27 жовтня, 2020
Новости Кокрановской базы по теме «Анестезиология и интенсивная терапия»
Фармакологические вмешательства при лечении делирия у критически больных взрослых
Burryт L. et al., 3 September 2019
Актуальность
Делирий – обратимый неспецифический синдром когнитивного нарушения, обычно связанный с хирургическим вмешательством, инфекцией или критическим заболеванием. Пациенты с делирием проходят через периоды ясного мышления и периоды возбуждения и/или сильной сонливости и спутанности сознания. Недостаток сна, боль, шумная обстановка, физическое сдерживание, а также использование седативных средств и сильных анальгетиков являются некоторыми из провоцирующих факторов. Делирий имеет как непосредственные, так и более отдаленные последствия для здоровья критически больных пациентов, включая увеличение продолжительности пребывания на искусственном (аппаратном) дыхании, в отделениях интенсивной терапии (ОИТ) и стационаре, а также повышение вероятности перевода в заведения по оказанию долгосрочного ухода и риска смертности. Вероятность неблагоприятного исхода при развитии делирия повышается у ослабленных, пожилых пациентов, а также у лиц с имеющимися когнитивными нарушениями. Часто больным с делирием в ОИТ назначают лекарственные средства для купирования таких симптомов, как возбуждение.
Цель
Рассмотреть доказательства рандомизированных контролируемых испытаний (РКИ) в отношении преимуществ и безопасности всех рецептурных средств, используемых для лечения критически больных взрослых с делирием в ОИТ.
Результаты
Было отобрано 14 РКИ, в которых приняли участие 1844 взрослых пациента. Протестировано шесть разных классов лекарственных средств: антипсихотические препараты, используемые в качестве транквилизаторов, – в десяти исследованиях; агонист α2-адренорецепторов с седативным действием дексмедетомидин – в трех; статины, снижающие уровень холестерина, – в двух; опиоиды как часть терапии, купирующей болевой синдром, – в одном; антагонисты серотонина, используемые при тошноте и рвоте, – в одном; ингибиторы холинэстеразы как лекарства, применяемые при болезни Альцгеймера, – в одном исследовании. В десяти исследованиях сравнивали лекарственные средства с плацебо – неактивным лекарством, также известным как сахарная таблетка; в четырех испытаниях – разные лекарственные средства. В одиннадцати исследованиях с 1153 участниками сообщалось об основном оцениваемом исходе этого обзора – длительности делирия.
При прямых сравнениях классов лекарственных средств с плацебо было обнаружено, что только агонист α2-адренорецепторов дексмедетомидин уменьшает длительность делирия, а ингибитор холинэстеразы ривастигмин – увеличивает. Каждый из этих исходов основан на результатах одного небольшого исследования. Другие медикаменты по сравнению с плацебо не влияли на длительность делирия.
Авторы обзора использовали статистический метод сетевого метаанализа для сравнения шести различных классов лекарственных средств. Дексмедетомидин был оценен как наиболее эффективный в уменьшении длительности делирия, за ним следовали атипичные антипсихотики. Однако сетевой метаанализ длительности делирия не исключил возможности отсутствия различий по всем шести классам препаратов по сравнению с плацебо. Используя этот метод, ученые не обнаружили, что какое-либо лекарственное средство влияло (уменьшало) на длительность комы и пребывания в стационаре, а также на отдаленные когнитивные исходы или смертность. Агонист α2-адренорецепторов дексмедетомидин сокращал время, проведенное на дыхательном аппарате. Неблагоприятные события в этих испытаниях были редкими. Анализ сообщаемых событий показал, что они были сходны с представленными в отношении плацебо. Было найдено десять текущих исследований и шесть исследований, ожидающих классификации, которые после публикации и оценки могут изменить выводы этого обзора.
Выводы
Были определены испытания различного качества, в которых изучались шесть различных классов препаратов для лечения делирия у взрослых в критическом состоянии. В результате обнаружены доказательства того, что агонист α2-адренорецепторов дексмедетомидин может сокращать продолжительность делирия, хотя этот невыраженный эффект (по сравнению с плацебо) был замечен в парном анализе, основанном на одном исследовании, и не был отмечен в результатах сетевого метаанализа. Эффективность агонистов α2-адренорецепторов также оказалась лучшей относительно продолжительности ИВЛ и пребывания в ОИТ, тогда как ингибитор холинэстеразы ривастигмин был связан с более длительным пребыванием в ОИТ. Авторы обзора не нашли доказательств разницы между плацебо и каким-либо лекарственным средством с точки зрения количества дней без делирия и комы, дней с комой, применения физического сдерживания, продолжительности пребывания в стационаре, долгосрочных когнитивных исходов или смертности. Ни в одном исследовании не сообщалось о рецидивах делирия, исчезновении симптомов или качестве жизни. Десять текущих исследований и шесть исследований, ожидающих классификации, которые были определены после публикации и оценки, могут изменить выводы обзора.
https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD011749.pub2/full/ru
Периоперационное назначение β-блокаторов для предотвращения смертности и заболеваемости, связанных с хирургическим вмешательством, у взрослых, подвергающихся некардиальным операциям
Blessberger H. et al., 26 September 2019
Актуальность
Хирургические вмешательства оказывают стрессовое воздействие на организм, реагирующий высвобождением гормонов адреналина и норадреналина. Сопряженный с операцией стресс может привести к смерти или другим серьезным событиям, таким как сердечные приступы (инфаркты), инсульт или нерегулярное сердцебиение. В отношении некардиальных хирургических вмешательств, по оценкам, 8% пациентов могут иметь нарушения со стороны работы сердца во время операции. Бета-блокаторы – это лекарственные средства, блокирующие действие на сердце адреналина и норадреналина. Эти препараты могут замедлить работу сердца и снизить артериальное давление, что, в свою очередь, может снизить риск серьезных событий. Однако использование β-блокаторов может привести к выраженному снижению частоты сердечных сокращений и артериального давления, что может повысить риск смерти или инсульта. Профилактика ранних осложнений после операции имеет важное значение, при этом использование β-блокаторов для их предотвращения является спорным.
Цель
Выяснить, приводит ли назначение β-блокаторов к снижению смертности и частоты других серьезных событий при проведении хирургических операций, кроме операций на сердце. Результаты по кардиальным вмешательствам рассмотрены в другом Кокрановском обзоре.
Результаты
В обзор включены 83 РКИ с участием 14 967 взрослых, которые подвергались различным видам некардиальных операций. Восемнадцать исследований ожидают классификации и три исследования продолжаются. Типы β-блокаторов, используемых в исследованиях, включают: пропранолол, метопролол, эсмолол, ландиолол, надолол, атенолол, лабеталол, окспренолол и пиндолол. В исследованиях сравнили эти β-блокаторы как с плацебо (препарат, внешне похожий на β-блокатор, но не содержащий лекарства), так и со стандартным лечением.
Бета-блокаторы оказывают незначительное влияние (или не влияют вовсе) на число людей, которые умирают в течение 30 дней после операции (16 исследований, 11 446 участников; доказательства низкой определенности), на количество пациентов с инсультом (6 исследований, 9460 участников; доказательства низкой определенности) или перенесенной желудочковой аритмией (5 исследований, 476 участников; доказательства очень низкой определенности). Было обнаружено, что β-блокаторы могут снижать частоту фибрилляций предсердий (нерегулярные сердцебиения, начинающиеся в предсердиях, которые повышают риск развития инсульта при отсутствии лечения; 9 исследований, 9080 участников; доказательства низкой определенности) и уменьшить число людей с сердечными приступами (12 исследований, 10 520 участников; доказательства низкой определенности). Однако прием β-блокаторов может увеличить число людей с очень низкой частотой сердечных сокращений (49 исследований, 12 239 участников; доказательства низкой определенности) или очень низким артериальным давлением (49 исследований, 12 304 участника; доказательства умеренной определенности) во время операции.
В нескольких исследованиях также установлено незначительное влияние или отсутствие такового на число людей, умерших в течение 30 дней после операции в результате проблем с сердцем или сердечной недостаточности. Не найдены доказательства того, что β-блокаторы влияют на продолжительность пребывания в стационаре.
Не было исследований, в которых оценивали, улучшалось ли после операции на сердце качество жизни больных, которые получали β-блокаторы.
Определенность доказательств
Определенность доказательств в этом обзоре была ограничена включением некоторых исследований с высоким риском смещения. При этом было отмечено, что некоторые из полученных результатов различались, если в анализ включали только плацебо-контролируемые исследования или исследования, в которых сообщали, как участники были рандомизированы. Также ученые обнаружили одно крупное, хорошо проведенное международное исследование, результаты которого отличались от таковых у исследований с меньшим числом участников. Оно показало снижение частоты сердечных приступов и повышение частоты инсультов и смертности от всех причин при использовании β-блокаторов, в то время как другие исследования не показали четкого влияния. Авторы также были менее уверены в результатах по исходам в некоторых исследованиях, например в отношении желудочковых аритмий.
Выводы
Хотя β-блокаторы могут незначительно влиять или не влиять вовсе на число людей, которые умирают в течение 30 дней после операции, переносят инсульт или желудочковые аритмии, они могут снизить частоту фибрилляции предсердий и сердечных приступов. Прием β-блокаторов может увеличить число людей с очень низкой частотой сердечных сокращений или очень низким артериальным давлением во время операции. Дальнейшие доказательства, взятые из крупных плацебо-контролируемых испытаний, вероятно, повысят определенность этих выводов, при этом рекомендуется проведение оценки влияния на качество жизни.
https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD013438/full/ru
Транзиторные неврологические симптомы после спинальной анестезии лидокаином в сравнении с другими местными анестетиками у взрослых хирургических пациентов: сетевой метаанализ
Forget P. et al., 1 December 2019
Актуальность
Легкая боль в нижней части спины является распространенной жалобой после спинальной анестезии. У пациентов также может наблюдаться головная боль и низкое артериальное давление. Транзиторные неврологические симптомы (ТНС) бывают разными. Они появляются в течение первых 24 ч после проведения спинальной анестезии и могут длиться до 2-5 дней.
Лидокаин как местный анестетик продолжают использовать для спинальной анестезии из-за его уникальной короткой продолжительности и высокой интенсивности действия с последующим быстрым восстановлением, но все-таки существует необходимость поиска альтернативных препаратов.
Цель
Авторы исследования стремились определить, возникают ли ТНС у взрослых пациентов после спинальной анестезии лидокаином чаще, чем при использовании других местных анестетиков. Симптомы ТНС включают в себя боль в ягодицах и нижних конечностях от легкой до сильной интенсивности, которая может длиться в течение нескольких дней. Авторы также рассмотрели более длительные сенсорные или двигательные нарушения, вызванные повреждением нервов местными анестетиками, известные как неврологические осложнения.
Результаты
В метаанализ были включены все рандомизированные и квази-рандомизированные исследования, в которых сравнивали частоту ТНС и неврологических осложнений после спинальной анестезии лидокаином по сравнению с другими местными анестетиками. В рандомизированных исследованиях сравнивали два или более видов анестетиков, участники были распределены случайным образом. В то время как в квази-рандомизированных организатор исследования смог предопределить, какое лечение получат участники (например, на основании даты рождения или порядка, согласно которому пациенты были включены в исследования).
Авторы включили 24 испытания с участием 2226 пациентов, из которых у 239 развились ТНС. Не было доказательств того, что ТНС были связаны с каким-либо конкретным неврологическим заболеванием, и симптомы исчезли самостоятельно к пятому дню после операции. Риск развития ТНС при использовании лидокаина для спинальной анестезии был повышенным по сравнению с бупивакаином, прилокаином или прокаином и аналогичным – по сравнению с 2-хлоропрокаином и мепивакаином.
В частности, когда альтернативные местные анестетики сравнивали непосредственно с лидокаином, риск развития ТНС снижался на 82-90% при использовании бупивакаина, левобупивакаина, прилокаина, прокаина и ропивакаина, чем при использовании лидокаина. Не было четких различий в ТНС между лидокаином и 2-хлоропрокаином или мепивакаином. В случае с 2-хлоропрокаином ТНС возникли только в одном исследовании, и результаты сильно отличались у небольшого числа участников. Болевые симптомы прекратились к пятому дню после операции у всех участников. Среди беременных женщин, перенесших операцию, только у 3 из 310 участниц появились ТНС; не удалось сделать выводы о том, были ли симптомы более вероятными при применении лидокаина.
Авторы также использовали статистический метод сетевого метаанализа для сравнения различных местных анестетиков. Результаты также показали, что риск развития ТНС был ниже у бупивакаина, левобупивакаина, прилокаина, прокаина и ропивакаина, в то время как 2-хлоропрокаин и мепивакаин не отличались по риску развития ТНС по сравнению с лидокаином.
Из-за недостаточного качества доказательств (от очень низкого до умеренного) среди имеющихся в настоящее время исследований необходимо проведение дальнейших испытаний в этой области для поиска альтернатив лидокаину, которые могут обеспечить высококачественную анестезию без развития ТНС.
Выводы
Лидокаин был препаратом выбора для индукции спинальной анестезии в амбулаторной хирургии из-за его быстрого начала действия, интенсивной блокады нервных окончаний и короткой продолжительности действия. В настоящем обзоре показано, что лидокаин чаще вызывает ТНС, чем бупивакаин, прилокаин и прокаин. Однако эти лекарственные средства оказывают более длительное местное анестезирующее действие и поэтому нежелательны для амбулаторных пациентов.
Результаты метаанализа показывают, что 2-хлорпрокаин может быть альтернативой лидокаину для проведения амбулаторных хирургических и акушерских процедур, поскольку этот местный анестетик обладает быстрым началом действия, быстро метаболизируется и имеет низкую токсичность. Однако этот вывод основан только на двух исследованиях и доказательствах низкого качества.
https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD003006.pub4/full/ru
Комбинированное лечение предоперационной анемии препаратами эритропоэтина и железа в сравнении с плацебо или монотерапией препаратами железа
Kaufner L. et al., 13 August 2020
Актуальность
Эритропоэтин – это гормон, вырабатываемый почками. Он стимулирует продукцию эритроцитов в костном мозге. Эритропоэтин часто используют для коррекции анемии, вызванной уменьшением числа эритроцитов или низкой концентрацией гемоглобина в случаях хронической почечной недостаточности.
Перед проведением любых некардиологических операций пациентам необходимо выполнить анализы крови для проверки общего состояния здоровья. У многих пациентов обнаруживается анемия. Это означает, что данной категории пациентов может потребоваться переливание донорской крови до, во время или после проведения операции для увеличения концентрации гемоглобина. Переливание донорской крови может вызывать у пациента аллергические реакции, головную боль, жар, повышение артериального давления, временное нарушение работы почек и системы свертывания крови. Если перед операцией была диагностирована анемия, то эритропоэтин можно использовать вместе с препаратом железа для лечения большинства ее причин.
Цель
Целью этого обзора было узнать, эффективно ли лечение эритропоэтином в сочетании с препаратами железа перед операцией с целью снижения потребности в переливании крови в период восстановления после некардиологической операции у взрослых пациентов с анемией по сравнению с отсутствием терапии.
Терапию эритропоэтином можно проводить с помощью инъекций под кожу (подкожно) или в вену (внутривенно). Препараты железа могут быть назначены для приема внутрь или внутривенно.
Результаты
Авторы выявили 12 рандомизированных контролируемых клинических исследований, в которых принимали участие 1880 взрослых с анемией. Участники были в случайном порядке распределены в группы: в группу лечения, в которой получали эритропоэтин и препараты железа, или в контрольную группу. Участники контрольной группы получали либо плацебо, либо не получали никакого лечения, кроме приема препаратов железа или без них. Ученые рассмотрели следующие исходы: концентрацию гемоглобина, потребность в переливании крови, количество переливаемых эритроцитов на одного участника, неблагоприятные события и любые случаи смерти. Эритропоэтин вводили либо в низких дозах (от 150 до 300 международных единиц [МЕ]/кг массы тела), либо в высоких дозах (от 500 до 600 МЕ/кг массы тела).
Авторы исследования обнаружили, что назначение эритропоэтина вместе с препаратами железа снижает потребность в переливании эритроцитов среди участников (12 исследований; 1880 участников). Более высокие дозы эритропоэтина в сочетании с препаратами железа увеличивали концентрацию гемоглобина до операции (7 исследований; 1186 участников), но при использовании более низких доз эффект был неясен. Количество необходимых переливаний не изменилось.
Неблагоприятные события не различались в исследуемых группах (10 исследований; 1722 участника). Только в двух исследованиях сообщили о смертельном исходе, без видимых различий между группами.
Авторы не уверены, что взрослые с предоперационной анемией, которые получили лечение эритропоэтином и препаратами железа, меньше находились в стационаре, чем взрослые с предоперационной анемией, которые не получали лечения до операции (3 исследования; 293 участника).
Качество доказательств было умеренным в отношении необходимости переливания крови из-за несогласованности результатов исследований; низким – в отношении уровня гемоглобина до операции из-за несогласованности результатов исследований и риска смещения; умеренным – в отношении количества перелитых единиц эритроцитов из-за различий в методах измерения количества единиц; низким – в отношении продолжительности пребывания в стационаре из-за несогласованности результатов исследований и их неточности; и умеренным – в отношении смертности и неблагоприятных событий, поскольку было зарегистрировано лишь небольшое число случаев.
Выводы
Доказательства среднего качества предполагают, что предоперационная терапия препаратами эритропоэтина и железа для взрослых с анемией перед операцией снижает потребность в переливании эритроцитов и, при назначении в более высоких дозах, увеличивает концентрацию гемоглобина перед операцией. Данная терапия не уменьшала среднего количества единиц эритроцитов, перелитых на одного пациента.
Не было серьезных различий ни в риске побочных эффектов или летальности в течение 30 дней, ни в продолжительности пребывания в стационаре. Кроме того, для более точной оценки воздействия этого комбинированного лечения необходимы хорошо спланированные и адекватно проведенные РКИ.
https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD012451.pub2/full/ru
Тематичний номер «Хірургія, Ортопедія, Травматологія, Інтенсивна терапія» № 3 (41), 2020 р.
