерології НАМН України» (м. Дніпро), ЖКХ належить до гіперендемічних хвороб і широко представлена в усіх вікових групах. Поширеність захворювання, включаючи фізико-хімічну стадію, в загальній популяції досягає 45,1%, а серед осіб молодого віку – 43,1%. Кількість осіб із кам’яною стадією ЖКХ перевищує дані офіційної статистики: в загальній популяції – у 14 разів, в осіб молодого віку – майже в 7 разів. У багатьох клінічних дослідженнях виявлено, що біліарний сладж і холестериновий мікролітіаз можуть спричинити неускладнену ЖКХ (жовчну кольку), ускладнену ЖКХ (гострий холецистит), а також гострий панкреатит.

Спільні характеристики та відмінності між біліарним сладжем і мікролітіазом як проявами фізико-хімічної стадії холестеринового калькульозу

Терміни «біліарний сладж» і «мікролітіаз» часто використовують у літературі як синоніми. Перший описують у вагітних і пацієнтів, які отримують парентеральне харчування, другий зазвичай розглядають як патогенний фактор у пацієнтів з ідіопатичним гострим панкреатитом. Якщо ЖМ має добре відрегульовану рухову функцію, жовчний сладж і мікролітіаз можуть бути повністю виведені в кишечник. На жаль, це відбувається не завжди, особливо сьогодні, коли на тлі постійного стресу за значних проміжків між прийомами їжі часто в дорослих пацієнтів спостерігається гіпотонічна біліарна дискінезія, на тлі якої якраз і можуть формуватися біліарний сладж і мікролітіаз [2]. Однак вони можуть бути повністю розчинені майже в усіх осіб, які лікуються урсодезоксихолевою кислотою (УДХК) та/або холецистокініном. Це свідчить про те, що біліарний сладж і мікролітіаз є оборотним патологічним станом під час розвитку холестеринової ЖКХ, яка переважає у пацієнтів західного типу харчування.

Доповідачка зауважила, що зазначені терміни походять з різних діагностичних методів і можуть означати різні стадії ЖКХ. У клінічній практиці лікарі різних спеціальностей використовували різноманітні визначення біліарного сладжу та мікролітіазу, що ускладнює порівняння досліджень, включаючи терапевтичні стратегії та ефекти. Діагноз біліарного сладжу ґрунтується переважно на даних ультразвукового дослідження (УЗД), тоді як точна діагностика мікролітіазу потребує прямого мікроскопічного дослідження жовчі, тому в Україні частіше використовують термін «біліарний сладж». Пізніше було запропоновано визначати жовчний камінь при проведенні УЗД як частинку діаметром >3 мм, яку неможливо подрібнити цифровим стисненням. Після цього стало можливим установлювати діагноз «мікролітіаз», у т. ч. за допомогою УЗД.

На одному з міжнародних форумів більшість експертів з УЗД під час онлайн-голосування визнали для біліарного мікролітіазу поріг розміру, що складає ≤5 мм (з акустичним затіненням). Граничне значення в 5 мм є прийнятним порогом, оскільки літіаз такого діаметру та нижчий не спровокує розширення жовчовивідного дерева як негайну ознаку конкрементів. Дійсно, загальноприйняті рекомендації підкреслюють роль розширення жовчних проток як ключового симптому в ухваленні терапевтичних рішень, причому діаметр ≤5 мм приймається як еталонний пороговий показник для звичайного діаметра загальної жовчної протоки на ультразвуковому зображенні. Отже, мікролітами під час проведення УЗД слід вважати ехопозитивні частинки діаметром 3-5 мм [3].

Фактори ризику розвитку ЖКХ

До факторів ризику розвитку ЖКХ належать:

жіноча стать, літній вік, національність, надмірна маса тіла, вагітність та пологи;
порушення обміну холестерину (ХС);
генетичні мутації касетних транспортерів АВСG5/G8;
висококалорійна та вуглеводна дієта з дефіцитом клітковини;
метаболічний синдром, цукровий діабет (ЦД), інсулінорезистентність;
гастректомія;
В₁₂-/фолієвий дефіцит;
порушення всмоктування та зменшення пулу жовчних кислот (ЖК);
муковісцидоз;
баріатрична хірургія;
порушення обміну білірубіну;
хронічні дифузні захворювання печінки: хронічний вірусний гепатит С, алкогольний цироз печінки;
функціональні порушення ЖМ і сфінктера Одді;
застосування медикаментів: фібрати, естрогени, октреотид, цефтріаксон.

Фактори ризику розвитку ЖКХ і необхідності проведення холецистектомії відрізняються між чоловіками та жінками. Так, проведено анкетування популяційної проспективної когорти зі 112 109 чоловіків і жінок віком 40-69 років щодо виникнення ЖКХ. Протягом 10 років спостереження в 3092 (5,0%) учасників розвинулися жовчні камені, а 729 (1,2%) потребували холецистектомії. Зростання віку, високий індекс маси тіла та ЦД пов’язувалися з ризиком утворення каменів у ЖМ в осіб обох статей. У чоловіків збільшення або втрата маси тіла >5 кг протягом періоду спостереження та стрес були пов’язані з ризиком утворення конкрементів у ЖМ, тоді як споживання алкоголю обернено пов’язано з ризиком. У жінок збільшення маси тіла на >5 кг протягом періоду спостереження, куріння, період менопаузи та прийом гіполіпідемічних препаратів пов’язувалися з ризиком утворення каменів у ЖМ, тоді як пізній початок менархе був обернено пов’язаний з ризиком ЖКХ [4].

Патофізіологічні механізми утворення конкрементів відображено на рисунку 1.

Рис. 1. Механізми утворення конкрементів

Основні фактори колоїдної стабільності жовчі

Серед факторів колоїдної стабільності жовчі – антилітогенні чинники, серед яких насамперед слід виокремити ЖК, а також фосфатидилхолін, поліненасичені ЖК, аполіпопротеїн А1, А2, імуноглобулін А, кислий α-глікопротеїн, секреторний імуноглобулін A. Пролітогенні фактори включають ХС, муцин, білірубін, насичені ЖК, імуноглобуліни M і G, амінопептидази, фосфоліпазу С, кислий α₁-глікопротеїн тощо. При підвищенні рівня ХС у жовчі має підвищуватися вміст ЖК або фосфоліпідів. Найвища емульгувальна здатність характерна для ЖК, зокрема УДХК і фосфоліпідів з ω‑3, -6 поліненасиченими ЖК. При застосуванні УДХК у дозі 13-15 мг/кг/добу ця ЖК стає основним компонентом жовчі (до 48%); водночас уміст токсичних ЖК знижується.

У формуванні фізико-хімічної стадії холестеринового калькульозу також відіграє роль вплив порушень мікробіому, зокрема, зниження вмісту корисної цукролітичної та підвищення росту шкідливої протеолітичної флори сприяє затримці перорального ХС у шлунково-кишковому тракті, а також підвищенню його всмоктування (рис. 2).

Рис. 2. Взаємозв’язок порушень кишкового мікробіоценозу із фізико-хімічною стадією холестеринового калькульозу

Захворювання ЖМ, асоційовані з біліарним сладжем

Дисфункція ЖМ за гіпотонічним типом (гіпомоторна дискінезія), яку можна діагностувати за допомогою УЗД, а також хронічний холецистит із гіпотонічною біліарною дискінезією, коли під час УЗД виявляють «замазку», біліарний сладж також є плацдармом, на якому може формуватися докаменева стадія ЖКХ. Скорочення ЖМ до <50% на 40-й хвилині, спазм проток, аномалії розвитку ЖМ можуть сприяти цьому. Холестероз ЖМ, особливо його дифузна, сітчаста форма, яка зумовлює інфільтрацію стінки ЖМ ефірами ХС, зниження скоротливої здатності ЖМ, також сприяє формуванню біліарного сладжу та мікролітіазу.

УЗД-критеріями біліарного сладжу є:

завись гіперехогенних часточок – поодинокі чи множинні гіперехогенні утворення без акустичної тіні;
ехонеоднорідна жовч із наявністю згустків, ділянок підвищеної ехогенності, які зміщуються, без акустичної тіні;
замазкоподібна жовч із наявністю ділянок, близьких за ехогенністю до паренхіми печінки, без акустичної тіні.

Медикаментозна корекція фізико-хімічної стадії холестеринового калькульозу: роль УДХК

Роль УДХК у патогенетичному підході до медикаментозної корекції фізико-хімічної стадії холестеринового калькульозу дуже важлива, адже вона нормалізує пул ЖК, зменшує синтез ХС і підвищує синтез ЖК. Окрім того, лікування має на меті покращення реологічних властивостей жовчі, відновлення скоротливої функції ЖМ, нормалізацію моторики сфінктера Одді, зменшення всмоктування ХС у кишечнику, відновлення кишкового мікробіоценозу і транзиту.

Спікерка зазначила, що нерідко біліарний сладж і мікролітіаз можуть бути можливою причиною панкреатиту. Встановлено, що в 20% пацієнтів етіологія гострого панкреатиту залишається невідомою; його вважають ідіопатичним. За детальнішого розгляду ці випадки часто можна пояснити хворобами жовчовивідних шляхів, що можуть зазнавати лікування [3]. Застосування УДХК (лікарський засіб Урсосан®) може ефективно запобігти рецидиву твердих кришталів ХС і значно знизити ризик повторного панкреатиту. Закордонні фахівці нерідко пропонують навіть лапароскопічну холецистектомію як найефективнішу терапію рефрактерного симптомного біліарного сладжу. Ендоскопічна сфінктеротомія або хірургічне втручання ефективні за панкреатиту, спричиненого мікролітіазом. Гострий панкреатит, зумовлений біліарним сладжем і мікролітіазом, складно діагностувати за допомогою УЗД черевної порожнини, оскільки підшлункова залоза розташована позаду шлунка, тому в цьому випадку нерідко використовують інші методи інструментальної діагностики: магнітно-резонансну томографію, холангіопанкреатографію, а також ендоскопічну ретроградну холангіопанкреатографію [5, 6].

Антилітогенні ефекти УДХК

УДХК ефективна як у профілактиці, так і в лікуванні фізико-хімічної стадії холестеринового калькульозу. Вона розчиняє холестеринові конкременти шляхом зниження екскреції ХС і формування з ним рідких кришталиків; крім того, є ефективною в усуненні біліарного сладжу та лікуванні холестерозу ЖМ, а також знижує вміст ХС у крові, сприяє зменшенню всмоктування ХС у кишечнику, синтезу ХС у печінці та його екскреції у жовч, утворює змішані міцели з токсичними ЖК (літохолевою, деоксихолевою), захищаючи епітелій жовчних протоків, зменшує автоімунні реакції проти гепатоцитів і холангіоцитів.

Спектр показань для застосування УДХК є доволі широким:

неускладнена ЖКХ;
біліарний сладж;
дискінезії жовчовивідних шляхів;
холестероз ЖМ;
гострий і хронічний вірусний гепатит;
токсичні ураження печінки;
неалкогольний стеатогепатит;
первинний біліарний цироз печінки;
первинний склерозувальний холангіт;
біліарний рефлюкс-гастрит і рефлюкс-езофагіт;
профілактика медикаментозної гепатопатії;
холестаз вагітних.

При біліарному сладжі УДХК призначають у дозі не менше 10 мг/кг/добу впродовж 3-6 міс.

Первинна профілактика ЖКХ у групах ризику

УДХК можна рекомендувати в ситуаціях, пов’язаних зі швидкою втратою маси тіла (наприклад, дуже низькокалорійна дієта, після баріатричної хірургії), у дозі щонайменше 500 мг/добу до стабілізації маси тіла. В пацієнтів, які перебувають на тривалій терапії соматостатином або аналогами, можна розглянути можливість супутнього призначення УДХК для запобігання утворенню холестеринових конкрементів [7].

Препарати УДХК (Урсосан®) слід застосовувати в хворих, яким проведена лапароскопічна чи хірургічна холецистектомія, для запобігання виникненню конкрементів у протоковій системі, хоча на сьогодні не розроблено офіційних рекомендацій щодо такої профілактики. Зазвичай практичні лікарі призначають препарати УДХК не менше ніж протягом 30-50 днів 2 р/рік.

Наостанок експертка зауважила, що багато клінічних станів чітко пов’язані з утворенням біліарного сладжу та мікролітіазу, що можуть характеризувати ранню стадію холестеринової ЖКХ. Біліарний сладж найчастіше супроводжує функціональні та органічні захворювання ЖМ і діагностується за допомогою УЗД. У багатьох клінічних дослідженнях виявлено, що біліарний сладж і холестериновий мікролітіаз можуть спричиняти гострий холецистит і панкреатит. У практиці інтерніста існує реальна можливість діагностувати біліарний сладж за допомогою УЗД із подальшою корекцією препаратами УДХК (Урсосан®) у дозі 10-15 мг/кг маси тіла тривалістю 3-6 міс.

Список літератури знаходиться в редакції.

Підготувала Віталіна Хмельницька

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 3 (589), 2025 р

Номер: Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 3 (589), 2025 р