25 лютого, 2021
Наблюдение ущемленной запирательной грыжи – «грыжа маленькой пожилой женщины»
В статье описан клинический опыт украинских хирургов ГУ «Институт общей и неотложной хирургии им. В.Т. Зайцева НАМН Украины» по ведению пациентки с ущемленной запирательной грыжей – редкой патологией области таза, которая составляет 0,05% грыж брюшной стенки.
Ключевые слова: запирательная грыжа, hernia obturatoria, компьютерная томография.
Запирательная грыжа – редкая патология области таза, чаще возникающая у женщин пожилого возраста. Анализируя данные разных источников, по одним – опубликовано 453 случая, по другим в мировой литературе имеются сообщения о 600 наблюдениях. Наиболее значительное количество таких случаев заболевания зарегистрировано в Японии – 257.
Запирательная грыжа формируется через запирательное отверстие, содержащее одноименные сосуды и нерв. Арно де Ронсил в 1724 г. впервые описал эту патологию, а Генри Омбре в 1857 г. первым осуществил оперативное лечение больной с запирательной грыжей.
Диагностика такого вида грыжи из-за специфичности ее симптомов представляет значительную проблему. Запирательное отверстие образовано участками седалищной и лонной костей, а наружное отверстие запирательного канала располагается у верхнего края наружной запирательной мышцы. Оно прикрыто гребенчатой мышцей, которая требует рассечения при доступе к паховому каналу. Длина запирательного канала составляет 2,5-3 см.
Пристеночное ущемление противобрыжеечного края тонкой кишки (по типу Рихтера) встречается в 41-100% случаев и вызывает частичную кишечную непроходимость. Такая ситуация наблюдалась у нашей пациентки. Одним из клинических симптомов является синдром запирательного нерва (синдром Хаушипа – Ромберга), при котором отмечается боль в медиальной части бедра, усиливающаяся при вращении бедра кнутри, из-за сдавливания запирательного нерва. Другой симптом, встречающийся при грыжах запирательного канала – синдром Хантингтона – Кифофа, проявляется отсутствием рефлекса аддуктора бедра при наличии рефлекса надколенника на стороне грыжи.
Н.В. Вознесенский в 1959 г. выделил три последовательные стадии развития запирательной грыжи (hernia obturatoria):
1) hernia obturatoria interna – грыжевое выпячивание проникает в запирательный канал;
2) hernia obturatoria externa – грыжевое выпячивание, пройдя запирательный канал, располагается под гребешковой мышцей;
3) hernia prepectinea – грыжевое выпячивание выходит из-под края гребешковой мышцы.
Грыжи запирательного отверстия составляют 0,05% грыж брюшной стенки. Летальность при данной патологии варьирует от 12 до 70%.
Для установления и подтверждения клинически заподозренного диагноза применяются различные методики визуализации грыжи и кишечной непроходимости. Исследования включают в себя классические рентгенограммы органов брюшной полости, в т.ч. с пероральным применением контрастных препаратов, герниографию, ультразвуковое исследование (УЗИ). Однако низкая эффективность клинического обследования с помощью обзорной рентгенографии и УЗИ органов брюшной полости может приводить к поздней диагностике.
В нашем наблюдении ущемленная грыжа запирательного канала была выявлена с помощью компьютерной томографии (КТ) органов брюшной полости. КТ позволяет выявить грыжу, определить ее локализацию, размеры грыжевых ворот, характер содержимого грыжевого мешка. Произведенное по результатам КТ экстренное хирургическое вмешательство имело решающее значение в уменьшении риска послеоперационных осложнений.
Грыжи запирательного канала ввиду редкой встречаемости и скудности клинических проявлений являются сложными диагностическими случаями, что подтверждает анализируемый клинический вариант поздней диагностики внутреннего ущемления тонкой кишки. Своевременная диагностика, в частности использование КТ органов брюшной полости и малого таза в более ранние сроки, имеет чрезвычайно важное значение и во многом определяет исход лечения.
Клинический случай
Больная поступила в ургентном порядке в городскую больницу 15.12.20 г. с жалобами на отсутствие стула в течение 5 сут, недомогание, тошноту, общую слабость. Состояние – средней тяжести, больная в сознании, отвечает на вопросы. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот принимает участие в акте дыхания, при пальпации умеренно вздут, незначительно болезненный в верхних отделах. Симптомов раздражения брюшины нет. Выслушивается вялая перистальтика. Шум «плеска» не определяется.
Обследование. Рентгенограмма от 15.12.20 г.: определяются единичные воздушные чаши с уровнем жидкости; свободного газа под куполом диафрагмы не выявлено. Рентгенограмма от 16.12.20 г.: воздушные арки с уровнем жидкости не определяются.
Клинический анализ крови: Нb – 150 г/л, эр. – 4,92×1012/л, ЦП – 0,9, лейк. – 6,0×109/л, э. – 1%, п. – 6%, с. – 74%, лимф. – 17%, м. – 3%, СОЭ – 16 мм/ч. Амилаза – 31 мгХг/мл (Ед/л?), глюкоза – 9,6 ммоль/л.
Клинический диагноз: заболевание толстого кишечника (?); копростаз (?); обтурационная кишечная непроходимость (?).
Больной предложено оперативное лечение в объеме илеостомии. 16.12.20 г. больная переведена в клинику Института. При поступлении была осмотрена дежурным хирургом. Принято решение о проведении консервативной предоперационной подготовки. 17.12.20 г. больной было выполнено КТ.
На КТ-сканах органов брюшной полости и малого таза определяется расширение просвета тонкой кишки до уровня левого запирательного отверстия. В левый запирательный канал (между гребенчатой и короткой приводящей мышцами) входит небольшой сегмент тонкой кишки, дистальнее просвет кишки не расширен. Толстая кишка не расширена.
Заключение: КТ-картина ущемленной левосторонней запирательной грыжи с признаками тонкокишечной непроходимости (рис. 1).
По результатам обследования больной было назначено оперативное лечение. Через 19 ч с момента поступления ей была произведена нижнесрединная лапаротомия (рис. 2). Обнаружена петля тонкой кишки, противобрыжеечный край которой находится в запирательном отверстии. Грыжевые ворота рассечены по медиальной стенке. Ущемленная стенка кишки (по типу Рихтера) свободно вправилась в брюшную полость. После согревания цвет указанного участка кишки нормализовался, появилась перистальтика, запирательное отверстие было ушито. Выполнено дренирование малого таза перчаточно-трубочным дренажем.
Послеоперационный период осложнился реактивным правосторонним плевритом. Больной была произведена плевральная пункция.
В остальном послеоперационный период без особенностей. Швы сняты. Дренажи удалены. На 7-е сутки пациентка в удовлетворительном состоянии была выписана из стационара.
Рис. 1. КТ-картина больной с ущемленной левосторонней запирательной грыжей
Рис. 2. Нижнесрединная лапаротомия: ущемленный участок тонкой кишки
Литература
- Чахвадзе Б.Ю., Накашидзе Д.Х., Кашибадзе К.Н., Беридзе А.Л. Описание случаев ущемленных грыж запирательного отверстия // «Медицинские новости Грузии», № 2 (179), 2010 (Тбилиси – Нью-Йорк). – С. 7-10.
- Егоров А.А., Донченко Н.С., Лайпанов Б.К. Роль компьютерной томографии в диагностике редко встречаемых тазовых грыж запирательного канала: случай из практики с обзором литературы. – 2019. – С. 91-96.
- Федотова Е.В. Клиническое наблюдение ущемленной грыжи запирательного канала / Е.В. Федотова, С.Н. Барабанов // Вестник экспериментальной клинической хирургии. – 2013. – С. 86-89.
- Dundamadappa S.K., Tsou I.Y., Goh J.S. Clinics in diagnostic imaging (107). Singapore Med J 2006; 47: 88-94.
- Hannington-Kiff J.G. Absent thigh adductor reflex in obturator hernia. Lancet 1 (8161): January 1980; 180.
Тематичний номер «Хірургія, Ортопедія, Травматологія, Інтенсивна терапія» № 5 (43), 2020 р.
