27 жовтня, 2020
Практичні рекомендації Американського товариства хірургів товстої та прямої кишки щодо лікування геморою
Геморой – це надзвичайно поширена й актуальна клінічна проблема. Існують різні підходи до лікування цього захворювання, проте вибрати найбільш оптимальну тактику не завжди просто. При геморої легкого ступеня ефективними можуть бути медикаментозне лікування та малоінвазивні процедури, у більш складних випадках необхідне хірургічне втручання.
Ключові слова: геморой, гемороїдектомія, перев’язування гемороїдальних артерій, Американське товариство хірургів товстої та прямої кишки.
Короткий огляд клінічної проблеми
Симптоматичний геморой є одним із найпоширеніших захворювань, яке щороку змушує понад 2,2 млн пацієнтів звертатися по медичну допомогу.
Для лікарів важливо вміти оцінити поширені аноректальні прояви цього захворювання і правильно діагностувати геморой, виключивши більш серйозну патологію, таку як рак, а також знати, як обрати найкращий метод лікування.
Характеристика джерела рекомендацій
Даний набір рекомендацій являє собою оновлення до керівних принципів, опублікованих тією ж групою у 2011 році. Ці рекомендації були розроблені Комітетом із клінічної практики Американського товариства хірургів товстої та прямої кишки (American Society of Colon and Rectal Surgeons, ASCRS). Підкомітет перевірив якість та доказову базу матеріалів і розробив рекомендації щодо лікування. Рекомендації підкомітету були розглянуті всім комітетом для подальшого доопрацювання, і з остаточними вказівками гайдлайн був затверджений Комітетом із клінічних рекомендацій та Виконавчою радою ASCRS.
Доказова база
Для розробки цього протоколу було опрацьовано бази даних Medline, PubMed та Cochrane за період із 1990 по квітень 2017 року. Для пошуку був використаний повний перелік ключових слів, для того щоб повністю покрити тему протоколу. Остаточний ступінь рекомендації та рівень доказовості для кожного твердження визначали за допомогою системи GRADE (Система класифікації, оцінки, розробки та експертизи рекомендацій).
Переваги та шкода різних методів лікування геморою
Показано, що медикаментозне лікування геморою досить ефективне і має низький ризик виникнення ускладнень. Воно включає збільшення споживання клітковини, нормалізацію водного режиму та використання флеботоніків.
Малоінвазивні процедури для лікування геморою включають лігування гемороїдальних вузлів латексними кільцями, склеротерапію та інфрачервону коагуляцію. Вони мають низький ризик кровотечі й завдають пацієнту мінімального дискомфорту. Періанальний сепсис – рідкісне, але потенційно небезпечне ускладнення будь-якого з малоінвазивних методів лікування геморою.
Хірургічне лікування геморою включає хірургічну ексцизію геморою, степлерну гемороїдопексію та перев’язування гемороїдальної артерії під контролем допплерографії.
Хірургічне лікування геморою є дуже ефективним, але воно пов’язане з підвищеним ризиком кровотечі, стенозу, нетримання сечі, тенезмів та болю порівняно з малоінвазивними процедурами.
Степлерна гемороїдопексія має деякі специфічні ускладнення, включаючи ректовагінальну норицю, хронічний біль та перфорацію прямої кишки.
Обговорення
Важливо, щоб клініцисти могли точно діагностувати геморой, для того щоб мати можливість надати відповідні рекомендації стосовно його лікування. Як правило, пацієнтам із симптоматичним гемороєм необхідно призначати дієту з високим умістом клітковини та адекватну гідратацію.
Лігування гемороїдальних вузлів латексними кільцями показало себе більш успішною процедурою при лікуванні геморою I, II та III ступенів порівняно зі склеротерапією або інфрачервоною коагуляцією. Латексне лігування є дуже ефективною, економічно вигідною процедурою, яка добре переноситься й має низький рівень ускладнень. Тому вона якнайкраще підходить для початкового лікування внутрішнього геморою I-III ступенів.
Хоча хірургічне лікування є більш ефективним, ніж лігування, воно також пов’язане з більш високим ризиком ускладнень і, як правило, призначається пацієнтам із гемороєм IV ступеня та тим хворим, у яких консервативне лікування виявилося неуспішним.
У пацієнтів, яким було проведено ексцизійну гемороїдектомію, відзначається більш виражене усунення симптомів, знижується частота повторних втручань і спостерігається краща континенція порівняно зі степлерною гемороїдопексією.
Ексцизійна гемороїдектомія пов’язана з меншим ризиком рецидиву та меншою вартістю, але асоційована з більшим дискомфортом і болем для пацієнта порівняно зі степлерною гемороїдопексією або перев’язуванням гемороїдальної артерії.
Сфери, які потребують додаткових досліджень
Необхідні подальші великі рандомізовані клінічні випробування з більш тривалим спостереженням для порівняння ефекту від ексцизійної гемороїдектомії та перев’язування гемороїдальних артерій.
Основні рекомендації щодо вибору тактики лікування геморою
- Повна ендоскопічна оцінка товстої кишки показана пацієнтам із симптоматичним гемороєм та ректальною кровотечею
- (настійна рекомендація; 1С).
- Заходи первинної терапії пацієнтів із симптоматичним гемороєм включають зміни харчової поведінки шляхом збільшення споживання рідини і клітковини, а також консультування щодо звичок дефекації (настійна рекомендація; 1B).
- Медична терапія геморою має проводитися у випадках, коли вона завдає мінімальної шкоди пацієнту і має високу вірогідність полегшити перебіг захворювання (слабка рекомендація; 2B).
- Більшості пацієнтів із внутрішнім гемороєм I та II ступенів і деяким пацієнтам із гемороєм III ступеня у разі неефективності медикаментозної терапії рекомендовані такі методики лікування, як латексне лігування гемороїдальних вузлів, склеротерапія та інфрачервона коагуляція. Лігування, як правило, є найбільш ефективним методом терапії (настійна рекомендація; 1А).
- Гемороїдектомію слід рекомендувати пацієнтам, які страждають на зовнішній або комбінований внутрішній та зовнішній геморой із пролапсом (настійна рекомендація; 1A).
Література
- Guyatt G., Gutterman D., Baumann M.H. et al. Grading strength of recommendations and quality of evidence in clinical guidelines: report from an american college of chest physicians task force. Chest. 2006;129(1):174-181. doi:10.1378/chest.129.1.174PubMedGoogle ScholarCrossref.
- Porrett L.J., Porrett J.K., Ho Y.H. Documented complications of staple hemorrhoidopexy: a systematic review. Int Surg. 2015;100(1):44-57. doi:10.9738/INTSURG-D‑13-00173.1PubMedGoogle ScholarCrossref.
- McRae H.M., McLeod R.S. Comparison of hemorrhoidal treatment modalities: a meta-analysis. Dis Colon Rectum. 1995;38(7):687-694. doi:10.1007/BF02048023PubMedGoogle ScholarCrossref.
- Coughlin O.P., Wright M.E., Thorson A.G., Ternent C.A. Hemorrhoid banding: a cost-effectiveness analysis. Dis Colon Rectum. 2019;62(9):1085-1094. doi:10.1097/DCR.0000000000001444PubMedGoogle ScholarCrossref.
- Watson A.J., Hudson J., Wood J. et al; eTHoS study group. Comparison of stapled haemorrhoidopexy with traditional excisional surgery for haemorrhoidal disease (eTHoS): a pragmatic, multicentre, randomised controlled trial. Lancet. 2016;388(10058):2375-2385. doi:10.1016/S0140-6736(16)31803-7PubMedGoogle ScholarCrossref.
- Simillis C., Thoukididou S.N., Slesser A.A., Rasheed S., Tan E., Tekkis P.P. Systematic review and network meta-analysis comparing clinical outcomes and effectiveness of surgical treatments for haemorrhoids. Br J Surg. 2015;102(13):1603-1618. doi:10.1002/bjs.9913PubMedGoogle ScholarCrossref.
- Ferrandis C., De Faucal D., Fabreguette J.M., Borie F. Efficacy of Doppler-guided hemorrhoidal artery ligation with mucopexy, in the short and long terms for patients with hemorrhoidal disease. Tech Coloproctol. 2020;24(2):165-171. doi:10.1007/s10151-019-02136-1.
Підготувала Анастасія Романова
За матеріалами: Muldoon R. The American Society of Colon and Rectal Surgeons Clinical Practice Guidelines for the Management of Hemorrhoids JAMA Surgery JAMA Network Clinical Guideline Synopsis. Published online: June 17, 2020. doi:10.1001/jamasurg.2020.0788.
Тематичний номер «Хірургія, Ортопедія, Травматологія, Інтенсивна терапія» № 3 (41), 2020 р.
