27 жовтня, 2020
Рекомендації Американської гастроентерологічної асоціації щодо початкового лікування гострого панкреатиту
Автори даного гайдлайну зосередили свою увагу на рекомендаціях, які дозволять покращити якість допомоги у пацієнтів із гострим панкреатитом і зменшити ризики тяжких ускладнень.
Ключові слова: панкреатит, гострий панкреатит, лікування гострого панкреатиту.
Короткий огляд клінічної проблеми
Гострий панкреатит – це запалення підшлункової залози, яке найчастіше проявляється нудотою і болем у животі [1]. Найбільш поширеними причинами гострого панкреатиту є хронічне вживання алкоголю та наявність каменів у жовчному міхурі [2]. Гострий панкреатит у США стає причиною більш ніж 275 тис. госпіталізацій на рік, а смертність від цього захворювання становить менше 1% серед тих, хто лікувався у стаціонарі [3].
Розробка цих рекомендацій фінансувалася Інститутом Американської гастроентерологічної асоціації (АГА).
Спершу автори, відібрані керівним комітетом АГА, розробляли питання та проводили систематичний огляд літератури. Потім автори цього огляду разом із керівним комітетом сформулювали рекомендації, що ґрунтуються на сукупності доказів, аналізі переваг та ризиків різних втручань для пацієнтів та оцінці витрат необхідних ресурсів [5].
Співавтори даних рекомендацій використовували метод GRADE (Систему класифікації, оцінки, розробки та експертизи рекомендацій) і найкращі практики, визначені Інститутом медицини, для надання остаточних рекомендацій, затверджених правлінням АГА. Цей гайдлайн охоплює чотири «сильні» рекомендації та одну особливо актуальну «умовну» рекомендацію.
Доказова база
Після встановлення діагнозу «гострий панкреатит» протягом 24 год пацієнтам рекомендовано вживати їжу для запобігання таким ускладненням, як інфікований перипанкреатичний некроз, шляхом зменшення бактеріальної транслокації, що суперечить попередній практиці, яка заохочувала зберігати «спокій кишечника», аби запобігти стимуляції запаленої підшлункової залози.
Дана рекомендація ґрунтується на комбінованих результатах 11 рандомізованих досліджень за участю 926 пацієнтів, що не виявили різниці у смертності (абсолютне зниження ризику [АЗР] 1,2%; 95% довірчий інтервал [ДІ] від -1,7 до 2,4) і ризику виникнення серйозних ускладнень, включаючи некротичний панкреатит (АЗР 10,2%; 95% ДІ від -1,7 до 26,9), між раннім початком та затримкою перорального харчування.
Пацієнти, не здатні переносити пероральне харчування, повинні отримувати ентеральне (через зонд), а не парентеральне харчування.
Ця рекомендація ґрунтується на 12 рандомізованих дослідженнях, що включають 826 пацієнтів і показують перевагу ентерального харчування над парентеральним при множинних ускладненнях, включаючи інфікований панкреонекроз (АЗР 25,8%; 95% ДІ 15,3-33,2), одноорганну недостатність (АЗР 17,8%; 95% ДІ 8,1-22,4) та поліорганну недостатність (АЗР 14,8%; 95% ДІ, 8,6-19,3).
Пацієнтам із гострим біліарним панкреатитом легкого або середнього ступеня тяжкості рекомендовано проводити холецистектомію під час первинної госпіталізації. Ця рекомендація ґрунтується на 1 високоякісному багатоцентровому рандомізованому дослідженні за участю 266 пацієнтів, яке показало, що рання холецистектомія була асоційована зі зменшенням смертності та ускладнень, пов’язаних із жовчними каменями (17% у групі пацієнтів, яким було відкладено операцію, проти 5% у групі раннього хірургічного втручання [АЗР 12,3%; 95% ДІ, 5,9-15,1]), а також зі зменшенням частоти повторних госпіталізацій [6].
Пацієнтам із гострим алкогольним панкреатитом під час первинної госпіталізації рекомендоване проведення короткої бесіди щодо припинення вживання алкоголю.
Для цієї рекомендації керівний комітет зазначає недостатність високоякісних доказів. Автори наводять результати одноцентрового рандомізованого дослідження, в якому взяли участь 120 пацієнтів, які потрапили до університетської лікарні з гострим панкреатитом. Частині пацієнтів було проведено лише одну бесіду стосовно шкоди вживання алкоголю, а іншим – дві бесіди з перервою у 6 місяців. Це дослідження показало, що проведення повторної бесіди сприяло зменшенню частоти розвитку рецидивуючого гострого панкреатиту (15,3% після проведення двох бесід проти 32,8% після проведення однієї бесіди [АЗР 12,8%; 95% ДІ 0,34-25,33]). Автори також посилаються на Кокранівський огляд щодо стратегій зменшення вживання алкоголю серед населення, який показав, що навіть короткі бесіди стосовно негативного впливу алкоголю можуть зменшити його споживання.
Пацієнтам із тяжким гострим панкреатитом та некротичним панкреатитом не рекомендоване профілактичне призначення антибіотиків. Автори оцінили дані 10 рандомізованих досліджень, які передбачають використання антибіотиків з метою профілактики для зниження ризику інфікованого панкреатичного або перипанкреатичного некрозу (АЗР 5,1%; 95% ДІ від 0,6 до -9,2). Проте ніякої користі від призначення антибіотиків не спостерігалося, тому автори радять відмовитися від їх профілактичного застосування. І хоча ця рекомендація базується на даних стосовно пацієнтів із тяжким гострим панкреатитом, аналогічно недоцільним є профілактичне призначення антибіотиків у пацієнтів із легшим перебігом захворювання.
Переваги та шкода різних втручань при гострому панкреатиті
Це керівництво підтримує раннє ентеральне харчування, яке може викликати дискомфорт у пацієнта, але потенційна користь такої тактики значущо переважає шкоду за рахунок зменшення ризику тяжких ускладнень.
Недотримання рекомендації щодо ранньої холецистектомії при гострому біліарному панкреатиті легкого або середнього ступеня тяжкості – це потенційне подовження тривалості первинної госпіталізації.
Є недостатньо прямих доказів того, що проведення бесіди стосовно шкоди алкоголю призводить до поліпшення прогнозу для пацієнтів. Знову ж таки, існує невелика потенційна шкода, пов’язана із цим втручанням, а саме – можлива стигматизація пацієнта [7].
Згідно з останніми даними, профілактичне призначення антибіотиків при гострому панкреатиті не рекомендоване через потенційну шкоду їх нераціонального застосування.
Обговорення
Рекомендації АГА щодо початкового лікування гострого панкреатиту були ретельно та систематично досліджені. Втручання, які теоретично вважалися більш ризикованими, такі як ранній початок харчування у пацієнтів із панкреатитом, а також проведення ранньої холецистектомії, виявилися більш безпечними для багатьох хворих, що було підтверджено сильними доказами.
Сфери, що потребують додаткових досліджень
У дослідженнях, які підкріплюють ці рекомендації, брали участь переважно здорові пацієнти, часто із гострим панкреатитом легкого та середнього ступеня тяжкості. Тому є необхідність у дослідженні пацієнтів із супутніми захворюваннями та більш тяжкими формами панкреатиту.
Також відсутні надійні докази ефективності короткої бесіди стосовно шкоди вживання алкоголю та його впливу на перебіг панкреатиту.
Ключові положення
- Пацієнтам із гострим панкреатитом за можливості рекомендоване раннє пероральне харчування (розпочате протягом перших 24 год після госпіталізації) (сильна рекомендація, докази помірної достовірності).
- Якщо пацієнт не здатен перейти на пероральне харчування, йому рекомендоване ентеральне (через зонд), а не парентеральне харчування (сильна рекомендація, докази помірної достовірності).
- У пацієнтів із гострим біліарним панкреатитом холецистектомія має проводитися під час первинної госпіталізації, а не після виписки (сильна рекомендація, докази помірної достовірності).
- У пацієнтів із гострим алкогольним панкреатитом під час первинної госпіталізації слід провести коротку мотиваційну бесіду стосовно шкоди вживання алкоголю (сильна рекомендація, докази помірної достовірності).
- У пацієнтів із прогнозованим тяжким гострим панкреатитом та гострим некротичним панкреатитом не рекомендовано використовувати антибіотики із профілактичною метою (умовна рекомендація, низька доказовість).
Підготувала Анастасія Романова
За матеріалами: Chaitoff A., Cifu A.S., Niforatos J.D. Initial Management of Acute Pancreatitis Clinical Review & Education JAMA Clinical Guidelines Synopsis Published Online: May 7, 2020.
Тематичний номер «Хірургія, Ортопедія, Травматологія, Інтенсивна терапія» № 3 (41), 2020 р.
