6 листопада, 2021
Діагностика та встановлення смерті мозку
Клінічний практикум для анестезіологів
На сучасному етапі розвитку медичної галузі й, зокрема, трансплантології питання констатації смерті мозку людини є вкрай актуальним, оскільки пацієнти даної категорії можуть розглядатися як потенційні донори органів. Сьогодні існують розбіжності щодо критеріїв діагностики, правил виконання діагностичних тестів, складу консиліуму лікарів при констатації факту смерті мозку. Тому ця тема знайшла широке висвітлення на вебінарі «Смерть мозку для анестезіологів» у доповідях завідувача кафедри анестезіології та інтенсивної терапії Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця, президента ГО «Асоціація анестезіологів України», доктора медичних наук, професора Сергія Олександровича Дуброва і завідувача відділення анестезіології та інтенсивної терапії КНП «Клінічна лікарня швидкої медичної допомоги м. Львова», професора кафедри анестезіології та інтенсивної терапії Львівського національного медичного університету ім. Данила Галицького, доктора медичних наук Наталії Василівни Матолінець.
Ключові слова: кома, неврологічне обстеження, тест апное, трансплантація.
Завідувач кафедри анестезіології та інтенсивної терапії Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця, президент ГО «Асоціація анестезіологів України», доктор медичних наук, професор Сергій Олександрович Дубров наголосив, що ключовою тематикою вебінару є саме питання діагностики та встановлення смерті мозку, оскільки даний стан має рівнозначне місце серед таких діагнозів, як пневмонія або панкреонекроз, який лікарі зобов’язані встановлювати. Серед нормативних документів, які регулюють процедуру встановлення діагнозу смерті мозку, слід відзначити наказ Міністерства охорони здоров’я України № 2559 від 09.11.2020 року з відповідними додатками, у якому чітко зазначені питання щодо складу консиліуму лікарів для проведення діагностики смерті мозку, а також визначені критерії початку такої діагностики та безпосереднього підтвердження даного діагнозу. До складу консиліуму найчастіше входять медичні працівники закладу охорони здоров’я (ЗОЗ), де перебуває пацієнт, а також позаштатні працівники, які беруть участь у проведенні інструментальних обстежень, наприклад роз’єднувального тесту, або інших методів діагностики смерті мозку. Наказом № 2559 доручено структурним підрозділам із питань охорони здоров’я обласних державних адміністрацій розробити відповідні накази, які регламентують етапи оснащення та персональний склад членів виїзної бригади, що залучаються лікувальним закладом для проведення процедури констатації смерті мозку.
Завідувач відділення анестезіології та інтенсивної терапії КНП «Клінічна лікарня швидкої медичної допомоги м. Львова», професор кафедри анестезіології та інтенсивної терапії Львівського національного медичного університету ім. Данила Галицького, доктор медичних наук Наталія Василівна Матолінець зосередила увагу на клінічних та правових аспектах констатації смерті мозку. Зокрема, визначення поняття «смерть мозку» – це повна та незворотна втрата всіх функцій головного мозку людини, у тому числі стовбура головного мозку, що реєструються за працюючого серця та штучної вентиляції легень. Серед причин смерті мозку виділяють первинне ураження головного мозку (черепно-мозкова травма, порушення мозкового кровообігу) та вторинні причини його пошкодження, так звані опосередковані порушення на фоні системних захворювань.
Процедура констатації смерті мозку починається із запису лікуючого лікаря, який верифікував основний фактор, що призвів до смерті мозку, та встановив наявність коми ІІІ ступеня за шкалою Глазго. Основним документом, який регулює процес встановлення діагнозу смерті мозку, є наказ МОЗ України № 2559 від 09.11.2020 року, що визначає:
- порядок констатації та діагностичні критерії смерті мозку людини;
- положення про консиліум лікарів;
- форму первинної облікової документації № 012/о «Акт про констатацію смерті мозку людини» та форму № 012/о/д «Акт про констатацію смерті мозку дитини»;
- порядок припинення активних заходів щодо підтримання життя пацієнта.
Показаннями до ініціації процедури встановлення смерті мозку є наявність коми ІІІ ступеня встановленої етіології (оцінка 3 бали за відповідною до віку шкалою Глазго) за умови відсутності факторів, що можуть вплинути на результати клінічного обстеження центральної нервової системи пацієнта та незворотності змін, що спричинили кому.
Відповідальна за проведення процедури встановлення смерті мозку особа призначається наказом керівника ЗОЗ із числа його заступників (або черговий лікар у позаробочий час, а також у вихідні, святкові та неробочі дні), до повноважень якої належать організація, скликання та проведення консиліуму лікарів. Відповідальна особа робить запис про склад консиліуму лікарів в історії хвороби. Констатація смерті мозку здійснюється призначеним відповідальною особою консиліумом лікарів, до якого залучаються співробітники ЗОЗ, де перебуває пацієнт, і, за потреби, члени виїзної консультативно-діагностичної бригади, спеціалісти інших ЗОЗ для проведення інструментальних досліджень. При констатації смерті мозку в дорослих осіб обов’язковим є залучення лікарів анестезіолога та невропатолога або нейрохірурга. При констатації смерті мозку в дитини до консиліуму залучаються дитячі анестезіолог, невропатолог або нейрохірург, які мають стаж роботи понад 5 років. У випадку новонароджених необхідне додаткове залучення лікаря-неонатолога.
Констатація смерті мозку у дорослих здійснюється з проведенням двох послідовних клінічних, неврологічних обстежень та одного тесту апное. Для констатації смерті мозку у дітей необхідно проводити два послідовні клінічні неврологічні обстеження та два тести апное. Період спостереження між двома клінічними обстеженнями повинен складати:
- у випадку первинного ураження – 6 год для дорослих пацієнтів, 12 год – для дітей, 24 год – для новонароджених (від 37-го тижня гестації до 30 днів),
- у випадку вторинного ураження – 24 год для дорослих та дітей, 48 год для новонароджених (від 37-го тижня гестації до 30 днів).
Клінічні етапи діагностики смерті мозку включають наступні позиції:
- підтвердження коми ІІІ ступеня (3 бали за шкалою Глазго);
- ідентифікація відсутності спонтанних рухів та атонії всіх груп м’язів;
- визначення реакції на больове подразнення у точках виходу гілок трійчастого нерва;
- визначення реакції зіниць на 5-секундну експозицію прямого яскравого світла, зафіксована тричі з 30-секундними інтервалами;
- визначення корнеальних рефлексів (тест проводиться тричі, через подразнення рогівки обох очей стерильною марлевою серветкою з подальшим спостереженням за рухами повік);
- визначення окулоцефалічних рефлексів (не проводиться у випадку травматичного ушкодження шийного відділу хребта або за підозри на таке ушкодження);
- визначення окуловестибулярних рефлексів (не проводиться у випадку ушкодження барабанної перетинки);
- визначення блювотного (фарингеального) рефлексу;
- визначення кашльового (ларингеального) рефлексу.
При проведенні даних проб та підтвердженні смерті мозку наступний клінічний етап починається зі спостереження за пацієнтом протягом наступних 6 годин. Цей час може бути скорочений за наявності нейровізуалізації, яка підтверджує відсутність кровопостачання головного мозку. Через 6 год спостереження у дорослих пацієнтів та 12 год у дітей (24 год у новонароджених у випадку первинного пошкодження мозку) необхідно повторно провести попередні 9 клінічних етапів діагностики смерті мозку.
Одним із перших заходів констатації смерті мозку є встановлення етіологічного фактора, що призвів до даного стану, а також чинників, які можуть вплинути на результати клінічного обстеження, наприклад ендокринні, метаболічні або електролітні розлади, інтоксикації, у тому числі накопичення медикаментозних засобів (транквілізатори, міорелаксанти), загальна гіпотермія та артеріальна гіпотонія. У разі якщо пацієнту вводилися спеціальні препарати для пригнічення центральної нервової системи або проводився загальний наркоз, рекомендовано відкласти процес констатації смерті мозку до 24 год. Якщо для седації пацієнта була використана постійна інфузія пропофолу, кетаміну, фентанілу або інших препаратів, які впливають на свідомість, ініціація процедури констатації смерті мозку відкладається на 12 год від моменту припинення інфузії.
Після проведення двох клінічних неврологічних обстежень, які підтвердили діагноз смерті мозку, проводиться тест апное. У дітей тест апное проводиться після кожного клінічного неврологічного обстеження, за умови що клінічні неврологічні обстеження підтверджують смерть мозку. Тест апное – це відсутність спонтанних дихальних рухів при парціальному тиску СО2 60 мм рт. ст. (або при зростанні його рівня до >20 мм рт. ст. від початкового значення), що у пацієнтів без хронічної гіперкапнії свідчить про смерть мозку.
До допоміжних методів обстеження для встановлення відсутності кровотоку в головному мозку або відсутності його біопотенціалів відносяться:
- у дорослих пацієнтів – транскраніальна доплеросонографія, електроенцефалографія, церебральна ангіографія, комп’ютерно-томографічні (КТ) ангіографія та перфузія головного мозку, перфузійна сцинтиграфія;
- у дітей – електроенцефалографія та церебральна ангіографія.
Доповідач зазначила, що лікар, який проводить інструментальне дослідження, має входити до складу консиліуму із встановлення діагнозу смерті мозку й надати результати проведеного обстеження, а саме:
- транскраніальна доплеросонографія – відсутність чи інверсія діастолічного мозкового кровотоку або низький, з поодинокими піками систолічний мозковий кровоток в інтракраніальних судинах (двічі з проміжком не менше 30 хв);
- електроенцефалографія – відсутність біоелектричної активності мозку, у тому числі реакції на соматосенсорні та аудіовізуальні подразники (накладання як мінімум 8 електродів із відстанню між ними не менше 10 см): протягом щонайменше 30 хв не реєструються потенціали з амплітудою понад 2 μV);
- церебральна ангіографія – відсутність церебральної перфузії у внутрішньомозкових судинах вище рівня входження сонних та вертебральних артерій у черепну коробку (дворазова контрастна панангіографія чотирьох магістральних артерій головного мозку з інтервалом 30 хв);
- КТ-ангіографія головного мозку виконується з метою встановити стан церебральної перфузії шляхом виконання КТ із контрастуванням;
- КТ-перфузія головного мозку дозволяє візуалізувати окремі його зони, які представляють клінічний інтерес, з одночасною оцінкою кровопостачання;
- перфузійна сцинтиграфія головного мозку із використанням радіофармпрепаратів 99m Tc-HM-PAO або 99m Tc-ECD дозволяє однозначно встановити відсутність перфузії мозкової паренхіми.
Згідно з наказом МОЗ України № 2559 від 09.11.2020 року, діагноз смерті мозку людини встановлюється у разі проведення:
- двох клінічних неврологічних обстежень та тесту апное (у дітей – два тести апное), що проведені у визначеному порядку і підтверджують діагноз смерті мозку;
- двох клінічних неврологічних обстежень та тесту апное (у дітей – двічі) зі скороченим періодом спостереження та одного з допоміжних методів обстеження, який передбачений Порядком встановлення смерті мозку і підтверджує даний діагноз.
Процес констатації смерті людини у дорослих та дітей передбачає заповнення форми № 012/о «Акт про констатацію смерті мозку людини», № 012/о/д «Акт про констатацію смерті мозку у дітей» та внесення записів до форми № 003/о, що підписується всіма членами консиліуму й додається до медичної карти стаціонарного хворого.
Після проведення всіх вищезазначених етапів констатації смерті мозку працівники ЗОЗ, у якому діагностували смерть мозку, мають право повідомити трансплант-координаторів клініки про даний випадок. За наявності медичних передумов даний пацієнт може виступати потенційним донором. Далі трансплант-координатор спілкується з родиною пацієнта щодо можливості вилучення органів для трансплантації.
Активні заходи щодо підтримання життєдіяльності пацієнта припиняються у випадку підтвердження незворотної смерті мозку, за винятком випадків, коли померла особа розглядається як потенційний донор. Згода близьких родичів та членів родини на припинення заходів щодо підтримання життя не є обов’язковою після констатації смерті мозку. До активних заходів підтримання життєдіяльності належать: вазопресорна підтримка гемодинаміки, екстракорпоральна мембранна оксигенація, ентеральне, парантеральне харчування, корекція органної недостатності, штучна вентиляція легень. Якщо пацієнт розглядається як потенційний донор і здійснюються заходи кондиціювання, усі наступні записи в медичній карті стаціонарного хворого після констатації смерті мозку записуються як заходи зі збереження органів, які розглядаються для подальшої трансплантації.
Стосовно питання внесення діагнозу смерті мозку до електронної системи охорони здоров’я, то спікери зауважили, що для даного діагнозу в Міжнародній класифікації хвороб 10-го перегляду немає відповідного шифру, який дозволяв би в Україні внести цей діагноз; проте у МКХ‑10 є шифр G 93.82, що використовується багатьма країнами для встановлення даного діагнозу. В Україні зазвичай до електронної системи вноситься інформація щодо констатації смерті мозку із зазначенням дати, часу та складу консиліуму лікарів, а також відповідного акта. У випадку подальшого після констатації смерті мозку проведення трансплантації робиться запис про встановлення біологічної смерті із зупинкою кровообігу о певній годині. Тому найчастіше до електронної системи вносяться дві дати: смерті мозку людини та юридичної смерті (після проведення всіх етапів подальшої діагностики для трансплантації). Довідка про смерть, особливо за наявності листа непрацездатності, видається на основі дати юридичної смерті (зупинка кровообігу).
Діагноз смерті мозку може бути встановлений як на підставі клінічних критеріїв, так і шляхом проведення додаткових інструментальних досліджень. У першому випадку діагноз смерті мозку може бути встановлений тільки за умови відсутності таких факторів, які можуть впливати на неврологічний статус пацієнта: інтоксикації, зокрема медикаментозної. Основним документом, який регулює процес встановлення діагнозу смерті мозку, є наказ Міністерства охорони здоров’я України № 2559 від 09.11.2020 року з відповідними додатками.
Підготувала Катерина Пашинська
